Näkökulmia lakiluonnokseen asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa (lakiluonnoksen versio 31.1.2017) Päihdeongelmaisten palvelut Airi Partanen, Kristiina Kuussaari, Kerstin Stenius, Katariina Warpenius, Jaana Markkula, Minna Kesänen, Martta Forsell Lähtökohtana huomioillemme on päihdeongelmaisten tarvitsemien palveluiden laaja kirjo varhaisesta päihteiden riskikäytön tunnistamisesta ja siihen puuttumisesta pitkäjänteiseen riippuvuuksien hoitoon ja monialaiseen kuntoutukseen. Alkoholin kulutus on 1960-luvun lopusta moninkertaistunut. Tämä tarkoittaa sitä, että valtaosa suomalaisista käyttää jotakin päihdettä pääosin alkoholia, mutta toisinaan myös huumeita. Suurin osa päihdehaitoista liittyy alkoholin riskitason ylittävään juomiseen. Vain joka kymmenes suomalainen aikuinen on raitis. Alkoholin kulutuksen riskitaso ylittyy 20 30 prosentilla. Tällöin haittoja ja terveysriskejä alkaa tulla, jos käyttö jatkuu pitkään. Erityisen suuressa haitta- ja terveysriskissä ovat ne, jotka käyttävät suuren osa alkoholista. Alkoholin suurkuluttajat, kymmenys väestöstä, käyttää puolet Suomessa juodusta alkoholista. Suurimmassa haitta- ja terveysriskissä olevia suomalaisia arvioidaan olevan 300 000 500 000. Kaikkein vakavimmista alkoholihäiriöistä alkoholiriippuvuudesta kärsivien osuus on kuitenkin tutkimusten mukaan pienempi: Terveys 2011 tutkimuksen mukaan yli 30-vuotiaista miehistä 3 %:lla oli viimeksi kuluneen vuoden aikana ollut alkoholihäiriö, naisista prosentilla. Varsinaisesta alkoholiriippuvuudesta kärsivät ja hoidon ja kuntoutuksen tarpeessa olevat muodostavat vain pienen osan kaikista alkoholiongelmaisista. Vaikka myös huumeiden käyttö on yleistynyt, viimeisimmän väestökyselyn (2014) mukaan kannabista joskus elämänsä aikana on kokeillut 19 prosenttia 15 69-vuotiaista suomalaisista. Ja vain harvasta huumeita kokeilleesta tulee huumeriippuvainen. Vaikka 20 % aikuisväestöstä on joskus kokeillut huumeita, vain kuudella prosentilla oli käyttöä edeltäneen vuoden aikana. Vuonna 2012 tehdyn arvion mukaan Suomessa arvioitiin olevan 18 000 30 000 amfetamiinien ja opioidien ongelmakäyttäjää. Yhtenä uutena riippuvuuden muotona on viime vuosina tarkasteltu rahapelaamiseen liittyvää riippuvuutta. Suomessa pelataan rahapelejä melko runsaasti. Vuonna 2011 tehdyn tutkimuksen mukaan 78 prosenttia väestöstä pelaa rahapelejä satunnaisesti ja noin kolmannes vähintään kerran viikossa. Noin prosentille väestöstä rahapelaaminen on ongelma. Suomessa on tapahtunut positiivista kehitystä tupakoinnin osalta, kun se on jo vuosia vähentynyt. Vuonna 2015 päivittäin tupakoivia oli 14 prosenttia 20 vuotta täyttäneestä väestöstä. Kuitenkin uusiakin haasteita tupakoinnin ehkäisyn saralla on, kun nuuskan käyttö on yleistynyt ja uudet nikotiinituotteet, kuten sähkösavukkeet, ovat tulleet markkinoille. Päihteistä riippumattomat mielenterveysongelmat ovat päihteitä käyttävillä yleisiä. Päihdehäiriöt luokitellaan lääketieteessä käytetyssä ICD-10 -luokituksessa osaksi mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä. ICD-10 -tautiluokituksen ulkopuolella jää kuitenkin suurin osa varhaisen vaiheen päihdehaitoista ja niihin vaikuttamisesta. Lisäksi päihdeongelmaisten hoidon rinnalla on myös haittojen vähentämiseen tähtäävää työtä, kuten huumeiden käyttäjien terveysneuvontatoimintaa pistovälineiden vaihtoineen veriteitse leviävien tartuntatautien ehkäisemiseksi Päihde-, tupakka- tai rahapeliriippuvuus ja niiden hoito ja kuntoutus muodostavat jäävuoren huipun päihteiden tai muiden riippuvuutta aiheuttavien aineiden käytöstä ja niihin liittyvien haittojen ja sairauksien
hoidosta. Mitä aikaisemmin riskitason ylittävään alkoholin tai muiden päihteiden käyttöön päästään vaikuttamaan, sen pienemmillä interventioilla voidaan käynnistää muutos. Mitä runsaampaa päihteiden käyttö on, sitä moninaisemmiksi muodostuvat myös ratkaistavat ongelmat. Riippuvuuden lisäksi hoitoa voivat vaatia monet päihteisiin liittyvät somaattiset sairaudet, mielenterveysongelmat, ihmissuhdeongelmat, työ- ja toimintakyvyn vajaus, taloudelliset ongelmat tai monenlaiset muut arkipäivän selviytymisen haasteet. Kokonaisuus ei siis rajoitu pelkästään sote-palveluissa tehtävään työhön, vaan vaatii laaja-alaista yhteistyötä eri tahojen kanssa: varhainen päihteiden riskikäytön tunnistaminen ja siihen puuttuminen (mini-interventio) haittojen ehkäisy päihteiden käytöstä huolimatta (mm. huumeiden käyttäjien sosiaali- ja terveysneuvonta ja pistovälineiden vaihto) akuuttien tapaturmien, vammojen ja sairauksien hoito vahvaan päihtymystilaan ja huonokuntoisuuteen liittyvä lyhytaikainen selviämishoito edellisiin liittyvä asiantunteva ja sujuva hoitoonohjaus päihteiden käytön kierteen katkaiseva katkaisu- ja vieroitushoito pitkäaikainen elämänmuutokseen tähtäävä hoito: päihde- ja mielenterveysongelmien hoito, somaattisten sairauksien hoito, sosiaalisten ongelmien ratkaiseminen kuntoutus: lääkinnällinen, sosiaalinen, ammatillinen, kasvatuksellinen erityisryhmien erityisosaamista vaativat tarpeet: esim. pitkäaikainen opioidikorvaushoito, päihteitä käyttävien ja raskaana olevien ja pienten lasten vanhempien hoito, vankeustuomioita suorittamaan menevien ja vankilasta vapautuvien päihdeongelmaisten hoito arjen tuki (päivätoiminta, vertaistuki) ammatillisen toiminnan yhteyteen opiskelu- ja työelämään pääsyyn tähtäävä yhteistyö näistä toiminnoista vastaavien tahojen kanssa Valinnanvapauslainsäädäntö on ristiriidassa sote-uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden kanssa, joilla olisi mahdollista parantaa moniongelmaisten palveluja. Valinnanvapaus esitetyssä muodossa saattaa hajauttaa moniongelmaisten palvelut useiden eri tuottajien kapea-alaisesti tarjoamiksi toisistaan irrallisiksi palveluiksi, mikä vaikeuttaa päihdeongelmaisen itsensä ja hänen läheistensä kokonaisvaltaista tarpeiden huomioimista. Sosiaali- ja terveyspalveluiden horisontaalisella ja vertikaalisella integraatiolla voisi vähentää eri tasoilla tehtävää päällekkäistä työtä ja koota palveluja päihdeongelmaisten kannalta helpommin saataviksi kokonaisuuksiksi (päihde- ja mielenterveysongelmien ja somaattisten sairauksien hoito, sosiaalisten ongelmien ratkaiseminen). Tämä lisäisi myös palvelujen kustannustehokkuutta.
Valinnanvapauteen liittyvä palveluiden valinta- ja vaihtamismahdollisuus voi uhata hyvän ja pitkäjänteisen hoitosuhteen toteutumista. Muutosta tukeva vuorovaikutussuhde on keskeinen vaikuttava tekijä päihdeongelmista toipumisessa. Valinnanvapaus on epätarkoituksenmukainen lähtökohta päihdeongelmien näkökulmasta. Päihderiippuvuus on ei-tahdonalainen tila, josta kärsivällä on ylipäätään vaikeuksia tehdä oman terveytensä ja hyvinvointinsa kannalta rationaalisia ja kestäviä ratkaisuja. Valintakykyä on kuitenkin mahdollista tukea palveluohjauksella sekä tuetulla päätöksenteolla, mikä vahvistaa asiakkaan oikeusturvaa. Moniongelmaisen asiakkaan palveluohjauksen tulisi rakentua niin, että sillä voidaan yhdistää eritasoiset palvelut katkeamattomaksi kokonaisuudeksi. Käytännössä tämä voisi toteutua siten, että palveluohjaajana toimisi sama ammattilainen sekä sote-keskuksessa että maakunnan liikelaitoksessa. Tuettu päätöksenteko voisi mahdollistaa nykyistä paremman huolenpidon asiakkaasta. Esimerkiksi luotettu kokemusasiantuntija päätöksenteon avustajana voisi mahdollistaa vertaistukityyppisen tuen valinnassa. Valinnanvapauteen liittyy eriarvoistumisen syvenemisen riski Sote-keskusten kapitaatiopohjainen rahoitus voi johtaa siihen, että haastaviksi koetut päihdeongelmaiset asiakkaat ohjataan sote-keskuksista maakunnan liikelaitoksen arviointiin ja hoitoon tai maksu- tai asiakasseteleillä hankittaviin palveluihin. Tämä saattaa johtaa päihdeongelmaisten palveluiden eriytymiseen muista sote-palveluista, marginalisoida heitä ja heikentää mahdollisuutta kokonaisvaltaiseen hoitoon. Eriarvoisuutta voi lisätä myös maakuntien mahdollisuus rajata henkilökohtaisen budjetin käyttö maakuntakohtaisesti vaihteleviin asiakasryhmiin. Asiakassetelien käytön yhteydessä mainittu mahdollisuus ostaa lisäpalveluja sulkee moniongelmaiset lisäpalvelujen ulkopuolelle heidän vähävaraisuutensa vuoksi. Päihteiden aiheuttamat vakavimmat haitat, kuten sairaudet ja kuolemat, kasautuvat huonoimmassa sosiaalisessa asemassa oleville. Nämä olisivat hoidettavissa olevia haittoja edellyttäen nykyistä tehokkaampaa varhaista puuttumista, parempaa sote-palvelujen integraatiota ja paremmin saatavilla olevia palveluja. Sote-palveluihin liittyvien eri tasojen (sote perus/laaja, maakunnan liikelaitos perustaso/erikoistaso) tehtävien määrittelyä tulee selkeyttää, jotta päihdeongelmaisten palveluntarpeisiin voidaan vastata kullakin tasolla tarkoituksenmukaisesti ja sovittaa palvelut yhteen. Päihteiden käyttöön liittyviin riskeihin tai niiden aiheuttamiin sairauksiin ja ongelmiin vastaaminen kuuluu kaikille tasoille, koska päihdeongelmien hoidon tulisi alkaa jo siellä, minne ihminen ensisijaisesti hakeutuu hoitoon. HE jättää avoimeksi sen, milloin sote-keskus siirtää päihdeongelmaisen hoidon maakunnan liikelaitokselle, sekä sen, milloin
päihdeongelman kuntoutus on edennyt niin, että hoito voidaan siirtää takaisin sote-keskukselle. Sotekeskuksella on erityinen rooli lähipalveluina sekä laajimmin päihteitä käyttäviä tavoittavana tahona. Varhaisvaiheen päihteiden riskikäytön tunnistaminen ja siihen puuttuminen on luonteva osa parhaiten saavutettavia ja laajimmin käytettäviä sote-keskusten lähipalveluja sekä työterveyspalveluja. Päihderiippuvaisten pitkäaikaishoidon, kuten esimerkiksi lääkkeellisen opioidikorvaushoidon, pitäisi tarpeen mukaan olla mahdollista myös laajan valinnanvapauden piiriin kuuluvien sote-keskusten antamana lähipalveluna. HE:ssä oleva määritelmä ( tavanomaisimpien pitkäaikaissairauksien toteaminen ja hoito) saatetaan kuitenkin tulkita siten, että päihdeongelmaisten pitkäaikaishoito siirtyy kokonaisuudessaan maakunnan palvelulaitoksille. Tällainen päihdeongelmaisten hoidon eriyttäminen sote-keskusten ulkopuolelle on epätarkoituksenmukaista, silloin kun kyseessä on esimerkiksi vakaassa elämäntilanteessa oleva henkilö, jonka opioidikorvaushoito on vakiintunut eikä hänellä ole välttämättä enää muiden palveluiden tarvetta. Yhtenä tärkeänä päihdeongelmaisten palvelumuotona ovat päihteiden käytön haittojen vähentämiseen tähtäävät matalakynnyksiset palvelut, jotka ovat anonyymeja ja edellyttävät usein kenttätyötä (mm. huumeiden käyttäjien sosiaali- ja terveysneuvontapalvelut). Esitykseen liittyvien määritelmien pohjalta on vaikea hahmottaa, mille tasolle tämän tyyppisten vaativien, mutta matalakynnyksisten ja hyvää paikallistuntemusta edellyttävien palveluiden toteuttamisvastuu sijoittuisi. Periaatteessa kyse on tartuntatautien ehkäisyyn tähtäävästä työstä (sote-keskukset), mutta työ vaatii eritysosaamista. Valinnanvapauslainsäädännön toimeenpanon kireän aikataulun vuoksi maakunnilla ei ole todellista mahdollisuutta kantaa vastuuta eri tavoin tuotetuista palveluista ja valvoa toimintaa, koska potilas- ja asiakastietojärjestelmiä ei ehdittäne kehittää riittävän nopeasti tarvittavan laaja-alaisiksi. Nykyisellään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojärjestelmissä on hyvin hajanaista tietoa päihdeongelmista ja niiden hoidosta. Marginaalisiksi nähtyjen asiakasryhmien (kuten päihdeongelmaiset) palveluntarpeita, hoitoa ja hoidon seurantaa koskevan tiedonkeruun kehittäminen uhkaa jäädä toissijaiseksi uuden sosiaali- ja terveydenhuollon potilas- ja asiakastietojärjestelmiä koskevan lainsäädännön valmistelussa ja tietojärjestelmien kehittämisessä. Myöskään päihdeongelmaisten todellinen valinnanvapaus ei toteudu tarkoitetulla tavalla, koska 1.1.2019 valittavana olevista palveluista ei mitä luultavimmin ole vertailukelpoista luotettavaa tietoa valinnan perusteeksi. Mahdollisuus ehkäisevän päihdetyön tehostamiseen Sote-keskusten kapitaatiorahoitus voisi kannustaa sote-keskuksia päihdeongelmien varhaisvaiheen tunnistamiseen ja puuttumiseen (mini-interventio), mikä on kustannustehokas keino päihdehaittojen ehkäisemiseksi. Varhaisella interventiolla on mahdollista estää vaikeampien ja resursseja enemmän vaativien päihdesairauksien ja ongelmien syntymistä.
Yhden tai useamman käyntikerran tarvelähtöisen mini-intervention tulisi jatkossakin olla perustason palveluissa tehtävää toimintaa. Tehostaminen edellyttää selkeitä maakuntien asettamia laatukriteereitä ehkäisevälle päihdetyölle, asian kirjaamista palvelusopimuksiin sekä potilas- ja asiakastietojärjestelmistä saatavaa seurantatietoa, joilla ehkäisevän toiminnan seuranta mahdollistuisi.