Sydän- ja keuhkokeskus Peijaksen sairaala Annette Kainu, oyl HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Peijaksen sairaala 09.02.2017 Lähde: Sovijärvi ym, 2015.
Sidonnaisuudet: Annette Kainu työantaja: HYKS Sydän- ja keuhkokeskus osallistunut kongresseihin/koulutustilaisuuksiin: Mundipharma, Novartis, Pfizer, Philips Sleep and Respiratory Care, TEVA toiminut kouluttajana tai laatinut koulutusmateriaaleja: AstraZeneca, Chiesi, Hengitysliitto, Mediuutiset, Mundipharma, Novartis, Orion, Philips Sleep and Respiratory Care Osallistuminen asiantuntijapaneeleihin: Chiesi Asiantuntijatoiminta: Labquality Oy spirometria-asiantuntija, SGS Fimco kliininen asiantuntija omistukset: ei suoria omistuksia lääkeyrityksiin tai lääketieteellisten laitteiden tai tarvikkeiden toimittajiin
Mitä kuuluu uusille suomalaisille viitearvoille? EK Etela -Karjala 9 EP Etela -Pohjanmaa 18 ES Etela -Savo 9 HUS Helsingin ja Uudenmaan 24 IS Ita -Savo 4 KAI Kainuu 8 KH Kanta-Ha me 11 KP Keski-Pohjanmaa 10 KS Keski-Suomi 21 KYM Kymenlaakso 6 L Lappi 15 LP La nsi-pohja 6 P Pirkanmaa 23 PK Pohjois-Karjala PP Pohjois-Pohjanmaa 29 PS Pohjois-Savo 18 PH Pa ija t-ha me 12 S Satakunta 17 V Vaasa 13 VS Varsinais-Suomi 28
Spirometrian tulkinta - mikä muuttui? uudet viitearvot käyttöön suomalaiset aikuisten ja kansainväliset vauvasta vaariin tulosten ilmoitustapa muuttuu z-arvo 2005 ATS/ERS standardin mukainen tulkinta käyttöön kaikki spirometriassa todetut ventilaatiohäiriöt luokitellaan FEV1 z mukaan
Vanhat suomalaiset viitearvot: Viljanen AA et al., 1982 perustuvat VR:n henkilökuntaan mittaukset 1970-luvun lopussa terveita, never-smokereita kuivamäntä spirometri 18-65 vuotiaita yli 60 vuotiaita oli 9 miestä ja 13 naista 296 miestä ja 257 naista
FEV1/FVC ( % ) FEV1/FVC ( % ) Suomalaiset viitearvot Viljanen ym, 1982 a) miehet (175 cm) 80.00 b) naiset (165cm) 80.00 75.00 75.00 70.00 70.00 65.00 65.00 60.00 88% Viljanen 60.00 88% Viljanen 88% ECSC 89% ECSC 55.00 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 55.00 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 ikä ( vuosia ) ikä (vuosia) Pääasiallinen ongelma Viljasen viitearvojen kanssa on ollut arvojen ekstrapolaatio vanhoihin ikäryhmiin, erityisesti FEV1/FVC mallin poikkeava käyttäytyminen on pitänyt huomioida kliinisessä tulkinnassa. 6
VIITEARVOYHTÄLÖT UUDET KANSAINVÄLISET VIITEARVOT QUANJER YM, 2012
GLI2012 pähkinänkuoressa ERS/ATS Task Force: yhdistetty kv viitearvoaineistoja yhteneväiset viitearvot vauvasta vaariin etnisyys perustuu ryhmittelyyn, ei varsinaisesti antropometriseen vertailukelpoisuuteen Caucasian = kaikki eurooppalaiset Eurooppa, Israel, Australia, USA, Kanada, Meksiko, Brasilia, Chile, Uruguay, Venezuela, Algeria, Tunisia South East Asian, North East Asian, Black American, Mixed/Other suureet: FEV1, FVC, FEV1/FVC Lähde: Quanjer ym, 2012. 8
>90v 26 hlöä
Quanjer et al, ERJ 2012: 40:1324-1343.
Variaatiokerroin on voimakkaasti riippuvainen iästä Quanjer et al, ERJ 2012: 40:1324-1343. variaatiokerroin antaa tarkemman arvion siitä mikä on normaalin vaihtelun rajoissa eli yksilön normaalin alarajasta (LLN)!
LLN vai z-score? perinteisesti normaalin alarajana pidetty 80% viitearvosta huomattava ylidiagnostiikka vanhuksilla (>50v!) Quanjer et al, ERJ 2012: 40:1324-1343.
Tulokset ilmoitetaan z-arvoina alle viitearvon olevat arvot ovat negatiivisia 5% alaraja viitearvo = 0 yli viitearvon olevat arvot ovat positiivisia z-arvo kuvaa potilaan mittaustuloksen etäisyyttä hänen viitearvostaan: z-arvo = -1.65 (mitattu arvo viitearvo) (keskihajonta) Lähde: Quanjer ym, 2012 Kainu ym, 2015. 13
VIITEARVOYHTÄLÖT UUDET SUOMALAISET VIITEARVOT KAINU YM, 2015
HEVI-aineiston muodostuminen Kuopio n=366 laatu- ja toistettavuuskriteerit n=338 HEVI viitearvoaineisto 1000 henkilöä Tampere n=296 laatu- ja toistettavuuskriteerit n=260 FinEsS Helsinki n=634 terveitä tupakoimattomia n=212 (33%) +toistettavuus n=20 laatu- ja toistettavuuskriteerit n=221 FinEsS Kemi n=695 terveitä tupakoimattomia n=233 (33%) laatu- ja toistettavuuskriteerit n =181 15
Viitearvoyhtälöt käytetty GAMLSS mallia = Generalised Additive Models for Location Scale and Shape, jossa erillinen ns. spline funktio tasaa iän vaikutusta ja saadaan yhteneväinen viitearvofunktio vauvasta vaariin mallinnettu jokaiselle muuttujalle keskiarvo ja keskihajonta erikseen jatkuvana muuttujana Spline-tekijöiden taulukot (Mspline ja Sspline) julkaistu viitearvoartikkelin liitteenä ja jokaiselle muuttujalle on erikseen mallinnettu myös regressioyhtälöt (Kainu ym, 2015; Kainu&Timonen; 2016) suureet: FVC, FEV6, FEV1, FEV1/FVC, FEV1/FEV6, PEF, MMEF, MEF75, MEF50, MEF25 Tässä vaiheessa ei ole viitearvoa VC eikä inspiratorisille arvoille.
FVC, litraa FVC, litraa FVC keskipituisilla miehillä ja naisilla: muutos Viljasen viitearvoihin 6,0 4,5 4,0 5,0 3,5 4,0 3,0 2,5 3,0 2,0 2,0 Viljanen viitearvo Viljanen LLN 1,0 Kainu viitearvo Kainu LLN 0,0 18 23 28 33 38 43 48 53 58 63 68 73 78 83 Ikä, vuosina 1,5 Viljanen viitearvo 1,0 Viljanen LLN 0,5 Kainu viitearvo Kainu LLN 0,0 18 23 28 33 38 43 48 53 58 63 68 73 78 83 Ikä, vuosina FVC:ssä uudet arvot suurempia keski-ikäisistä alkaen, mutta ero viitearvon alarajassa on pienempi!
Uudet suomalaiset viitearvot ero kansainvälisiin GLI2012: FVC Kainu ym, CPFI 2015 FVC:ssä iän myötä kasvava ero kv viitearvoihin verrattuna, keskimäärin 5-6%!
FEV1/FVC keskipituisilla miehillä ja naisilla Suurin muutos tulee tapahtumaan FEV1/FVC viitearvossa!
Uudet suomalaiset viitearvot vs GLI2012: FEV1/FVC Kainu ym, CPFI 2015 Koska ennustettu FVC on suhteellisesti suurempi, on ennustettu FEV1/FVC vastaavasti matalampi kuten yleensäkin pidemmillä henkilöillä!
Viitearvojen käyttö kantasuomalaiset ja saamelaiset aikuiset: Kainu ym, 2015 kantasuomalaiset ja saamelaiset lapset: Koillinen ym, 1998 viitearvoaineistosta laskettu nyt myös z-arvon laskennassa tarvittava keskihajonta Suomessa syntyneet tai Suomeen adoptoidut etnisesti ulkomaalaiset: GLI2012 rodun mukaan suomalaisen ja ulkomaalaisen vanhemman jälkeläiset: aikaisemman käytännön mukaisesti ilmiasun mukaan; herkästi GLI2012 Caucasian tai Other. HUOM! Käytetty viitearvo selvästi näkyviin!
Spirometrian tulkintakaavio (F)VC < -1.65 FEV 1 /(F)VC < -1.65 jos FVC ja FEV 1 /FVC normaalit RESTRIKTIO OBSTRUKTIO MMEF < -1.65 tai MEF 50 < -1.65 tai PEF<-1.65 MMEF > -1.65 MEF 50 > -1.65 PEF>-1.65 VENTILAATIOHÄIRIÖN VAIKEUSASTE LUOKITELLAAN FEV1 MUKAAN: kaikki arvot FEV 1 > -2 ovat lieviä FEV 1-2.5 - -2.0 = kohtalainen FEV 1-3 - -2.5 kohtalaisen vaikea FEV 1-4 - -3 vaikea FEV 1 alle -4 erittäin vaikea OBSTRUKTIOLLE VIITTEELLINEN LÖYDÖS NORMAALI SPIROMETRIA
Esimerkkipotilaan tulosteesta kiitos Pekka Malmberg, HYKS Iho- ja Allergiasairaala.
Tulkinta FVC < -1.65 -> RESTRIKTIO VENTILAATIOHÄIRIÖN VAIKEUSASTE: FEV1= -2.27 [-2.5 ja -2 välillä] -> KOHTALAINEN ALENEMA FEV1/FVC > -1.65 ELI NORMAALI
Esimerkkipotilaan tulosteesta kiitos Pekka Malmberg, HYKS Iho- ja Allergiasairaala.
Tulkinta FVC > -1.65 ELI NORMAALI FEV1/FVC > -1.65 ELI NORMAALI PEF > -1.65 normaali MEF50 > -1.65 normaali MMEF > -1.65 normaali NORMAALI SPIROMETRIA eli NORMAALI VENTILAATIOFUNKTIO
FEV1 z-score Kainu Vaikeusasteen luokittelu väestössä 4 3 2 1 0 50% 80% -1-2 -3-1.65-3.0-4 -5 women n=731 men n=597-6 30 50 70 90 110 130 150 FEV1 % predicted Viljanen
Väestössä alentunut FEV1 muutos Viljasen viitearvojen 2.5% rajasta 5% rajan käyttöön ei lisää prevalenssia! Finess Helsinki + Kemi N=1323 modified from: Kainu et al, 2016.
Väestössä alentunut FEV1/FVC muutos Viljasen viitearvojen 2.5% rajasta 5% rajan käyttöön ei lisää prevalenssia! Finess Helsinki + Kemi N=1323 Muokattu lähteestä: Kainu ym, 2016. 30
Uuteen tulkintaan siirtymisen ongelmakohtia Viitearvoyhtälöiden implementaatio spirometrialaitteiden ohjelmistoihin erityisesti pienissä toimipisteissä ja yksityissektorilla (työterveyshuollot): ohjelmistopäivitysten hinta rajoittaa tavoitteena on edelleen yhtenäinen viitearvokäytäntö Suomessa viitearvolaskureita tulossa yleiseen käyttöön [testauksessa] STM Hila ja Kelan käsittely lääkkeiden korvausperusteista alkuvuoden aikana, käytäntö tulee voimaan 2017 aikana. Hoito- ja erityiskorvattavuuspäätöksiä perustuu pitkälti vielä % viitearvosta, joka on huono mittari, mutta jonka käyttöä on toistaiseksi jatkettava Mitä z-arvoa vastaa 40%, 50% tai 90%?
FEV1 z-arvo naiset FEV1 z-arvo miehet FEV1 z suhteessa %predicted GLI2012 0,0-1,0-2,0-3,0-4,0 90% pred 80% pred 50% pred 40% pred Muistettava että z-arvo on tarkempi, % viitearvosta on käytetty tähän asti kun ei ollut vaihtoehtoja! z-arvon vaihtelu kuvaa siis nykyisen virheen suuruusluokkaa ikääntyvillä mutta siirtymävaiheessa joudumme ma a ritta ma a n uudet oikeat raja-arvot! -5,0-6,0 18 23 28 33 38 43 48 53 58 63 68 73 78 83 Ikä, vuosina kuten muussakin viitearvojen tulkinnassa, olisi erittäin tärkeää päästä suomalaisissa arvoissa samaan tulkintaan kuin kansainvälisissä! 0,0-1,0-2,0-3,0-4,0-5,0-6,0-7,0 18 23 28 33 38 43 48 53 58 63 68 73 78 83 Ikä, vuosina 90% pred 80% pred 50% pred 40% pred
Ekstrapolaatio hyppy tuntemattomaan? >84v spirometrian tulkintaan suositellaan käytettävän uusia suomalaisia viitearvoja ekstrapoloiduilla arvoilla käyttäen 84v spline-tekijää uusissa spirometrialaitteiden ohjelmissa ei vielä ole tätä ominaisuutta kaavoissa, laitteet eivät toistaiseksi anna yli 84v viitearvoa voidaan käyttää GLI2012 viitearvoa, huomioitava että aliarvioi FEV1 ja FVC (gradeeraus), FEV1/FVC parempi erilaisia spirometrialaskureita kehitteillä (Excel)
FVC, litres Mitä ekstrapolaatiossa tapahtuu? 5,0 4,5 4,0 3,5 14% 26% 21% 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 Viljanen Kainu Kainu predicted pred extrapolated extrapolated extrapolated Kainu Viljanen Kainu LLN extrapolated LLN extrapolated LLN extrapolated 0,5 Kainu Kainu Kainu pred extrapolated LLN Kainu pred pred pred extrapolated truncated truncated Kainu Kainu Kainu LLN LLN truncated LLN extrapolated truncated Kainu GLI2012 pred predicted truncated GLI2012 Kainu LLNtruncated 0,0 80 85 90 90 95 95 Age, years kaikki mallit laskettu 177cm pituiselle miehelle
Ekstrapoloitu FEV1/FVC
Yhteenveto: uudet viitearvot ja uusi tulosten ilmoitustapa ovat tulossa käyttöön 2016-2017 suomalaisille käytetään Kainu ym, 2015 ja Koillinen ym 1998 viitearvoja kaikille muille käytetään GLI2012 viitearvoja (Quanjer ym, 2012) viitearvojen tulkinta on sama riippumatta potilaan etnisestä taustasta! tärkeä kirjata käytetty viitearvo erityisesti mikä GLI2012 etninen ryhmä tulkinnassa käytetty kaikki suureet arvioidaan z-arvona, joka on tarkempi arvioimaan normaalin alarajaa kaikkien toimintahäiriöiden vaikeusaste määritellään FEV1 tason perusteella käyttäen z-arvoon pohjautuvaa luokittelua yli 84v käytetään ekstrapoloituja arvoja 84v spline tekijöllä
Coming up in 2017
Kiitokset yhteistyökumppaneille! HEVI-projekti Kuopio dos Kirsi Timonen (KSSHP) prof Esko Vanninen prof Esko Länsimies sh Pirjo Luostarinen Tampere dos Jyri Toikka (TYKS) LL Marjaana Sipilä Rahoitus: HEVI-projekti: Tampereen tuberkuloosisäätiö Finess-projekti: HUS evo-projektit TYH1235, TYH 2303, TYH 4251 ja TYH 2013354 Tutkija-rahoitus: Jalmari ja Rauha Ahokkaan säätiö, Hengityssairauksien tutkimussäätiö FinEsS-projekti prof Anssi Sovijärvi prof Bo Lundbäck (GU) dos Ari Lindqvist dos Päivi Piirilä LT Paula Pallasaho MSc Helena Backman (Luleå) Finess-HEVI dos Janne Pitkäniemi FM Beenish Qaiser LK Jaana Jouhten (KY) Finess-Kemi LT Jyrki Kotaniemi Keuhkosairauksien tutkimusyksikkö sh Kerstin Ahlskog sh Minna Veneranta