Kosketus- ja pöytäpintojen puhtaanapito välinehuollossa Suomen Välinehuoltajayhdistys ry Välinehuoltajien ammatilliset koulutuspäivät 16.-17.3.2017 Jyväskylä Ville Kivisalmi, MMK, mikrobiologi www.aseptolog.fi ville.kivisalmi@aseptolog.fi Agenda Mitä kosketuspintojen lika on? Lian irtoaminen pinnoilta Mitä huomioida desinfektioainetta valittaessa standardien viidakossa Miten pintahygienian laatua voidaan seurata? Mikrobiologiset mittaukset ATP-mittaus Proteiinijäämämittaus 1
Kosketuspintojen ja pöytäpintojen lika Kemiallisia tekijöitä Proteiinia, rasvoja, hiilihydraatteja Peräisin usein biologisista tekijöistä Epäorgaanisia yhdisteitä Biologisia tekijöitä Mikrobeja Muita soluja Kuten ihmisen kudosten jäämiä Osa liasta liukenee veteen, mutta osa on poistettavissa sopivien pesuaineiden avulla Hyvällä mekaniikalla eli pyyhintätekniikalla ja välineillä voidaan vähentää veden tarvitta Puhtausalueesta riippuen likaa voi olla paljon tai vähän Pesuaineen toiminta Pesuaineen toiminta perustuu veden pintajännityksen alenemiseen, joka perustuu kolmeen ilmiöön 1. Pinta-aktiivisten aineiden leviämiseen tai adsorboitumiseen yhden molekyylikerroksen paksuisiksi kalvoiksi veden ja ilman rajapintaan 2. Pinta-aktiivisten aineiden adsorboitumiseen veden ja kiintoaineen rajapintaan 3. Emulsioiden ja misellien muodostumiseen. 2
Mikrobien elinvaatimukset Mikrobien elinvaatimukset samoja kuin muillakin eliöillä Vesi Toimii soluissa liuottimena, jossa biokemialliset reaktiot tapahtuvat entsyymien katalysoimina Pääsääntöisesti bakteerit vaativat korkeahkoa vesipitoisuutta Ravinteet Eri mikrobiryhmät tarvitsevat elääkseen ja kasvaakseen orgaanisia tai epäorgaanisia yhdisteitä (vrt. maaperämikrobit tai ihmisen limakalvot) Lämpötila (-15 +105 C) Eläviä mikrobeja eristetty napajäätiköiltä Ihmispatogeeneilla ja normaalimikrobistolla yleensä optimi 37 C Joillakin arkeoneilla (Aquifex pyrophilus) optimikasvulämpötila on > 80 C Virukset tarvitsevat kuitenkin isäntäsolun lisääntyäkseen Antiseptiikka otetaan käyttöön Ignaz Semmelweis ja Louis Pasteur toimivat Joseph Listerin (1827-1912) innoittajana Ryhtyi käyttämään leikkaussalitekniikassa fenolia ( karboli ) desinfektioaineena 1865 "Joseph Lister 1902" by Unknown - Weltrundschau zu Reclams Universum 1902. Licensed under Public domain via Wikimedia Commons 3
Infektioiden torjunnasta Ajattelutavoissa yksittäisen mikrobin merkitys vähentynyt Kokonaisuus vaikuttaa infektioiden syntyyn, vrt. edellinen kuva. Tartunnalle alttiiden potilaiden tai asiakkaiden infektioriskien tunnistaminen terveydenhuollossa. Tartunnan kohde Tartuntatapa Tartuntateiden tunteminen Tavanomaiset varotoimet Infektion syntyyn vaikuttavat tekijät yksilö ympäristö infektio mikrobi 4
Mikrobien säilyminen pinnoilla Olosuhteiden vaikutuksista Usein hiemankin epäoptimaaliset olosuhteet saattavat rajoittaa merkittävästi mikrobien viihtyvyyttä Lämpötila on erityisen vaikuttava tekijä Lika suojaa mikrobisoluja 5
Mikrobien säilyminen elottomilla pinnoilla Saksalaisten tutkijoiden tekemässä katsausartikkelissa selvitettiin, missä määrin hoitoon liittyviä infektioita aiheuttavia mikrobeja voidaan havaita elottomilta pinnoilta. Havaittiin, että sekä erilaisten grampositiivisten että negatiivisten bakteerien on havaittu selviytyvän pinnoilla elinkykyisinä jopa kuukausia. Samoin monien sienten kohdalla Virukset pärjäsivät pinnoilla pääasiassa lyhyempiä aikoja Loppupäätelmänä mainittiin, että monet kliinisesti merkittävät mikrobit säilyvät elottomilla pinnoilla jopa kuukausia, ellei pintoja desinfioida. Kramer, A., Schwebke, I. & Kampf, G. 2006. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infectious Diseases 6 (130): Mitä huomioida desinfektioainetta valittaessa standardien viidakossa 6
Vanhanliiton menetelmä MICtestaus Minimum Inhibitory Concentration Antimikrobisten aineiden ryhmittelyä Vaikutuskohteidensa mukaan Bakteriosidit (ml. sporisidit) Fungisidit Virusidit Vaikutusvoimakkuutensa ja -tapansa (sekä pitoisuutensa) mukaan Mikrobistaattiset Mikrobisidiset Mikrobilyyttiset 7
solumäärä (log) solumäärä (log) 8.4.2017 Mikrobistaattinen vaikutus kasvuinhibiittorin lisääminen eksponentiaalisen kasvun faasissa Aika kokonaissolumäärä viljeltävissä olevien solujen määrä Mikrobisidinen vaikutus kasvuinhibiittorin lisääminen eksponentiaalisen kasvun faasissa Aika kokonaissolumäärä viljeltävissä olevien solujen määrä 8
solumäärä (log) 8.4.2017 Mikrobilyyttinen vaikutus kasvuinhibiittorin lisääminen eksponentiaalisen kasvun faasissa Aika kokonaissolumäärä viljeltävissä olevien solujen määrä Mikrobikasvun rajoittaminen kemiallisilla desinfektiomenetelmillä Desinfektioaineiden teho perustuu niiden kykyyn tuhota mikrobeille tärkeitä solujen biokemiallisia rakenneosia Tärkeitä toiminnallisia ja rakenteellisia biokemiallisia tekijöitä mikrobisoluissa Proteiinit Rasvat Hiilihydraatit Nukleiinihapot 9
Mitkä tekijät vaikuttavat desinfektioaineen valintaan? Teho kohdemikrobeihin Kyky kestää lian kuormitusta Vaikutukset käytettäviin materiaaleihin Desinfektioaika Työturvallisuus Vaikutukset ympäristöön (vrt. kloori) Hinta SFS-EN 14885: Chemical disinfectants and antiseptics - Application of European Standards for chemical disinfectants and antiseptics (1) Määrittelee desinfektioaineiden mikrobiologisessa testauksessa käytettävät laboratoriomenetelmät, joiden avulla desinfektioaineiden teho voidaan osoittaa. Standardin tehtävä ei kuitenkaan ole toimia ohjeena desinfektioaineen valitsemiseksi eri käyttötilanteisiin. Perustuu viimehetken tieteellisiin tutkimustuloksiin desinfektioaineiden testauksesta Desinfektioaineiden käytön tulee olla vastuullista Liian korkeita ja matalia käyttöliuospitoisuuksia on vältetävä Perusteetonta käyttöä on vältettävä. 10
SFS-EN 14885: Chemical disinfectants and antiseptics - Application of European Standards for chemical disinfectants and antiseptics (2) Helpottaa desinfektioainevalmistajia valitsemaan sopivimmat testausmenetelmät kullekin tuotteelleen Helpottaa desinfektioaineen käyttäjiä arvioimaan, onko desinfektioaine tutkitusti tehokas aiottuun käyttötarkoitukseensa Helpottaa tarvittaessa valvontavitanomaisia arvioimaan, vastaako tuote valmistajan lupauksiin Standardien eri tasot testauksen näkökulmasta EN-standardien mukaiset desinfektioaineiden tehotestit on kategorisoitu kolmeen päätyyppiin 1. faasin testit (phase 1 tests) 2. faasin testit (phase 2 tests) 1. vaiheen testi (step 1 tests) 2. vaiheen testi (step 2 tests) 3. faasin testit (phase 3 ) 1. faasin testit Käytetään osoittamaan jonkin kemiallisen yhdisteen (aktiivisen aineen tai kehitteillä olevan tuotteeen) mikrobisidinen teho käyttökohteesta riippumatta Kvantitatiivisia suspensiotestejä Huom! Vaiheen 1 testejä ei voida käyttää tuoteväittämien perusteena. 2. faasin testit käsittävät kaksi testityyppiä 1. vaiheen testausta käytetään osoittamaan, että kemiallisella yhdisteellä on mikrobisidinen teho todellisuutta simuloivissa testausolosuhteissa Kvantitatiivisia suspensiotestejä 2. vaiheen testausta käytetään osoittamaan, että kemiallisella yhdisteellä on mikrobisidinen teho todellisilla käyttöpinnoilla Esim. käsihuuhdetestaus koehenkilöillä, desinfektioaineen testaus instrumenttien pinnoilla 3. faasin testit ovat ns. kenttätestejä todellisissa olosuhteissa Validoitua testausmenetelmää 3. faasin testeille ei ole vielä toistaiseksi olemassa 11
Esimerkkejä: 1. faasin testit SFS-EN 1040: Chemical disinfectants and antiseptics. Quantitative suspension test for the evaluation of basic bactericidal activity of chemical disinfectants and antiseptics. Test method and requirements (phase 1). 2. faasin testit: 1. vaiheen testit Esimerkkejä SFS-EN 1276: Chemical disinfectants and antiseptics. Quantitative suspension test for the evaluation of bactericidal activity of chemical disinfectants and antiseptics used in food, industrial, domestic and institutional areas. Test method and requirements (phase 2, step 1). Huom! Käytäntöä simuloivat olosuhteet. 12
2. faasin testit: 2. vaiheen testit Esimerkkejä: SFS-EN 13697: Chemical disinfectants and antiseptics. Quantitative non-porous surface test for the evaluation of bactericidal and/or fungicidal activity of chemical disinfectants used in food, industrial, domestic and institutional areas. Test method and requirements without mechanical action (phase 2, step 2). SFS-EN 14561: Chemical disinfectants and antiseptics. Quantitative carrier test for the evaluation of bactericidal activity for instruments used in the medical area. Test method and requirements (phase 2, step 2). SFS-EN 1500: Chemical disinfectants and antiseptics. Hygienic handrub. Test method and requirements (phase 2/step 2). Missä mitata? 13
Mittauspisteiden suunnittelu Arvioitava toiminnan kannalta kriittiset pinnat, joista näytteet toistuvasti otetaan Kosketuspinnat! Yleisesti likaisiksi sovittujen pintojen mittaaminen ei välttämättä niinkään olennaista Esim. pinnat joihin päätyy toisinaan kosteutta Usein tuotantohygienia on kiinnostava asia Entä välinehuollon lähettämön pinnat? Välinehuollossa käsiteltävät steriilien välineiden pakkaukset päätyvät hoitotilanteisiin Mikrobien tartuntatiet Tartuntatiet Pisaratartunta Kosketustartunta Ilmatartunta Suora tartunta Epäsuora tartunta 14
Mikrobiologiset mittaukset Perusteita Viljelynäytteiden ottaminen helppoa ja nopeaa Viljeltävissä olevien mikrobien määrän mittaamista Virusten määrän mittaaminen vaikeaa Näytteenottajan tunnettava perusasiat aseptiikasta näytteenottotilanteessa Ei tarvita monimutkaisia laboratoriojärjestelyitä Mikrobiologiset elatusainealustat valittava sen mukaan, mitä mittaamalla halutaan osoittaa. 15
Esimerkkejä elatusaineista Kokonaisbakteerimäärälle CASO-alusta 15 g kaseiinipeptonia 5 g soijapeptonia 5 g natriumkloridia 15 g agaria ad. 1000 ml vettä ph-arvo: 7,3. Sienille (hiivat ja homeet ) Mallasuutealusta 30 g mallasuutetta 15 g agaria ad. 1000 ml vettä ph-arvo: 5,5. Valmiita kaupallisia kasvatusalustoja helppo käyttää! Pintahygienian laadun mittaaminen (1) Mittaamisessa voidaan käyttää kaupallisia kontaktimaljoja ja -liuskoja Osoitetaan viljeltävien mikrobien määrää Myös sivelynäytteitä voidaan ottaa Mahdollisesti huonompi toistettavuus seurannan kannalta, mikäli eri henkilöt ottavat seurantanäytteitä Lasketaan mikrobitiheys pesäkettä muodostavina yksikköinä (pmy) pinta-alayksikköä (cm 2 )kohden Pintahygieniaa voidaan myös tarkkailla ATP-mittauksen avulla Menetelmä ei aina välttämättä valikoi pelkkiä mikrobisoluja Käyttökohteen sopivuus varmistettava Proteiinijäämätestien avulla Nopeita käyttäjän tekemiä testejä 16
Kontaktiliuska (1) http://www.pamark.fi Kontaktimalja (1) http://www.rapidmicrobiology.com 17
ATP-mittaukset ATP-testaus (1) ATP = adenosiinitrifosfaatti Kaikissa soluissa (myös mikrobisoluissa) esiintyvä korkeaenerginen yhdiste Energian lyhytaikainen varastointimolekyyli 18
ATP-testaus (2) Perustuu bioluminesenssiin Luminesenssi-ilmiössä atomin tai molekyylin viritystila purkautuu, ja atomi palaa alemmalle energiatasolle ja vapauttaa ylimääräisen energian valona. Bioluminesenssi on luminesenssia biologisissa systeemeissä ATP-testaus (3) ATP + lusiferiini + happi lusiferaasientsyymi AMP + oksilusiferiini + epäorgaaninen fosfori + hiilidioksidi + näkyvä valo 19
ATP-testaus (4) Ei erottele mikrobeja muista elävistä soluista, mutta antaa selvää näyttöä myös mikrobien määrästä. Suuntaa antavat hälytys- ja toimenpideraja-arvot puuttuvat ja ne on luotava jokaiselle yksikölle erikseen. Välinehuollossa voidaan kuitenkin soveltaa leikkausaleissa hyväksyttäviä siivouksen jälkeisiä puhtaiden pintojen raja-arvoja ATP-mittauksessa siivouksen laatua mitattaessa: < 20 RLU: erittäin vähän orgaanista likaa pinnoilla = Hyväksytty tulos 20 40 RLU: vähän orgaanista likaa pinnoilla = Hyväksytty tulos, mutta vaatii seurantaa 60 RLU: orgaanista likaa pinnoilla = Hylätty tulos Miten suuri pinta-ala pyyhitään!? ATP ei mittaa mekaanista likaa, joten esimerkiksi erittäin pölyinen mutta vähämikrobinen kohde voi antaa alhaisen RLU-arvon. Pintapuhdistusainejäämät mahdollisena virhelähteenä? Proteiinijäämämittaus 20
Proteiinitesteistä Saatavilla kaupallisia testiliuskoja ja kittejä Perustuvat proteiinin osoittamiseen kemikaalin avulla, joka muodostaa värillisen yhdisteen proteiinin kanssa Ei kerro suoranaisesti pintojen mikrobiologisesta laadusta Milloin mitata? Siivouksen / yleissanitaation jälkeen Toisaalta toimijaa saattaa kiinnostaa käytönaikainen tilanne Pintadesinfektion jälkeen Näytteenottohetken suunnittelu Onko toiminnassa hiljaisia aikoja (yö)? Näytteenotto at rest vai in-operation? 21
Mitä mittauksista voi päätellä? Mittaustuloksia oltava riittävästi, jotta yksittäinen seurantamittaus asettuu oikeaan kontekstiin Vrt. Suomen Sairaalahygienialehti 1/2015 http://sshy.fi/data/documents/lehdet/15_1.pdf Viljeltävissä olevien mikrobien lajintunnistus ei välttämättä olennaisessa asemassa, jos pintapuhdistuksen ja -desinfektion yleistaso kiinnostaa Muistettava mikrobiologisen mittaamisen epävarmuustekijät Mittaaminen ei ole kemiallisen tarkkaa Yhteenveto Käyttöolosuhteet vaikuttavat todennäköisesti paljon desinfektioaineen tehoon Käytä oikealla tavalla testattuja desinfektioaineita Älä unohda pyyhintäliinojen laatua! Desinfektioaineet toimivat vaikuttamalla mikrobisolujen rakenteellisiin ja toiminnallisiin biokemiallisiin osiin Desinfektioaineen käyttäjän pohdittava, mitä mikrobiryhmiä erityisesti halutaan tuhota Tarvittaessa huomioitava desinfektioaineen laajakirjoisuus ja orgaanisen lian kuormitusta kestävät ominaisuudet 22
Kirjallisuutta Andersson, T., Illi, H., Karhumäki, T., Kivisalmi, V., Kyyrönen, H.-K., Linnavuori, K., Pasanen, S., Paul, M. & Saukkonen, K. 2015. SFS-Käsikirja 142. Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet. Pesu ja desinfiointi. Osa 1 ja 2. Suomen Standardisoimisliitto SFS ry. Friman, T. ja Kivisalmi, V. 2015. Laboratorion välinehuolto. Byrettikustannus. 23