Masennuslääkkeet Pekka Rauhala 28.8. 2017
Psyykenlääkkeet Ahdistusneisuushäiriöiden lääkkeet Masennuslääkkeet Mielialan tasaajat Psykoosilääkkeet (Antipsykootit) Sic! 2/2016
Masennus? Tunnetila Mieliala Oireyhtymä kliininen masennus
Käypä hoito-suositus (2014)
Masennustila Ahdistuneisuushäiriö 40-60% Persoonallisuushäiriö 40-50% Päihdehäiriö 20-40%
Kendler et al. Am J Psychiatry 2004; 161:631 636 Patogeneesi? Geneettiset tekijät Persoonallisuus Depressio Psykososiaalliset tekijä Laukaiseva tekijä
Depression riskitekijät - Kielteinen elämänmuutos edeltää n. 70 %:lla - Persoonallisuus: Neuroticism (taipumus negatiivisiin tunnetiloihin ja tunne-elämän tasapainottomuus) Kendler et al. Am J Psychiatry 2004; 161:631 636
Masennuksen hoito Käypä hoito suositus 2014 Psykoterapia- resurssit? Lääkehoito 60-70% hyötyy merkittävästi lääkitystä syytä jatkaa 4-9 kk akuuttivaiheen jälkeen Muut Sähköhoito (vaikea masennus, lääkeresistentti) Kirkasvalohoito kaamosmasennukseen Transkraniaalinen magneettistimulaatio Ketamiini-infuusio? (vaikea masennus) Prof. Isometsän esityksestä
Vaikutusmekanismit Vaikuttavat monoamiineihin (5-HT, NA) Takaisinoton estäjiä MAO-estäjiä Muuten Akuutisti nousu monoamiinien tasoissa à adaptiivisia muutoksiaà viive vaikutuksessa Desensitisaatio/downregulaatio autoreseptoreissa? BDNF määrän lisääntyminen? Vaikutus näkyy merkittävänä vasta 2-3 vk kuluttua
Vaikuttavat monoamiineihin Estävät Noradrenaliinin (NRI) NRI Reboksetiini 0.001 0.01 0.1 Noradrenaliinin ja serotoniinin (SNRI) SNRI Venlafaksiini 1 Serotoniinin (SSRI) takaisinottoa MAO-esto Muuten SSRI Fluoksetiini Paroksetiini Sertraliini Sitalopraami 10 100 1000
Ei lääkevaikutusta Akuutisti SSRI-lääke -nostaa 5-HT pitoisuuksia à autoreseptorit jarruttavat hermon toimintaa Krooninen SSRI-lääkitys - autoreseptorien desensitaatio - 5-HT pitoisuudet nousevat edelleen Desensitoituneet 5-HT1A-reseptorit
Uusien yhteyksien muodostuminen- neurogeneesi? Castren 2005
Lääkehoito estää amygdalan ylitoimintaa?
?? Melartin &Isometsä 2009
Masennuslääkkeiden jaottelu Selektiiviset 5-HT:n takaisinoton estäjät (SSRI) Sitalopraami, essitalopraami, fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini 5-HT:n ja NA:n takaisinoton estäjät (SNRI) (kaksoisvaikutteiset) Venlafaksiini, duloksetiini, milnasipraani Trisykliset masennuslääkkeet (vanhoja, ei juurikaan masennuksen hoidossa) Estävät sekä 5-HT:n että NA:n takaisinottoa Amitriptyliini Muut Reboksetiini (NRI, estää NA:n takaisinottoa) Mirtatsapiini (alfa-2-antagonisti, 5-HT2-antagonisti) Agomelatiini (melatoniiniagonisti ja 5-HT2- antagonisti) MAO-A estäjät (moklobemidi) Vortioksetiini (SSRI + 5-HT-reseptorivaikutuksia)
Masennuslääkkeiden kulutus
Depressiolääkkeiden teho Vaikutus esiin merkittävänä vasta 2-3 vk n. 60-70 % vähintään kohtuullinen vaste, puolella oireiden lähes täydellinen häviäminen 6-8 vk Jatkohoito aina 4-9 kk, ylläpitohoito mikäli toistuvia episodeja Eri lääkkeet tehon suhteen yhtä hyviä - mutta yksilöeroja! Haitoissa eroja! Jos pahoja haittoja tai ei tehoa à lääkkeen vaihto
Hoidon vaiheet 20% 43% 64% 90% Reynolds et al. 1999 - Toistuvia masennuksia - Satunnaistettiin 4 ryhmään - Seuranta 3 v Käypä hoito suositus 2014
Useita sitoutumispaikkoja: toivottuja ja ei toivottuja vaikutuksia
Masennuslääkkeiden haittavaikutuksia SSRI Pahoinvointi (5-HT3), hikoilu Päänsärky, vapina Seksuaalitoimintojen häiriöt (5-HT2c?) Unihäiriöt (5-HT2c?) Agitaatio, akatisia, ahdistuneisuus hoidon alussa (5-HT2c?) Serotoniinisyndrooma (yliannos ja yhteisvaikutukset) kuume, sekavuus, takykardia, lihasjäykkyys, vapina Trisykliset CNS: sedaatio, hypomania Antikolinergiset haitat, painon nousu Ortostaattinen hypotensio, rytmihäiriöt Muut Eroja yhdisteillä profiilista riippuen Venlafaksiini: kuten SSRI+ kardiovaskulaarivaikutukset Mirtatsapiini: sedaatio, painon nousu
Vaikutusmekanismi Mirtatsapiini Alfa-2-antagonistiàlisää 5-HT ja NA neurotransmissiota 5-HT 2a/c antagonisti Edullinen vaikutus depressioon ja ahdistukseen? Estää sex dysfunktiota? Edullinen vaikutus unirytmiin Lihottaa? (vrt. atyyppiset antipsykootit) 5-HT3 antagonisti (estää pahoinvointia?) Haitat Väsyttää (H-1-salpaus, 5-HT-2c-vaikutus unirytmiin?) Lihottaa Suun kuivuminen, ummetus, hypotensio Valkosoluihin harvinaisia haittoja
Eksitatorisia alfa-1 reseptoreita Ei lääkevaikutusta Inhibitorisia alfa-2 reseptoreita 1 Mirtatsepiini salpaa alfa2-reseptorin 1) Soomaosassa NA välitteinen aktivaatio kasvaa 2) Heteroreseptorien jarru presynaptisesti vähenee 3) 5-HT vapautuminen lisääntyy 2 3
Masennus lääkityksen lopetus à lopetusoireita (huimaus, ahdistuneisuus, univaikeudet, pahoinvointi, päänsärky, sensoriset häiriöt). Lopetus asteittain
Masennuslääkkeiden farmakokinetiikkaa T 1/2 yleensä pitkä à Kerran päivässä Joillakin aktiivisia metaboliitteja: fluoksetiini Interaktiot Jotkut CYP-estäjiä 2D6: Fluoksetiini, paroksetiini pahimpia Farmakodynaamisia interaktioita Alkoholi ja sedatiiviset yhdisteet (mirtatsapiini, trisykliset) SSRI ja anti-inflamatoriset analgeetità riski suolistovuotoihin MAO-estäjiä, tramadolia ei 5-HT-takaisinoton estäjän kanssa
CYP2D6 polymorfismi Hidas metaboloija 6% Hyvin nopea 5-10% Substraatteja - Amitriptyliini - Fluoksetiini, Venlafaksiini - Duloksetiini - Mirtatsapiini - Risperidoni Estäjiä - Duloksetiini, Fluoksetiini, - Paroksetiini, Buprobioni - Trisykliset masennuslääkket
Serotoniinioireyhtymä Masennuslääkkeet - Serotoniinin takaisinoton estäjät - MAO-A estäjät Muut - Tramadoli - Sumatriptaani? Kivelä & Räihä, Kapseli 35 Boyer, NEJM 2008
Masennuslääkkeiden käyttö muissa indikaatioissa SSRI ja muut uudemmat Ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa Trisykliset Neuropaattiseen kipuun Migreenin estohoito Venlafaksiini Neuropaattinen kipu Duloksetiini Ponnistusinkontinenssi Neuropaattiseen kipuun Bupropioni Tupakoinnin lopettaminen Atomoksetiini (ei masennusindikaatiota) ADHD Doksepiini unilääkkeenä
Laskevat säätelevät radat Kipuviesti aivoihin Voimistava Serotoniini 5-HT-2/3 Estävä Noradrenaliini alfa-2
Trisykliset unilääkkeinä
Kaksisuuntainen mielialahäiriö eli Bipolaarihäiriö Tyyppi I riski sairastua elinaikana 0.6-1.2% sekä masennusjaksoja että varsinaisia manioita Tyyppi II riski sairastua lienee samaa suuruusluokkaa kuin tyyppi I alidiagnostiikkaa masennusta mutta ei koskaan varsinaista maniaa, ainoastaan lievempiä hypomania jaksoja
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkkeet Litium esto ja hoito vaikutusmekanismi epäselvä-vaste 5-7- vrk kapea terapeuttien leveys - erittyy munuaisten kautta (natriumin määrä ruokavaliossa vaikuttaa pitoisuuksiin -kilpailu reabsorptiosta) Haitat virtsaneritys lisääntyy (ADH eritys estyy) kilpirauhasen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta painon nousu teratogeenisyys (kardiovaskulaarianomalioita) CNS- ja munuaistoksisuus (suuret annokset/myrkytys)
Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkkeet Epilepsialääkkeitä Valproaatti manian ja masennusvaiheen estoon ja hoitoon Lamotrigiini masennusvaiheen hoidossa (Karbamatsepiini maniavaiheen hoidossakäyttö vähentynyt) Uudemmat antipsykootit maniavaiheen hoidossa, ketiapiini myös masennusvaiheessa
Käypä hoito suositus (2013)
Kiitos Sidonnaisuudet: Orion Pharma asiantuntijalääkäri