Terveys, tiede ja tulevaisuus SARS, huumeet ja Golf-virran suunta Globalisaatio vaikuttaa kaikkeen myös terveyteen Jussi K. Huttunen Ihmisten ja kansojen välisten yhteyksien lisääntyminen, nopeutuminen ja syveneminen vaikuttaa kaikkeen, myös terveyteen. Tartuntataudit leviävät nopeasti. Ympäristön saasteet kulkevat maasta toiseen. Hyvät ja huonot terveyteen vaikuttavat tavat yhtenäistyvät. Rahan ja talouden merkitys kasvaa. Eniten tulevaisuuteen vaikuttaa kuitenkin tiedon globaalistuminen. Sairauksien syyt selvitetään ja keinoja niiden ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi kehitetään maailmanlaajuisena yhteistyönä. Rikkaiden maiden vastuu muusta maailmasta on suuri. Köyhimpien maiden ongelmat voidaan ratkaista vain kaikkien maailman maiden yhteisin ponnistuksin. Maailma on historian aikana ensin laajentunut ja sitten supistunut. Esi-isämme lähtivät satatuhatta vuotta sitten Afrikasta valloittamaan maailmaa, asuttivat nykyisen Lähi-idän ja vaelsivat Eurooppaan, Aasiaan, Australiaan ja Amerikkaan. Välillä mantereiden yhteydet katkesivat mutta syntyivät uudelleen suurten löytöretkien aikana. Sen jälkeen maailma on pienentynyt kiihtyvällä vauhdilla. Kun Marco Polo teki matkaa Pohjois-Italiasta Pekingiin 1300-luvulla kolme vuotta, lentää Alitalia saman matkan tänään kuudessa tunnissa. Maailma on kylä, kuten tuttu hokema sanoo. Ajan ja etäisyyksien supistuminen vaikuttaa kaikkeen, myös terveyteen. Tartuntataudit leviävät nopeasti, mutta samalla mahdollisuudet hallita niitä kansainvälisellä yhteistyöllä paranevat. Ympäristösaasteet kulkevat maasta toiseen, mantereelta toiselle ja valtamerestä valtamereen. Tavat ja tottumukset yhtenäistyvät: hampurilaiset, huumeet ja hölkkääminen ovat arkea Kainuusta Kaliforniaan. Vapaakauppa ja kansainvälinen verokilpailu vähentää verotuloja, ja julkisia terveyspalveluja joudutaan vähentämään. Duodecim 2004;120:655 62 655
Globalisaatiolla on monta määritelmää (Therborn 2000, Deacon 2003). Yhdelle se tarkoittaa kansainvälistymistä, toiselle länsimaisen kulttuurin leviämistä, kolmannelle kaupan esteiden kaatumista ja rahan ylivaltaa. Kaikille määritelmille yhteisiä sisältöjä ovat ihmisten välisten yhteyksien lisääntyminen, nopeutuminen ja syveneminen. Kaikki ovat yhtä mieltä myös siitä, että globalisaatiolla on sekä myönteisiä että kielteisiä vaikutuksia ihmisten elämään ja terveyteen (Feachem 2001, Frenk ja Gomez-Dantes 2002, Rischard 2002). Tarkastelen seuraavassa globalisaation ja terveyden välisiä yhteyksiä esimerkkien kautta. Monet niistä kertovat ongelmista ja uhista, mutta monet myös mahdollisuuksista. Parhaiten voimme edistää ihmiskunnan terveyttä yhdistämällä tietomme ja taitomme ja tekemällä rohkeasti yhteistyötä yli rajojen. Mistä terveys tulee? Globaalisella tasolla terveyteen vaikuttavat lukemattomat tekijät. Sosioekonomisten ja psykososiaalisten tekijöiden merkitys on vasta selviämässä. Fyysisen elinympäristön vaikutukset terveyteen ovat sekä epäsuoria että välittömiä. Elämäntavat tupakka, alkoholi, huumeet, epäterveellinen ravinto ja liikunnan puute ovat tärkeitä rappeutumissairauksien syitä. Sikiökauden ja varhaislapsuuden aikaiset altistukset vaikuttavat myöhempään terveyteen enemmän kuin on osattu kuvitella. Terveysjärjestelmän eli ehkäisevän ja hoitavan terveydenhuollon merkitys kasvaa koko ajan lääketieteen edistyessä. Rahan ja talouden merkitys on suuri: mitä rikkaampi kansa, sen paremmin se pystyy edistämään ja ylläpitämään kansalaistensa terveyttä (Mathers 2001). Mutta vaikutus kulkee myös toiseen suuntaan. Terveys parantaa kansakunnan mahdollisuuksia menestyä. Mitä terveempi väestö, sen paremmin se selviää kansainvälisessä kilpailussa (World Health Organization 2002). Siten ei ole yllättävää, että terveyden elinajan odotteella mitattuna ja bruttokansantuotteen välillä vallitsee voimakas yhteys (kuva). Mitkä tekijät ovat eniten edistäneet ihmiskunnan terveyttä viimeisten sadan vuoden aikana? Kärjessä ovat riittävä ravitsemus, puhdas juomavesi, toimiva hygienia, rokotukset ja koulutus. Myönteisestä kehityksestä huolimatta monien köyhimpien maiden pahimmat terveysongelmat ovat edelleen nälkä, puhtaan veden puute ja olematon äitiys- ja lastenhuolto. Näiden ongelmien rinnalle ovat nousemassa elämäntapasairaudet: lihavuus, diabetes, sepelvaltimotauti ja tupakkasairaudet. Elinajan odote 90 80 70 60 50 40 30 0 100 1 000 10 000 100 000 Ostovoimalla korjatut tulot henkeä kohti Yhdysvaltain dollareina (logaritminen asteikko) Kuva. Elinajan odotteen ja kansantulon välinen suhde (World Bank 1999, Bloom ja Canning 2000). 656 J. Huttunen
Suuret tartuntatautiepidemiat globalisaation airut Kulkutaudit alkoivat levitä epidemioina, kun ihminen asettui aloilleen viljelemään maata ja kasvattamaan kotieläimiä. Taudinaiheuttajia siirtyi kotieläimistä ihmisiin, ja osaa levitti rotta, kylien ja kaupunkien ovela vapaamatkustaja. Kaupan ja liikenteen mukana mikrobit levisivät yhteisöstä toiseen. Lapset kestivät usein infektioita aikuisia paremmin. Katastrofi syntyi, kun yhteisöön levisi mikrobi, jota väestö ei ollut aikaisemmin kohdannut. Tartuntatautiepidemiat ovat kulkeneet yhä uudelleen yli tunnetun maailman (Huttunen 1994). Isorokosta on mainintoja Euroopasta ja Aasiasta 300-luvulta lähtien. Sen vaikutukset vastustuskyvyttömissä väestöissä olivat hirvittäviä. Espanjalaisten konkistadorien uuden ajan alussa Väli- ja Pohjois-Amerikkaan tuomat isorokkoja tuhkarokkoepidemiat tappoivat kolme neljäsosaa intiaaniväestöstä. Epidemian ansiosta valloittajat pystyivät alistamaan alkuperäisväestön nopeasti valtaansa. Historian tunnetuin kulkutauti on musta surma, ruttobakteerin aiheuttama ja mustarotan levittämä tauti, joka levisi 1300-luvulla useina aaltoina yli Euraasian. Musta surma tappoi kaksi kolmannesta Euroopan väestöstä. Väestön supistuessa palkkatyöläiset ja vuokraviljelijät korvasivat maaorjat ja feodaalijärjestelmä romahti. Palkkojen maksamiseen tarvittiin rahaa, ja raha teki mahdolliseksi työvoiman ja pääoman liikkumisen, maatilojen oston ja myynnin kaikki muutoksia, jotka ennakoivat uutta aikaa. Globalisaatio toi Vanhalle mantereelle myös kupan. Suositun teorian mukaan syfilis siirtyi laamoista intiaaneihin ja kulkeutui Kolumbuksen merimiesten mukana Eurooppaan. Vuonna 1495 Napolissa puhkesi epidemia, joka levisi Musta surma. Ihmisiä kadulla auttamassa ruttoon sairastuneita. sieltä ympäri Euroopan. Eri puolilla maanosaa sitä kutsuttiin napolintaudiksi, espanjantaudiksi, ranskantaudiksi tai puolantaudiksi. AIDS 20. vuosisadan kuppa siirtyi eläimestä ihmiseen joskus viime vuosisadan puolivälissä ja on sen jälkeen levinnyt maapallon joka kolkkaan. Sairastuneita on yli 50 miljoonaa, eikä epidemian loppua ole näkyvissä. Yhteisvoimin kulkutauteja vastaan Ihminen oli menneinä aikoina voimaton kulkutautien edessä. Ne levisivät yli mannerten, katosivat välillä ja palasivat uudelleen. Osa»kesyyntyi» (kuten ilmeisesti tapahtui kupalle) ja osa ei olosuhteiden muuttuessa enää levinnyt epide- Kuva: National Library of Medicine, History of Medicine Division SARS, huumeet ja Golf-virran suunta 657
miana. Ruton arvellaan hävinneen tautia levittäneen mustarotan mukana. Teollisuusyhteiskuntien»valkoinen surma» tuberkuloosi väistyi elintason kohotessa ja asuinolojen parantuessa. Viimeisten 60 70 vuoden aikana tilanne on muuttunut. Ihminen on löytänyt keinoja tartuntatautien torjuntaan. Tartuntatauteja aiheuttavien mikrobien tunnistaminen, diagnostiikan kehittäminen, rokotteet ja mikrobilääkkeet perustuvat kansainvälisen tiedeyhteisön työhön. Tutkimustyön tuloksia on sovellettu käytäntöön kehittyneissä maissa ja vähitellen myös kehitysmaissa. Kehitysmaissa avainasemassa ovat olleet paikallisten toimijoiden lisäksi kansainväliset järjestöt, erityisesti Maailman terveysjärjestö (Lee 2003). Maailmanlaajuiset ponnistukset ovat tuottaneet monta näyttävää tulosta. Isorokko juurittiin vuoteen 1976 mennessä koko maapallon kattavan rokotusohjelman avulla. Polio onnistutaan todennäköisesti hävittämään vuoteen 2015 mennessä ja tuhkarokko pian sen jälkeen. Epäonnistumisiakin on ollut monta. Tuberkuloosi on hallinnassa kehittyneissä maissa mutta riehuu vielä kehitysmaissa ja IVY-maissa. AIDS leviää edelleen Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, Neuvostoliitosta itsenäistyneissä maissa, Intiassa, Kiinassa ja Kaakkois-Aasiassa. Elinympäristön ongelmat koskevat koko maailmaa Elinympäristön aiheuttamat terveysongelmat eivät tunne rajoja (Tuomisto 2003). Teollisuuden ja liikenteen pienhiukkaset kulkevat ilmavirtojen mukana maasta toiseen. Itämeren silakka sisältää niin paljon dioksiineja, että Euroopan unioni rajoitti sen käyttöä kalaravinnon kiistattomista terveyshyödyistä huolimatta. T v sernobylin ydinvoimalaturma levitti radioaktiivisia aineita yli Euroopan, mutta onneksi niin vähän, että terveyshaitat jäivät pieneksi. Freonipäästöt ovat tuhonneet osan ilmakehän otsonikerroksesta, ja ihosyövän vaara on kasvanut sekä eteläisellä että pohjoisella pallonpuoliskolla. Kaupan vapautuessa ja jakeluteiden ja säilytysaikojen pidentyessä elintarvikkeiden turvallisuuteen liittyvät riskit kasvavat. Hullun lehmän tauti saatiin hallintaan vain ennennäkemättömän tiukoin kansallisin ja kansainvälisin toimenpitein. Belgian dioksiinikatastrofin syyt onnistuttiin selvittämään, ja sen yhtenä seurauksena elintarviketeollisuuden laatujärjestelmiä on parannettu ainakin EU:n alueella. EU ja Yhdysvallat kiistelevät hormonilihan ja muuntogeenisen viljan aiheuttamista ongelmista, mutta taustalla on vähintään yhtä paljon huoli kauppapolitiikasta kuin ihmisten terveydestä. Suurimman elinympäristöstä johtuvan terveysuhan aiheuttaa energiantuotanto. Jos koko maailma suurentaa energiankäyttönsä teollisuusmaiden tasolle, energian kulutus moninkertaistuu. Fossiilisten polttoaineiden käyttö lisää ilmakehän kasvihuonekaasujen pitoisuutta. Ilmaston muutosta ja sen yhteyttä öljyn ja kivihiilen polttoon ei kukaan enää aseta kyseenalaiseksi. Kiistaa käydään sen sijaan siitä, mitä ilmaston lämpenemisestä seuraa ja miten se vaikuttaa ihmiskunnan hyvinvointiin. Kasvihuoneilmiö kohtelee eri tavoin maapallon eri maita. Osa voittaa, mutta suurempi osa häviää. Sateet jakautuvat uudelleen ja monet hedelmälliset alueet voivat aavikoitua. Oma ilmastomme näyttää ainakin aluksi lämpenevän. Muutoksella on terveysvaikutuksia, vaikka todennäköisesti vähäisiä. Malaria saattaa palata takaisin ja punkkien mukana leviävät virustaudit voivat yleistyä. Myös katastrofin mahdollisuus on olemassa. Jos ilmaston muutos kääntää Golfvirran suunnan, mannerjää voi peittää alleen koko Suomen. Kroonisetkin sairaudet maapalloistuvat Myös krooniset sairaudet leviävät epidemioina supistuvassa maailmassa (Beaglehole ja Yach 2003). Syynä eivät ole mikrobit vaan elämäntavat, jotka tarttuvat väestöstä toiseen. Elämäntapojen globaalistumiseen on monta syytä: samansuuntaiset yhteiskuntamuutokset, kansainvälinen yhteistyö, tehostunut tiedonvälitys ja kansainvälinen teollisuus. Hyötyliikunta vähenee automaation ja autoistumisen seurauksena. Pikaruokaketjut ja virvoitusjuomateollisuus lisäävät kovien rasvojen, nopeasti imeytyvien hiilihydraattien ja suolan kulutusta. Lihavuus ja dia- 658 J. Huttunen
on kaikin keinoin pyrittävä vähentämään. Esimerkkejä tehokkaista toimenpiteistä ovat matalan kynnyksen palvelut, joihin liittyy terveysneuvontaa, ja likaisten käyttövälineiden vaihtaminen puhtaisiin. Tämän toiminnan laajentamista haittaavat asenteet, joiden mukaan huumeiden käyttö nähdään ensisijaisesti rikollisena toimintana. Monikansallisten yritysten vastuu rokote- ja lääkehuollosta betes yleistyvät kaikkialla. Tupakkasairauksista on tulossa köyhien maiden vitsaus teollisuuden siirtäessä markkinointiponnistuksensa kehitysmaihin (de Beyer ja Brigden 2003). Yksi tärkeimmistä globaalistumisen aiheuttamista terveysongelmista ovat huumeet (Bentham 1998). Niiden välittömät terveysvaikutukset ovat selvästi pienempiä kuin alkoholin ja tupakan, mutta niiden muut yhteiskunnalliset vaikutukset paljon suurempia. Rikollisuus, väkivalta ja pelko ovat osa arkea niissä yhteiskunnissa, joissa huumeita käytetään runsaasti. Huumeet, prostituutio ja sukupuolitaudit kulkevat käsi kädessä. Huumeita on aina käytetty, ja niiden aiheuttamat haitat ovat vaihdelleet eri kulttuureissa eri aikoina. Tämän päivän epidemia johtuu kehittyneiden maiden politiikan epäonnistumisesta ja kansainvälisten rikosjärjestöjen huumemafian menestyksestä. Eräissä Keski-Aasian maissa huumeitten viljely ja välittäminen ovat tärkeä osa kansantaloutta. Vietnamin ja Afganistanin sodat, Neuvostoliiton hajoaminen ja kansainvälinen terrorismi ovat omalta osaltaan pahentaneet ongelmaa. Huumeongelma voidaan ratkaista vain kaikkien maailman maiden yhteisillä ponnistuksilla. Avainasemassa on kaksi toimintalinjaa. Huumeiden viljeleminen, välittäminen ja myynti tulee tehdä taloudellisesti kannattamattomaksi. Huumeiden käytöstä johtuvia terveyshaittoja Uuden vuosituhannen suureksi haasteeksi on nousemassa rokote- ja lääkehuolto. Kansainvälinen rokoteteollisuus monopolisoituu, ja sen ensisijaiset markkinat ovat rikkaissa teollisuusmaissa. Se ei ole kiinnostunut tuottamaan halpoja rokotteita eikä kehittämään rokotteita, joilla on käyttöä vain kehitysmaissa. Kehitysmaiden oma rokotetuotanto ja rikkaiden maiden, kansainvälisten järjestöjen, lahjoittajien ja rokoteteollisuuden yhteistyö ovat keinoja, jotka tekevät mahdolliseksi uusien rokotteiden kehittämisen (Ollila 2003). Lääkehuollon haasteet ovat samanlaisia mutta eivät identtisiä. Vaikka tutkiva lääketeollisuus yhdistyy yhä suuremmiksi monikansallisiksi yrityksiksi, on kilpailu lääkekaupassa kovempaa kuin rokoteteollisuudessa. Kilpailu pitää sekä patentilla suojattujen uusien lääkkeiden että patenttisuojansa menettäneiden vanhojen lääkkeiden hinnat kohtalaisen hyvin kurissa. Useimpia kehitysmaiden tarvitsemia peruslääkkeitä on edelleen tarjolla kohtuulliseen hintaan. Yksi rikkaiden maiden terveydenhuollon kustannuskriisin syy ovat uudet yhä useampaan sairauteen tehoavat lääkkeet. Suomen lääkemenojen on ennustettu kahdentuvan seuraavien kymmenen vuoden aikana nykyisestä noin puolestatoista miljardista eurosta yli kolmeen miljardiin euroon. Lääkemenot ylittävät silloin kaikki perusterveydenhuollon kustannukset. Läpimurto jonkin yleisen sairauden kuten eturauhas- tai keuhkosyövän lääkehoidossa kirjaimellisesti räjäyttäisi pankin. Köyhien maiden ongelmaksi on noussut patenttisuoja, joka vaikeuttaa uusien AIDS-, tuberkuloosi- ja malarialääkkeiden käyttöä kehi- SARS, huumeet ja Golf-virran suunta 659
tysmaissa (Koivusalo 2003). Maailman kauppajärjestö on äskettäin tehnyt yrityksen näiden esteiden poistamiseksi. Neuvotteluissa löydettiin joitakin keinoja, joilla helpotetaan kaikkein köyhimpien maiden mahdollisuuksia hoitaa vakavia kansanterveydellisiä ongelmia ei-kaupallisesti ja patenttisuojasta riippumatta (Pollock ja Price 2003). Paljon lisätyötä kuitenkin tarvitaan, ennen kuin kaikki kehitysmaiden lääkehuoltoon liittyvä ongelmat on ratkaistu. Maailmankauppa ja terveys Maailmankaupan vapautuminen vaikuttaa syvällisesti terveyteen (Bettcher ym. 2000). Yritysten lisääntyvästä liikkuvuudesta johtuva verokilpailu vähentää mahdollisuuksia tuottaa julkisia terveyspalveluja. Markkinointi ja mainonta lisääntyvät. Terveydelle haitallisten tuotteiden markkinat siirtyvät vähäisemmän säätelyn alueille, erityisesti kehitysmaihin. Tehokkuusvaatimukset muuttavat tuotantotapoja ja työelämän rakenteita. Elintasoerot kasvavat ja epävarmuus tulevaisuudesta lisääntyy. Maiden väliset rajat kaatuvat. Euroopan unioni on laajentumassa 25 maan ja 450 miljoonan asukkaan sisämarkkina-alueeksi, jolla ihmiset, työ, tavarat, palvelut ja pääoma liikkuvat vapaasti. Samanlainen kehitys on tapahtumassa Pohjois- ja Etelä-Amerikassa, Aasiassa ja joskus tulevaisuudessa myös Afrikassa. Kaupan esteitä puretaan hitaasti mutta varmasti Maailman kauppajärjestön prosessissa. Kehitys vaikuttaa monella tavalla kansakuntien terveyteen ja mahdollisuuksiin toteuttaa omaehtoista terveyspolitiikkaa. Euroopan integraatiolla on runsaasti vaikutuksia suomalaisten terveyteen ja terveyspolitiikkaan. Unionilla on toimivaltaa terveyden edistämisessä, sairauksien ehkäisyssä ja lääkehuollossa, mutta terveyspalvelujen järjestämisestä päättävät jäsenvaltiot toistaiseksi itse. Komissio ja osa jäsenvaltioista haluaisivat laajentaa toimivaltaansa myös tälle alueelle, mutta erityisesti Pohjoismaat ja Iso-Britannia ovat sitä vastustaneet. Hyvä esimerkki integraation epäsuorista terveysvaikutuksista ovat vaikutukset alkoholin kulutukseen. Välimeren maille alkoholipolitiikka on maataloutta, meille terveyttä. Alkoholin maahantuontia koskevien esteiden poistuminen on jo pakottanut Suomen alentamaan radikaalisti alkoholiveroa. Tämän seurauksena alkoholin kokonaiskulutus ja alkoholin aiheuttamat terveyshaitat kasvavat 20 30 %. Tavaroiden, palvelujen, työvoiman ja pääoman vapaa liikkuminen vaikuttaa voimakkaasti Suomen talouteen. Työtä siirtyy matalien verojen Viroon ja matalan palkkatason Kiinaan ja Intiaan. Palkka- ja yhtiöverotusta joudutaan keventämään, mutta tästä huolimatta työttömyys kasvaa. Verotulot pienenevät, ja rahat eivät enää välttämättä riitä nykytasoisiin peruspalveluihin. Edessä ovat yhteiskuntasektoreiden välinen kilpailu voimavaroista ja kipeät valinnat siitä, mitä tehdään ja mitä jätetään tekemättä. Asialla on myös kääntöpuolensa. Työn uudelleen jakaminen maapallolla antaa monelle köyhälle maalle mahdollisuuden kehittyä ja menestyä. 660 J. Huttunen
Markkinoiden maailmasta ei voi hypätä ulos. Tai kyllä voi, mutta silloin kansantuote romahtaa ja menetetään mahdollisuudet ylläpitää korkeatasoisia ja kaikkien kansalaisten saatavilla olevia peruspalveluita. Suomi on toistaiseksi ollut globaalistumisen nettohyötyjä: menestyksemme perustuu kansainväliseen kauppaan ja tiedeja kulttuuriyhteistyöhön. Ilman vientiteollisuutta paperia ja kännyköitä emme olisi pystyneet ylläpitämään hyvinvointiyhteiskuntaa sen nykyisessä muodossa. Tiedon vallankumous Mikään yksittäinen tekijä ei ole vaikuttanut maailman muuttumiseen yhtä paljon kuin tiedon lisääntyminen ja tiedon saattaminen yhä suurempien ihmisryhmien käyttöön. Tiede ja tutkimus ovat kaikista yhteiskunnan alueista kansainvälisimpiä. Sairauksien syyt ja keinot sairauksien ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi löydetään kansainvälisellä yhteistyöllä, jonka tulokset ovat kaikkien käytössä. Haasteena ovat köyhimmät maat ja köyhimmät ihmiset. Uudenaikainen tietotekniikka ei auta, jos kansalaisilta puuttuu luku- ja kirjoitustaito. Loistava esimerkki maailmanlaajuisen tutkimusyhteistyön merkityksestä on SARS, tämän vuosisadan ensimmäinen uusi kulkutauti. SARSin aiheuttava virus siirtyi runsas vuosi sitten ihmiseen Kiinassa ja levisi muutamassa kuukaudessa kansainvälisen matkailun mukana kymmeniin maihin (Peiris ym. 2003). Tauti aiheutti maailmalaajuisen paniikin, heilutti pörssikursseja ja uhkasi maailmantaloutta. Tiedeyhteisön yhteisin ponnistuksin virus eristettiin, ja muutamassa viikossa oli käytössä testi taudin toteamiseksi. Laajoin kansainvälisin toimin epidemia saatiin hallintaan ainakin väliaikaisesti. Moderni tietotekniikka on lisännyt, nopeuttanut ja syventänyt ihmisten ja kansojen välisiä yhteyksiä. Yhtenäistyvät hoitokäytännöt perustuvat tuoreimpaan mahdolliseen tutkimustietoon, meta-analyyseihin ja Cochrane-katsauksiin. Internetin avulla terveyttä koskeva tieto on kaikkien käytössä. Potilas hakee vaivaansa koskevan tiedon vaivatta netistä mutta joutuu myös ottamaan enemmän vastuuta valinnoistaan. Potilas-lääkärisuhde muuttuu entistä tasa-arvoisemmaksi yhteistyöksi sairauden hoitamiseksi ja oireiden lievittämiseksi. Tiedottamisen ja tiedon suhde muuttuu. Oikean tiedon löytäminen markkinointiviestien ja»epätiedon» joukosta muuttuu yhä vaikeammaksi. Rikkaiden maiden vastuu Globaalistumisen vaikutukset eri maiden ja kansojen terveyteen ja hyvinvointiin ovat erilaisia. Rikkaat teollisuusmaat ovat hyötyneet kansainvälisestä kaupasta ja yhteistyöstä. Tilanne muuttuu kuitenkin koko ajan. Tuotantoa siirtyy Pohjois-Amerikasta ja Länsi-Euroopasta matalan palkkatason maihin, ja näiden maiden elintaso kohoaa. Köyhimmät kehitysmaat eivät tästä kehityksestä kuitenkaan hyödy, ja elintasokuilu rikkaiden ja köyhien maiden välillä syvenee. Rikkaiden teollisuusmaiden vastuu muusta maailmasta on suuri. Köyhimpien maiden ongelmat voidaan ratkaista vain kansainvälisellä yhteistyöllä, johon osallistuvat kaikki maailman maat, YK-järjestöt ja vapaaehtoisjärjestöt. Terveyden kannalta tärkeitä globaalisia toimijoita ovat Maailman terveysjärjestö (WHO), YK:n lastenrahasto (UNICEF), Kansainvälinen työjärjestö (ILO), Taloudellisen yhteistyön ja kehityksen järjestö (OECD), YK:n elintarvike- ja maatalousjärjestö (FAO) ja Maailmanpankki. Vapaaehtoisjärjestöistä tärkein on Kansainvälinen Punainen Risti, mutta myös monien kansalaisjärjestöjen työpanos on suuri. Terveysalan kansainvälisen yhteistyön ongelmina ovat toimijoiden suuri lukumäärä ja toiminnan pirstaleisuus ja monimutkaisuus. WHO:n vahvuutena on järjestön asiantuntemus ja heikkoutena ovat niukat ja usein olemattomat voimavarat (Lee 2003). Maailmanpankilla on paljon rahaa mutta usein vähemmän asiantuntemusta. Kehitysmaissa kohdataan usein painajaismaisia tilanteita: kansainväliset toimijat antavat ristiriitaisia neuvoja, avustusjärjestöjen toiminta on koordinoimatonta, ja voimavarat käytetään hankkeisiin, joiden vaikutus väestön terveyteen on vähäinen, lyhytaikainen tai olematon. SARS, huumeet ja Golf-virran suunta 661
Kiistaa käydään jatkuvasti myös siitä, tulisiko kehitysmaiden rajalliset resurssit käyttää terveydenhuollon perusrakenteiden ja osaamisen kehittämiseen vai yksittäisten tautiohjelmien toteuttamiseen. Tautiohjelmiin on helpompi hankkia rahaa, mutta niiden vaikutukset eivät ole pysyviä, jos terveyspolitiikka ei ole kunnossa, koulutus on järjestämättä ja maasta puuttuu toimiva perusterveydenhuolto. Vanhan afrikkalaisen viisauden mukaan ihmisiä ei auteta lahjoittamalla heille kalaa vaan opettamalla heidät kalastamaan. Lopuksi Globalisaatiossa ei ole mitään uutta. Se on alkanut vuosisatoja sitten ja jatkuu kauas tulevaisuuteen. Ihmisten väliset yhteydet lisääntyvät, nopeutuvat ja syvenevät jatkuvasti. Globalisaatio vaikuttaa kaikkeen inhimilliseen kanssa- käymiseen ja jokaiseen ihmiseen maapallolla. Sen vaikutukset ovat enimmäkseen myönteisiä. Kaikkien ihmisten ja kaikkien kansakuntien yhteisenä tehtävänä on huolehtia siitä, että kielteiset vaikutukset jäävät mahdollisimman pieniksi. Rikkaiden maiden tulee kantaa vastuunsa köyhien maiden ongelmista, vahvojen heikoista. Miten Suomi ja sen terveydenhuolto selviävät globalisaation myrskyissä? Lähtökohdat ovat hyvät. Valtionvelka on pieni. Koulutustaso on korkea ja teknologia edistynyttä. Palvelujärjestelmä on tehokas, korruptiota ei ole, ja poliittiset ristiriidat ovat vähäisiä. Meillä on runsaasti sosiaalista pääomaa, joka auttaa meitä hyödyntämään muita vahvuuksiamme. Me selviämme edessä olevista muutoksista paremmin kuin useimmat muut. Meidän tulee tehdä työtä kaikkien maailman väestöjen hyväksi. Samalla kun autamme muita, autamme myös itseämme. Kirjallisuutta Beaglehole R, Yach D. Globalisation and the prevention and control of communicable diseases: the neglected chronic diseases of adults. Lancet 2003;362:903 8. Bentham M. The politics of drug control. London: MacMillan Press, 1998. Bettcher DW, Yach D, Guidin CE. Global trade and health: key linkages and future challenges. Bull World Health organ 2000;76:521 5. Bloom DE, Canning D. The health and wealth of nations. Science 2000;287:1207 9. De Beyer J, Brigden LW, toim. Tobacco control policy strategies, successes and setbacks. Washington DC: World Bank, 2003. Deacon B. Global social governance reform: from institutions and policies to networks, projects and partnerships. Kirjassa: Deacon B, Ollila E, Koivusalo M, Stubbs B. Global social governance. Themes and prospects. Helsinki: Hakapaino Oy, 2003, s. 11 35. Feachem RGA. Globalisation is good for your health, mostly. BMJ 2001; 323: 504 6. Frenk J, Gomez-Dantes O. Globalisation and the challenges to health systems. BMJ 3002;325:95 7. Huttunen JK. Sairauksien nousu ja tuho. Duodecim 1994;110:2060-70. Koivusalo M. The impact of WTO agreements on health and development policies. Kirjassa: Deacon B, Ollila E, Koivusalo M, Stubbs B, toim. Global social governance. Themes and prospects. Helsinki: Hakapaino Oy, 2003, s. 77 129. Lee Jong-wook. Global health improvement and WHO: shaping the future. Lancet 2003;2083 8. Mathers CD, Sadana R ym. Healthy life expectancy in 191 countries, 1999. Lancet 2001;357:1685 91. Ollila E. Health related public-private partnership and the United Nations. Kirjassa: Deacon B, Ollila E, Koivusalo M, Stubbs B. Global Social Governance. Themes and prospects. Helsinki: Hakapaino Oy, 2003, s. 36 76. Peiris JS, Yuen KY, Osterhaus AD, Stohr K. The severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2003;349:2331 41. Pollock AM, Price D. New deal from the World Trade Organisation. BMJ 2003;327:571 2. Rischard JE. High noon: twenty global problems, twenty years to solve them. Oxford: Perseus Books, 2002. Therborn G. Globalization: dimensions, historical waves, regional effects, normative governance. Int Sociology 2000;15. Tuomisto J. Ympäristölääketiede ja ympäristönterveydenhuolto. Kirjassa: Koskenvuo K, toim. Sairauksien ehkäisy. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s. 865 22. World Bank. World Development Indicators 1999. Washington DC: World Bank, 1999. World Health Organization. Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development. Saatavilla: www.who.int/ cmhreport (October 2002). JUSSI K. HUTTUNEN, LKT, päätoimittaja jussi.huttunen@duodecim.fi Aikakauskirja Duodecim Kalevankatu 11 A 00100 Helsinki 662