VII Valtakunnallinen tekonivelkirurgian kurssi Oulu 8.4.2015 EL, LT Outi Väyrynen PPSHP
WHO:n lihavuuden luoki1elu BMI (body mass index) = paino (kg)/ pituus² (m²) Alipaino < 18.50 Normaali 18.50-24.99 Ylipaino 25.00 Ylipainoinen 25.00-29.99 Lihava Luokka I 30.00-34.99 Luokka II 35.00-39.99 Luokka III (sairaalloisen lihava) 40.00
Lihavuus itsenäinen riskitekijä useille sairauksille Sydän- ja verisuonitaudit, DMII, uniapnea, maligniteetit, tuki- ja liikuntaelinsairaudet Lihavuus lisää myös polvi ja lonkka- artroosin riskiä Selkeämpi yhteys polviartroosin kehittymiseen
Lihavuus lisääntymässä maailmanlaajuises9 THL:n FINRISKI väestötutkimuksen mukaan (2012) suomalaisista miehistä on lihavia (BMI 30) 20% ja naisista 19% Ylipainoisia miehistä 66% ja naisista 46% Työikäisten miesten keskimääräinen painoindeksi 27.1 kg/ m² ja naisten 26.0 kg/ m²
Lihavuuden lisääntymisen myötä myös tekonivelleikkauksien tarve tulee lisääntymään Noin 50-60% tekonivelpotilaista lihavia
Lihavuus lisääntymässä maailmanlaajuises9 25% kanadalaisista ja 33% amerikkalaisista miehistä ja 36% amerikkalaisista naisista oli lihavia v 2009 Iso- Britanniassa lihavuus lisääntyi vuodesta 1993 vuoteen 2006 naisilla 16%:sta 24%:iin ja miehillä 13%:sta 24%:iin
Role of obesity on the risk for total hip or knee arthroplasty. Borne R et al Clin Orthop Relat Res 2007 Riski tekonivelleikkaukselle kasvaa ylipainon lisääntymisen myötä BMI 25-29.9: 3.2 x riski polven tekonivelleikkaukselle ja 1.92 x lonkan tekonivelleikkaukselle verrattuna normaalipainoisiin verrokkeihin BMI 40 (Kl III obeesi): 32x riski polven tekonivelelle ja 8.5x lonkan tekonivelelle
Lisääkö lihavuus tekonivelleikkausten komplikaa9oita? Paljon tutkimuksia ja ristiriitaistakin tietoa Tekonivelleikkausten komplikaatioiden määrä itsessään pieni, joten erojen löytämiseen tarvitaan iso aineisto Liitännäissairaudet Level I ja II tutkimuksia vähän
Infek9o Infektioriskin lisääntymisestä sekä polven- että lonkan tekonivelleikkauspotilailla on näyttöä Useiden isojen kohorttien mukaan haavan paranemisongelmat ja postoperatiiviset infektiot lisääntyvät
Infek9o The effect of body mass index on the risk of post- operative complications during the 6 months following total hip replacement or total knee replacement. Osteoarthritis and Cartilage 2014: Wallace C et al 53 337 lonkkapotilasta: haavainfektioita 1.6% normaalipainoisilla vs. 3.5% BMI > 35 49 200 polvipotilasta: 3% vs. 4.1%
Infek9o (polvet) The Influence of Obesity on the Complication Rate and Outcome of Total Knee Arthroplasty A meta- analysis and Systematic Literature Review: J Bone Joint Surg Am. 2012, Kerkhoffs et al Meta- analyysi polven tekonivelistä BMI raja 30 14 tutkimusta, 15 276 potilasta Infektioita enemmän ylipainoisilla OR (odds ratio) 1.9 verrattuna normaalipainoisiin Eniten riskin on todettu lisääntyvän sairaalloisen lihavilla polven tekonivelpotilailla
Infek9o (lonkat) Obesity in total hip arthroplasty does it really matter? A meta- analysis: Acta Orthopaedica 2011, Haverkamp et al BMI raja 30 10 tutkimusta, 7500 potilasta Infektioita lihavilla 3 x useammin
Infek9o 7181 polvi ja lonkka- artroosipotilasta: infektiota normaalipainoisilla 0.37% ja sairaalloisen lihavilla 4.66% (Jämsen E et al: J Bone Joint Surg Am. 2012) Kun BMI yli 50 OR infektiolle 21.3 Polvi ja lonkkapotilaita (Malinzak et al: The Journal of Arhroplasty 2009) Diabetes + obesiteetti => infektioriski kasvaa
Tromboemboliset tapahtumat Keuhkoembolia ja syvä laskimotrombi Useiden tutkimusten mukaan lihavuus lisää riskiä tromboembolisille tapahtumille Iso- Britannialainen rekisteritutkimus: 53 337 lonkkaa ja 49 200 polvea analysoitiin: tromboemboliset tapahtumat lisääntyivät merkitsevästi sekä polvi että lonkkapotilailla (Wallace G et al 2014: Osteoarthritis and Cartilage) Hollantilaisten tekemän meta- analyysin mukaan (3716 lonkkapotilasta 7:stä tutkimuksesta) tromboemboliset tapahtaumat yleisempiä obeeseilla (OR = 1.66) (Haverkamp D et al 2011: Acta Orthopedica) Meta- analyysi polvista: Ei merkitsevää eroa (Kerkhoffs G et al 2012: J Bone Joint Surg Am.)
Muita komplikaa9ota Lonkkaluksaatio 1841 lonkkaa BMI>35 6.8% BMI< 35 3.2% BMI <25 1.5% (Davis et al 2011: J Bone Joint Surg Br) Meta- analyysi 10 tutkimusta 8634 potilasta BMI > 30 enemmän luksaatioita (OR = 2) (Haverkamp D et al 2011: Acta Orthopedica)
Muita komplikaa9oita Lisääntynyt vuoto ja verensiirtojen tarve? Komponenttien virheasento? Hermovauriot? Mcl avulsio? Pidempi sairaalassaoloaika, jatkohoitopaikan tarve lisääntynyt? Kustannukset?
Pidempi leikkausaika (lonkat) 1332 lonkkaa: leikkaussaliaika merkitsevästi pidempi kun bmi yli 30 (30-34.9)verrattuna normaalipainoisiin (138.9 min vs 146.3 min p< 0.oo1), bmi 35-39.9 (156.3 min p< 0.0005), bmi 40-50 (167.9 min p< 0.0005) Erot johtuivat sekä pidemmästä induktioajasta ja leikkausajasta, leikkausaika piteni merkitsevästi kun bmi yli 35 (86.1 min - > 97.6-103.0) (Kadry B et al 2014: PeerJ2:e530) 425 sementitöntä lonkkaa yhden ortopedin leikkaamana: leikkausaika 74 min (normaalipainoiset) - > 97 min (Lk III obeesit) (Wang JL et al 2013: The Journal of Arthroplasty 28 (2013) 680-683)
Pidempi leikkausaika (polvet) 273 polvipotilasta: ero leikkausajassa merkitsevä kun bmi yli 30 97.26 min (normaalipainoiset) - > 114.5 min (LkIII obeesit) Liebaud B et al: The Journal of Arthroplasty 28 (2013) 563-565 454 polvea: leikkaussaliaika 121 (normaalipainoiset) - > 144 (Lk III obeesit), leikkausaika 74 min - > 90 min Gadinsky N et al: The Journal of Arthroplasty 27 (2012)
Painonkehi1yminen leikkauksen jälkeen Ennen leikkausta ei voi laihduttaa, koska liikkuminen nivelkivun vuoksi rajoittunut? Suurimmassa osassa tutkimuksista potilaat pikemminkin lihovat kuin laihtuvat Dowsey et al 2010 prospektiivinen työ 529 potilasta 12.9 laihtui ja 21% lihoi ensimmäisen vuoden aikana polven tekonivelleikkauksen jälkeen Tekonivelleikkausta ei tulisi tehdä laihdutustarkoituksessa vaan rohkaista potilaita preoperatiiviseen painonpudotukseen
Tekonivelleikkausten tulokset lihavilla Kirjallisuuden mukaan myös lihavat selvästi hyötyvät tekonivelleikkauksesta Verrattaessa tuloksia normaalipainoisiin kirjallisuus ei yksiselitteistä Lihavilla huonommat preoperatiiviset ja usein post- operatiiviset scoret, mutta pisteet paranevat yhtä paljon verrattuna normaalipainoisiin Toiminnalliset tulokset eivät kuitenkaan yllä välttämättä samalle tasolle kuin normaalipainoisilla Implant survival Ei yksiselitteistä näyttöä että lihavilla huonompi
Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa (Suomen artroplas9ayhdistys) Ortopedin tulee motivoida merkittävästi ylipainoista potilasta (BMI >35) laihduttamaan ennen leikkauspäätöksen tekemistä. Potilaalle tulee perustella asia kunnollisesti ja asettaa hänelle selvä kilomääräinen laihdutustavoite. Hänet tulee ohjata ravitsemusterapeutille ja/tai omalääkärille kontrolloitua laihdutusta varten. Sairaaloisen lihavien (BMI > 40) potilaiden elektiiviseen tekonivelleikkaukseen tulee suhtautua pidättyvästi
KIITOS!
Kirjallisuu1a Baker P et al: J Bone Joint Surg Am. 2012; 94:1501-8 Davis A.M. et al: J Bone Joint Surg Br. 2011; 93- B:1178-82 Dowsey M et al: ANZ J. Surg. 2008; 78: 439-444 Kerkhoffs G et al: J Bone Joint Surg Am. 2012; 94:1839-44 Lorraine CS et al: Semin Arthro 22: 153-156, 2011 Wallace G et al: Osteoatrritis and Cartilage 22 (2014) 918-927 The Workgroup of the American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS) Evidence Based Committee: The Journal of Arthroplasty 28 (2013) 714-721
Kirjallisuu1a Malinzak R et al: The Jounal of Atrhroplasty Vol.24. 2009 Jämsen E et al: J Bone Joint Surg Am. 2012; 94e101 (1-9) Haverkamp D et al: Acta Orthopaedica 2011; 82(4): 417-422