Volume 15 Issue 8 2011 ISSN: 1329-1874 Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Hemodialyysipotilaan itsehoito munuaissairauden loppuvaiheessa Suositukset Seuraavia interventioita pitäisi toteuttaa loppuvaiheen munuaissairautta sairastavan hemodialyysipotilaan itsehoidon edistämiseksi: Koulutetun, munuaishoitotyön asiantuntijasairaanhoitajan vetämä ohjattu, yksilöllinen itseluottamuksen lisäämisen harjoitusohjelma. (Luokka B) Kognitiivisen käyttäytymisterapian ryhmäinterventio, jolloin tekniikoina käytetään rentoutumista ja itsearviointitaitoja. (Luokka B) Voimaantumisohjelma, jonka painopisteenä on auttaa potilaita kehittämään taitojaan ja itsetietoisuuttaan tavoitteiden asettamisessa. (Luokka B) Hoitoon sitoutumista edistävät ohjatut, viikoittaiset puhelinkontaktit ja hoitosopimukset, jotka tehdään joko potilaan kanssa yksin tai yhdessä perheenjäsenen tai ystävän kanssa. (Luokka B) Hemodialyysin opetus- ja tukiohjelma (erityinen opetusohjelma, johon liittyy sairaanhoitajien tuki), joka koostuu viikoittaisista opetus- ja tuki-istunnoista ja jonka kesto on kolme kuukautta. (Luokka B) Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Soveltamista suositellaan vahvasti Luokka B Soveltamista suositellaan kohtalaisesti ja sitä kannattaa harkita Luokka C Soveltamista ei suositella Tietolähde Tämä JBI-suositus perustuu vuonna 2011 julkaistuun järjestelmälliseen katsaukseen 2. Katsaus on saatavilla Joanna Briggs Instituutin Järjestelmällisten katsausten kirjastosta osoitteessa www.joannabriggs.org. Tausta Etenevää vajaatoimintaa aiheuttavien munuaissairauksien loppuvaihetta, jossa munuaisten toiminta on hiipunut, kutsutaan loppuvaiheen munuaissairaudeksi (ESRD, End Stage Renal Disease) 2. Tila vaatii keinomunuaishoitoa (dialyysi) tai munuaissiirron. Maailmanlaajuisesti noin 1,4 miljoonaa potilasta saa keinomunuaishoitoa ja määrän odotetaan kasvavan, koska loppuvaiheen munuaissairauden ilmaantuvuus kasvaa vuosittain noin kahdeksan prosenttia. 2 Sairauden ilmaantuvuuden ja esiintyvyyden lisääntyessä sen yhteiskunnalle aiheuttaman kustannustaakan odotetaan lisääntyvän huomattavasti. Loppuvaiheen munuaissairauden tehokkaan hallinnan ja hoitointerventioiden, kuten itsehoidon, edistämiseksi tarvitaan suuria panostuksia. Loppuvaiheen munuaissairaudessa mahdollisuus itsehoitoon on hyvin tärkeää, koska sairaus ja sen hoito vähentävät potilaiden itsenäisyyttä etenkin hemodialyysin aloittamisen jälkeen. Potilaiden oireet ovat jatkuvia ja hoidot sekä rajoitukset monimutkaisia. Lisäksi potilaat ovat epävarmoja selviytymisestään ja hyvin riippuvaisia teknologiasta. 2 Loppuvaiheen munuaissairauden itsehoito-interventioiden onnistumisen kannalta on olennaista, että potilas noudattaa hoitoohjeita ja sitoutuu hoito-ohjelmaan. Noin 33 50 prosentilla potilaista ohjeiden noudattamisen tai hoito-ohjelmaan sitoutumisen on raportoitu olevan heikko. JBI Hemodialyysipotilaan itsehoito munuaissairauden loppuvaiheessa Best Practice 15(8) 2011 1
Määritelmät Tässä JBI-suosituksessa on käytetty seuraavia määritelmiä: Kotihemodialyysi on keinomunuaishoito, jonka potilas yksin tai yhdessä tukihenkilön kanssa tekee omatoimisesti kotona. Kotihemodialyysin fysiologisia tuloksia pidetään sairaalahemodialyysiä parempina, koska potilas voi tehdä dialyysin useammin ja se voi kestää kauemmin. Lisäksi kotihemodialyysiin on saatavilla enemmän psykososiaalista tukea ja se parantaa potilaiden elämänhallintaa ja siten myös elämänlaatua. Satelliittiyksikössä toteutettu hemodialyysi: Suomessa yliopistollisiin- tai keskussairaaloihin tukeutuvia dialyysiyksiköitä kutsutaan satelliittidialyysiyksiköiksi. Nämä yksiköt toimivat yleensä aluesairaalassa tai terveyskeskuksessa. Satelliittiyksiköissä pyritään usein omatoimiseen tai osittain omatoimiseen dialyysihoitoon. Tavoite Tämän JBI-suosituksen tarkoituksena on koota hoitotyön interventioiden vaikutukset hemodialyysipotilaan itsehoitoon loppuvaiheen munuaissairaudessa. Interventiotyypit Katsaukseen otettiin mukaan seuraavat interventiot: Itseluottamuksen kehittämiseen tähtäävä interventio (tutkijan kehittämä strukturoitu, yksilöllinen koulutusohjelma), joka perustuu Banduran teoriaan itseluottamuksesta; Suosituksiin perustuva voimaantumisohjelma, joka koostuu yksilöllisistä neuvontaistunnoista potilaan voimaantumisen edistämiseksi; Psykososiaalinen ryhmäkoulutusinterventio, joka perustuu kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan ja itseluottamusta koskevaan teoriaan; Oremin teoreettiseen viitekehykseen perustuva koulutus- ja tukiohjelma, jossa keskitytään hemodialyysipotilaiden hoidon fyysisiin ja psykososiaalisiin tekijöihin; Hoitoon sitoutumista edistävä hoitosopimus yksin potilaan kanssa tai niin, että myös perheenjäsen tai ystävä on mukana sopimuksessa sekä viikoittaiset puhelinkontaktit potilaiden kanssa. Kaikissa mukaan otetuissa tutkimuksissa interventioita verrattiin tavanomaiseen hoitoon. Tutkimusten laatu Katsaukseen otettiin mukaan viisi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joihin raportoitiin sisältyvän psykososiaalinen interventio. Vain yhteen tutkimukseen ei raportoitu kuuluvan koulutusinterventiota. Tutkimuksista kolme oli toteutettu avohoitopotilaiden dialyysikeskuksissa Taiwanissa ja kaksi Yhdysvalloissa. Tulokset Itseluottamuksen kehittämiseen tähtäävä koulutusohjelma Yhdessä tutkimuksessa pyrittiin kehittämään loppuvaiheen munuaissairauden hemodialyysipotilaiden itsehoitotaitoja. Yhteensä 62 potilasta osallistui tutkimukseen, 31 interventio- ja 31 verrokkiryhmässä. Interventioryhmälle annettiin strukturoitua, yksilöllisen itseluottamuksen kehittämiseen tähtäävää koulutusta, joka koostui kahdestatoista kolmesti viikossa pidettävästä yhden tunnin istunnosta. Kaksi koulutettua asiantuntijasairaanhoitajaa piti koulutuksen sillä aikaa, kun potilaat saivat dialyysin. Keskimääräistä painonnousua pidettiin nesteiden käyttösuosituksen noudattamiseen sitoutumisen mittarina. Interventio- ja verrokkiryhmien välillä ei ollut eroja lukuun ottamatta vaihtelua potilaiden lähtötason painossa, jotka otettiin huomioon toistomittausten analyyseissä. Hoitoon sitoutumisen parantamiseen tähtäävä ohjelma vähensi tehokkaasti nesteen nauttimisesta johtuvaa painonlisäystä kuuden kuukauden ajan intervention käyttöönotosta. Ero kahden ryhmän välillä oli tilastollisesti merkitsevä. Hoitoon sitoutumisen paranemisen kliinistä merkittävyyttä ei esitetty. Voimaantumisohjelma Loppuvaiheen munuaissairautta sairastaville potilaille kehitetyllä voimaantumisohjelmalla pyrittiin kehittämään osallistujien taitoja ja itsetuntemusta, jotta he pystyvät asettamaan itselleen tavoitteita, ratkaisemaan ongelmia, hallitsemaan stressiä, selviytymään sairauden kanssa, ottamaan vastaan sosiaalista tukea ja ylläpitämään motivaatiota. Päätulosmuuttujana oli potilaan voimaantuminen ja sitä arvioitiin voimaantumismittarilla (Empowerment Scale). Muita mittareita olivat itsehoidon aikaansaama JBI Hemodialyysipotilaan itsehoito munuaissairauden loppuvaiheessa Best Practice 15(8) 2011 2
itseluottamus arvioituna SUPPH (Strategies Used by People to Promote Health) -mittarilla ja masennus arvioituna BDI (Beck Depression Inventory) -mittarilla. Tutkimusryhmän jäsenille annettiin tietopaketti sekä munuaispotilaanhoitotyön asiantuntijasairaanhoitajan antamaa yksilöllistä neuvontaa kolmesti viikossa neljän viikon ajan. Verrokkiryhmä sai vain tietopaketin. Voimaantumisohjelma lisäsi voimaantumisen tasoa, vähensi masennuksen tasoa ja paransi itsehoidon aikaansaamaa itseluottamusta. Kognitiivinen käyttäytymisterapia Terapiassa oli neljä osatekijää: 1) kognitiivinen käyttäytymisterapia stressin ja masennuksen itsehoitoon ja selviytymisstrategiaksi, 2) ajattelutapojen ja uskomusten uudistaminen, 3) stressin hallinta ja 4) terveysneuvonta, joka kohdistuu itsehoitostrategioiden psykososiaalisiin taitoihin. Tutkimustulokset mitattiin kuukausi intervention jälkeen. Ryhmäterapian vaikuttavuutta arvioitiin itseluottamusta itsehoitoon (SUPPH), masentuneisuutta (Beck Depression Inventory) ja elämänlaatua (Medical Outcomes Study, SF36) mittaavilla mittareilla. Interventioryhmässä potilaiden itseluottamus itsehoitoon lisääntyi ja kontrolliryhmässä väheni. Potilailla, jotka tässä tutkimuksessa saivat ryhmässä psykososiaalista terapiaa, oli tilastollisesti merkitsevää parannusta itsehoidon itseluottamuksen, masennuksen ja elämänlaatumittarin fyysisissä osatekijöissä. Muutosten kliinistä merkittävyyttä ei raportoitu. Koulutusinterventio Hemodialyysin koulutus- ja tukiohjelman (HESP) vaikuttavuutta loppuvaiheen munuaissairauteen sopeutumisessa (fyysinen ja psyykkinen sopeutuminen) arvioitiin tutkimuksessa, johon osallistui 135 potilasta. Tutkimusryhmän potilaat saivat 12 peräkkäistä tunnin koulutusta viikoittaisissa tapaamisissa dialyysihoitajan kanssa dialyysihoidon alussa. Ohjelmassa tutkittiin itsehoitoa, päivittäistoimintoja, sosiaalisia aktiviteetteja, vuorovaikutusta itselleen tärkeiden ihmisten kanssa, hoito-ohjeiden noudattamista ja havaittua vieraantumista. Koulutusohjelman loputtua tehtiin kolme haastattelua (3 kk, 6 kk ja 1 v kuluttua), joilla arvioitiin ohjelman lyhyen ja pitkän ajan vaikutuksia. Ryhmää ( Post-test only ), johon ei kohdistettu interventioita, haastateltiin ainoastaan vuoden kuluttua. Pre-test/post-test -kontrolliryhmän ja post-test-only -ryhmän osallistujat saivat vain tavanomaisen hemodialyysihoidon kolme kertaa viikossa. Ennen dialyysihoidon aloittamista he olivat saaneet alkuperehdytyksen. Yhden vuoden kohdalla tutkimusryhmällä todettiin tilastollisesti merkitseviä parannuksia fyysisessä ja psyykkisessä sopeutumisessa mitattuna neljällä eri mittarilla: 1) Sickness Impact Profile, 2) Excercise of Self-Care Agency, 3) Inventory of Social Functioning ja 4) Dean Alienation Scale. Ryhmien välillä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitseviä eroja hemodialyysihoitoon sitoutumisessa mitattuna Hemodialysis Regimen Compliance Scale -mittarilla. Sitä ei raportoitu, oliko ero kliinisesti merkittävä. Hoitosopimus ja viikoittainen puhelinkontakti interventio Hoitoon sitoutumista pyrittiin lisäämään eri keinoin. Näihin kuului hoitosopimus vain potilaan kanssa, tai yhdessä perheenjäsenen tai ystävän kanssa. Kolmas strategia oli pelkkä viikoittainen puhelinkontakti potilaisiin tavoitteena muuttaa potilaan terveysuskomuksia ja siten parantaa ohjeiden noudattamista. Tutkimusjoukko koostui yhteensä 120 osallistujasta, jotka haastateltiin ennen interventioiden aloittamista sekä kuusi viikkoa ja kolme kuukautta interventioiden loppumisesta. Verrokkiryhmä sai tavanomaisen hoidon. Sopimusprosessin selittämisen ja alustavan sopimuksen aikaansaamisen jälkeen hoitaja ja potilas neuvottelivat edelleen aikataulun, jossa kiinnitettiin erityisesti huomiota siihen, miten täsmennetyt toimintatavat saavutettaisiin, miten niitä arvioitaisiin ja milloin potilas palkittaisiin. Palkkiot, valtion arpajaisliput, jaettiin niin, että potilailla olisi lyhyen ja pitkän ajan tavoitteita, joiden eteen ponnistella. Dialyysiklinikan hoitajat huolehtivat puhelinkontakteista. Potilaisiin otettiin yhteyttä kerran viikossa kuuden viikon ajan. Jokainen puhelu kesti noin yksitoista minuuttia ja ne toteutettiin potilaan yksilöllisten tarpeiden ja lääketieteellisen kokemuksen perusteella. Ruokavalion noudattamista mitattiin seerumin kaliumtasolla ja nesteiden käyttösuosituksen noudattamista mitattiin dialyysihoitojen välillä tapahtuneella painon nousun keskiarvolla. Muutoksia terveysuskomuksissa mitattiin seitsemänportaisella Likert-asteikolla. Kyselylomakkeella mitattiin yhteyttä hoitoon sitoutumattomuuteen ja siitä aiheutuviin seurauksiin sekä uskoa ruokavalion todennäköisiin hyötyihin. Esteitä ruokavalion ja nesteiden käyttösuositukseen sitoutumiseen mitattiin myös kyllä ja ei vastauksin. Seerumin kaliumtasot Kuusi viikkoa intervention jälkeen verrokkiryhmään verrattuna seerumin kaliumarvot olivat alentuneet kolmessa interventioryhmässä osoittaen parantuneita tasoja. Ero oli tilastollisesti merkitsevä viikoittaisen puhelinkontaktiryhmän ja vain hoitosopimuksen tehneen ryhmän välillä. Tämä ero ei kuitenkaan säilynyt yhdessäkään interventioryhmässä kolmen kuukauden kuluttua intervention loppumisesta. Nesterajoituksen noudattaminen Nesterajoitukseen sitoutumisen mittarina käytettiin painon nousun keskiarvon mittausta dialyysihoitojen välillä. Painon nousu mitattiin vähentämällä jokaisen osallistujan dialyysiä edeltävä paino viimeisen dialyysin jälkeisestä painosta. Painon nousut olivat verrokkiryhmää alhaisempia ja ne olivat parantuneet kolmessa interventioryhmässä kuusi viikkoa intervention jälkeen. Potilailla, JBI Hemodialyysipotilaan itsehoito munuaissairauden loppuvaiheessa Best Practice 15(8) 2011 3
joilla oli hoitosopimus perheenjäsenen tai ystävän kanssa, painon nousu oli tilastollisesti merkitsevästi alhaisempaa kuin vertailuryhmässä. Kolme kuukautta intervention jälkeen yhdessäkään interventioryhmässä ei todettu merkitseviä eroja painon nousussa. Kahden hoitosopimusryhmän osallistujilla painon nousu oli keskimäärin 13 % vähemmän kuin verrokkiryhmässä ja 9 % vähemmän kuin viikoittaisen puhelinkontaktiryhmän osallistujilla. Näiden erojen kliinistä merkitystä ei esitetty. Terveysuskomukset ja hoitoon sitoutuminen Terveysuskomuksia suhteessa dieetin ja nesteensaannin ohjeiden noudattamiseen ja mielipidettä näiden suhteesta sairauteen arvioitiin kolmena eri ajankohtana (ennen interventiota sekä kuusi viikkoa ja kolme kuukautta intervention jälkeen). Korrelaatiot terveysuskomusten mittausten ja hoitoon sitoutumisen välillä (dieetti ja nesterajoitus) osoittivat, että joko dieettiin tai nesterajoitukseen sitoutumista häiritsevien esteiden lukumäärä korreloi merkitsevästi ohjeiden noudattamisen kanssa. Kokeelliset terapiat ja terveysuskomukset Kuusi viikkoa ja kolme kuukautta intervention jälkeen tutkimusryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. Viikoittaiseen puhelinkontaktiryhmään kuuluvat olivat kuitenkin taipuvaisia raportoimaan enemmän herkkyyttä ja vaikeaa hoitoon sitoutumattomuutta verrattuna muihin koeryhmiin. Johtopäätös oli, että kaikilla kolmella interventiolla oli vaikutusta hoitoon sitoutumiseen. Terveysuskomukset eivät kuitenkaan olleet ennustavia ja niillä näytti olevan vain vähän vaikutusta sitoutumiseen, ts. interventiot muuttivat vain vähän dieettiin ja nesterajoituksiin liittyviä uskomuksia. Johtopäätökset Psykososiaaliset interventiot kuten itseluottamukseen kohdistuvat interventiot (esim. ohjatut, yksilölliset harjoitusohjelmat) olivat tehokkaita keskimääräisen kehon painon nousun kontrolloinnissa. Potilaan osallistuminen voimaantumisohjelmaan voi olla tehokas keino lisätä voimaantumista, itseluottamusta itsehoitoon ja vähentää masennusta. Psykososiaalinen ryhmäterapia voi olla tehokas menetelmä lisätä luottamusta itsehoitoon. Myös koulutus- ja tukiohjelma osoittautui tehokkaaksi psykososiaalisten taitojen ja päivittäisistä toiminnoista suoriutumisen parantamisessa. Hoitosopimuksen tekeminen potilaan tai perheenjäsenen tai ystävän kanssa johti pienempään painonnousuun (hoito-ohjeiden noudattaminen) ja viikoittainen puhelinkontakti-interventio paransi myös hoitoon sitoutumista. Mikään tämän tutkimuksen interventioista ei kuitenkaan muuttanut osallistujien terveysuskomuksia.onnistuneita interventioita olivat useita viikkoja kestävät kasvokkaiset yhteydenpidot, joissa käytettiin monia, teoriaan perustuvia selviytymis- ja päätöksentekotaitojen kehittämismenetelmiä. Tutkimukset osoittivat myös, että interventiot voivat olla tehokkaita, kun käytetään sekä yksilö- että ryhmäterapiamuotoja. Kiitokset Tämä JBI-suositus on laadittu Joanna Briggs Instituutissa. JBI-suosituksen ovat arvioineet myös kansainvälisten JBI -yhteistyökeskusten edustajat. Suosituksen soveltuvuus Suomessa Suositus on sellaisenaan sovellettavissa Suomessa. Se tarjoaa hyvän lisän vuonna 2010 päivitettyyn Munuais- ja maksaliiton toimittamaan Munuaispotilaan oppaaseen. Saatavana http://www.musili.fi/files/458/munuaispotilaan_opas.pdf Käännöksestä vastaavat ja suosituksen soveltuvuuden arvioineet asiantuntijat Sirpa-Liisa Hovi, tutkimuspäällikkö, FT, esh, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos/finohta, Helsinki Maija Saijonkari, tutkija, FM, bioanalyytikko, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos/finohta, Helsinki Kliininen asiantuntemus: Maarit Heinimäki, munuaispotilaan hoitotyön asiantuntijasairaanhoitaja, seksuaalineuvoja, järjestösuunnittelija, Munuais- ja maksaliitto ry Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI-yhteistyökeskuksen kanssa. Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Levels of evidence and Grades of Recommendations. http://www.joannabriggs.edu.au/about%20us/jbi%20approach 2. Reid C, Hall J, Boys J, Lewis S, Chang A, Self management of haemodialysis for End Stage Renal Disease: a systematic review. The Joanna Briggs Library of Systematic Reviews 2011; 9(3):69-103 3. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J of Evid Based Healthc 2005; 3(8):207-215. JBI Hemodialyysipotilaan itsehoito munuaissairauden loppuvaiheessa Best Practice 15(8) 2011 4
The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia www.joannabriggs.edu.au p: +61 8 8313 4880 f + 61 8 8313 4881 e: jbi@adelaide.edu.au published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. JBI Hemodialyysipotilaan itsehoito munuaissairauden loppuvaiheessa Best Practice 15(8) 2011 5