Teoria ja tieteellinen näyttö lasten traumainterventioiden perustana YTI-luentosarja 19.2.2013 Kirsi Peltonen, PsT Tutkijatohtori kirsi.peltonen@uta.fi
Luennon kulku Traumatisoitumisen mekanismeista interventioiden menetelmiksi Traumavaikutusten ja hoidon täydentyvä kuva: Esimerkkejä sotilaallisesta ja perheväkivallasta Kohti laadukasta traumatyöskentelyä
Psyykkinen trauma Traumatisoiva tapahtuma -> Traumaattinen kokemus -> Kriisiprosessi (yrityksiä selviytyä) -> (häiriintyessään) Psyykkinen trauma
Jos se toimii, miksi se toimii? Much remains to be determined about targeting, timing and specific procedures that are effective. (Seitz et al. 1985) Vast resources are spent on aid programs. For ethical as well as economical reasons it is important to know what works best when and for whom. Therefore, in spite of the obstacles, well-designed and larger scale evaluation studies are needed. (Dybdahl 2001) How the intervention worked, however is unknown, and more research is needed to investigate the working factors in this approach. (Dybdahl 2001) We are still on the way of developing the full potential of prevention and on this road we will need a guidance of scientific framework. (Olds, 2002)
Miksi teoriat ja tutkimus merkitsevät? perustutkimus Välittävät tekijät (mediaattorit) Emootioiden prosessointi Muisti (kaksoisprosessointi -teoria) Kognitiot soveltava tutkimus Välittävät tekijät (mediaattorit) Emootioiden prosessointi Muisti (kaksoisprosessointi -teoria) Kognitiot Traumatisoiva kokemus Traumatisoituminen Oireilu (esim. PTSD) Interventio Suuntaajat (moderaattorit) Ajoitus Kehitystaso Akuutti oireilu Suuntaajat (moderaattorit) Ajoitus Kehitystaso Oireilu
RESILIENCEbased preventive interventions: By enhancing A the B is avoided B Mental Health Problems -maladaptive processes A Optimal Development -basic processes SYMPTOMbased interventions /treatment: By beating B the A is achieved
Esimerkkejä Gazasta
Baseline (T1) Post-intervention (T2) Measures M SD M SD Time Main Effect Group Main Effect Time X Group - Interaction Time X Group X Gender - Interaction Time X Group X Trauma - Interaction TSD Symptoms.39 4.02* 7.71**.72.33.50 Intervention 25.24 12.75 32.29 12.72 Control 31.33 10.21 32.62 12.93 Time X Group X Gender X Trauma - Interaction DQ Psychological istress Intervention 11.09 5.36 16.08 4.35 Control 11.00 4.30 18.12 4.90.72 6.12* 1.79.69 2.64.89 CDI Depression Intervention 10.04 6.11 10.78 5.55 1.36 5.21* 1.61.59 1.26.61 Control 9.60 4.96 12.78 6.99 riendship uality Intervention 3.83.77 3.88.89 Control 3.89.82 3.54.98 1.03 4.80* 5.75*.86 2.34 10.25*** rosocial beahviour 1.83 4.01* 4.53* 1.87.30.16 Intervention 8.01 1.98 7.97 2.06 Control 9.10 1.00 7.95 1.67 General aggression.71.01 2.15.01.05 2.75 Intervention 27.25 8.15 28.08 7.53 Control 27.19 6.98 28.71 7.75 n=225 10 13-vuotiasta palestiinalaislasta Peltonen, Qouta, ElSarraj, Punamäki, 2010, International Journal of Behavioral Development Peltonen, Qouta, ElSarraj, Punamäki, 2012, Traumatology
Resilienssiä tukeva: School Mediation Periaatteet Lasten aktiivisuus omien vahvuuksiensa ja heikkouksiensa tunnistamisessa. Oppilaat aloitteentekijöinä. Useiden näkökulmien huomiointi ja lasten, perheiden ja koulun kokonaisvaltainen osallistuminen. Sosio-emotionaalisten taitojen harjoittaminen Monitasoiset asenteisiin, käyttäytymissääntöihin ja sosiaalisiin suhteisiin liittyvät muutokset. Kaikkien vertaisten suojelu, empatiaan rohkaiseminen, tunteen ja mielipiteiden vapaa ilmaisu Menetelmät kuva: Marwan Diab Oppilaat tunnistavat ongelmia ja työskentelevät mediaattoreiden avulla systemaattisesti ratkaistakseen ne 4 vaiheen avulla: 1. Dokumentoidaan odotuksen ja toiveet ja luodaan turvallinen ilmapiiri, Tunnistetaan ongelmat, riidan aiheet ja ratkaisuvaihtoehdot, 3. keskustellaan riidan osapuolten näkökulmista, edistetään empaattisuutta ja a jakamista 4. muotillaan ratkaisut ja sopimukset joiden mukaan edetään The mediating team koostuu oppilaista, valmentajista (mielenterveyden ammattilaiset), kentällä olevista ohjaajista (opettajat), koulun rehtorista sekä vanhempien edustajista Teemapäivät, juhlat, strukturoidut ja luovat toiminnat Psykoedukaatio yksilöllisistä, sukupuoleen ja sosiaalisuuteen liittyvistä eroista sekä hädän ja kivun ja aggression ilmaisemisen eroista. Toimivien copingkeinojen, tunteiden hallinnan ja stressin lieventämisen opettelu. Toisten toiveiden, syiden ja emootioiden ymmärtäminen, jakamisen kokemukset toisen näkökulman ottamiseen liittyvät harjoitukset.
Table 1. Pre-treatment (T1) to post-treatment (T3) scores for negative appraisals and self-attributions and pre-treatment (T1) to follow-up (T4) scores for PTSD symptoms. CPTCI CAPS-PANE CRIES T1 T3 T1 T3 T1 T4 Group n Mean (SD) Mean (SD) Change Sig. Mean (SD) Mean (SD) Change Sig. Mean (SD) Mean (SD) Change Sig. Control 207 54.82 (11.70) 50.95 (11.64) -3.87 *** 11.98 (3.19) 11.97 (3.62) -0.01 ns 27.30 (10.79) 25.83 (9.24) -1.47 ns female 107 54.54 (11.15) 50.88 (10.83) -4.66 ** 11.51 (2.99) 11.71 (3.79) +0.20 ns 26.90 (10.49) 26.92 (9.54) +0.02 ns male 90 55.14 (12.37) 51.04 (12.96) -4.10 ** 12.52 (3.34) 12.29 (3.40) -0.23 ns 27.78 (11.17) 24.54 (8.75) -3.24 * no depression at T1 139 53.37 (11.96) 49.02 (12.10) -4.35 *** 11.98 (3.13) 12.14 (3.58) +0.16 ns 27.43 (11.75) 24.87 (9.10) -2.56 * depression at T1 58 58.28 (10.32) 55.59 (8.97) -2.69 ns 11.97 (3.36) 11.59 (3.71) -0.38 ns 26.98 (8.10) 28.14 (9.25) +1.16 ns Intervention 207 54.87 (12.30) 52.48 (11.68) -2.39 *** 12.02 (3.27) 10.70 (3.46) -1.32 *** 32.67 (9.58) 24.28 (9.82) -8.39 *** female 111 56.05 (11.71) 53.57 (11.27) -2.48 * 11.55 (3.36) 10.76 (3.65) -0.79 ns 33.41 (8.42) 27.01 (10.35) -6.40 *** male 96 53.51 (12.87) 51.22 (12.04) -2.29 ns 12.57 (3.13) 10.65 (3.25) -1.92 *** 31.82 (10.76) 21.13 (8.15) -10.69 *** no depression at T1 132 53.01 (12.80) 49.30 (10.71) -3.71 ** 11.89 (3.52) 10.64 (3.50) -1.25 ** 31.36 (10.14) 23.32 (9.54) -8.02 *** depression at T1 75 58.15 (10.66) 58.08 (11.26) -0.07 ns 12.27 (2.80) 10.81 (3.41) -1.45 ** 34.97 (8.09) 25.97 (10.15) -9.00 *** ns = not significant; ***p < 0.001; **p < 0.01; *p < 0.05. Ongelman uudelleen strukturointi ja behavioraalinen coping tehokkaita selviytymiskeinoja aktiivisen sotatilan (intifada) aikana (Punamäki & Puhakka, 1997) n=482 10 13-vuotiasta palestiinalaislasta Peltonen, Kangaslampi, Palosaari, Qouta, Diab, Punamäki (unpublished manuscript)
Haitallisia prosesseja korjaava: Teaching Recovery Techniques http://www.childrenandwar.org/resources/te aching-recovery-techniques-trt/ Intervention avulla pyritään auttamaan lapsia käsittelmään intrusiivisia ajatuksia ja tunteita (muistoja, painajaisia, takaumia), vähentämään ylivirittyneisyyttä (vaikeutta rentoutua, keskittyä ja nukkua) sekä lieventämään välttämiskäyttäytymistä (pelkoja ja vaikeutta kohdata traumasta muistuttavia tilanteita ja tekijöitä). Lapset opettelevat erilaisia mielikuva- ja tarkkavuustekniikoita, joiden avulla pyritään saavuttamaan kontrollintunne häiritseviin ajatuksiin ja aistimielikuviin. Lapset opettelevat myös tunnistamaan reaktioitaan ja rentoutumaan tahdonalaisesti sekä luomaan omia keinojaan poistaa jännittyneisyyttä (hengitysharj. lihasrentoutus). Lapset keskittyvät myös toiminnan suunnitteluun ja pohtivat tapoja miten selviytyä kipeistä asioista muistuttavista tilanteista. Lapsia rohkaistaan piirtämään, kirjoittamaan ja puhumaan järkyttävistä tapahtumista, ja erityisesti katsomaan enemmän tulevaan kuin menneeseen.
Esimerkkejä perheväkivallasta Älä enää lyö, nämä mustelmat, arvet lyöntien häviää Älä enää lyö, vaan siltikin sieluun henkinen kipu jää Älä enää lyö, se tuska ja pelko on elinikäinen Älä enää lyö ja varjona kannan sen - Vexi Salmi -
väkivaltakokemusten kasautuminen Traumatisoiva kokemus Traumatisoituminen Oireilu (esim. PTSD) Ellonen, Piispa, Peltonen, Oranen (2013). Violence & Victims Interventio n=13 500 suomalaislasta ja nuorta
väkivallan luonne n=7 700 suomalaista 6-luokkalaista Traumatisoiva kokemus Traumatisoituminen Oireilu (esim. PTSD) Interventio Peltonen, Ellonen & Heinonen (2011). Conference of Psychology and Social Harmony
väkivallan luonne, sukupuoli Traumatisoiva kokemus Traumatisoituminen Oireilu (esim. PTSD) Interventio Peltonen, Ellonen Larsen & Hellweg-Larsen (2010). European Child + Adolescent Psych.
Jos/kun aikaa/rahaa/ihmisiä ja muita resursseja on vähän: Lähtökohtana traumaspesifit meta-analyysit Manuaalit Kohti yksittäisten menetelmien suodatusta (huom. varovaisuus ylitehokkuudessa ) Räätälöi omaan yksikköön sopivaksi: Oman asiakaskunnan tarpeiden tunnistaminen ja manualisoitujen interventioiden muunnosten kehittely (Hubel et al., 2011)
Altistuminen sotilaalliselle väkivallalle (Peltonen & Punamäki, 2010) Study or Subgroup Berger et al. 2007 Ehntholt et al. 2005 Experimental Control Std. Mean Difference Std. Mean Difference Mean 13.9 33.8 SD 7.8 9.71 Total 70 15 Mean 23.9 42.18 SD 10.8 9.38 Total 72 11 Weight 28.2% 17.0% IV, Random, 95% CI -1.05 [-1.41, -0.70] -0.85 [-1.66, -0.03] IV, Random, 95% CI Layne et al. 2008 Thabet et al. 2005 24.52 28.3 13.61 13.4 66 47 27.35 31 12.31 12.6 61 42 28.3% 26.6% -0.22 [-0.57, 0.13] -0.21 [-0.62, 0.21] Total (95% CI) 198 186 Heterogeneity: Tau² = 0.18; Chi² = 14.50, df = 3 (P = 0.002); I² = 79% Test for overall effect: Z = 2.26 (P = 0.02) 100.0% -0.56 [-1.04, -0.07] -2-1 0 1 2 Favours experimental Favours control Altistuminen seksuaaliselle hyväksikäytölle (Peltonen, submitted)
Narrative Exposure Therapy http://www.vivo.org/resources/net/ind ex_eng.html
How these new findings challenge what you have done before? -Michael Rutter- Kiitos!