YVL A10 YDINLAITOKSEN KÄYTTÖKOKEMUSTOIMINTA

1 YVL A10 YDINLAITOKSEN KÄYTTÖKOKEMUSTOIMINTA Ydinlaitoksen tapahtumien tutkinta ja käyttökokemustoiminta versio 23.11.2010 VALTUUTUSPERUSTEET... 3 SOVELTAMISSÄÄNNÖT... 3 1 JOHDANTO... 4 2 SOVELTAMISALA... 4 3 KÄYTTÖKOKEMUSTOIMINNAN ORGANISOINTI... 5 4 TAPAHTUMIEN TUTKINTA... 7 Tapahtumien valinta ja luokittelu... 7 Tapahtumien selvittäminen... 7 Tapahtumien tutkinta... 8 Korjaavat ja ehkäisevät toimenpiteet sekä näiden vaikuttavuus... 9 5 KÄYTTÖKOKEMUSTIEDON HYÖDYNTÄMINEN... 10 Trendianalyysi ja ongelmien ennakoiva tunnistaminen... 10 Tietojen vaihto ja oppiminen... 11 Jatkuva parantaminen... 11 6 TAPAHTUMISTA ILMOITTAMINEN JA RAPORTOINTI... 11 Tapahtuman välitön ilmoittaminen... 11 Alustava käyttötapahtumaraportti ja INES -luokittelu... 11 Käyttötapahtumaraportti... 12 Seurantaraportti... 13 7 STUKIN VALVONTA... 13 8 VIITTEET... 15 Liite A. Tapahtumien luokittelu ja tutkintatapa... 1 Liite B. Tapahtuman tutkinta... 3 Liite C. Raportointiohjeet... 5 Liite D. STUKille toimitettavien raporttien sisältövaatimukset... 7

2 Tapahtuma laitoksella sisäinen/ ulkoinen Priorisointi Valinta ja luokittelu Ulkoinen käyttökokemustoiminta Raportointi Kansallinen viranomaiset muut laitokset Kansainväliset IAEA-OECD/NEA WANO EFRATOM VVERkäyttäjät Kohdistuu suoraan ongelman aiheuttajaan Välittömät korjaavat/ estävät toimenpiteet QA Kunnossapito Käyttö Viranomaiset IAEA-OECD/NEA WANO Toimittaja EFRATOM VVER-käyttäjät, muut (Sisäinen käyttökokemustoiminta) Välitön ilmoittaminen (Ulkoinen käyttö kokemustoiminta) Kehittä minen järjestelmää pitää käyttää prosessin tehokkuuden lisäämiseen Jatkuva parantaminen Itse-arviointi Pistokokeet Säännolliset tarkastukset Tutkinta Tietojen vaihto ja jakaminen Sopivan tasoinen tutkinta Syiden tunnistus Toimenpiteiden kehittäminen Ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet Trendianalyysi Korjataan tilanne Estetään uusiutuminen Seurataan toimenpiteitä Tunnistetaan ongelmat Proaktiivinen lähestymistapa Kuva 1. Käyttökokemustoiminnan elementit (IAEA Safety Standards Series No. NS-G-2.11)

3 Valtuutusperusteet Ydinenergialain (990/1987) 7 r mukaan Säteilyturvakeskuksen tehtävänä on asettaa ydinenergialain mukaisen turvallisuustason toteuttamista koskevat yksityiskohtaiset turvallisuusvaatimukset. Soveltamissäännöt YVL-ohjeen julkaiseminen ei sinänsä muuta Säteilyturvakeskuksen ennen ohjeen julkaisemista tekemiä päätöksiä. Vasta kuultuaan asianosaisia Säteilyturvakeskus antaa erillisen päätöksen siitä, miten uutta tai uusittua YVL-ohjetta sovelletaan käytössä tai rakenteilla oleviin ydinlaitoksiin ja luvanhaltijoiden toimintoihin. Uusiin ydinlaitoksiin ohjeita sovelletaan sellaisenaan. Kun Säteilyturvakeskus harkitsee YVL-ohjeissa esitettyjen, uusien turvallisuusvaatimuksien soveltamista käytössä tai rakenteilla oleviin ydinlaitoksiin, se ottaa huomioon ydinenergialain (990/1987) 7 a :ssä säädetyt periaatteet: Ydinenergian käytön turvallisuus on pidettävä niin korkealla tasolla kuin käytännöllisin toimenpitein on mahdollista. Turvallisuuden edelleen kehittämiseksi on toteutettava toimenpiteet, joita käyttökokemukset ja turvallisuustutkimukset sekä tieteen ja tekniikan kehittyminen huomioon ottaen voidaan pitää perusteltuina. Ydinenergialain 7 r kolmannen momentin mukaan Säteilyturvakeskuksen turvallisuusvaatimukset velvoittavat luvanhaltijaa, kuitenkin niin, että luvanhaltijalla on oikeus esittää muunkinlainen kuin vaatimuksissa edellytetty menettelytapa tai ratkaisu. Jos luvanhaltija vakuuttavasti osoittaa, että esitetty menettelytapa tai ratkaisu toteuttaa tämän lain mukaisen turvallisuustason, Säteilyturvakeskus voi sen hyväksyä. Uusien ydinlaitosten osalta tämä ohje on voimassa x.x.20xx alkaen toistaiseksi. Näiden osalta ohje kumoaa x.x.20xx annetun ohjeen YVL x.x. Rakenteilla olevilla ja käyvillä ydinlaitoksilla tämä ohje saatetaan voimaan erillisellä STUKin päätöksellä.

4 1 Johdanto 101 Valtioneuvoston asetuksen (733/2008) 24 :n mukaan käyttökokemuksia ja turvallisuustutkimuksen tuloksia on seurattava ja arvioitava tavoitteena parantaa turvallisuutta. Turvallisuuden kannalta tärkeät käyttötapahtumat on tutkittava välittömien ja taustalla vaikuttavien tekijöiden selvittämiseksi sekä korjaavien toimenpiteiden määrittelemiseksi ja toteuttamiseksi. Asetuksen 29 :n mukaan turvallisuuden kannalta merkittävien poikkeamien tunnistamiseksi ja korjaamiseksi on oltava järjestelmälliset menettelytavat. 102 Ydinlaitoksen turvallisuuden ja luotettavan toiminnan yhtenä keskeisenä edellytyksenä on, että omista ja muiden laitosten käyttö- ja rakentamiskokemuksista opitaan. Tätä toimintaa kutsutaan tässä ohjeessa yleisesti käyttökokemustoiminnaksi. Toiminnan tavoite on ennaltaehkäistä onnettomuudet ja muut turvallisuuden kannalta merkittävät tapahtumat, selvittämällä ja poistamalla vikoihin, puutteisiin ja poikkeamiin johtaneet tekijät, sekä korostamalla omassa laitoksessa ja muualla hyviksi osoittautuneita menettelytapoja. 103 Käyttökokemustoiminta kattaa ydinlaitoksen suunnittelun, teknisen toteutuksen sekä ydinlaitoksen johtamisjärjestelmän kannalta merkittävät puutteet ja havainnot sekä hyvät käytännöt. Siihen kuuluu myös ydinlaitoksen keskeisten toimittajien ja urakoitsijoiden toiminnan arviointi. Tämän lisäksi toiminnassa hyödynnetään muilta ydinlaitoksilta kerättyjä käyttökokemuksia. 104 Käyttö- ja rakentamiskokemuksien tehokas hyödyntäminen edellyttää, että luvanhaltija tunnistaa, raportoi ja analysoi ydinlaitoksen rakentamiseen ja käyttöön liittyvät tapahtumat. Raporttien ja muiden tallenteiden avulla voidaan tehdä myös jälkikäteen arviointeja ja analyysejä laitoksen rakentamisesta, käytöstä, käyttötapahtumista sekä tehdyistä laitosmuutoksista. Turvallisuuden kannalta on merkityksellistä, miten ja mitä tapahtumista opitaan ja miten henkilöstöä tuetaan nostamaan esille omassa ja muiden toiminnassa havaitut toimintatapojen kehittämistarpeet. 2 Soveltamisala 201 Tässä ohjeessa esitetään perusteet ja vaatimukset ydinlaitosten käyttökokemustoiminnalle, eli käyttö- ja rakentamiskokemusten hyödyntämiselle. Ohjeen vaatimukset koskevat ydinlaitoksen kaikkia elinkaaren vaiheita. Tämä ohje on tarkoitettu ensisijaisesti ydinvoimalaitoksille ja muille ydinlaitoksille sitä tulee soveltaa näiden erityispiirteet huomioon ottaen. Ohjeen rakenne vastaa IAEA Safety Standards Series No. NS-G-2.11 elementtejä (kuva 1).

5 202 Tässä ohjeessa kuvattuja perusteita ja menettelytapoja soveltaen selvitetään ja raportoidaan sellaiset työtapaturmat, jotka liittyvät ydinenergian käytön turvallisuuteen. 203 Tässä ohjeessa esitetään ne tapahtumiin liittyvät ilmoitukset ja raportit, jotka STUK edellyttää ydinlaitosten käyttötapahtumista, sekä vaatimukset käyttökokemustoimintaan liittyvien raporttien toimittamiseksi STUKille. 204 Tässä ohjeessa esitetään ydinlaitos- ja säteilytapahtumien kansainvälisen vakavuusasteikon (INES, International Nuclear and Radiological Event Scale) määrittämisen vastuut Suomessa. INES-luokan avulla arvioidaan ja havainnollistetaan tapahtumien säteily- ja ydinturvallisuusmerkitystä, kun niistä tiedotetaan julkisuuteen. INES-luokat ja niiden määrittämisessä käytettävät periaatteet esitetään IAEA:n ohjeessa. INES-asteikolla ei luokitella tapahtumia, joilla ei ole vaikutusta säteily- tai ydinturvallisuuteen. 205 Tässä ohjeessa esitetään IAEA:n ja OECD/NEA:n ylläpitämän IRSjärjestelmän (International Reporting System for Operating Experience) raportointivaatimukset Suomessa. IRS -järjestelmä on viranomaisten käytössä oleva käyttökokemusten raportointijärjestelmä, johon raportoidaan tapahtumia ja ydinlaitosten rakentamiseen, käyttöön ja käytöstäpoistoon liittyviä kokemuksia, joiden syyt ja saadut opit ovat maailmanlaajuisesti merkittäviä. IRSjärjestelmään raportoidaan myös palautetta muiden maiden raporttien perusteella vastaanottajamaassa päätetyistä ja toteutetuista toimenpiteistä tai jo aiemmin tehdyistä parannuksista, joilla vastaava käyttötapahtuma voidaan estää, ns. hyvät käytännöt. 206 Ydinvoimalaitosten valmiusjärjestelyjä ja -suunnitelmia koskevat vaatimukset esitetään valtioneuvoston asetuksessa (735/2008) ja ohjeessa YVL C5. 3 Käyttökokemustoiminnan organisointi 301 Luvanhaltijalla on vastuu siitä, että käyttökokemustoiminnalla on tavoitteet, ohjeistetut menettelyt, riittävät resurssit ja sillä on ydinlaitoksen johdon tuki. 302 Luvanhaltijan organisaation tulee jatkuvasti arvioida omia toimintatapojaan ja turvallisuuskulttuuriaan sekä oppia tästä analysoinnista. 303 Käyttökokemustoimintaan liittyvien tehtävien ja vastuiden tulee olla selkeät ja dokumentoidut. 304 Luvanhaltijalla on oltava menettelyt, joiden avulla tunnistetaan, valikoidaan, analysoidaan ja dokumentoidaan järjestelmällisesti käyttökokemuksia ja laitoksella sattuvia tapahtumia.

6 305 Luvanhaltijan on varmistettava, että käyttökokemustoiminnan menettelyillä saadaan tuloksia, tulosten perusteella tehdään johtopäätöksiä sekä toteutetaan oikea-aikaiset ja tarkoituksenmukaiset korjaavat toimenpiteet virheiden toistumisen ja turvallisuuden kannalta haitallisten tapahtumien estämiseksi. 306 Luvanhaltijan on nimettävä käyttökokemustoiminnasta ja tapahtumien tutkinnasta vastaavat henkilöt ja varmistettava, että henkilöillä on soveltuva koulutus, riittävästi aikaa ja resursseja toiminnan toteuttamiseksi sekä linjaorganisaation esimiesten tuki. Näiden henkilöiden tehtävänä on toteuttaa käyttökokemustoiminnan menettelyjä, antaa suosituksia toteutettavista toimenpiteistä ja välittää turvallisuuden kannalta olennaiset havainnot vastuulliselle johtajalle. Merkittävistä tuloksista ja kehityssuunnista on raportoitava luvanhaltijan ylimmälle johdolle. 307 Luvanhaltijan käyttökokemustoiminnassa on oltava eri organisaatioyksiköitä ja eri alojen asiantuntemusta edustavia henkilöitä. Lisäksi on oltava ulkopuolisia riippumattomia asiantuntijoita, joiden tehtävänä on osallistua ja arvioida käyttökokemustoiminnan kattavuutta ja tuloksia. Käyttötapahtumien selvittämisessä ja tutkinnassa tulee olla käytettävissä tutkintamenetelmien osaamista teknistä asiantuntemusta ihmisen ja organisaation toimintaan liittyvää asiantuntemusta. 308 Luvanhaltijan on arvioitava säännöllisesti ennalta määriteltyjen kriteereiden pohjalta laitoksella sattuneita käyttötapahtumia. Toiminnan tuloksena tulee selvittää onko tapahtumien syyt ja niihin johtaneet tekijät selkeästi tunnistettu ovatko korjaavat toimenpiteet suhteessa tapahtuman syihin onko korjaavat toimenpiteet suunniteltu, vastuutettu ja suoritettu onko tapahtumasta tiedotettu riittävästi viranomaisia ja muita tahoja onko tapahtumissa tunnistettavissa turvallisuuden kannalta olennaisia kehityssuuntia tai toistuvuutta. 309 Luvanhaltijan on arvioitava järjestelmällisesti muiden ydinlaitosten käyttötapahtumia. Tietolähteitä ovat mm. kaksi maailmanlaajuista ydinlaitostapahtumien raportointijärjestelmää, World Association of Nuclear Operators (WANO) ja International Reporting System of Operating Experience (IRS). Lisäksi eri voimalaitostyyppien omistaja- ja käyttäjäryhmien välillä on yhteistyötä ja käyttökokemusten vaihtoa. 310 Muiden laitosten käyttökokemuksia tarkasteltaessa on käsiteltävä seuraavia asioita: yleinen soveltuvuus laitokselle

7 onko laitoksella vastaavia laitteistoja onko laitoksella vastaavia käytäntöjä, jotka voisivat johtaa samanlaiseen tapahtumaan mahdolliset aikaisemmat samantyyppiset tapahtumat suositukset tarvittavista toimenpiteistä. 4 Tapahtumien tutkinta Tapahtumien valinta ja luokittelu 401 Luvanhaltijalla on oltava menettelyt, joilla henkilöstöä motivoidaan raportoimaan epänormaaleista tapahtumista ja rohkaistaan tuomaan esiin laitoksen turvallisuuteen liittyviä vaaratilanteita. 402 Luvanhaltijan on kerättävä kaikki käyttökokemuksiin liittyvät tiedot normaaleista ja epänormaaleista käyttötilanteista sekä muut tärkeät turvallisuuteen liittyvät tiedot, jotta pystytään tunnistamaan piilevät turvallisuuteen liittyvät viat tai puutteet. 403 Luvanhaltijan on tunnistettava turvallisuuden kannalta olennaiset laitoksen ja organisaatioiden toimintaan liittyvät tapahtumat tarkempaa tutkintaa varten ja asetettava valintakriteerit tätä varten. 404 Tutkintatarpeen kriteereinä on oltava ainakin tapahtuman ydin- ja säteilyturvallisuusmerkitys tapahtuman toistuvuus tai sen mahdollisuus havaitun puutteen, ongelman tai ilmiön esiintymislaajuus ja potentiaalinen turvallisuusmerkitys tapahtuman tutkinnalla arvioidaan olevan organisaation oppimisen ja kokemustiedon levittämisen kannalta erityistä hyötyä. Tapahtumien selvittäminen 405 Luvanhaltijan tulee selvittää kaikki käyttötapahtumat. Käyttötapahtumia ovat sellaiset tapahtumat, viat, puutteet ja ongelmat, joilla on oleellista merkitystä joko todennäköisyyspohjaisin tai deterministisin menetelmin arvioituna ydinlaitoksen turvallisuudelle, laitoksen henkilökunnan turvallisuudelle tai säteilyturvallisuudelle. Käyttötapahtumat saattavat olla merkittäviä esimerkiksi laadunhallintajärjestelmien tai ympäristöasioiden hallintajärjestelmien toimivuuden, turvallisuuspuutteiden tunnistamisen, työturvallisuuden, laitoksen käytettävyyden, tai koulutustar-

8 peiden tunnistamisen kannalta. Myös läheltä piti -tilanteet voivat olla tällaisia tapahtumia. 406 Tapahtumat on luokiteltava eri tasoihin niiden tutkintatarpeen perusteella. Tapahtumien selvittäminen on epämuodollista vikojen ja niihin johtaneiden syiden tunnistamista. Tapahtumien tutkinta edellyttää systemaattisia, dokumentoituja menetelmiä. Liitteessä A on annettu esimerkki tapahtumien luokittelusta. 407 Alimman tason käyttötapahtumat voivat olla turvallisuushavaintoja, jotka pitää tunnistaa ja selvittää oman toiminnan arvioimiseksi sekä välittömien korjaavien toimenpiteiden suorittamiseksi. Tapahtumien tutkinta 408 Luvanhaltijalla on oltava käytettävissä useita ohjeistettuja tutkinta- ja analyysimenetelmiä tapahtumien tutkintaan, jotka kattavat myös henkilöiden toimintaan ja organisaation toimintaan liittyvät tekijät sekä johtamisjärjestelmän tarkastelun valintamenettelyt ja -kriteerit, joilla arvioidaan tapaukseen soveltuva tutkintatapa. 409 Liitteessä B on esitetty tapahtumien tutkintaan liittyviä lisävaatimuksia. 410 Perussyiden analyysi edellytetään tehtäväksi silloin, kun tapahtumassa on sellaisia tekijöitä, joilla on tai voisi olla merkittävää vaikutusta laitoksen turvallisuuteen. Tapahtumassa tunnistetaan organisaation toiminnassa puutteita, jotka saattaisivat johtaa turvallisuuden kannalta merkittävään tapahtumaan. Tapahtumassa tunnistetaan yhteisvikoja, yhteisvikamekanismeja tai toistuvia poikkeamia, joilla saattaa olla laajempaa turvallisuusmerkitystä. Perussyiden analyysiä edellytetään, mikäli tapahtumassa on monimutkaiset syy-seurausyhteydet ja tapahtumassa esiintyy ulkopuolisia toimijoita, kommunikaatio-ongelmia tai epäselviä vastuusuhteita. 411 Luvanhaltijan on nimettävä tutkintaryhmä korkeamman tason tapahtumille. Se toimii vastuullisen johtajan tai muun riippumattoman tahon alaisuudessa. Tutkintaryhmän kokoonpanossa on oltava laajaa asiantuntemusta. Ryhmän vetäjällä on oltava tutkinta- ja analyysimenetelmien osaamista, sekä kokemusta tutkinnasta. Tutkintaryhmä vapautetaan tietyksi ajaksi tutkintatyöhön normaalista työstä. 412 Luvanhaltijan on tarjottava valmennusta (alkukoulutusta tai mieleen palauttavaa) tutkintaan osallistuvalle henkilöstölle. Tähän on sisällytettävä valmennusta tutkintamenetelmistä, tarvittavasta dokumentoinnista, silminnäkijöiden haastattelusta, ongelman ratkaisusta ja luottamuksellisen materiaalin käsittelystä. Kaikkien tutkintaan osallistuvien on saatava koulutusta tapahtumien tutkinnasta mukaan lukien inhimillisten ja organisatoristen tekijöiden tutkinta. Lisäksi on oltava useampi erityiskoulutuksen tutkintamenetelmiin saanut henkilö perussyiden analysointiin.

9 413 Tapahtumapaikalla tehtävä tutkinta on suoritettava niin pian kuin mahdollista, ettei informaatiota pääse katoamaan. Tutkinnan kannalta olennaista materiaalia ei saa vahingoittaa tai hävittää ennen tutkintaa. Tapahtumapaikalla tehtävä tutkinta ei saa kuitenkaan estää käyttöhenkilöstöä saattamaan laitosta vakaaseen tilaan. Kaikki tapahtumaan liittyvät henkilöt tai silminnäkijät on haastateltava. Haastattelut on dokumentoitava. Tapahtumaketjun kuvaaminen on aloitettava välittömästi ja sitä on täydennettävä sitä mukaa kun uutta tietoa ilmenee. 414 Luvanhaltijan on järjestettävä tapahtumien tutkintaan osallistuville henkilöille riittävät toimivaltuudet ja resurssit tapahtumien yksityiskohtaiseen selvittämiseen ja korjaavien toimenpiteiden esittämiseen. 415 Luvanhaltijan on järjestettävä koulutusta tapahtumien tutkinnassa käytettäviin menetelmiin. 416 Luvanhaltijan on tutkittava tapahtuma sen turvallisuusmerkitystä vastaavassa aikataulussa ja tutkintatarpeen laajuudessa. Tutkinnan on sisällettävä tutkinnan laajuudesta riippuen tapahtumaketju, tilanteen hallinta ja poikkeamat normaalitoiminnasta turvallisuusarvio ja mahdolliset seuraukset tapahtuman syntyyn liittyvä selvitys, välittömien ja perussyiden analyysi samankaltaisten tapahtumien toistuvuus tai syiden esiintymislaajuus korjaavat ja ehkäisevät toimenpiteet saadut opit ja toimenpiteet toiminnan kehittämiseksi. 417 Tutkinnan aikana voi paljastua tekijöitä, joiden takia tapahtuman turvallisuusmerkitys on arvioitava uudelleen. Tällöin myös tutkinta ja toimenpiteet on määritettävä uudelleen. 418 Käyttöorganisaation on pidettävä tarpeen mukaan yhteyttä suunnitteluun ja rakentamiseen osallistuviin organisaatioihin (valmistaja, tutkimuslaitos, suunnittelija). Tavoitteena on antaa palautetietoa käyttökokemuksista ja saada tarvittaessa neuvoja laitevikojen ja epänormaalien tapahtumien sattuessa. Korjaavat ja ehkäisevät toimenpiteet sekä näiden vaikuttavuus 419 Tapahtuman toistumisen ehkäisemiseksi ja tarvittaessa turvallisuuden parantamiseksi luvanhaltijan on tutkinnan tulosten seurauksena ryhdyttävä korjaaviin ja kehittäviin toimenpiteisiin. Näitä ovat mm. tekniset muutokset laitoksen laitteissa, rakenteissa ja järjestelmissä, muutokset luvanhaltijan tai sen alihankkijoiden toiminnan ohjeistuksessa, valvonnassa tai tarkastustoiminnassa, sekä organisaatioiden ja henkilöstön koulutuksessa.

10 420 Korjaavien ja ehkäisevien toimenpiteiden on oltava jäljitettävissä selvitettyihin perussyihin ja muihin havaittuihin puutteisiin. 421 Luvanhaltijan on määritettävä ja dokumentoitava korjaavien, ehkäisevien ja kehittävien toimenpiteiden aikataulu, vastuu ja toimeenpano. 422 Luvanhaltijan on priorisoitava toimenpiteet turvallisuusmerkityksen ja toteutettavuuden sekä vaikuttavuuden perusteella. 423 Luvanhaltijan on pidettävä ajantasaista tietokantaa selvitettävinä olevista ja selvitetyistä käyttötapahtumista. Samoin on tallennettava tiedot annetuista suosituksista, tehdyistä päätöksistä ja korjaavien toimenpiteiden etenemisestä ja toteutumisesta. 424 Luvanhaltijan on seurattava päätettyjen korjaavien toimenpiteiden etenemistä ja vaikuttavuutta. Muutokset niiden toteuttamisessa on käsiteltävä vastaavasti kuin korjaavista ja ehkäisevistä toimenpiteistä päätettäessä. 5 Käyttökokemustiedon hyödyntäminen Trendianalyysi ja ongelmien ennakoiva tunnistaminen 501 Luvanhaltijan on tehtävä trendianalyysejä ja erilaisia yhteenvetoja heikkouksien ja muutossuuntien selvittämiseksi. Tuloksia on verrattava laitekohtaisiin huolto- ja tarkastusohjelmiin, käyttöympäristö- ja käyttöikäsuosituksiin, ohjeistoon sekä vikojen vuoksi tehtyihin korjaaviin toimenpiteisiin. 502 Luvanhaltijalla on oltava oman laitoksen tapahtumien perusteella laadittu vikaja käyttötapahtumatietokanta. Aineisto on järjestettävä, dokumentoitava ja tallennettava siten, että se on käytettävissä helposti ja siitä pystytään hakemaan, valikoimaan ja arvioimaan tietoja. Järjestelmän pitää sisältää ainakin käyttötapahtuman tunnistamiseen liittyvät koodit, tapahtumaan johtaneiden tekijöiden koodit ja avainsanat, jolla tapahtuma voidaan löytää. 503 Luvanhaltijan on tehtävä geneerinen selvitys useammasta tapahtumasta, kun niissä on havaittavissa samankaltaisia teknisiä syitä, organisatorisia tai inhimillisiä tekijöitä. 504 Luvanhaltijan on trendianalyysien perusteella suunniteltava toimintavarmuuden kannalta tarpeellisia muutoksia järjestelmien, laitteiden ja rakenteiden käyttöön ja kunnossapitoon.

11 Tietojen vaihto ja oppiminen 505 Hyvään käyttökokemustoimintaan kuuluu, että luvanhaltija raportoi turvallisuuden kannalta merkittävistä tapahtumista aktiivisesti ja avoimesti muiden ydinlaitosten käyttäjille Suomessa ja ulkomailla. Tapoja ovat mm. säännöllinen käyttökokemustiedonvaihto eri laitosten välillä, kansainvälinen tiedonvaihto, kokemusten vaihtoon perustetut tietokannat sekä toimittajien ja suunnittelijoiden informoiminen. 506 Luvanhaltijan on varmistuttava, että käyttökokemustieto levittyy organisaation eri toimintoihin. Organisaation oppimisen kannalta on hyödyllistä osallistaa analyyseihin tai tapahtumien käsittelyyn henkilöitä organisaation eri toiminnoista. 507 Laitoksen tapahtumista saadut käyttökokemukset ja muiden laitosten vastaavista tapahtumista saadut kokemukset on otettava huomioon niiden henkilöiden koulutusohjelmassa, joiden tehtävät liittyvät turvallisuuteen. Jatkuva parantaminen 508 Luvanhaltijan on arvioitava käyttökokemustoiminnan vaikuttavuutta ennalta määrätyillä mittareilla osana itsearviointeja. 509 Vertaistarkastusryhmän on ajoittain arvioitava käyttökokemustoimintaa. 6 Tapahtumista ilmoittaminen ja raportointi Tapahtuman välitön ilmoittaminen 601 Ydinlaitoksen ydin- ja säteilyturvallisuuteen vaikuttavista tapahtumista luvanhaltijan on ilmoitettava välittömästi STUKin päivystysnumeroon ja seuraavassa vuorokausiraportissa. Myös sellaisista tapahtumista, jotka eivät suoraan vaikuta ydin- tai säteilyturvallisuuteen, mutta joiden voidaan epäillä herättävän julkista mielenkiintoa, on ilmoitettava vastaavasti. Päivystysnumero ja sen varanumerot sekä yksityiskohtaisemmat ilmoittamista koskevat ohjeet annetaan luvanhaltijoille erikseen. Alustava käyttötapahtumaraportti ja INES -luokittelu 602 Luvanhaltijan on tehtävä viivyttelemättä alustava arvio tapahtuman turvallisuusmerkityksestä selvittääkseen, onko laitos toiminut suunnitellusti ja päättääkseen, ovatko välittömät lisätoimenpiteet tarpeellisia laitoksen, ihmisten ja ympäristön turvallisuuden varmistamiseksi. 603 Luvanhaltijalla on oltava välittömän turvallisuusarvioinnin tekemiseksi menet-

12 telytavat ja asiantunteva henkilöstö käytettävissä. 604 Luvanhaltijan on arvioitava välittömän turvallisuusarvioinnin perusteella, onko käyttötapahtumalla sellaista turvallisuusmerkitystä, että siitä on toimitettava STUKille tiedoksi alustava käyttötapahtumaraportti, jossa on tapahtuman kuvaus, arvio tapahtuman turvallisuusmerkityksestä ja luvanhaltijan esitys INESluokaksi. Selvitys tulee toimittaa STUKille tiedoksi sähköpostilla tai telefaksilla mahdollisimman nopeasti käyttötapahtuman turvallisuusmerkitys huomioiden. Alustava käyttötapahtumaraportti on toimitettava ainakin mahdollisesta INES 1 luokan tapahtumasta. INES 2 luokan tapahtumista tulee raportoida viimeistään neljän tunnin kuluessa tapahtumasta. 605 Luvanhaltijalla on oltava ohjeistetut menettelytavat INES-luokan määrittämiseksi. Luvanhaltijan organisaatiossa on myös oltava nimettynä vastuuhenkilöt INES-luokitusta varten. Myös valmiusorganisaation tehtäviin sisältyy INESluokituksen tekeminen. 606 Tapahtuma luokitellaan viimeisimmän IAEA:n INES-Guideline n mukaisesti. Mikäli ydinlaitoksen luvanhaltija toteaa aiheelliseksi muuttaa INES-luokkaa esimerkiksi myöhemmissä analyyseissä tai selvityksissä esille tulleiden seikkojen perusteella, uusi luokitusarvio on toimitettava STUKille. 607 Toiminnanharjoittajan on arvioitava välittömästi muiden laitosten erittäin merkittävien tapahtumien turvallisuusmerkitys laitoksen toiminnan kannalta. Arvio on toimitettava STUKille tiedoksi. Käyttötapahtumaraportti 608 Liitteessä C olevassa luettelossa esitetään tunnuspiirteitä raportoitavista käyttötapahtumista. Luettelon kohtien A G käyttötapahtumaraportit on toimitettava hyväksyttäväksi ja kohdan H käyttötapahtumaraportit tiedoksi STUKiin. 609 Käyttötapahtumaraportti on toimitettava STUKiin kuukauden kuluessa tapahtumasta tai sen havaitsemisesta. 610 Perussyiden analyysi on toimitettava STUKiin tiedoksi neljän kuukauden kuluessa tapahtumasta. 611 Luvanhaltijan on raportoitava rakentamisen aikaisista tapahtumista vastaavasti. Tällaisia tapahtumia ovat ne, joihin liittyy merkittäviä poikkeamia johtamisjärjestelmän menettelytavoista joilla voi olla vaikutusta rakentamiseen tai laitteiden laatuun joilla voi olla vaikutusta rakenteilla olevan laitoksen myöhempään käyttöön joilla voi olla vaikutusta laitospaikalla olemassa olevien laitosten turvallisuuteen.

13 612 Liiteessä D on esitetty STUKille toimitettavien käyttötapahtumaraporttien sisältövaatimukset. 613 Tapahtumista, jotka on todettu vähemmän tärkeiksi turvallisuuden kannalta, on käsiteltävä sisäisesti oman toiminnan kehittämiseksi. Tiedot tällaisten tapahtumien käsittelystä on esitettävä pyydettäessä STUKille. Seurantaraportti 614 Luvanhaltijan on toimitettava seurantaraportti tapahtumasta tiedoksi, kun tapahtuma on edellyttänyt hyväksyttäväksi toimitettavaa käyttötapahtumaraporttia tai perussyiden analyysiä, merkittävää uutta tietoa on ilmennyt tai jos STUK katsoo sen tarpeelliseksi tapahtuman korjaavien toimenpiteiden seuraamiseksi. Se on toimitettava STUKiin tiedoksi viimeistään yhdeksän kuukauden kuluessa tapahtumasta. 615 Luvanhaltijan on toimitettava STUKille tiedoksi seuraavan vuoden maaliskuun 1. päivään mennessä yhteenvetoraportti omien ja muiden ydinlaitosyksiköiden käyttökokemusten hyödyntämisestä edellisen kalenterivuoden aikana. Raportissa on esitettävä luettelo kaikista käyttökokemustoiminnassa käsitellyistä tapahtumista, tärkeimmät korjaavat toimenpiteet ja niiden tilanne sekä selvitys syistä, jos korjaavia toimenpiteitä ei ole toteutettu arvio käyttökokemustoiminnan ja tapahtumien tutkinnan tehokkuudesta ja kehittämistarpeesta. 7 STUKin valvonta 701 STUK valvoo luvanhaltijan käyttökokemustoimintaa osana tarkastustoimintaansa. Valvonta sisältää toimintaohjeiden ja STUKille toimitettujen raporttien tarkastamisen sekä niiden perusteella tehtyjen toimenpiteiden seurannan. STUK tarkastaa käyttökokemustoiminnan menetelmät ja tehokkuuden raporttien perusteella ja laitospaikalla. 702 Tapahtumien ilmoittamisen ja ensiraportoinnin perusteella STUK arvioi käyttötapahtumien turvallisuusmerkitystä ja tarvetta käyttötoimintaan kohdistuviin muutoksiin sekä tiedottamiseen STUKin ulkopuolelle. STUK päättää tapahtuman alustavan INES-luokan luvanhaltijan toimittaman arvion perusteella tai itsenäisesti. STUK päättää lopullisen INES-luokan tapahtumaa koskevan raportin tarkastamisen yhteydessä. STUK valvoo luvanhaltijan toimintaa INES-luokkien määrittämiseksi sekä tapahtumien sattuessa että osana tarkastustoimintaansa. 703 Käyttötapahtumaraporttien perusteella STUK arvioi tapahtuman tutkintaa. STUK tekee raporttien perusteella oman arvionsa tutkinnan ja korjaavien toi-

14 menpiteiden riittävyydestä. Tapahtumien yhteydessä STUK voi tehdä tapahtuman tutkintaan liittyvän selvityksen tai tarkastuksen lisätietojen hankkimiseksi. 704 Erityisen merkittäviksi katsomissaan käyttötapahtumissa STUK asettaa oman tutkintaryhmän selvittämään tapahtumaa. Tällainen tutkinta tehdään erityisesti silloin, kun STUK arvioi riippumattoman tutkinnan tarpeelliseksi tapahtuman luonteen johdosta, sekä silloin, kun arvioidaan, että STUKin asettamien vaatimuksien tai valvontamenettelyjen muuttamisella voidaan estää tapahtuman uusiutumista. 705 STUK raportoi ydin- ja säteilyturvallisuuden kannalta merkittävistä tapahtumista kansainvälisesti sovittujen periaatteiden mukaisesti. 706 STUK raportoi tärkeät käyttötapahtumat tai kokemukset, joista saaduista opeista se arvioi olevan hyötyä muiden maiden viranomaisille, IAEA:n ja OECD/ NEA:n ylläpitämään IRS-järjestelmään.

15 8 Viitteet a. Valtioneuvoston asetus ydinvoimalaitoksen turvallisuudesta (733/2008), b. A System for the Feedback of Experience from Events in Nuclear Installations Safety Guide IAEA Safety Standards Series No. NS-G-2.11 Vienna, 2006 c. Improving the International System for Operating Experience Feedback INSAG-23 A Report By The International Nuclear Safety Group Vienna, 2006 d. WENRA Reactor Safety Reference Levels J: System for Investigation of Events and Operational Experience Feedback January 2008 e. The Use of International Operating Experience Feedback for Improving Nuclear Safety Committee on Nuclear Activities (CNRA), OECD Nuclear Energy Agency NEA/CNRA/R(2008)3 January 2008 f. Current Status of the National Operating Experience Feedback Programs Committee on Nuclear Activities (CNRA), OECD Nuclear Energy Agency Nuclear regulation NEA/CNRA/R(2009)2 February 2009

1 Liite A. Tapahtumien luokittelu ja tutkintatapa Tapahtumat luokitellaan niiden turvallisuusmerkityksen, riskin ja muiden organisaation toiminnan kannalta merkittävien asioiden pohjalta. Aluksi luokitus tehdään useimmiten kvalitatiivisen arvioinnin perusteella tapahtuman toistuvuuden ja vakavuuden perusteella. Kuvassa 2 on esitetty käytössä oleva luokittelu, jossa käytetään neljää kategoriaa. Tutkintatarpeen kriteerien pitää huomioida myös muut tekijät kuin turvallisuusmerkitys. Erilaiset tapahtumat vaativat erilaisia tutkintamenetelmiä. Tapahtumat, joissa on paljon oppimista organisaation kannalta, on tärkeä tutkia perusteellisemmin kuin vakavat tapahtumat, joissa syyt ovat selkeitä. Arvioidaan tapahtuman seuraukset. Merkittävä Kohtalainen Turvallisuusjärjestelmän toiminnan menetys, kansainvälistä mielenkiintoa herättävä, INES 2 tai korkeampi, organisaation toimintaan tai turvallisuuskulttuuriin liittyvät merkittävät ongelmat, osoittaa laajempaa organisaation oppimistarvetta Turvallisuusjärjestelmän käyttökunnottomuus, yhteisvika tai sen mahdollisuus, yleistä mielenkiintoa herättävä, merkittäviä vaikutuksia olisi tapahtunut toisessa olosuhteessa, organisaation toimintaan tai turvallisuuskulttuuriin liittyvät ongelmat Turvallisuusjärjestelmän käyttökunnottomuus Lievä Näitä pienemmät tapahtumat Arvioidaan tapahtuman todennäköisyys. Yleinen Todennäköinen Tapahtuma toistuu usein - laitteita on paljon ja vika on tavanomainen Tapahtuma toistuu joitakin kertoja laitoksen elinaikana Satunnainen Harvinainen Erittäin merkittävä Epätodennäköinen Tapahtuman odotetaan tapahtuvan kerran laitoksen elinaikana Tapahtuma on mahdollinen laitoksen elinaikana Tapahtuman kohdalla ei ole oletettavaa, että tämä tapahtuu enää missään ydinvoimalaitoksessa

2 Seuraukset / Todennäköisyys Yleinen Todennäköinen Satunnainen Harvinainen Epätodennäköinen Erittäin merkittävä 1 1 1 2 2 Merkittävä 1 1 2 2 2 Kohtalainen 1 2 3 3 3 Lievä 3 3 4 4 4 Kuva 2. Tapahtumien luokittelu U.S. Nuclear Regulatory Commission (NRC) mukaan neljään kategoriaan Vastuullinen taho nimeää tutkintaan jonkun henkilön tai tutkintaryhmän. Kategoriat 1 ja 2 (korkeimmat kategoriat) tutkitaan yleensä ryhmässä. Kategorian 1. tutkijat ovat yleensä riippumattomia tehtävään koulutettuja ja kokeneita henkilöitä. Kategorian 2 tutkintaan voivat osallistua myös henkilöt, jotka kuuluvat siihen organisaation osaan, jossa tapahtuma sattui. Kokeneet henkilöt voivat tutkia kategoriat 3 ja 4. tapahtumat. Kategoria Tutkintamenetelmät Tutkijat 1 Perussyiden analyysi Ryhmää johtaa tutkintaan koulutettu henkilö. Edellyttää laaja-alaista asiantuntemusta ja riippumattomuutta. 2 Perussyiden analyysi tai tekninen tutkimus ja/tai muu järjestelmällinen analyysi 3 Välittömien syiden tunnistaminen tai tekninen tutkimus 4 Välittömien syiden tunnistaminen Ryhmässä on tutkintaosaamista ja laajaalaista asiantuntemusta. Linjaorganisaatio voi tehdä selvityksen. Linjaorganisaatio voi tehdä selvityksen. Kuva 3. Tapahtumien kategoriat ja tutkintatapa

3 Liite B. Tapahtuman tutkinta B01 Tapahtumaketju on kuvattava graafisena esityksenä. Tapahtuman analysoinnin ensimmäinen vaihe on tapahtumaketjun luominen. Tämä tarkoittaa, että tapahtumaan liittyvät vaiheet selvitetään loogisessa etenemisjärjestyksessä ennen ja jälkeen tapahtuman. Tapahtumien kulku tulee ulottaa normaaliin tilanteeseen saakka - sekä tapahtumaketjun käynnistyessä että pelastustoimien toteuttamisessa. Tapahtumaketjujen ominaisuuksia ovat: Graafinen esitys kuvaa koko tapahtuman Jakaa tapahtuman osiin Esittää tapahtumaketjun aikajärjestyksessä Mahdollistaa esteiden, olosuhteiden, myötävaikuttavien tekijöiden ja oletusten lisäämisen Tunnistaa tapahtumaan osalliset tahot ja henkilöt Yhdistää eri lähteistä kootun tiedon On käyttökelpoinen sekä yksinkertaisen että monimutkaisen ongelman ratkaisussa Tuo esiin syy-yhteydet kun luodaan tapahtumaketjuja Esittää tiedon jäsentyneessä muodossa. B02 Tapahtuman vaiheiden perusteella kaikki poikkeavat olosuhteet on määriteltävä niin pitkälle kuin mahdollista. Erilaiset tasot on huomioitava analysoinnissa, kuten suunnittelu, organisaation toiminta, ihmisen toiminta, vikaantuneet komponentit tai materiaalien käyttäytyminen. Kausaalisessa analyysissä huomioidaan välittömät syyt, perussyyt ja myötävaikuttavat tekijät. TASO 3: Systeemiset tekijät TASO 2: Olosuhteet, myötävaikuttavat tekijät Tapahtumat tai onnettomuusmekanismi Kuva 2. Hierarkinen malli tapahtuman syy-yhteyksistä

4 B03 Milloin tapahtumaan liittyy ongelmia henkilöstön toiminnassa, päätöksen teossa, määräyksissä, menettelyissä, ohjauksessa, osaamisessa, suunnittelussa, ihminenkone vuorovaikutuksessa, johtamisessa ja valvonnassa, myös analysointimenetelmään on sisällyttävä näiden syiden tarkastelua. Analyysimenetelmät auttavat tarkastelemaan turvallisuutta koko järjestelmän kannalta. Systemaattinen menetelmä selkeyttää sitä, miten organisatorisia ja inhimillisiä tekijöitä voidaan tarkastella. Inhimillisten ja organisatoristen tekijöiden analysointiin on käytettävissä lukuisia eri menetelmiä, joista monet perustuvat samantapaiseen ajatteluun. Yhtä menetelmää, joka sopisi kaikkiin tapahtumiin, ei ole olemassa. Ennen analyysimenetelmän valintaa on tärkeää tuntea menetelmän soveltuvuus ja käyttöalue. Esimerkkejä yleisesti käytettävistä menetelmistä on esitetty seuraavassa listassa: MORT Management oversight and risk tree SOL Sicherheit durch organisationales Lernen ASSET Assessment of safety significant event team MTO Man, Technology, Organization HPES Human Performance Enhancement System SCAT Systematic Cause Analysis Technique STEP Sequential Timed Events Plotting. Monet menetelmät perustuvat tiettyjen perustyökalujen yhdistelmiin. Näitä ovat Tapahtuman ja syiden kausaalinen kuvaus Vika- ja vaikutusanalyysi Haastattelu Tehtäväanalyysi Muutosanalyysi Esteanalyysi Vikapuuanalyysi Tapahtumapuuanalyysi.

5 Liite C. Raportointiohjeet Raportoitavia tapahtumia ovat seuraavat: A. Valmiustilanteet Ydinlaitoksella on julistettu varautumistila, laitos- tai yleishätätila (ohje YVL C.5). B. Säteilyturvallisuuteen liittyvät tilanteet Laitoksen sisätiloihin on levinnyt hallitsemattomasti radioaktiivisia aineita niin, että ilma- tai pintakontaminaatio tai säteilyannosnopeus kyseisissä tiloissa on kasvanut olennaisesti. Jonkun henkilön säteilyannos on mahdollisesti ylittänyt annosrajan (ohje YVL C.2). Radioaktiivisten aineiden päästöt ympäristöön ovat ylittäneet korjaustoimenpiteitä edellyttävän rajan (ohje YVL C.3). C. Turvallisuusteknisiin käyttöehtoihin (TTKE) liittyvät erikoistilanteet Laitosta on käytetty tavalla, joka on vastoin TTKE:ja. Esimerkiksi sallittu käyttörajoitusaika on ylitetty, raja-arvoa ei ole palautettu sallituksi määräajassa tai on ylitetty raja, jonka tarkoituksena on turvata polttoaineen suojakuoren tai primääripiirin painetta kantavan osan eheys. D. Turvallisuustoimintoihin liittyvät tapahtumat sekä järjestelmien, rakenteiden ja laitteiden viat ja vauriot Automaattinen suojausjärjestelmän toiminto ei ole käynnistynyt, vaikka jokin parametri on ylittänyt TTKE:issa määritellyn suojausrajan, tai suojaustoiminto ei ole toteutunut suunnitellulla tavalla. On havaittu usean polttoainesauvan rikkoutumiseen tai yhden polttoainesauvan merkittävään vaurioon viittaava reaktorijäähdytteen aktiivisuuden kasvu, primääripiirin poikkeuksellinen vuoto tai heikentyminen tai reaktorisuojarakennuksen heikentyminen siten, ettei se täytä asetettuja tiiviys- tai lujuusvaatimuksia. On havaittu primääri- tai sekundääripiirin varo- tai paineenalennusventtiilin virheellinen tai merkittävä puutteellinen toiminta. Reaktorin hätäjäähdytysjärjestelmä tai suojarakennuksen eristys on käynnistynyt tarvetilanteessa. Yleensä reaktorin pikasulun jälkeen tapahtuvaa eräiden prosessijärjestelmien eristystä ei pidetä tässä tarkoitettuna suojarakennuksen eristyksenä. E. Turvallisuustoimintoja uhkaavat tapahtumat On havaittu vika, toiminnallinen virhe tai vajavuus, virheellinen prosessi-, automaatio- tai sähkökytkentä, virheellinen ohje tai muu syy, joka saattaisi estää turvallisuustoiminnon toteutumisen. On havaittu yhteisvika, toistuvia vikoja tai virhetoimintoja johonkin turvallisuustoimintoon liittyvässä tärkeässä laitetyypissä, rakenteessa tai toiminnossa. Laitoksella on tapahtunut neste- tai kaasuvuoto, jonka aiheuttamat olosuhteet vaarantavat tai saattavat vaarantaa jonkin turvallisuustoiminnon toteutumisen. Stationaaritilassa todettu reaktorin kasvutekijä on poikennut enemmän kuin

6 yhden prosentin tilalle ennakoidusta arvostaan, tai reaktorissa tai sen ulkopuolella on todettu mahdollisuus suunnittelemattomaan kriittisyyteen. F. Turvallisuusjohtamisen tai -arvioinnin puutteet On havaittu merkittävä ja mahdollisesti turvallisuuteen vaikuttava ongelma tai puute johtamisjärjestelmässä tai turvallisuusmääräysten noudattamisessa. G. Ulkoiset tapahtumat Poikkeuksellinen luonnonilmiö tai muu laitokseen kohdistuva ulkoinen tapahtuma on aiheuttanut turvallisuutta vaarantavan tilanteen. On tapahtunut ulkoisen sähköverkon menetys, jonka seurauksena laitoksen vaihtosähkö on jouduttu syöttämään omilta sisäisiltä sähkölähteiltä. H. Muut tapahtumat Reaktorin pikasulku, turpiinin pikasulku ja muut käyttöhäiriöt, jotka ovat johtaneet pakotettuun, yli 5 %:n alennukseen reaktori- tai bruttosähkötehossa Huomattavat häiriöt, viat ja muutokset laitosyksikön tai sen järjestelmien toiminnassa, niiden käyttämisessä tai toimintaolosuhteissa Automaattinen laitosturvallisuuteen liittyvä suojaustoiminto on käynnistynyt virheellisesti. Polttoainenippu on käsittelyn yhteydessä vaurioitunut tai saattanut vaurioitua tai ollut uhattuna jonkin muun tapahtuman seurauksena. On havaittu virhe onnettomuusanalyysissä tai analyysimenetelmässä tai muu virheellinen peruste TTKE:ille, ja on syytä epäillä, että laitoksen käyttö joissakin tilanteissa ei ole niin turvallista kuin aikaisemmin on arvioitu tai suunnitteluperusteissa esitetty. Laitosalueella on sattunut tulipalo, räjähdys tai kemikaalivahinko. On todettu laitoksen turvajärjestelyihin liittyvä uhka tai yritys laitoksen tahalliseen vahingoittamiseen tai turvajärjestelyissä on havaittu merkittävä puute. Tällöin raportoinnissa on otettava huomioon lainsäädännössä esitetyt salassapitoa koskevat määräykset (YEL 78 ja JulkL 24 ). Vähäiset säteily- tai ydinturvallisuuteen liittyvät tapahtumat.

7 Liite D. STUKille toimitettavien raporttien sisältövaatimukset Raportissa on esitettävä seuraavat asiat, sillä tarkkuudella mikä kulloinkin on olennaista kyseisessä tapahtumassa. Perussyiden analyysit voivat noudattaa eri menetelmien mukaisia osia. 1 Tapahtuman kuvaus Tapahtumasta on selvitettävä tilanne, jossa tapahtuma havaitaan ja täydellinen tapahtumaketju edeltävine ja seuraavine toimenpiteineen. Tapahtumaketju sisältää viimeksi todetun tapahtumaa edeltäneen normaalin tilanteen ja tapahtumaa seuranneet välittömät korjaustoimenpiteet. Tapahtumaan liittyvä organisaation toiminta: menettelytavat, ohjeet ja vastuut sekä näiden käyttökelpoisuus, on arvioitava. 2 Turvallisuusarviointi Turvallisuusarviossa on arvioitava tapahtuman turvallisuusmerkitys sekä mahdolliset seuraukset myös eri käyttötiloissa. Tapahtumaan liittyvien järjestelmien toimivuus on arvioitava. Järjestelmien suunnittelun ja suunnitteluasiakirjojen, mukaan lukien FSAR, TTKE ja luokitusasiakirja, oikeellisuus on arvioitava. 3 Tapahtuman syyt sekä tapahtuman syntyyn vaikuttaneet tekijät Selvityksen pitää sisältää välittömät syyt ja myötävaikuttavat tekijät. Syiden analyysissä on selvitettävä organisaation toimintaan liittyvät asiat, kuten johtaminen, henkilöstön toiminta, olettamukset ja osaaminen, yhteistyö ja tiedonkulku, resurssien riittävyys, ulkopuolisten toimijoiden hallinta ja muutosten hallinta, organisaation toimintatavat ja päätöksenteko. Lisäksi tulee tunnistaa, mitkä tekijät organisaation turvallisuuskulttuurissa myötävaikuttivat tapahtumien kulkuun. 4 Toistuvuus tai syiden esiintymislaajuus Vastaavien tai samankaltaisista syistä aiheutuvien tapahtumien toistuvuus ja vastaavanlaisiin tapahtumiin sovelletut korjaavat toimenpiteet. Ilmiön tai ongelman esiintymislaajuus laitoksella sekä tapahtumaan vaikuttavien syytekijöiden yleisyys ja merkitys muualla laitoksella on selvitettävä. 5 Korjaavat ja ennalta ehkäisevät toimenpiteet vastaavan tapahtuman uusiutumisen ehkäisemiseksi Näiden tunnistaminen tehdään tutkinnan yhteydessä. Niistä on laadittava toteutussuunnitelma, joka sisältää myös toteutettavuuden ja tehokkuuden ennakkoarvioinnin. Korjaavien toimenpiteiden laajuus on suhteutettava ongelmien esiintymislaajuuteen. Korjaavat toimenpiteet on konkretisoitava ja kohdistettava eri toimijoille. Toimenpiteet on oltava jäljitettävissä tunnistettuihin syihin.

8 6 Saadut opit ja toimenpiteet toiminnan kehittämiseksi Saadut opit ja toimenpiteet toiminnan kehittämiseksi on tunnistettava osana tutkintaa. Yhtenä osana oppimista on myös turvallisuuskulttuurin kehittäminen sekä tiedon levittäminen. Yksittäisen tapahtuman tutkinta voi antaa mahdollisuuden kehittää toimintaa yleisemmällä tasolla tai levittää hyviä käytäntöjä. 7 Kaaviot ja kuvat Liitteenä esitetään tapahtumaketjun mallintava vuokaavio, prosessin käyttäytymistä kuvaava graafinen esitys (esim. paineet, lämpötilat, virtaukset), kuvat ja piirrokset, diagrammit, tulosteet, parametrien muutokset, testaustulokset tai tapahtuman aikaiset muut vikatiedot.