Mutanen Tuija ja Nikkonen Helena Opinnäytetyö, kevät 2009 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä Pieksämäki Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja

Mutanen Tuija ja Nikkonen Helena Opinnäytetyö, kevät 2009 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä Pieksämäki Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)

TIIVISTELMÄ Mutanen Tuija ja Nikkonen Helena. Elämää MRSA:n kanssa toimintaohje osastolle. Pieksämäki, kevät 2009, 32s., 4 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä Pieksämäki. Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK) Lääkeresistenttien, ns. sairaalabakteereiden lisääntyminen on yksi yhteiskuntamme kasvavista haasteista. Uusia resistenssikantoja tulee lisää, eivätkä tavalliset antibiootit tehoa niihin. Tehtyjen tutkimusten mukaan terveydenhuollon henkilökunnan hyvän käsihygienian noudattamisessa on edelleen paljon parantamisen varaa. Opinnäytetyön teoreettinen osuus käsitteli MRSA methicilliini resistentti staphylococcus aureus-bakteeria, sen yleisyyttä, tutkimustietoa ja keskeisiä käsitteitä. Teoreettisessa osassa käsiteltiin myös yleisimpiä sairaalainfektioita, ja korostui aseptisen työskentelyn tärkeys infektioiden ja sairaalabakteerien leviämisen estämisessä. Opinnäytetyössä tähdennetään erityisesti käsihygienian merkitystä työskenneltäessä MRSA-osastolla. Opinnäytetyö koostui osastolle tehdystä toimintaohjeesta ja prosessista kirjoitetusta hankeraportista. Työmme tarkoituksena oli suunnitella ja toteuttaa toimintaohje osasto Majakan ja koko Vaalijalan kuntoutuskeskuksen henkilökunnan sekä osastolla vierailevien ulkopuolisten tahojen, esim. laboratorion ja vanhempien käyttöön. Pyrimme tuomaan MRSA tiedon esille tiiviinä tietoiskuna, kiinnostavalla ja visuaalisesti mielenkiintoisella tavalla. Opinnäytetyön tavoitteena oli muistuttaa MRSA-pitkäaikaiskantajien osastolla olevaa henkilökuntaa MRSA:n jatkuvasta huomioonottamisesta. Toimintaohje tehtiin yhteistyössä työyhteisön edustajan kanssa ja se on tarkoitettu osastolla asuvien asiakkaiden kanssa työskentelevien käyttöön. Toimintaohje sisältää teoriatietoa ja käytännön toimintaohjeita, jotka helpottavat uuden työntekijän perehtymistä tiettyihin osaston luonteen edellyttämiin työkäytäntöihin. Ohjeesta pyrittiin tekemään lyhyt ja ulkoasultaan sellainen, että sen voi tarvittaessa lukea useastikin. Osasto Majakan henkilökunnalta saadun palautteen mukaan toimintaohje on ollut toimiva, ja on auttanut ja helpottanut osaston henkilökunnan elämää. Toimintaohjeesta on ollut hyötyä sekä perehtyjälle että perehdyttäjälle. Toimintaohje on tarvittaessa muokattavissa, jos siinä olevat tiedot ja hoitokäytännöt muuttuvat. Tämä varmistaa toimintaohjeen pitkäaikaisen käytön osastolla tulevaisuudessakin. Asiasanat: MRSA; methicilliini resistentti staphylococcus aureus, sairaalabakteeri, käsihygienia, toimintaohje, perehdytys Säilytyspaikka: Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä, Pieksämäen yksikön kirjasto

ABSTRACT Mutanen, Tuija and Nikkonen, Helena Life with MRSA, Instruction Manual for Ward Majakka. 32p., 4 appendices. Language: Finnish. Pieksämäki, Spring 2009. Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing. Degree: Bachelor of Nursing, Nurse Increase of the hospital bacteria is one of the growing challenges in our society. There are new resistant bacterium, to which ordinary antibiotics have no effect. According to the research made, good hand hygiene of the health-care staff still has much room for improvement. The written part of the final thesis handles methicillin resistant staphylococcus aureus, how common it is, investigations and central concepts. In the theoretical part we processed also how common hospital infections are. Aseptic work was emphasized in preventing of the infections and hospital bacteria from spreading. In our work we emphasized the meaning of hand hygiene in MRSA department. Final thesis includes a written report and a brochure. The brochure is meant for staff and visiting outsiders in the ward, for example to be used by laboratory and parents. It was made to the ward for severely handicapped children and youth, called Majakka in Vaalijala Rehabilitation Centre. We tried to bring the theory knowledge of hospital bacteria and MRSA information in an interesting and visual way. The purpose and the aim of the final thesis were to design and put into practice the brochure in the ward Majakka for continuously taking MRSA into consideration. The instruction was made in the cooperation with the workplace representative, and it is purposed be in use on Majakka ward. The instruction includes theory information and practical instructions, which eases the familiarizing of a new employee to certain work practices required by the nature of the ward. The instructions we to be short and such that it could be read also frequently when needed. According to feedback that we got from the personnel of Majakka ward of the Vaalijala Rehabitation Centre, the brochure was functional and answers to their needs. The brochure is easily adjustable if the facts chance. This will make sure that the information in the brochure would be valid in the future. Keywords: MRSA; methicillin resistant staphylococcus aureus, hospital bacteria, hand hygiene, instruction and orientation

SISÄLLYS 1 JOHDANTO...5 2 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET...6 2.1 Opinnäytetyön tausta, tavoitteet ja aikataulu...6 2.2 Opinnäytetyön tarkoitus...7 3 OPINNÄYTETYÖN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT...8 3.1 Sairaalabakteereja: MRSA, VRE ja ESBL...8 3.2 Tutkimustietoa MRSA:sta...10 3.3 MRSA; tartunta, kantajuus ja hoito...12 3.4 Käsihygienian merkitys MRSA osastolla...14 3.5 Perehdytyksen teoriaa...15 3.6 Toiminnallinen opinnäytetyö...16 4 OPINNÄYTETYÖN SUUNNITTELU JA TOTEUTUS...17 4.1 Hyvä toimintaohje käytännössä...17 4.2 Toimintaohjeen suunnittelu- ja valmistumisprosessi...18 5 OPINNÄYTETYÖN ARVIOINTI...20 5.1 Työskentelyprosessin analysointi...20 5.2 Toimintaohjeen arviointi...21 6 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET...25 6.1 Opinnäytetyön prosessin ja yhteistyön arviointi...25 6.2 Ammatillinen kehittyminen ja tavoitteiden täyttyminen...26 6.3 Opinnäytetyön onnistuminen, toimintaohjeen hyödyt kaikille osapuolille...27 LÄHTEET...29 LIITTEET...33 Liite 1 Kyselylomake...33 Liite 2 Tutkimuslupahakemus...34 Liite 3 Ohjeistus kyselyyn vastaamiseen...35 Liite 4 Elämää MRSA:n kanssa, toimintaohje osastolle...36

1 JOHDANTO Työmme aiheena oli elämää MRSA:n kanssa, toimintaohje Vaalijalan kuntoutuskeskukseen osastolle, jolla hoidetaan MRSA-positiivisia asiakkaita. Osastolla vaihtuu aika ajoin henkilökuntaa, halusimme olla helpottamassa uusien työntekijöiden perehdyttämistä tekemällä tiiviin perusohjeistuksen. Toimintaohjeessa on kerrottu, kuinka käytännössä toimitaan osastolla, jolla hoidetaan MRSA-pitkäaikaiskantajia. Toimintaohjetta voidaan käyttää myös omaisten opastuksessa ja tiedonsaannissa. Sairaalabakteereita on tutkittu paljon, meillä oli monipuolisesti tarjolla tutkimustietoa, julkaisuja ja ohjeita. Hyvän käsihygienian toteuttaminen on keskeistä sairaalabakteereiden torjunnassa ja leviämisen ehkäisemisessä. Keskeisiä käsitteitä työssämme olivat: MRSA; methicilliini resistentti staphylococcus aureus, sairaalabakteeri, käsihygienia, toimintaohje ja perehdytys. Tutkimusten mukaan eri terveydenhuollon yksiköissä ja hoitolaitoksissa käsihygieniassa on edelleen todella paljon parantamisen varaa. Tämä hankkeena toteutettu opinnäytetyö oli ajankohtainen ja tarpeellinen; koskaan emme korosta liikaa hoitohenkilökunnan osuutta sairaalainfektioiden ja bakteerien leviämisen estämisessä. Vuosien kuluessa tehdyt tutkimukset ovat johtaneet siihen lopputulokseen, että tehostetun käsihygienian noudattaminen on se kulmakivi, jolla pystymme estämään haitallisten bakteerien leviämisen. Toimintaohje valmistui maaliskuun 2008 lopussa. Produktion edetessä, toimintaohjeen ollessa osastolla koekäytössä kesän 2008, totesimme tehneemme hyvän valinnan. Osastolla oli kyselylomakkeita, jotka pyysimme täyttämään. Tämän pienimuotoisen tutkimuksen avulla mittasimme produktiomme onnistumista. Annetun palautteen avulla korjasimme ja muutimme ohjetta kaikkia paremmin palvelevaksi. Toimintaohjeesta oli konkreettista hyötyä niin perehdyttäjille kuin osastolle tuleville uusille kesä- ym. sijaisille. Toimintaohje on riittävän lyhyt kerralla luettavaksi, asiat ovat erittäin tiivistetysti esillä, väritys ja kuvitus toivoaksemme myös edesauttavat asian mielenkiintoisemmaksi tekemisessä. Tulevaisuudessa toimintaohje on tarvittaessa muokattavissa, ohje jää Vaalijalan kuntayhtymän käyttöön jatkossakin.

6 2 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET 2.1 Opinnäytetyön tausta, tavoitteet ja aikataulu Opinnäytetyömme oli työelämälähtöinen. Suunnittelemamme toiminnallisen opinnäytetyön yhteistyökumppanina oli Vaalijalan kuntoutuskeskus Nenonpellossa Pieksämäellä. Aiheemme oli toimintaohjeen tekeminen osastolle, jolla hoidetaan MRSA-positiivia asiakkaita. Ensin ajattelimme tehdä kvalitatiivisen tutkimustyön, jossa käsittelisimme MRSA-kantajien hoitamista hoitajan näkökulmasta. Tarkoituksena oli selvittää, miten hoitajat kokevat MRSA-positiivisten asiakkaiden hoitamisen. Päädyimme ohjaavan opettajan ja kuntoutuskeskuksen ylihoitajan kanssa keskusteltuamme kuitenkin toiminnallisen opinnäytetyön tekemiseen. Ajattelimme siitä olevan enemmän hyötyä jokaiselle osapuolelle. Työyhteisön ohjaajaksi lupautui Vaalijalan kuntayhtymän ylihoitaja. Miettiessämme opintoihimme kuuluvaa opinnäytetyön tekemistä, lähtökohtana oli, että työn tekemisen tulee olla mielekästä, kiinnostavaa, ja tietotaitoa lisäävää. Aiheen tulee olla ajankohtainen, lopputulokseksi tulee saada kaikkia osapuolia hyödyttävä tuotos. Halusimme myös, että työn tekemisessä on haastetta, jotta voimme koetella kykyjämme. Ajatus tällaisen toimintaohjeen tekemisestä syntyi meidän omista toiveistamme ja tarpeistamme. Toinen meistä työskentelee osastolla, jolla hoidetaan MRSApitkäaikaiskantajia. Työntekijät vaihtuvat osastolla, joku lopettaa ja uusia tulee tilalle. Lomittajia on kesällä ja muinakin loma-aikoina. Visuaalisesti mielenkiintoisella tavalla toteutettu lyhyehkö, tiivis perusohjeistus, jonka voi antaa heti uudelle työntekijälle, helpottaa perehdytystä huomattavasti. Hankkeemme tavoitteena pidimme toimivaa, valmista toimintaohjetta, joka helpottaa ja auttaa hoitajia heidän työssään. Toimintaohjeen hyöty näkyy toivoaksemme parhaiten silloin, kun uusi työtekijä tulee taloon töihin. Perehdytys helpottuu, kun uudelle työntekijälle voi antaa käteen helposti luettavan, luottamusta herättävän, tiiviin visuaalisesti kiinnostavan tietoiskun. Produktiota työstäessä saimme itsellemme lisää uutta ajan-

7 tasaista tietoa MRSA:sta, sen torjunnasta ja loitolla pysymisestä. Pelkojen poistaminen oli myös yhtenä tavoitteenamme. Toivoimme, että jokainen, joka lukee toimintaohjeen, tuntisi sen jälkeen olonsa turvallisemmaksi toimiessaan ohjeen edellyttämällä tavalla. Tavoitteena oli myös, että toimintaohje auttaa työnantajaa uusien työntekijöiden palkkaamisessa pahenevassa henkilökuntapulassa. Hankesuunnitelman mukainen aikataulu toteutui suunnitelmamme mukaan. Hankesuunnitelma valmistui marraskuussa 2007. Tutkimusluvan anoimme ja saimme työyhteisön edustajalta marraskuun lopussa 2007 ja yhteistyösopimuksen solmimme joulukuussa 2007. Saimme toimintaohjeen valmiiksi maaliskuun lopussa 2008. Toimintaohjetta testasimme osastolla 1.5.2008-31.7.2008. Hankeraporttia aloimme työstää kesällä 2008, toimintaohjeen ollessa samaan aikaan koekäytössä osastolla. Syksyn 2008 aikana analysoimme pienimuotoisesta kyselytutkimuksesta saamamme tulokset, näin saimme mitattua produktiomme onnistumista. Toimintaohjeen valmistuttua ja neljän kuukauden koekäytön jälkeen analysoimme teettämämme pienimuotoisen kyselytutkimuksen. Näin saimme arvokasta tietoa, jolla mittasimme produktiomme onnistumista. Kysyimme muun muassa, onko toimintaohje toimiva, helpottaako ja auttaako se, onko perehdytys helpompaa, onko toimintaohje helposti luettava, luottamusta herättävä, tiivis ja kiinnostava. Tutkimusraportin viimeistelimme vuoden 2009 alussa. 2.2 Opinnäytetyön tarkoitus Hankkeena toteutetun opinnäytetyömme tarkoituksena oli suunnitella ja toteuttaa toimintaohje osasto Majakan ja koko Vaalijalan kuntoutuskeskuksen henkilökunnan sekä osastolla vierailevien ulkopuolisten tahojen käyttöön helpottamaan MRSA-tiedon saantia ja tuomaan sen esille kiinnostavalla tavalla. Toimintaohjetta voidaan hyödyntää myös omaisten MRSA-tiedon saannissa ja opastuksessa.

8 Toimintaohjeen tavoitteena oli: 1. Saada osaston käyttöön tiivis, kiinnostava, helposti luettava, riittävän lyhyt, MRSA-teoriatietoa ja käytännön ohjeita sisältävä toimintaohje, jotta MRSA:n leviämisen estäminen pysyy mielessä. 2. Muistuttaa, kuinka tärkeää on hyvän käsihygienian noudattaminen työskenneltäessä MRSA-pitkäaikaiskantajien osastolla. 3. Saada uusille työntekijöille tehtävä MRSA-perehdytys helpommaksi ja helpottaa perehdyttäjän työtä. 3 OPINNÄYTETYÖN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 3.1 Sairaalabakteereja: MRSA, VRE ja ESBL Suomessa yleisimmin esiintyvistä sairaalabakteereista käsittelimme muutamaa, jotka mainitsimme myös toimintaohjeessa. Staphylococcus aureus kuuluu ihmisen normaaliflooraan, jota esiintyy nenän limakalvoilla ja iholla. Staphylococcus aureus on yleinen sairaalainfektioiden aiheuttaja, joka voi aiheuttaa iho- ja pehmytkudosinfektioita, leikkausalueen infektioita, osteomyeliittiä, hengitystieinfektioita, keuhkokuumetta sekä bakteremiaa, ja leviää yleisimmin kosketustartuntana. Kun Staphylococcus aureus on tullut resistentiksi metisilliinille, on siitä tullut MRSA. (Mustajoki, Maanselkä, Alila & Rasimus 2005, 12.) MRSA; methicilliini resistentti staphylococcus aureus bakteeri on vastustuskykyinen beetalaktaamiryhmän antibiooteille, kaikille penisilliineille, kefalosporiineille, karpapeneemiantibiooteille sekä joskus muillekin antibiooteille. Staphylococcus aureus bakteeria esiintyy yleisesti terveiden henkilöiden iholla ja nenän limakalvoilla. Noin kolmannes ihmisistä kantaa tätä bakteeria ajoittain nenänsä limakalvoilla. Terveille henkilöille bakteeri ei yleensä aiheuta oireita. (Niiranen 2007.) Sairaalabakteeri on kehittynyt tavallisesta staphylococcus aureuksesta. Bakteeri voi aiheuttaa kirurgisia haava- ja luu-

9 infektioita, septisiä yleisinfektioita tai voi jäädä pysyväksi sairaalakannaksi. MRSA:sta puhutaan, kun staphylococcus aureuksen aiheuttamaan infektioon on annettu metisilliini- tai oksasilliinilääkitys. (Mustajoki ym. 2005, 12.) MRSA tarttuu pisara- ja kosketustartuntana. MRSA:n tartunnan lähteinä toimivat infektoituneet tai kolonisoituneet potilaat. MRSA leviää tavallisimmin hoitohenkilökunnan käsien välityksellä potilaasta toiseen. Riskitekijöitä MRSA-tartunnalle hoitolaitoksissa ovat perussairaudet, korkea ikä, tehohoito, vierasesineet kehossa, kirurgiset toimenpiteet, edeltävä sairaalahoito, edeltävä mikrobilääkitys, MRSA-nenäkantajuus sekä läheinen kontakti MRSA:lla infektoituneen tai kolonisoituneen potilaan kanssa. MRSA:ta hoidetaan suonensisäisesti vankomysiinillä. Vankomysiinin käyttö MRSA:n hoidossa aiheuttaa VISA:n ja VRSA:n syntymisen. VISA on muunnos MRSA:sta, johon vankomysiini tehoaa vain suurilla annoksilla. VRSA on beetalaktaamiantibioottien lisäksi resistentti myös vankomysiinille, jonka vuoksi siihen ei ole olemassa lääkehoitoa. Terveellä ihmisellä on vain pieni riski saada MRSA:n aiheuttama infektio. (Mustajoki ym. 2005, 12.) VRE on Vankomysiiniresistenssi enterokokki. Enterokokki on bakteeri, joka kuuluu ihmisen suoliston normaaliflooraan. VRE voi olla seurauksena, kun MRSA:n aiheuttama infektio hoidetaan vankomysiinillä. Jos VRE-kanta on vankomysiinin lisäksi resistentti myös teikoplaniinille, ei infektion hoitoon ole käytettävissä lääkettä. VRE taudinaiheuttamiskyky terveille ja hyväkuntoisille on pieni, mutta immuunipuutteisille se voi aiheuttaa haavainfektioita, virtsatieinfektioita ja yleisinfektioita, kuten sepsistä. VRE aiheuttaa pitkäaikaisen oireettoman ulostekantajuuden; jopa yli vuoden kuluttua ensimmäisestä positiivisesta VRE-näytteestä voi ulosteesta löytyä VRE-bakteeri, jonka häätöhoito lääkkeillä on mahdotonta. VRE-kantajuudelle potilaan altistavat pitkä sairaalassaoloaika sekä sitä edeltävä mikrobilääkehoito. VRE säilyy pitkään, jopa vuorokausia kosketuspinnoilla ja ympäristössä tartuntakykyisenä. VRE bakteeri siirtyy helposti potilaasta toiseen, myös hoitohenkilökunta voi levittää sitä käsien välityksellä. Jos potilaalta löydetään kerran VRE, hänet tulee eristää aina sairaalaan joutuessa, sillä ei ole olemassa näyttöä siitä, milloin VRE:n katsotaan hävinneen elimistöstä. (Mustajoki ym. 2005, 13.) ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase). Jokaisen suolistossa on beetalaktamaaientsyymiä tuottavia gramnegatiivisia sauvabakteereita. EBSL-entsyymiä tuottavat

10 Klebsiella ja Eschericia coli, joita esiintyy tyypillisesti ulosteessa ja virtsassa. ESBL on resistentti kaikille kolmannen polven kefalosporiineille. Jos ESBL on resistentti myös kinoloneille ja aminoglykosideille, jää ainoaksi hoidoksi suonensisäisesti annettava karbabeneeni. Viimeisten vuosien aikana ESBL-kannat ovat yleistyneet. Sairaalapotilaiden lisäksi ESBL-bakteeria löytyy avohoidossa olevilta sekä täysin terveiltä ihmisiltä. ESBL-kantajuuden kestoa ei tiedetä, mutta sen arvellaan olevan kuukausia tai vuosia. ESBL-kannan aiheuttaman infektion riskitekijä on edeltävä antibioottihoito, etenkin kolmannen polven kefalosporiineilla. (Koski & Malinen 2006.) 3.2 Tutkimustietoa MRSA:sta MRSA-sairaalabakteeria on tutkittu paljon eri näkökulmista ja siitä on paljon tutkimuksia, julkaisuja ja ohjeita. Metisilliini-resistentistä Staphylococcus aureuksesta on tullut pysyvä ja lisääntyvä maailmanlaajuinen ongelma. Anne-Marie Kerttula (2007) väitöksessä sanottiin, että MRSA on ollut jo kauan sairaaloiden vaivana, mutta nykyään sitä löydetään yhä useammin myös pitkäaikaislaitospotilailta sekä henkilöiltä, joilla ei tiettävästi ole ollut yhteyttä terveydenhuollon laitoksiin. Kansanterveyslaitos on julkaissut myös ohjeistuksia alan ammattilaisille ja potilaille. (Kerttula 2007.) Suomen Lääkärilehden lehtiartikkelissa: Perimätutkimukset valaisevat Suomen huonontuneen MRSA-tilanteen taustaa, kerrotaan Suomen MRSA-tapausten kymmenkertaistuneen vuosien 1997-2004 aikana. Toisaalta useita epidemioita on saatu sammutettua tehokkaasti. Artikkelissa kerrotaan KTL:n sairaalabakteerilaboratorion varmistaneen ja tyypittäneen yli 4000 MRSA-kantaa, joista 38 oli epideemisiä kantoja. Vuoden 2002 jälkeen viisi kantatyyppiä on kattanut suurimman osan MRSA-löydöksistä. Viime vuosina kansainvälisesti tunnetut kantatyypit ovat lisääntyneet voimakkaasti. (Kerttula, Lyytikäinen, Virolainen-Julkunen & Vuopio-Varkila 2006.) MRSA:n molekyyliepidemiologia Suomessa on Saara Salmenlinnan (2002) tekemä väitöskirja. Tutkimus on selvittänyt edellisen kymmenen vuoden ajalta Suomen MRSAkantojen esiintymistä, niiden evoluutiota, geneettistä samankaltaisuutta ja leviämiskykyä. Väitöskirja antoi työhömme hyvää perustietoa MRSA-bakteerista ja sen esiintymisestä. (Salmenlinna 2002.) MRSA: ei aina vaarallinen mutta vaikea häätää Karvinen,

11 (2006), antoi realistista tietoa MRSA-bakteerista, tietoa miten bakteeri leviää ja miten sitä voidaan torjua. Lisäksi tutkimuksessa annettiin tietoa miten bakteerin kanssa täytyy elää ja miten eläminen onnistuu. (Karvinen 2006.) MRSA-infektiotorjunnan vaikutuksia työhön ja työyhteisöön pitkäaikaishoitolaitoksessa on Erja Latvamäen, Marjo Hamilaksen ja Pirkko Routasalon tutkimus (2006). Tutkimus antoi arvokasta tietoa miten työyhteisössä koetaan MRSA-bakteerin kanssa eläminen sekä antoi käytännönläheistä tietoa MRSA-bakteerin kanssa työskentelemisestä. (Latvamäki, Hamilas & Routasalo 2006.) Paula Mponzin (2007) tekemässä opinnäytetyössä, käsihygienian merkitys vanhainkodissa selvitetään seikkaperäisesti, kuinka tärkeää on hyvän käsihygienian noudattaminen ja suojakäsineiden käyttäminen varsinkin MRSA-pitkäaikaiskantajien parissa työskentelevillä. (Mponzi 2007.) Infektioiden torjunta uusien sairaaloiden suunnittelun yhdeksi lähtökohdaksi on HUS:n sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkärin Veli-Jukka Anttilan (2006) tekemä tutkimus. Tässäkin tutkimuksessa hyvä eristyskäytäntö ja käsihygienian toteutuminen antoi meille pohjatietoa, miten alamme työstää toimintaohjetta. (Anttila 2006.) Laboratoriotutkimukset tehdään laitosten omien MRSA:sta tehtyjen ohjeistusten mukaan. Jos laitoksella ei ole omia ohjeita, noudatetaan yleisohjetta. Kun vuodeosaston potilaalla todetaan MRSA, silloin tutkitaan muutkin samassa huoneessa olevat. Näyte otetaan nenästä, nielusta, nivusista ja mahdollisista ihorikoista. Jos osastolla todetaan pian toinenkin MRSA-tapaus, silloin otetaan näyte kaikilta osaston potilailta. Henkilökunnasta otetaan näytteet, jos epidemia ei laannu tavanomaisin torjuntatavoin, tai jos on aihetta epäillä tartuntojen olevan peräisin henkilökunnasta. Henkilökunnan näytteet otetaan nenästä ja mahdollisista ihorikoista. Kaikilla riskiosastoilla neuvotellaan näytteiden otosta kaikilta jo yhdenkin MRSA-tapauksen ilmaannuttua. (Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen 2006, 710-711.)

12 3.3 MRSA; tartunta, kantajuus ja hoito Suojautuminen eli MRSA:n torjuminen on tärkeää nimenomaan sairaalassa hoidettavien vakavasti sairaiden esim. leikkauspotilaiden kohdalla. Heillä on silloin suuri vaara saada kliininen MRSA-infektio. MRSA-infektioiden lääkehoito on hankalaa ja kallista, ja se voi olla huonokuntoiselle potilaalle hengenvaarallinen sairaus. (Kansanterveyslaitos 2004.) Infektio tarkoittaa mikrobin lisääntymistä elimistössä, infektiotauti taas infektion kliinistä ilmenemistä. Tärkeimmät infektiotautien ryhmät ovat baktereemiset infektiot, raskaudenaikaiset infektiot, hengitystieinfektiot, ruuansulatuskanavan infektiot, virtsatieinfektiot ja sukupuolitaudit. (Eskola, Huovinen & Valtonen 1998, 31-36.) Tartunnasta eli infektiosta puhutaan myös silloin, kun mikrobi aktiivisesti tunkeutuu tai passiivisesti joutuu elimistöön. Tartunnan saanut ihminen sairastuu, jos hänen elimistönsä puolustuskyky on alentunut. Tartunta voi johtaa myös kantajuuteen eli kolonisaatioon. Tarttunut tauti voi muuttua piileväksi tai tulla krooniseksi. Tartunnan lähteitä ovat yleensä toiset ihmiset. Tartunnan leviämisen yritämme ehkäistä parantamalla vastustuskykyä sekä lääkehoidolla. MRSA tarttuu ja sitä esiintyy monesti moni sairailla potilailla, joilla on heikentynyt vastustuskyky. Lainsäädäntö on apuna tartuntatautien ehkäisyssä ja hoidossa. (Iivanainen ym. 2006, 693-694, 710.) Hoitomenetelmät vaihtelevat MRSA-tartunnan saaneen potilaan tilanteesta riippuen, joten hoito toteutetaan tapauskohtaisesti. Avohoitopotilaan MRSA-kantajuutta ei hoideta välttämättä ollenkaan. Pitkäaikaishoidossa olevat oireettomatkin kantajat hoidetaan usein, samoin henkilökunnan kantajuus hoidetaan. Lääkkeelliset hoidot toteutetaan sairaanhoitopiirien ohjeistusten mukaan. (Mustajoki ym. 2005, 12.) Ohimenevä ja pysyvä kantajuus: Ohimenevä kantajuus eli lyhytaikainen MRSAkolonisaatio tarkoittaa sitä, että MRSA on viljeltävissä vain kerran yhdeltä alueelta esim. käsien iholta. Pysyvä kantajuus taas on sitä, että henkilö on kolonisoitunut toistetusti MRSA:sta yhdestä tai useammasta kehonosasta, mutta hänellä ei ole kliinisen infektion oireita tai löydöksiä. MRSA-kantaja voi saada myös kliinisen MRSA-infektion ja infektion parannuttua hän jää usein MRSA-kantajaksi. (Kansanterveyslaitos 2004.)

13 Lyhyt- ja pitkäaikaiskantajien hoitaminen, hoitajan näkökulmasta on seuraavanlainen. MRSA-sairaalabakteerin kantaja on henkilö, joka on kolonisoitunut toistuvasti yhdestä tai useammasta kehon osasta, mutta hänellä ei ole infektion oireita. Tällainen henkilö jää usein sairaalabakteerin kantajaksi resistentin bakteerin aiheuttaman infektion parannuttua. Kolonisoituminen tarkoittaa, että bakteeriviljelyllä todetaan sairaalabakteerin olemassaolo, joka ei aiheuta infektion oireita. Altistuminen tarkoittaa samassa huoneessa ollutta tai sairaalabakteerin epidemian, taudin merkittävän leviämisen aikana, samalla osastolla ollutta potilasta, asukasta ja henkilökuntaa. (Kansanterveyslaitos 2004.) Hoitajilta, jotka työskentelevät MRSA-pitkäaikaiskantajien parissa, vaaditaan normaalin hoitotyön osaamisen lisäksi tinkimätöntä käsihygienian noudattamista, teoriatietoa sekä sen viemistä käytäntöön kiireessäkin. Henkilökunnan on tiedettävä kuinka sairaalainfektioita ehkäistään parhaalla mahdollisella tavalla, jotta vältytään MRSA-bakteerin leviämiseltä. Hoitajien työssä jaksamisen kannalta on tärkeää, että MRSA:sta puhutaan avoimesti, asiallisesti ja oikealla nimellä. Näin estetään vääränlaisen tiedon leviäminen. (Heikkinen 2008.) Suurimpana tartuntatienä ovat henkilökunnan kädet. Henkilökunnan onkin kiinnitettävä koko ajan huomiota, että heidän kätensä ovat kunnossa. Käsissä ei saa olla ihorikkoja, ihottumia eikä haavoja, jotta kädet eivät levitä MRSA-bakteeria. Lisäksi kaikessa työskentelyssä on huomioitava, että pinnoilla MRSA säilyy hengissä pitkiä aikoja, mutta ei lisäänny. (Kanerva 2008.) On asioita, jotka on muistettava pitää mielessä, kun eletään ja työskennellään MRSA pitkäaikaiskantajien parissa. Seuraavassa vapaasti suomennettu Washington State Department of Health 2006 julkaisema ohje: Learning how to control the spread of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA). 1. Pese kätesi usein ja käytä käsihuuhdetta säännöllisesti. 2. Pidä huolta itsestäsi: syö oikein, liiku säännöllisesti, lopeta tupakointi ja vältä stressiä. 3. Pidä hyvää huolta ihostasi. 4. Peitä mahdolliset iholla olevat infektiot ja vältä levittämästä MRSA:a toisiin. 5. Keskustele terveydenhoitajasi kanssa, jos sinulla on kysymyksiä tai huolia.

14 3.4 Käsihygienian merkitys MRSA osastolla Käsihygienian täydellinen toteutuminen on ehdoton osastolla, jolla hoidetaan MRSApitkäaikaiskantajia. Eri tutkimusten mukaan yleisimpänä esteenä hyvän käsihygienian toteuttamiselle pidettiin kiirettä. Marianne Routamaan ja Raija Huplin tutkimuksessa: Käsihygienia hoitotyössä, oli 231 hoitotyöntekijästä 139 maininnut kiireen yksittäisenä tekijänä. Toiseksi yleisin este liittyi asenteisiin ja esimerkkikäyttäytymiseen. Esimerkkinä negatiivisista asenteista käsihygieniaan mainittiin hoitajien, lääkärien ja laitoshuoltajien esittävän kiireen käsihygienian toteutumisen esteeksi, vaikka todellisuudessa käsihygieniaa ei pidetä tärkeänä. Kolmanneksi yleisin käsihygienian toteuttamisen este oli annostelijoiden epätarkoituksenmukainen sijainti, annostelijoiden puuttuminen, annostelija oli tyhjentynyt tai käsihuuhteet koettiin epämiellyttäviksi. (Routamaa & Hupli 2007.) Aikaisimmissa tutkimuksissa todettiin myös, että henkilökunnan tietoisuus potilaiden tarpeista sekä koulutustaso vaikuttaa käsitykseen siitä, kuinka kukin toteuttaa käsihygieniasuositusten mukaista käsihygieniaa. Tutkimus käsihygieniasta hoitotyössä oli ajankohtainen ja tärkeä. (von Schantz 2005.) Käsihygienian puutteellinen toteuttaminen on eettisesti tärkeä asia. Käsihygienian toteuttamatta jättäminen voidaan katsoa laiminlyönniksi, josta voi aiheutua potilaalle komplikaatioita infektioiden muodossa. (Routamaa & Hupli 2007.) Sairaalainfektioiden torjuntaa koskevat tutkimukset ovat Suomessa ja kautta maailman kohdistuneet käsihygienian toteutumiseen ja sen tehostamiseen erilaisin interventioin. Tulosten mukaan yleisiä ja yhteisiä ongelmia olivat käsihygienian puutteellinen toteutuminen ja onnistuneenkin intervention lyhytaikainen vaikutus. Viimevuosina käsihygienian ensisijaiseksi toteutusmuodoksi suositeltiin käsien desinfektiota alkoholipohjaisella käsihuuhteella. (von Schantz 2007.) MRSA-pitkäaikaiskantajien osastolla koko henkilökunnan hyvän käsihygienian toteutuminen on, tai ainakin tulisi olla itsestäänselvyys. Tekemämme toimintaohje muistuttaa koko ajan infektioiden torjunnan ja käsidesinfektion tärkeydestä. MRSA-kantajien osastolla suojakäsineiden käyttö on olennainen osa hyvän käsihygienian toteutumista. Suojakäsineet puetaan pestyihin ja desinfioituihin käsiin oikeaop-

15 pisesti ja ne riisutaan käsien ihoa kontaminoimatta. (Vehanen 2007, 15) On muistettava myös desinfioida kädet suojakäsineiden riisumisen jälkeen. Suojakäsineet vaihdetaan puhtaisiin jokaisen potilaskontaktin jälkeen. Näin mikrobit eivät leviä potilaasta tai asukkaasta toiseen ja samalla hoitaja suojaa itsensä kontaminaatiolta. (Kimari 2007, 15.) Suojakäsineet ovat kertakäyttöisiä, niitä ei pestä eikä desinfioida vaan laitetaan suoraan roskiin. Suojakäsineet vaihdetaan myös samaa potilasta hoidettaessa, jos työskennellään likaisesta puhtaaseen päin. (Eskelinen, Laaksonen & Mannerkoski 2008, 15.) 3.5 Perehdytyksen teoriaa Perehdytys: Perehdyttäminen on uuden tulokkaan tukemista siihen saakka, kunnes hän on riittävän varma ottamaan ohjakset omiin käsiinsä uudessa tehtävässään. Se on tutustuttamista uuteen organisaatioon ja uusiin tehtäviin. Perehdyttäminen on palvelus uudelle tulokkaalle, organisaation toiminnan laadun säilyttämiselle ja yrityskuvalle. (Viitala 2002.) Uuden työntekijän perehdyttäminen mahdollisimman nopeasti työyhteisön toimivaksi jäseneksi on perehdyttämisen ydintavoite. (Hoitotyön vuosikirja 2006, 144-145.) Työturvallisuuslaissa (738/2002) 14 on annettu selvät ohjeet työntekijän perehdyttämisestä. Työntekijälle on annettava riittävät tiedot työpaikan vaara- ja haittatekijöistä sekä työnantajan on otettava huomioon työntekijän ammatillinen osaaminen ja työkokemus. Työntekijää on perehdytettävä riittävästi työhön, työ- ja tuotantomenetelmiin, työolosuhteisiin, työvälineisiin ja niiden oikeaan käyttöön sekä turvallisiin työtapoihin ennen uuden työn tai tehtävän aloittamista tai tehtävien muuttuessa. Lisäksi laissa sanotaan, että työntekijän on saatava opetusta ja ohjausta työn vaarojen ja haittojen estämiseksi sekä turvallisuutta tai terveyttä uhkaavan vaaran tai haitan välttämiseksi. (Työturvallisuuslaki 2002.) Perehdytyksen apuvälineeksi suunnattujen toimintaohjeiden ensisijaisena tavoitteena MRSA-torjunnassa tulee olla MRSA-epidemioiden ennaltaehkäisy. Pitkäaikaishoitolaitoksissa jo MRSA-kantajuuden saaneet potilaat pyritään sijoittamaan eli kohortoimaan samaan yksikköön. Eri yksiköissä on omien sairaanhoitopiirien antamat ohjeistukset. (Kansanterveyslaitos 2004.)

16 Mietimme käsitteiden välisiä yhteyksiä ja löysimme muutamia toinen toisiinsa vaikuttavia asioita. Staphylococcus aureus on yleinen tautia aiheuttava mikrobi. MRSAsairaalabakteeri on metisilliinille vastustuskykyinen Staphylococcus aureus. (Karhumäki, Jonsson & Saros 2005, 143-144.) Staphylococcus aureus aiheuttaa infektion ja infektion saamisen jälkeen on vaara tartuttaa muita. Tartunnan ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi on kehitetty erilaisia hoitomenetelmiä ja tutkimuksia, joilla suojaudutaan tartuntaa ja infektiota vastaan. Erilaiset toimintaohjeet auttavat niin hoitohenkilökuntaa kuin potilaitakin toimimaan oikealla tavalla tartunnan jälkeen sekä ehkäisemään tartunnan syntymistä. Aseptinen työskentely ja tinkimätön, hyvä käsihygienian toteuttaminen kaikissa tilanteissa on tärkein kulmakivi tartunnan ehkäisemisessä ja leviämisessä. 3.6 Toiminnallinen opinnäytetyö Toiminnallisen opinnäytetyön tavoitteena ammatillisessa työympäristössä on käytännön toiminnan ohjeistaminen, opastaminen, toiminnan järjestäminen tai järkeistäminen. Se voi olla ammatilliseen käytäntöön suunnattu ohjeistus tai opastus, esim. perehdytysohje tai turvallisuusohjeistus. Ammattikorkeakoulun toiminnallisessa opinnäytetyössä on tärkeää, että siitä löytyy sekä käytännön toteutus että toteutuksen raportointi tutkimusviestinnän keinoilla. Toiminnallisessa opinnäytetyössä tulisi näkyä työelämälähtöisyys, työn tulisi olla käytännönläheinen, tutkimuksellisella otteella toteutettu ja myös alan tietojen ja taitojen hallintaa osoittava. (Vilkka & Airaksinen 2003, 9-10.) Toiminnallisena opinnäytetyönä toteutetun tapahtuman, tuotteen, oppaan tai toimintaohjeistuksen ideana on, että opiskelija osoittaa kykenevänsä yhdistämään ammatillisen teoreettisen tietonsa ammatilliseen käytäntöön sekä pystyy pohtimaan alan teorioista nousevien käsitteiden avulla kriittisesti käytännön ratkaisuja. (Vilkka & Airaksinen 2003, 42.) Toiminnallisen opinnäytetyön kirjoittamisessa on kaksi prosessia silloin, kun varsinainen produktio on esim. meidän tapauksessamme toimintaohjeen tekeminen. Ensin on suunniteltava ja kirjoitettava itse produktion teksti, sen jälkeen kirjoitetaan raportti produktion suunnittelu- ja valmistusprosessista. Ohjekirjojen, oppaiden ja toimintaohjeiden tekstin sävyä ja tyyliä valittaessa tulee ottaa huomioon ohjeita lukevien ikä, asema ja tietämys kyseessä olevasta aiheesta. Ohjeistuksen käyttötarkoitus ja erityisluonne kan-

17 nattaa myös huomioida, jotta tekstistä tulee puhuttelevaa ja kirjoitustyyli on sisällön kannalta tarkoituksenmukaista. (Vilkka & Airaksinen 2003, 129.) 4 OPINNÄYTETYÖN SUUNNITTELU JA TOTEUTUS 4.1 Hyvä toimintaohje käytännössä Minkälainen on hyvä toimintaohje? Hyvän toimintaohjeen tekeminen alkaa Torkkolan, Heikkisen & Tiaisen mukaan pohtimalla ketä varten ja ketä hyödyttämään se on suunnattu. Toiseksi kysymällä, tehdäänkö toimintaohjeesta sellainen, jota voi tarvittaessa muuttaa/päivittää. Vielä on mietittävä, onko lehtinen myös sähköisenä versiona luettavissa ja tarvittaessa tulostettavissa. Hyvästä toimintaohjeesta lukija saa ensisilmäyksellä tiedon siitä, mitä ohjeessa on. Toimintaohjeen sisältäessä terveysneuvontaa ja käytännön toimintaohjeita lukijan mielenkiinnon herättäminen on tärkeää. Hyvän toimintaohjeen otsikko kertoo jo selkeästi, mitä ohje pitää sisällään. Otsikko toimii myös samalla lukijan mielenkiinnon herättäjänä. (Elonheimo, Järvinen & Kettunen 2007, 26-27.) Hyvän toimintaohjeen kirjoittaminen perustuu sekä yleiskielen että asiatyylin hallintaan. Yleiskieli on kansankieltä, johon ei ole sisällytetty erikoiskielten sanastoa. Asiatyyliin kirjoittaminen on sujuvaa, havainnollista, selvää ja tiivistä kuten myös kieliopillisesti asultaan virheetöntä. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2007, 273-274.) Kyllösen & Lehmosen mukaan toimintaohjeessa tiedon on oltava tarkkaa ja luotettavaa ja tiedon tulee olla sellaisessa muodossa lehtisessä, että lukija pystyy sisäistämään sen sekä toteuttamaan annetut ohjeet. Toimintaohjeen tulee olla kohderyhmän käytettävissä, näin tuetaan ohjeen eettisyyttä. Siisti ja hyvin tyylitelty toimintaohjeen ulkoasu herättää lukijassa luottamusta. (Elonheimo ym. 2007, 27.)

18 4.2 Toimintaohjeen suunnittelu- ja valmistumisprosessi Ohjaajanamme toimivat työyhteisön puolelta ylihoitaja ja toimintaohjeeseen omat ehdotuksensa antoi myös osasto Majakan osastonhoitaja. Me itse opinnäytetyön tekijöinä olimme toisena osapuolena. Lisäksi yhteistyökumppanina oli Diakoniaammattikorkeakoulun puolesta ohjaava opettaja, lehtori TtM Mari Putkonen-Hutchins. Käytännön työn suunnittelijoina ja tekijöinä toimimme suunnitelman mukaan me itse. Näin toimintaohjeesta tuli oman näköinen, koska emme käyttäneet edes toteutusvaiheessa ulkopuolista apua. Materiaali- ja painokustannuksissa työyhteisön yhteistyökumppani avusti lupauksensa mukaisesti, joten meidän ei tarvinnut käyttää omia varoja ollenkaan. Toimintaohjeen tavoitteena oli saada osaston käyttöön tiivis, kiinnostava, helposti luettava ja riittävän lyhyt teoriapaketti, jossa on myös päivittäin tarvittavaa käytännön tietoa MRSA:sta, jotta MRSA:n leviämisen estäminen pysyy mielessä. Tavoitteena oli muistuttaa käsihygienian merkityksestä, siitä kuinka tärkeää sen jatkuva tiedostaminen on työskenneltäessä MRSA-pitkäaikaiskantajien osastolla hoitajien oma suojautumisen tärkeys huomioiden. Tavoitteena oli myös saada uusille työntekijöille tehtävä MRSAperehdytys helpommaksi ja helpottaa perehdyttäjän työtä. Aloitimme toimintaohjeen tekemisen tutustumalla vastaavantyyppisiin ohjeisiin. Etsimme opinnäytetyömme teoreettiseen viitekehykseen tietoa kirjallisuudesta, artikkeleista, kansanterveyslaitoksen, sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien infektio-ohjeista, koulutusmateriaaleista ja aiemmista tutkimuksista. Toimintaohjeen sisältö muotoutui teoreettisen viitekehyksen mukaan. Rajasimme toimintaohjeeseen tulevaa materiaalia käsittelemällä maassamme esiintyviä yleisimpiä sairaalabakteereja ja pääasiassa MRSAbakteeria sekä korostimme käsihygienian ja aseptisen työskentelyn merkitystä. Käytimme hyödyksemme myös jo olemassa olevat työpaikkamme ohjeet. Toimintaohjeessa halusimme saada layoutin näyttämään mahdollisimman hyvältä. Toimintaohjeen käytännön toteutusta aloimme miettiä joulukuussa 2007 sen jälkeen, kun olimme saaneet aiheestamme riittävästi teoreettista lähdemateriaalia. Mietimme aluksi, millä ohjelmalla teemme toimintaohjeen, jotta saisimme siitä oman näköisen. Toiseksi, ohjelman piti olla sellainen, että edes toinen meistä osasi sitä käyt-

19 tää, ja meillä oli myös oltava kyseessä oleva ohjelma koneella. Päätimme käyttää Microsoft Office Publisher-ohjelmaa, koska toisella meistä oli se omalla tietokoneella. Toimintaohjeen tekovaiheessa versioita tuli useita, kokeilimme erilaisia väriyhdistelmiä ja tehokeinoja. Toimintaohjeen asiatekstiä muokkasimme, oikoluimme, lisäsimme ja poistimme. Muokkasimme teoreettisesta viitekehyksestä poimittuja oleellisimpia asioita lyhyiksi, naseviksi lauseiksi, ja osa tekstistä tuli ranskalaisilla viivoilla ns. puhekuplien sisään. Työyhteisön ohjaajat, ohjaava opettaja ja opinnäytetöiden yhdysopettaja ottivat kantaa ja antoivat parannusehdotuksiaan, joiden mukaan muokkasimme ohjetta. Konsultoimme myös erästä graafisen alan ammattilaista ohjeen ulkoasun toteutuksesta. Toimintaohjeen lopullinen sivumäärä oli myös päätettävä. Muita ohjelehtisiä luettuamme tulimme siihen tulokseen, että kahdeksan A5-kokoista sivua on sopiva määrä. Halusimme toimintaohjeen kansilehdelle värikkään, lukijan mielenkiinnon herättävän kuvituksen ja kiinnostavan otsikon. Toiselle sivulle laitoimme lyhyesti tärkeää teoriatietoa MRSA:sta. Kolmannelle sivulle laitoimme yleisempää tietoa infektioista ja niiden leviämistavoista. Neljännelle sivulle tuli käsihuuhteen käyttöohje sekä ohjeistus, kuinka tehdaspuhtaat käsineet puetaan oikeaoppisesti käteen. Viides ja kuudes ja sivu käsittelivät käsihygienian ja käsidesinfektion merkitystä sekä käytännön ohjeita, kuinka toimitaan osastolla ja osaston ulkopuolella missäkin tilanteessa. Seitsemäs sivu koostui muista osaston päivittäisistä käytännöistä, jotka on kirjoitettu lyhyinä tietoiskuina. Viimeiselle, takakannen sivulle laitoimme tilanteen haltuunottokuvan, jossa MRSA on laitettu suljettuun purkkiin, sekä työyhteisön yhteystiedot ja logon. Toimintaohjeesta tuli mielestämme tiivis, sopivan lyhyt tietopaketti. Toimintaohjeen kuvituksen, värityksen ja koko ulkoasun teimme myös itse. Toimintaohjeeseen halusimme kuvia, jotka herättävät lukijat, ovat puhuttelevia, mielenkiintoisia, tukevat tekstiä ja sanoma menee myös kuvien kautta perille. Väritys pyrittiin myös suunnittelemaan ehjäksi kokonaisuudeksi, jotta tietty yhtenäinen linja säilyy sivulta ja kuvalta toiselle. Lopulta maaliskuun lopussa 2008 olimme tyytyväisiä tulokseen. Tässä vaiheessa menimme Vaalijalan kuntoutuskeskuksen toimistosihteerin luokse keskustelemaan työstämme. Häneltä saimme korvaamatonta apua, osittain siksi, että hänen koneessaan oli sama Microsoftin Publisher-ohjelma. Vaalijalan kuntoutuskeskuksella on laserkopiokone, joka taittaa ja nitoo työt tulostusvaiheessa. Toimintaohjeen ulkoasusta saimme siis-

20 tin, ammattimaisen näköisen layoutin. Kyselylomakkeen kysymyksiä ja väittämiä mietimme ja muokkasimme samaan aikaan rinnalla, kun työstimme toimintaohjeesta koekäytössä olleen version. Näin tekemällä saimme myös kyselylomakkeen ajoissa valmiiksi. 5 OPINNÄYTETYÖN ARVIOINTI 5.1 Työskentelyprosessin analysointi Arvioimme toimintaohjeen onnistumista pienimuotoisella kvantitatiivisella tutkimuksella. Työntekijät, jotka olivat lukeneet työmme ja käyttäneet sitä osastolla, täyttivät kyselykaavakkeen, jonka tulosten perusteella teimme pienimuotoisen tutkimuksen työmme onnistumisesta. Kvantitatiivista eli määrällistä tutkimusta kuvataan usein tutkimuksena, joka käsittelee numeroita. (Hirsjärvi ym. 2007, 133.) Valitsimme työmme arviointiin kvantitatiivisen tutkimuksen, koska vastaajan on helpompi ja nopeampi vastata kyselyyn. Ajattelimme saavamme kattavamman ja totuudenmukaisemman tuloksen kuin kvalitatiivisen menetelmän avulla, kyselyn purkaminen oli myös helpompi tehdä ja tulos oli luotettava. Kvantitatiivisessa tutkimuksessa korostetaan yleispäteviä syyn ja seurauksen lakeja. Todellisuus rakentuu objektiivisesti todettavista tosiasioista. (Hirsjärvi ym. 2007, 135.) Toimintaohjeen koekäytön jälkeen henkilökunta vastasi tekemäämme kyselyyn. Kysymyslomakkeen suunnittelussa käytimme järjestys- eli ordinaaliasteikkoa, jossa havainnot asetettiin järjestykseen ominaisuuden määrän mukaan. Tyypillisimpiä ordinaaliasteikkojen muuttujia ovat mielipidekysymykset, joihin vastataan vaihtoehtojen mukaan, kuten täysin samaa mieltä, melkein samaa mieltä, jonkin verran erimieltä, jne. Järjestysasteikkoisia mittareita ovat muun muassa Likert-asteikko, semanttinen differentiaali ja Fletchen-aseikko. (Valli 2001, 23.)

21 Kysymysten asettelemisessa olimme huolellisia. Kysymysten oli oltava niin yksiselitteisiä, etteivät ne sisältäneet väärinymmärtämisen mahdollisuutta. Kyselylomakkeen rakenteen suunnitteluvaiheessa oli kiinnitettävä huomiota lomakkeen pituuteen ja kysymysten lukumäärään, jotta vastaajien mielenkiinto saatiin säilymään lomakkeen alusta loppuun asti. Lomakkeen laatimisessa oli lisäksi kiinnitettävä huomiota sen selkeyteen ja ulkoasuun. Kyselylomaketutkimuksen hyvänä puolena oli se, ettei tutkija vaikuttanut läsnäolollaan eikä olemuksellaan vastauksiin. Tutkimustulosten luotettavuutta paransi myös se, että kysymykset esitettiin jokaiselle samassa muodossa. (Valli 2001, 29-31.) Kysymyslomakkeen kaksi avointa kysymystä analysoimme sisällönanalyysin avulla. Sisällönanalyysi on ihmisen puhuttua, kirjoitettua tai kuvattua sisällön tieteellistä, laadullista tutkimusta. Aineiston suorilla lainauksilla lisätään raportin luotettavuutta ja osoitetaan lukijalle luokittelun alkuperä. (Latvala & Vanhanen-Nuutinen 2001, 23.) Viimeiset kaksi avointa kysymystä antoivat meille arvokasta lisätietoa toimintaohjeen onnistumisesta. Kyselylomakkeesta tuli yhden sivun mittainen, jossa oli alussa neljä kysymystä, joista piti ympyröidä se vaihtoehto, joka kuvasi parhaiten vastaajan ajatuksia. Toisessa osassa oli kymmenen väittämää, joista piti ympyröidä myös parhaiten vastaajan tuntemuksia kuvaava vaihtoehto. Lopuksi oli kaksi kysymystä, johon sai vastata sanallisesti. Käytimme enimmäkseen vaihtoehtokysymyksiä, koska niihin on helpompi vastata ja näin ajattelimme, että saamme kattavammat tulokset. Suurin osa vastaajista oli vastannut kaikkiin vaihtoehtokysymyksiin, mutta vain muutama oli vastannut avoimiin kysymyksiin. (Liite 1) Kyselyn tulokset analysoimme SPSS-ohjelman avulla. 5.2 Toimintaohjeen arviointi Kyselykaavakkeiden palautukselle oli varattu suljettu laatikko, joka oli koko kesän esillä kanslian hyllyllä. Olimme laittaneet laatikkoon ohjeistuksen, jossa pyysimme kaikkia vastaamaan kyselyyn. (Liite 3) Kesäsijaiset, joista toiset olivat töissä vain muutaman viikon, täyttivät kyselyn ja laittoivat sen laatikkoon ennen työnsä lopettamista. Määräaikaan, heinäkuun loppuun mennessä, laatikkoon tuli täytettyjä kyselylomakkeita kiitettävä määrä, yhteensä 21 kappaletta. Pieksämäen laboratorion henkilökunnan täyttämiä

22 lomakkeita oli 5 kappaletta. Henkilökunta suhtautui kyselyymme positiivisesti ja työntekijät huolehtivat oma-aloitteisesti lomakkeiden täyttämisestä. Kyselylomakkeen alussa kysyimme, kuinka usein MRSA on mielessä töissä ollessa, kun on itse sairaana, vapaapäivillä ja lomalla. Vastaajat arvioivat kysymykset asteikolla 1-4. 1 = koko ajan, 2 = 1-2 x tunnissa, 3 = 2 x päivässä ja 4 = harvemmin. Töissä ollessaan 33 % ajattelee MRSA:ta koko ajan, 14 % ajattelee 1-2 kertaa tunnissa, 24 % miettii asiaa pari kertaa työvuoronsa aikana ja 29 %:lla vastaajista se on mielessä harvemmin. Sairaana ollessaan 74 % vastaajista miettii harvemmin MRSA:ta ja 26 % miettii pari kertaa päivässä. Vapaapäivillä MRSA ei ole juuri kenenkään mielessä, ainoastaan noin 5 % vastaajista ajattelee asiaa pari kertaa päivässä. Kaikki vastaajat olivat sitä mieltä, että loma-aikoina MRSA on heillä mielessä harvemmin. Kysymykseen, kuinka usein MRSA on mielessä töissä ollessa, vastasivat kaikki. Tämän osion loppuihin kolmeen kysymykseen jätti sekä Vaalijalan että Pieksämäen laboratorion henkilökuntaan kuuluvista yksi henkilö vastaamatta. Alla olevalla vaaka palkkikuviolla on havainnollistettu, kuinka prosenttiosuudet ovat tarkalleen jakaantuneet. KUVIO 1. Kuinka usein MRSA on mielessä. Kyselylomakkeessa pyysimme arvioimaan seuraavia asioita asteikolla 1-4. Vastausvaihtoehdot olivat 1 = täysin samaa mieltä, 2 = osittain samaa mieltä, 3 = osittain eri mieltä ja 4 = täysin eri mieltä.

23 toimintaohje on helpottanut ja auttanut minua työssäni. uusien työntekijöiden perehdytys on helpottunut toimintaohje herättää luottamusta toimintaohje on helposti luettava toimintaohjeen sivumäärä on sopiva toimintaohjeen ulkoasun toteutus on onnistunut toimintaohjeen sisältö on asiallinen ja kattava ohjeen lukeminen lievitti mahdollisia pelkojani MRSA:sta minulle tuli uutta, asiallista tietoa lisää toimintaohjeessa on paljon turhaa Alla olevan palkkikuvio selventää, kuinka moni vastasi mihinkin kysymykseen. Kuuteen kysymykseen vastasivat kaikki. Kysymykseen, onko perehdytys helpottunut, Vaalijalan henkilökunnan vastauksia oli kolmetoista kappaletta ja Pieksämäen laboratorion henkilökunnan vastauksia neljä. Kysymyksiin toimintaohje on helpottanut työtä ja minulle tuli uutta asiallista tietoa, yksi Pieksämäen laboratorion henkilökunnasta jätti vastaamatta. Ohjeen lukeminen lievitti pelkoja kysymykseen jätti vastaamatta kaksi Vaalijalan henkilökuntaan kuuluvaa ja yksi Pieksämäen laboratorion henkilökunnan jäsen. KUVIO 2. Toimintaohjeen onnistumisen kuvaus

24 Vastaajista 80 % oli täysin tai osittain samaa mieltä siitä, että toimintaohje on helpottanut ja auttanut heidän työskentelyään. Uusien työntekijöiden perehdytys on helpottunut toimintaohjeen avulla paljon tai jonkin verran 88 % mielestä. Suurin osa vastaajista oli täysin tai osittain samaa mieltä siitä, että toimintaohje herättää luottamusta. Vastaajista 76 % oli sitä mieltä, että toimintaohje oli aika helposti luettava, 24 % oli osittain erimieltä toimintaohjeen luettavuudesta. Toimintaohjeen sivumäärä oli sopiva kaikkien vastaajien mielestä. Toimintaohjeen ulkoasun toteutus oli melkein kaikkien mielestä täysin tai melko onnistunut, vain 5 % oli osittain eri mieltä. Toimintaohjeen sisältöä kattavana ja asiallisena piti reilu kolmannes vastaajista, osittain samaa mieltä oli puolet, osittain erimieltä oli 14 % vastaajista. Puolet vastaajista oli osittain eri mieltä siitä, että ohjeen lukeminen lievitti mahdollisia pelkoja MRSA:sta, vajaa puolet oli osittain samaa mieltä, 6 % oli sitä mieltä, että ohjeen lukeminen lievitti pelkoja. Uutta ja asiallista tietoa tai osittain uutta tietoa sai 60 % vastaajista, 10 % ei saanut mitään uutta tietoa, 30 % oli osittain eri mieltä, eli heille toimintaohjeessa ei ollut oikeastaan uutta tietoa. Vastaajista kaikki olivat sitä mieltä, ettei toimintaohjeessa juurikaan ole turhaa tekstiä. Kyselylomakkeessa oli kaksi avointa kysymystä: Mitä toimintaohjeeseen pitäisi vielä lisätä ja mitä toimintaohjeessa on turhaa? Näihin kysymyksiin vastasi kolmannes vastaajista. Lähes kaikki vastaukset sisälsivät kehittämisajatuksia tai muutostoiveita sekä positiivisia kommentteja toimintaohjeesta. Vastausten pohjalta vielä muokkasimme toimintaohjetta. Kysymykseen mikä toimintaohjeessa on turhaa vastasi yhteensä seitsemän henkilöä, joista viisi oli Vaalijan henkilökuntaa ja kaksi Pieksämäen laboratorion työntekijää. Vastauksissa oli seuraavanlaisia kommentteja. Eipä juuri mikään. Muutamia termejä` voisi vielä suomentaa ei turhaa lääketieteen termeillä hienostelua. Mrsa-pöpö nimitys on humoristinen, mutta voi laskea luotettavuutta.

25 Kysymykseen mitä toimintaohjeeseen pitäisi vielä lisätä, vastasi myös seitsemän henkilöä, joista kuusi oli Vaalijan henkilöstöä ja yksi Pieksämäen laboratorion henkilökuntaan kuuluva. Kysymykseen oli vastattu mm. seuraavalla tavalla. Kaikki tarvittava on esitteessä. Sopivan ytimekäs paketti, ei mielestäni puutu mitään. Henkilökuntaan kuuluvan asiointi asiakkaana esim. sairaalassa. Arvioimme tekemämme pienimuotoisen kyselytutkimuksen luotettavuutta. Tutkimuksen luotettavuuden mittaamiseen käytetään erilaisia mittaustapoja. Tutkimuksen reliaabeliuksesta puhutaan, kun mittaustulokset ovat toistettavissa. Tutkimuksen validius tarkoittaa tutkimusmenetelmän kykyä mitata sitä, mitä oli tarkoitus mitata. (Hirsjärvi ym. 2007, 226.) Saimme kyselystä toistetusti samansuuntaisia vastauksia. Kysymykset olivat muotoiltu niin yksinkertaisiksi, ettei vastaajilla ollut vaikeuksia kysymyksen ymmärtämisessä. Kysymysten yksinkertaisuuden vuoksi pois suljimme tutkimustulosten virhemahdollisuuden. 6 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET 6.1 Opinnäytetyön prosessin ja yhteistyön arviointi Teoriatiedon avulla saimme vankan tietotaitopohjan sairaalabakteereista, niiden ennaltaehkäisystä ja loitolla pitämisestä. Samoin itsemme, asiakkaidemme ja toistemme suojaaminen varmistui edelleen. Hanketta suunnitellessamme huomioimme olemassa olevat lähtökohdat. Pyrkimyksenämme oli saada toimintaohjeesta sellainen, että siinä on paras mahdollinen teoriatieto sekä käytännön toimintatapoja tiiviisti ja mielenkiintoisesti kirjoitettuna ja kuvitettuna. Asiasisältöinä oli MRSA:n leviämisen estäminen pitkäaikaiskantajien osastolta muualle ja toisesta asiakkaasta toiseen, henkilökunnan oma suojautuminen ja tartunnan saannin estäminen, mahdollisimman hyvä aseptinen työskentely ja uusien tapausten ennaltaehkäisy. Uusien työntekijöiden perehdyttämisen helpommaksi tekeminen oli myös työmme yhtenä tavoitteena.

26 Riskit hankkeen toteutumiselle olivat aika pienet. Työyhteisön mahdollinen irtisanoutuminen hankkeen tukemisessa lienee ollut ainut suurempi riski. Työyhteisö tuki hankettamme koko ajan. Taloudellisesti hankkeemme ei vienyt paljon rahaa. Toisena riskinä voisimme mainita omien voimavarojemme riittämisen, jaksammeko tehdä kaikki laatimamme aikataulun mukaan. Riski oli myös yksinkertaisesti se, että vuorokaudessa oli liian vähän tunteja, jotta aika olisi riittänyt kaikkeen siihen, mitä työnsä ohella ammattikorkeakoulussa opiskelevalta monimuoto-opiskelijalta odotetaan. 6.2 Ammatillinen kehittyminen ja tavoitteiden täyttyminen Työstäessämme toimintaohjetta meidän ammatillinen kasvumme harppasi aimo askeleen eteenpäin. Prosessina tämän opinnäytetyön tekeminen oli mielestämme hyvin aikataulutettu ja toteutettu suunnitelman mukaan. Produktion edetessä arvioimme omaa ammatillista kasvuamme. Produktiosta kirjoitettava hankeraportti oli osa meidän opinnäytetyötämme. Hankeraportissa arvioimme omaa oppimistamme, ammatillista kehittymistämme ja sitä kuinka olemme onnistuneet työssämme. Kaikki opinnäytetyölle asettamamme tavoitteet täyttyivät yli odotusten. Työn tekeminen oli koko prosessin ajan erittäin mielenkiintoista ja haastavaa. Lopputulokseen olemme tyytyväisiä niin itsemme kuin työyhteisön puolesta. Ammatillisesti meidän oma aseptinen työskentelymme tulee jatkossa olemaan asianmukaista ja aina infektioiden leviämisen estämisen huomioonottavaa. Työtämme varten lukemamme tutkimustulosten mukaan henkilökunnan hyvän käsihygienian noudattaminen on erittäin tärkeää sairaalainfektioiden ehkäisyssä ja lisääntymisen estämisessä. Omalta osaltamme tulemme hoitamaan leiviskän kunnialla tämän asian suhteen. Tiedostamme hyvän käsihygienian tärkeyden ja toimimme, kuten toimintaohjeessa kehotamme, toimimmepa jatkossa minkälaisessa työympäristössä tai yhteisössä tahansa.