Henrik Nordman, Jukka Uitti, Elina Toskala-Hannikainen, Osmo Kari, Ritva Piipari Kosteusvauriomikrobien aiheuttamien sairauksien tutkiminen Tärkein tieto K Kosteusvauriomikrobien aiheuttamista oireista yleisimmin esiintyviä ovat silmien ja hengitysteiden ärsytysoireet, sekä yleisoireet, kuten väsymys ja päänsärky. Näitä aiheuttavat myös muut sisäilmastotekijät kuin altistuminen kosteusvauriolle tai mikrobeille. Ne yleensä häviävät altistumisen loputtua. K Kosteusvauriomikrobien aiheuttamat hengitysteiden sairaudet ovat yliherkkyysnuha, astma, allerginen alveoliitti ja orgaanisen pölyn aiheuttama oireyhtymä eli ODTS-oireyhtymä. K Ammattitautiepäilyissä tutkimukset tulee käynnistää ilman viiveitä, tarvittaessa alusta alkaen yhteistyössä erikoissairaanhoidon kanssa. Kosteusvauriomikrobien aiheuttamat ammattitaudit diagnosoidaan erikoissairaanhoidossa. K Ammattitautidiagnoosin edellytyksenä on, että altistuminen on objektiivisesti todettu ja sen syy-yhteys sairauteen voidaan osoittaa ammattitautilain edellyttämällä todennäköisyydellä. K PEF-työpaikkaseuranta on kosteusvauriomikrobien aiheuttaman astman keskeisin diagnostinen keino. Rakennuksen kosteusvaurioon liittyy aina rakennuksen käyttäjien terveysriski. Suomen Lääkärilehden numerossa 7/2007 julkaistiin suositukset kosteusvaurioiden terveyshaittojen selvittämiseksi. Tämä artikkeli pyrkii antamaan tieteelliseen näyttöön ja kokemukseen perustuvan taustan tähän aihealueeseen liittyvään ammattitautidiagnostiikkaan. Ammattitaudin korvattavuudesta on säädetty ammattitautilaissa (1343/88). Ammattitautilain 1 mukaan ammattitaudilla tarkoitetaan sairautta, jonka todennäköinen ja pääasiallinen syy on työympäristössä esiintyvä fysikaalinen, kemiallinen tai biologinen altiste. Ammattitautiasetus (1347/88) luettelee ammattitautien aiheuttajien joukossa bakteerit ja homeiden vapauttamat itiöt sekä muut biologisesti aktiiviset aineet. Asetus mainitsee tyypillisinä sairauden muotoina homepölykeuhkosairauden, homeiden aiheuttaman astman ja nuhan sekä ilmankostuttajakuumeen. ODTS lisättiin ammattitautiasetukseen vuonna 2003. Ammattitauti on lääketieteellis-juridinen käsite. Siksi on johdonmukaista, että sen diagnostinen käytäntö vaihtelee kunkin maan ammattitautilainsäädännön asettamien vaatimusten ja lain vakiintuneen soveltamisen mukaan. Suomen laki edellyttää ammattitaudin osoittamista suuremmalla todennäköisyydellä kuin useimmissa maissa. Tästä seuraa, että ammattitautidiagnoosit ovat maassamme suhteellisen luotettavia. Kosteusvaurioihin liittyvä ammattitautidiagnostiikka on kuitenkin useimpiin ammattitauteihin verrattuna haastavampaa. Tämä johtuu kosteusvaurioon liittyvästä monitekijäisestä altistumisesta, jossa sairautta mahdollisesti aiheuttavia altisteita ovat esimerkiksi useat mikrobit, niiden aineenvaihduntatuotteet ja toksiinit sekä rakennus- ja sisustusmateriaalien kosteuden vaikutuksesta haihtuvat kemikaalit. Diagnostiikkaa vaikeuttaa, että sairautta aiheuttavia mekanismeja tunnetaan vain puutteellisesti ja että riittävän herkistä ja spesifisistä diagnostista keinoista on puutetta. Uutta tieteellistä näyttöä ja käytännön kokemusta Majvikin suositus vuodelta 1998 syntyi suureksi osaksi asiantuntijoitten kokemusten pohjalta. Ongelma oli melko uusi, eikä kirjallisuudesta ollut suurtakaan apua yksilön tutkimisessa. Sairauksien ja kosteusvaurioiden välisistä syyyhteyksistä oli tuolloin vain vähän tietoa (1). Suomessa kokemusta kosteusvaurioiden ja kosteusvauriomikrobien aiheut- 911
tamista terveyshaitoista on kertynyt suhteellisen paljon. Vuodesta 2001 alkaen homeet ovat olleet Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettujen ammattiastmojen yleisin aiheuttaja (2). Vuosina 1995 2004 Työterveyslaitoksen Työlääketieteen osastolla tutkittiin kaikkiaan 2 278 potilasta kosteusvauriomikrobialtistumisen aiheuttaman perustellun ammattitautiepäilyn vuoksi. Heistä 293 sai ammattitautidiagnoosin (taulukko 1). Astma oli yleisin ammattitautidiagnoosi (203 tapausta). Peräti 720 tapauksessa diagnoosiksi jäi astma (muu kuin ammattiastma). Näillä astmapotilailla ammattiastmaa ei voitu osoittaa, mutta joissakin tapauksissa katsottiin kyseessä olevan astman työperäinen huononeminen (3). Nuha, allerginen alveoliitti ja ODTS olivat harvinaisia diagnooseja. Kosteusvauriohaittoja on tutkittu runsaasti muullakin kuin Suomessa. Kliinistä tietoa löytyy kuitenkin kirjallisuudesta vain vähän. Yhdysvalloissa on ilmestynyt kliinikoille tarkoitettu katsaus kosteusvaurioiden ja kosteusvauriomikrobien aiheuttamien sairauksien tunnistamisen ja selvittämisen helpottamiseksi (4). Kosteusvaurioiden ja kosteusvauriomikrobien yhteyttä oireisiin ja sairauksiin on viime vuosina arvioitu tieteellisen näytön pohjalta. Seuri ym. ovat käsitellet perusteellisesti kolme tieteellisen näytön arviokatsausta (5). Laajimman arviokatsauksen julkaisi National Academy of Sciences (6). Kaksi eurooppalaista arviokatsausta on arvioinut kosteusvaurioiden yhteyttä oireisiin ja sairauksiin. Tämän artikkelin kannalta oleelliset arviot olivat, että rakennuksen kosteuden ja terveysvaikutusten näytön välillä on vahva syy-yhteys. Katsottiin myös, että näyttö kosteuden ja yskän, vinkunan ja astman välillä on riittävä (7,8). Kaikki kolme arviota katsoivat, että oli riittävää tieteellistä näyttöä kosteusvaurioiden ja kosteusvauriomikrobien astmaa pahentavasta vaikutuksesta. Etiologisesta syy-yhteydestä uuden astman kehittymisessä löytyi vain viitteellistä näyttöä (6). Taulukko 1. Kosteusvauriomikrobien aiheuttaman ammattitatutiepäilyn takia Työterveyslaitoksella vuosina 1995 2004 tutkittujen potilaiten (n = 2 278) diagnoosit. Diagnoosi n % Astma, muu kuin ammattiastma 720 31,6 Kosteusvauriomikrobien aiheuttama astma 203 8,9 Kosteusvauriomikrobien aiheuttama nuha 88 0,4 Allerginen alveoliitti 49 0,2 Orgaanisen pölyn aiheuttama toksinen oireyhtymä, ODTS 33 0,1 Ammattitautidiagnoosin saaneita 373 16,4 Taulukko 2. Kosteusvauriomikrobialtistumiseen liitettyjä oireita. Ärsytysoireita Nenän tukkoisuutta/nuhaa Limaneritystä Pitkittynyttä yskää Yöyskää Hengenahdistusta Hengityksen vinkunaa Silmäoireita Käheyttä Taulukko 3. Tärkeää muistaa anamneesin otossa. Yleisoireita Poikkeuksellista väsymystä Päänsärkyä Lievää lämpöilyä/kuumetta Pahoinvointia Nivelsärkyä/jäsensärkyä Toistuvia ylähengitystieinfektioita Mitkä ovat oireet? Voivatko oireet johtua muista syistä kuin työympäristöstä? Oireiden ilmenemisen ajallinen yhteys kosteusvaurioon Oireiden esiintyminen työpäivän ja -viikon aikana Oireiden käyttäytyminen poissa ollessa työstä Oireiden laadussa ja vakavuudessa tapahtunut muutos Valittaako joku/jotkut työtoverit samankaltaisista oireista, onko heitä tutkittu niiden takia jossain? Terveysvaikutusten tutkiminen Työterveyshuolto on avainasemassa oireiden selvittelyissä (9). On tärkeää, että tunnistetaan oireet, jotka viittaavat kosteusvauriomikrobi- tai muuhun sisäilmasto-ongelmaan. Valtaosa oireista on silmien ja ylähengitysteiden ärsytysoireita (taulukko 2). Oireet ovat yleisiä eikä mikään niistä ole ominainen juuri altistumiselle kosteusmikrobeille. Nämä oireet häviävät yleensä altistumisen loputtua. Oireiden kirjo on pitkälti sama kuin muissa sisäilmaston ongelmissa. Siksi on syytä kiinnittää huomiota muihinkin sisäilmastotekijöihin, kuten lämpötilaan, suhteelliseen kosteuteen, rakennus- ja sisustusmateriaalien emissioihin sekä erityisesti ilmanvaihtoon. Terveyshaittaepäilyn herättyä selvitykset tulee käynnistää ilman viiveitä, koska sairastumisen alkuvaiheessa edellytykset osoittaa oireiden syy-yhteys rakennuksen kosteusvaurioon ovat myös parhaat. Kun rakennus on kosteusvaurioiden osalta korjattu tai joskus niiden takia purettu, syy-yhteyden osoittaminen vaikeutuu. Astmaan sairastuneista osa alkaa oireilla epäspesifisesti erilaisille ärsykkeille, jolloin tutkimusten tulkinnat saattavat olla mahdottomia. Näissä tapauksissa astma saattaa olla epävakaa ja vaikeahoitoinen, jolloin diagnostisia, potilasta uudelleen altistavia tutkimuksia ei voida toteuttaa. Jos taudin ilmenemisestä on kulunut vuosia, vasteet ovat saattaneet vaimentua ja reaktioiden spesifisyys on yleensä vaikea tulkita. Ammattitautidiagnoosi kuuluu erikoissairaanhoitoon. Siten on aina olemassa erikoissairaanhoitoon lähettämisen aihe, kun epäillään kosteusvauriomikrobien aiheuttaneen sairautta tai perussairauden, esimerkiksi astman, työhön liittyvää pahenemista. Anamneesi on ammattitautidiagnostiikan kulmakivi ja sen huolellinen kirjaaminen sairastumisen alkuvaiheessa on tärkeää (taulukko 3). Yhtä oleellista on sellaisen altistumisen todentaminen, jonka tiedetään voivan aiheuttaa kyseisen sairauden. Nämä kaksi seikkaa ovat ammattitautidiagnoosin edellytyksiä. 912
tautilain edellyttämällä todennäköisyydellä. Kosteusvauriomikrobit aiheuttavat sekä ärsytys- että yliherkkyyskonjunktiviittia (6,7,8). Allergisen sidekalvotulehduksen yleisiä aiheuttajia ovat siitepölyt, eläinepiteelit, home- ja sieni-itiöt. Oireita ovat silmien kutina, punoitus, vetistys, turvotus ja valonarkuus. Allergista konjunktiviittia voi esiintyä yliherkkyysnuhan ja/tai astman kanssa tai ilman hengitystieoireita. Allerginen konjunktiviitti voi olla myös ammattitauti. Se voidaan osoittaa suoralla tai epäsuoralla altistuksella ja apuna voidaan käyttää sidekalvon harjasytologiaa. Erotusdiagnostisesti tärkeä on kuiva silmä, jossa oireet ovat usein samankaltaisia kuin allergisessa konjunktiviitissa. Nämä voivat esiintyä myös yhdessä (15). Perusterveydenhuollon selvityksiin kuuluu silmäoireiden työhön liittyvyyden todentaminen. Lisäksi selvitetään silmätulehdukseen liittyvä anamneesi: atopia, piilolasien mahdollinen käyttö, silmiin kohdistuneet kirurgiset toimenpiteet (esim. laserilla tehty taittovirhekirurgia), muut sairaudet (esim. glaukooma) ja infektiot (16). Sidekalvotulehdus, joka toistuu usein tai ei parane parissa viikossa, kuuluu erikoislääkärin selvitettäväksi. Erikoissairaanhoidon perustutkimuksiin kuuluvat täydentävä anamneesi, silmien kliininen tutkiminen, sidekalvon harjasytologinen näyte sekä ihopistokokeet ympäristöallerterveydenhuolto Työperäinen yliherkkyysnuha ja silmän sidekalvotulehdus Nenän tukkoisuutta ja liman eritystä esiintyy fysiologisesti terveelläkin limakalvolla. Normaali tilanne on joskus vaikeaa erottaa tautitilasta. Aivastelua, nenän tukkoisuutta ja lisääntynyttä limaneritystä esiintyy yleisesti, joten nuhaa voidaan pitää tautina jos oireet esiintyvät yli tunnin useimpina päivinä. Tavallisimpia nuhan aiheuttajia ovat nenän infektiot sekä yliherkkyyteen perustuvat nuhat. Yliherkkyysnuha jaetaan allergiseen ja muuhun yliherkkyysnuhaan. Näiden muotojen välillä esiintyy päällekkäisyyttä. Taudinkuvaan kuuluu myös, että oireet lisääntyvät epäspesifisistä ärsykkeistä (10). Kosteusvauriomikrobien aiheuttama ammattinuhan taudinmääritys on haasteellinen. Diagnostisia keinoja on verrattain vähän (11). Silti diagnoosilla on suurta merkitystä mm. siksi, että yliherkkyysnuha lisää astman riskiä noin nelinkertaisesti (12). Vähentämällä altistumista ammattinuhan toteamisen jälkeen voidaan mahdollisesti ehkäistä ammattiastman puhkeamista. Perusterveydenhuollon tehtäviin kuuluu objektiivisesti tutkia työympäristöön liittyvät nuha- ja silmäoireet. Erotusdiagnostisessa mielessä tulisi selvittää myös mahdolliset nenän ja sivuonteloiden sekä silmien tulehdukset. Tutkimuksiin on hyvä liittää nenän sivuonteloiden röntgen- tai ultraäänitutkimus. Epäiltäessä allergista nuhaa selvitetään atopiataipumus ihopistokokeiden perussarjalla ja määritetään veren kokonais-ige (11). Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheita ovat tyypillisesti voimakkaat, useimpina päivinä esiintyvät nenän oireet (tukkoisuus, nenän vuotaminen, kutina, aivastelu), pitkäkestoinen käheys ja toistuva nenäverenvuoto. Jos taudinkuva ja löydökset nuhan perustutkimusten ja erotusdiagnostiikan jälkeen sopivat yliherkkyysnuhaan ja ammattinuhaan, jatketaan tutkimuksia erikoisklinikassa. Ammattinuhan taudinmääritys perustuu suuressa määrin nenän limakalvon altistuskokeisiin (11,13). Altistuskokeet voidaan suorittaa joko paikallisaltistuksena nenän limakalvolla tai altistuskammiossa, jolloin altistus tapahtuu sisäänhengitysilman mukana. Altistuskokeiden yhteydessä rekisteröidään nopeat, tyypillisesti IgE-välitteiset reaktiot. Hitaita reaktioita saattaa ilmetä, mutta niitä on nuhadiagnostiikassa vaikeaa seurata. Työpaikalla tapahtuvasta altistuskokeesta tai seurannasta ei ole kokemusta. Ammattinuhan diagnostiikassa ei ole olemassa keinoja nenälimakalvon reaktioiden pitkäaikaisseurantaa varten. Kosteusvauriomikrobiuutteita nenäaltistuskoetta varten on saatavana hyvin rajoitetusti. Näiden uutteiden luotettavuus on myös huonompi kuin yleensä nenäaltistukseen tarkoitetuilla muilla uutteilla. Jos anamneesi selkeästi viittaa ammattinuhaan ja kosteusvauriomikrobille altistuminen on todettu merkittäväksi, nuhaa voidaan pitää ammattinuhana, jos tutkittavalla voidaan osoittaa spesifisiä IgE-vasta-aineita kosteusvauriomikrobeille. Positiivinen altistustesti varmentaa diagnoosin. IgE-vasta-aineiden puuttuessa työperäisen nuhan diagnoosin varmistaminen on haasteellista (14). Näissä tapauksissa altistuskoetta käytetään keinona osoittaa kosteusvauriomikrobien aiheuttama ammattinuha ammatti- Taulukko 4. Ammattiastman toteaminen. Ammattiastmaan sopivat oireet Altistuminen työpaikalla herkistävälle aineelle Omassa työssä Työtovereitten työstä Astman perustutkimukset Syy-yhteyden osoittaminen taudin ja työn altisteen välillä Herkistymisen osoittaminen työn altisteelle (jos IgE-välitteinen allergia) ihopistokokeet spesifisen IgE:n määrittäminen Astmaan sopiva muutos keuhkojen toimintakokeessa työhön tai altisteeseen liittyvänä PEF-seuranta työpaikalla altistuskokeet sairaalassa muu altistustilanne Taulukko 5. Allergisen alveoliitin diagnostiset kriteerit (26). Edellytyksenä on, että kaikki kolme pääkriteeriä ja vähintään kaksi lisäkriteeriä täyttyvät. Pääkriteerit 1. Altistuminen orgaanisille pölyille on osoitettavissa (anamneesi, vasta-ainemääritykset ja tarvittaessa työhygieeniset mittaukset) 2. Potilaalla on alveoliittiin sopivat oireet 3. Thoraxkuvasta nähdään alveoliittiin sopivat löydökset Lisäkriteerit 1. Potilaan keuhkoista kuullaan pienirakkulaisia rahinoita 2. Keuhkojen diffuusiokapasiteetti on pienentynyt 3. Valtimoveren happiosapaine tai -kyllästeisyys on pienentynyt tai on levossa normaali ja laskee alle normaalin rasituksessa 4. Spirometriassa on restriktiivinen ventilaatiohäiriö 5. Keuhkobiopsianäytteessä on alveoliitin sopiva histologinen löydös 6. Altistuskoe (keuhkoputkialtistuskoe tai työpaikkaaltistuskoe)on positiivinen 913
ahdistus. Oireet voivat ilmaantua heti altistumisen yhteydessä, jolloin syy-yhteys on helppo havaita. Viivästyneessä astmareaktiossa oireet saattavat tulla työtuntien jälkeen illalla tai vasta seuraavana yönä, jolloin niiden liittäminen työhön on vaikeampaa. Alkuvaiheessa viikonloput ja vapaapäivät ovat oireettomia. Jos tauti jatkuu, oireet jatkuvat myös lyhyiden vapaajaksojen yli, mutta helpottuvat pidempien lomien aikana. Potilaalle saattaa kehittyä pysyvä, erilaisille ärsykkeille epäspesifisesti reagoiva astma. Siinä vaiheessa ammattiastman etiologinen selvittely on usein hankalaa. Perusterveydenhuollon tehtäviin kuuluu selvittää astman puhkeamisen kannalta merkittävä altistuminen (9). Ammattiastmaa epäiltäessä tehdään PEF-työpaikkaseuranta (www.ttl.fi). PEF-työpaikkaseuranta on käynnistettävä ilman viivettä (20). Jos työntekijän oireet edellyttävät sairauslomaa, PEF-työpaikkaseuranta käynnistetään siten, että rekisteröinti tehdään jo sairausloman aikana ja jatkuu, kun tutkittava palaa töihin. Työpaikalla tehtävä PEF-seuranta poikkeaa tavanomaisesta astman diagnostiikassa käytetystä PEF-seurannasta mittaustiheyden ja kirjaamisen osalta. PEF-mittaukset tehdään parin tunnin välein potilaan valveilla ollessa sekä työ- että vapaapäivinä ja öisin, jos potilas herää oireisiin. Lyhyidenkin altistumistilanteiden vaikutus saadaan silloin rekisteröityä. Seuranta-aika on yleensä vähintään kaksi viikkoa. Jos tulos viittaa ammattiastmaan, mutta ei varmista sitä, seurantaa kannattaa jatkaa pari viikkoa pidempään. Potilas merkitsee muistiin rinnakkaispuhalluksensa ja lisäksi työtehtävät sekä altistumistilanteet. Vapaapäiviä selvästi suurempi PEF-vaihtelu työpäivinä viittaa ammattiastmaan. PEF-työpaikkaseurannan onnistunut toteutus vaatii tutkittavan perusteellista ohjaamista. PEF-työpaikkaseurannan ohjaukseen pitää varata riittävästi aikaa (n. 30 min). Jollei lääkäri tai terveydenhoitaja ole perehtynyt PEF-työpaikkaseurantaan ja sen ohjaamiseen, otetaan yhteyttä erikoissairaanhoitoon jo tässä vaiheessa. Erotusdiagnostiset tutkimukset tehdään anamneesin perusteella. Suurin haaste on astman työhön liittyvän huononemisen erottaminen ammattiastmasta. Muita erotusdiagnooseja ovat hengitystietulehduksen jälkitila, krooninen keuhkoputkitulehdus, refluksitauti, sepelvaltimotauti ja allerginen alveoliitti. Spesifinen allergia osoitetaan ihopistokokein tai määrittämällä spesifinen IgE. Havaittu IgE-välitteisyys tukee ammattiastman diagnoosia. Se löytyy kuitenkin vain harvassa tapauksessa, yleensä alle viideltä prosentilta tutkituista (21,22). IgG-luokan mikrobispesifisten vasta-aineiden merkitys yksilödiagnostiikassa on rajallinen, eikä niiden käyttöä suositella perusterveydenhuollossa. Ammattiastmadiagnostiikassa pidetään altistuskokeita luotettavimpana keinona todeta ammattiastma (18,23). Altistuskokeet voidaan tehdä joko spesifisinä tai työtä jäljittelevinä testeinä. Uutteita on ollut saatavana vain kolmelle homeelle, Aspergillus fumigatus, Cladosporium cladosporioides ja Acremonium kiliense -homeille. Tänä päivänä on saatavana vain Aspergillus-uute. Kaupalliset uutteet valmistetaan viljellyistä, kylmäkuivatuista mikrobikannoista, jotka liuotetaan kantaliuokseen. Riippuen testiuutteen laimenterveydenhuolto geeneille ja kyynelerityksen mittaaminen (BUT, Schirmer). Erotusdiagnostisesti tärkeitä sairauksia ovat tulehdukset (konjunktiviitit ja blefariitit), silmälääkkeiden ja kosmetiikan aiheuttamat reaktiot sekä kuivasilmäisyys, jonka aiheuttamat vaivat ovat huomattavan yleisiä (15,16). Epäiltäessä kosteusvauriomikrobin aiheuttamaa allergista sidekalvotulehdusta voidaan harkita silmäaltistuskoetta, josta kuitenkin on rajoitetusti kokemusta (16). Spesifisten IgE-vasta-aineiden osoittaminen kosteusvauriomikrobille tukee diagnoosia. Astma Taulukko 6. Ammattiastman diagnostiikkaan käytetty muunneltu Englannin yleislääkäriyhdistyksen kolmen tähden luokitusjärjestelmä (23). Näytön aste Näytön lähteet *** Vahva näyttö Valtaosin yhdenmukaiset tulokset useissa korkealuokkaisissa tieteellisissä tutkimuksissa ** Kohtalainen näyttö Valtaosin yhdenmukaiset tulokset harvempilukuisissa tai heikompilaatuisissa tutkimuksissa * Rajallinen tai Yksittäinen tieteellinen tutkimus tai ristiriitaisiset ristiriitainen näyttö tulokset useammista tutkimuksista Ei tieteellistä näyttöä Kliiniset tutkimukset, teoreettiset harkinnat, ja/tai kliininen konsensus Taulukko 7. 91 potilaan PEF-työpaikkaseuranta verrattuna keuhkoputkialtistus-kokeeseen (KPA) (1). KPA-tulos PEF-työpaikkaseurannan tulos Sopii Viittaa Ei sovi Ei tehty ammatti- ammatti- ammattiastmaan astmaan astmaan Positiivinen 10 6 7 Negatiivinen 4 1 14 25 25 1 astman typeräinen huononeminen (2 kpl), aveoliitti (1 kpl), äänihuulileikkauksen jälkitila (1 kpl) Astman yhteys kosteusvaurioihin ja kosteusvauriomikrobeihin on kahdesta syystä keskeinen. Ensinnäkin, ammattiastma on yleisin kosteusvauriomikrobien aiheuttama ammattitauti. Toiseksi, astma on yleinen, krooninen tauti, jonka oireiden tiedetään pahenevan altistumisesta kosteusvauriomikrobeille (6,7,8). Ammattiastman diagnostiikka noudattaa vakiintuneita kansainvälisiä ja kansallisia suosituksia (17,18,19). Ammattiastman toteamisen kannalta tärkeimmät tutkimukset on esitetty taulukossa 4. Ammattiastmadiagnoosi asetetaan erikoissairaanhoidossa, keuhkosairauksien klinikoilla tai Työterveyslaitoksessa. Ammattiastman taudinmääritys perustuu työhön liittyvän astman osoittamiseen ja työssä tapahtuneeseen altistumiseen astmaa aiheuttavalle altisteelle. On osoitettava todennäköinen syy-yhteys altisteen ja taudin välillä (19). Ammattiastman oireisiin kuuluvat työpäiviin liittyvä puuskittainen yskä, sitkeän liman eritys keuhkoista ja hengen- 914
nuksesta, valkuaispitoisuus vaihtelee 0,0012 0,12 mg/ml. Uutteet eivät ole standardoituja. Endotoksiinipitoisuudet eivät saa ylittää 125 EU/ml. Aspergillusuutteen endotoksiinipitoisuus on ollut pieni. Altistustesti aloitetaan yleensä 0,04 mg/ml. Jos ihopistokoe mikrobiuutteella on positiivinen tai on osoitettu spesifistä IgE:tä, aloituslaimennus on 0,008 mg/ml (1). Työhön liittyvä astmankaltainen oireilu Ammattiastma kehittyy usein hitaasti. Jos sairaalatutkimukset suoritetaan vaiheessa, jossa työntekijällä on selkeät työhön liittyvät astmankaltaiset oireet, mutta hänellä on vielä normaalit keuhkotoimintakokeet, astmadiagnoosia saati ammattiastmadiagnoosia ei voida asettaa. Lapsiin kohdistuneista suomalaisista tutkimuksista tiedetään, että ehkä kolmannekselle näistä potilaista kehittyy kliininen astma parin vuoden sisällä (24,25). Työhön liittyvä astman paheneminen Jos tutkittava kärsii astmasta jo ennen kosteusvaurion tapahtumista ja astman voidaan osoittaa toistuvasti pahenevan työympäristössä ilman, että tutkimustulokset riittävät ammattiastmadiagnoosiin, voidaan katsoa kyseessä olevan astman työperäinen huononeminen, joka myös voi olla ammattitautilain (1343/88, 1 2 mom.) mukaan korvattava sairaus. Allerginen alveoliitti Allergisella alveoliitilla tarkoitetaan keuhkorakkuloiden ja hengitystiehyiden allergista sairautta, jonka aiheuttavat hienojakoiset (alle 5 mm) biologiset pölyt, yleisimmin homesienten tai aktinomykeettien itiöt. Suomessa tauti on esiintynyt yleisimmin maanviljelijöiden homepölykeuhkosairautena ( farmarinkeuhko ), jonka aiheuttaa homeinen heinänpöly (26). Allergisen alveoliitin oireet ovat yskä, hengenahdistus, kuumeilu, jäsensäryt, nivelsäryt, laihtuminen. Hengenahdistus ei ole astmankaltainen, esim. vinkuva, vaan se kuvataan usein ilman loppumisen tunteena. Oireet ilmenevät tyypillisesti 4 8 tunnin kuluttua altistumisesta. Äkillisessä tapauksessa keuhkoista kuuluu usein pienirakkulaista rahinaa, selvimmin uloshengityksen loppuvaiheessa. Altistumisen jatkuessa saattaa seurata keuhkofibroosi, joka on palautumaton ja aiheuttaa pysyvän keuhkojen toiminnanvajauksen (26). Taudin selvittämiseen pitää ryhtyä välittömästi. Jos on selkeä allergisen alveoliitin epäily, tulee henkilö lähettää, yleensä kiireellisenä, keuhkosairauksien yksikköön taudinmääritystä ja tarvittavaa hoitoa varten. Joskus hengenahdistuksen luonne ei selviä, ja allergisessa alveoliitissakin esiintyy joskus ahtaumatyyppistä keuhkotoiminnan muutosta, joka saattaa viitata työperäiseen astmaan. Tällaisissa tapauksissa tulee toimia allergisen alveoliittiepäilyn vaatimalla tavalla (1). Allergisen alveoliitin diagnostiikassa noudatetaan kansainvälisiä kriteerejä (taulukko 5). Kliinisen kokemuksen mukaan kaikki diagnostiset kriteerit täyttävä kosteusvauriomikrobien aiheuttama allerginen alveoliitti on harvinainen. Diffuusiokapasiteetti on vain harvassa tapauksessa ollut selkeästi pienentynyt (1,21). Rakennuksen kosteusvaurio- ja mikrobiselvitys on diagnoosin edellytys. Thorax-kuvan ollessa normaali harkitaan ohutleike-tt-tutkimusta (HRCT), joka herkemmin paljastaa alveoliitin muutokset. Vuonna 1985 ilmestyneet kansainväliset kriteerit (27) eivät sisällä allergiseen alveoliittiin viittavaa keuhkohuuhtelun immunoaktivaatiota, lymfosytoosia ja pienentynyttä CD4/CD8-suhdetta. Nämä löydökset ovat suhteellisen yleisiä potilailla, joilla on alveoliitin oireita. Keuhkohuuhtelu on tänä päivänädiagnostinen rutiinitoimenpide, joka myös auttaa erotusdiagnostiikkaa. Keuhkobiopsia katsotaan erittäin harvoin tarpeelliseksi. Se tulee kysymykseen, jos fibroosin erotusdiagnostiikka on tutkittavan hoidon kannalta oleellinen. Allergisen alveoliitin tärkeimmät erotusdiagnoosit ovat ODTS ja sitä muistuttava ilmankostutinkuume, viruspneumoniat, sarkoidoosi, kollagenoosit ja lääkkeiden aiheuttamat keuhkoreaktiot (26). Orgaanisen pölyn aiheuttama toksinen oireyhtymä ODTS ODTS (Organic Dust Toxic Syndrome) muistuttaa oireiltaan allergista alveoliittia (26). ODTS:n oireisiin kuuluu aina kuumeilu. Mahdollisia kuumereaktioita pitää objektiivisesti seurata lämpömittarilla. Tavallisia oireita, joita esiintyy yli puolella sairastuneista, ovat yskä, kurkunpään ärsytys, väsymys sekä lihasten ja nivelten särky. Suhteellisen usein esiintyy lisäksi päänsärkyä, silmien ärsytystä, hengenahdistusta ja joskus hengityksen vinkunaa. Oireita kuvaa melko hyvin flunssainen olo. Oireet ilmenevät 4 8 tuntia altistumisesta (26). ODTS:n oireet ovat yleensä lievempiä kuin allergisen alveoliitin. Poiketen allergisesta alveolitista, oireet voivat ilmaantua kerta-altistumisesta. Niihin kuuluu usein myös silmien ja ylähengitysteiden ärsytysoireita, kuten nenän tukkoisuutta ja nuhaa, ysköksiä, kurkupään ärsytystä, ihon punoitusta ja kutinaa. Toisin kuin allergisen alveoliitin, ODTS:n oireet poistuvat 1 3:ssa päivässä, eivätkä jätä vuosien ajan toistuessaankaan fibroosia tai keuhkotoiminnan pysyviä muutoksia. Joskus oireet käyttäytyvät kuten ilmankostutinkuumeessa. Ne ovat pahimmillaan maanantaina ja helpottuvat seuraavina päivinä (26). Kun potilas kuumereaktioiden lisäksi valittaa alahengitysteiden oireita, hänet lähetetään erikoissairaanhoitoon allergisen alveoliitin epäilynä. Taudinmääritykseen kuuluu pitkälti samat diagnostiset tutkimukset kuin allergisen alveoliitin diagnostiikkaan. Radiologiset muutokset eivät kuulu ODTS:ään. Myös keuhkotoimintakokeet ovat yleensä normaalit. Mahdolliset muutokset ovat samantyyppisiä kuin allergisessa alveoliitissa, mutta enimmäkseen vain lieviä. Keuhkohuuhtelussa löytyy usein liuskatumaisten leukosyyttien ja makrofagien suurentuneita määriä, mutta ei immunoaktivatioon viittaavaa lymfosytoosia. Erotusdiagnostisesti tärkeimpiä ovat tulehdussairaudet, allerginen alveoliitti, ilmakostutinkuume, sidekudossairaudet ja pahanlaatuiset sairaudet. Jollei diagnoosiin päästä, voidaan harkita lyhyttä työpaikkaprovokaatiota, jolloin seurataan oireita, niiden kestoa, 915
Ammattinuha ja konjunktiviitti Ammattinuhan diagnostiikka on perinteisesti perustunut nenäaltistukokeeseen. Se on hyvä mittari IgE-välitteisen ammattinuhan diagnostiikassa. IgE-vasta-aineita löytyy harvoin kosteusvauriomikrobeille altistuneilta. Nenäaltistustestitkin kosteusvauriomikrobiuutteilla ovat suhteellisen harvoin positiivisia, erityisesti jos tutkittavalla ei ole IgE-vasta-aineita kosteusvauriomikorbeille (11). Tämä voi viitata muihin yliherkkyys- tai toksisiin mekanismeihin kuin IgE-välitteisiin. On myös mahdollista että IgE-vasta-aineiden määritykseen käytetyt menetelmät ovat epäherkkiä. Tarvitaan uusia menetelmiä, jotta voisimme tutkia ja todeta eri mekanismeilla välittyviä nenän yliherkkyysreaktioita. Tutkimustarkoituksiin on jo kehitetty uusia menetelmiä, kuten nenän NO-mittaus ja nenän lavaationäytteiden sytokiini- ja kemokiinimääritykterveydenhuolto lämpöä, PEF-arvoja, spirometriaa ja diffuusiokapasiteettia sekä tarvittaessa muita keuhkotoimintakokeita. Tutkimusmentelmien luotettavuus Astma Ammattiastman diagnostiset menetelmät ovat vakiintuneita. Brittiläinen asiantuntijaryhmä on tehnyt ammattiastmaan liittyvän kirjallisuuden tieteellisen näytönarviokatsauksen, joka tunnetaan BOHRF-arviona (British Occupational Health Research Foundation). Arviossa käytettiin toisena luokitusmenetelmänä vuoden 1995 muunneltua RCGP:n (Royal College of General Practitioners) kolmen tähden luokitusta (taulukko 6) (23,28,29). Luokitusmenetelmä on suhteellisen hyvin verrattavissa Käypä hoito -luokitukseen. Tuloksia tarkasteltaessa on syytä muistaa, että käytössä olevat tieteellisen näytön arviot on laadittu lähinnä hoitokäytäntöjen arvioimiseksi. Ne soveltuvat huonommin diagnostisten menetelmien arviointiin. Näyttö perustuu usein tapausselostuksiin ja potilassarjoihin, mitkä saavuttavat vain matalan arvon näytönastearvioinnissa. Kuten BOHRF:n kirjoittajat toteavat, on myös tärkeää pitää mielessä, että näytön puute ei merkitse, että väittämä on väärä tai vähemmän tärkeä, vaan ainoastaan, että tieteellinen näyttö puuttuu tai on riittämätön. BOHRF:n arviossa anamneesi osoittautui ammattiastman diagnostiikassa melko luotettavaksi. Varsinkin kokeneen asiantuntijan ottama anamneesi on herkkä, mutta tarkkuuden todettiin olevan heikompi (23,29). PEF-työpaikkaseurannan herkkyys ja tarkkuus on arvioitu ammattiastmadiagnostiikassa luotettavaksi (23,29). Työterveyslaitoksen kokemusten mukaan PEF-työpaikkaseuranta on suhteellisen luotettava myös kosteusvauriomikrobien aiheuttamissa astmaselvittelyissä. Vuonna 1996 ammattiastmaepäilyn takia tutkituista 91 potilaasta 14:lla oli ammattiastmaan sopiva PEF-työpaikkaseuranta. Heistä 10:llä oli positiivinen keuhkoputkialtistuskoe. Niille neljälle, jotka saivat keuhkoputkialtistuksessa negatiivisen tuloksen, löydettiin muu syy PEF-arvojen huononemiseen (taulukko 7). Kun PEF-työpaikkaseuranta ei antanut viitettä ammattiastmasta (25 kpl), altistuskokeet olivat myös kaikilla negatiiviset. Aineistossa IgE-välitteisyys todettiin vain kolmessa tapauksessa (1) sopien muidenkin tutkimusten tuloksiin (21,22) PEF-työpaikkaseuranta on keskeinen kosteusvauriomikrobien aiheuttaman astman diagnostiikassa. Kosteusvauriotilanteessa voidaan altistua suurelle määrälle potentiaalisesti sairautta aiheuttavaa altistetta ja eri tekijöiden yhteisvaikutuksille. Spesifistä aiheuttajaa ei ole helppoa tunnistaa. Siten PEF-työpaikkaseuranta luonnollisesti heijastaa työpaikan kokonaisaltistumista paremmin kuin keuhkoputkialtistus, johon liittyy muitakin heikkouksia. Positiivista PEF-työpaikkaseurantatulosta on pidettävä riittävänä näyttönä kosteusvauriomikrobin aiheuttamalle ammattiastmadiagnoosille. PEF-työpaikkaseurannan luotettavuutta on syytä mahdollisuuksien mukaan edelleen parantaa. On raportoitu bronkiaalisen reaktiviteetin lisääntyvän kun kyseessä on altistuminen spesifisesti herkistävälle altisteelle, mutta ei ärsytyksen aiheuttamassa PEF-arvojen epäspesifisessä huononemisessa (30). Uloshengityksen typpioksidin pitoisuus heijastaa keuhkoputken epäspesifistä tulehdustilaa. Sen diagnostista hyötyä PEF-työpaikkaseurannan yhteydessä on syytä tutkia. Myös indusoidun ysköksen eosinofiilipitoisuuden seurannasta on katsottu olevan diagnostista apua (31). PEF-työpaikkaseurantojen uskottavuutta voidaan parantaa käyttämällä tallentavia PEF-mittareita. BOHRF:n arviokatsauksessa spesifisten keuhkoputkialtistuskokeiden katsottiin ammattiastmadiagnostiikassa edustavan 'kultaista standardia'. Katsauksessa todettiin myös, että negatiivinen keuhkoputkialtistuskoe ei sulje pois ammattiastman mahdollisuutta, jos siihen on muuten riittävää näyttöä (23). Työterveyslaitoksen kokemuksen mukaan keuhkoputkialtistuskokeet kosteusvauriomikrobiuutteillakin ovat olleet hyödyllisiä yllämainituin varauksin. Kuten yllä todettiin, altistuskokeiden tulokset verrattuna PEF-työpaikkaseurannan tuloksiin ovat olleet johdonmukaisia (1). Testiuutteiden huono saatavuus, standardoimattomuus ja yleinen epätietoisuus siitä, mikä on työympäristössä astman spesifinen aiheuttaja, rajoittavat altistuskokeiden mielekkyyttä. Ainoa kaupallisesti saatava uute on tällä hetkellä Aspergillus fumigatus. Se, tai muu aspergillus-laji, on läsnä melkein kaikissa kosteusvaurioissa, joten sen käytölle löytyy perusteluja. Homeuutteiden todettu keskinäinen ristiinreagointi saattaa lisätä altistustestin herkkyyttä (32,33). Keuhkoputkialtistukset tulevat kyseeseen diagnostisena keinona kun PEF-työpaikkaseuranta ei ole mahdollista tai on jäänyt viitteelliseksi. PEF-työpaikkaseurantaa ei voida toteuttaa, jos rakennus on jo korjattu, purettu tai käyttökiellossa, tai työsuhde ei ole enää voimassa. Joskus potilas ei suostu menemään takaisin oireita aiheuttavaan ympäristöön. Altistustestin tavoite on osoittaa astmareaktio. Altistustesteihin voi liittyä terveysriski, mutta kokemuksen mukaan haitat rajoittuvat astmaoireiden hetkelliseen pahenemiseen. Se tapahtuu alle viidessä prosentissa altistustesteistä ja paheneminen kestää vain muutaman päivän. Altistustestit kuuluvat vain keuhkosairaaloihin, joissa on kokemusta altistustesteistä ja niiden turvallisesta suorittamisesta. Positiivinen keuhkoputkialtistuskoe varmistaa diagnoosin. Se ei kuitenkaan ole välttämätön diagnoosin asettamiselle. Negatiivinen altistuskoe ei myöskään sulje pois ammattiastman mahdollisuutta. 916
set. Työperäinen konjunktiviitti voidaan varmistaa spesifisellä silmään tehdyllä homealtistuksella. Iho- ja allergiasairaalassa tehdyissä altistuksissa positiivisia tuloksia oli kuitenkin hyvin vähän, joka myös viittaa muuhun kuin IgE-peräiseen mekanismiin (16). Silmän sidekalvon harjasytologia yhdessä muun silmätutkimuksen kanssa auttaa etiologian selvittelyssä. IAS:n kokemusten mukaan kyseessä on usein muu sairaus kuin homeeseen liittyvä ongelma. Allerginen alveoliitti ja ODTS Työterveyslaitoksen ja HYKS:n Iho- ja Allergiasairaalan kokemusten mukaan allerginen alveoliitti on harvinainen kosteusvauriomikrobialtistumisen yhteydessä. (3,21). National Academy of Sciences (6) on katsonut näytön riittävän siihen, että kosteusvauriomikrobit aiheuttavat allergisen alveoliitin alttiilla yksilöillä, kuitenkin määrittelemättä mitä alttiilla yksilöillä tarkoitetaan. Työterveyslaitokselle kosteusvauriomikrobien aiheuttamien hengitystiesairauksien epäilyn takia tutkimuksiin lähetetyistä 2 278 potilaasta 48 sai allergisen alveoliitin diagnoosin. Näiden potilaiden taudinkuva on lähinnä edustanut allergisen alveoliitin hitaasti kehittyvää muotoa. Radiologisten muutosten puute saattaa joskus johtua siitä, että altistumisesta radiologiseen kuvantamiseen on usein kulunut kuukausia, jonka aikana radiologiset muutokset ovat ehtineet normalisoitua. Keuhkohuuhtelu on diagnostinen rutiinitoimenpide. Allergisen alveoliitin diagnoosia tukee verrattain usein keuhkohuuhtelunesteessä esiintyvä immunoaktivaatio. Lymfosytoosi on usein yli 40 % ja CD4/CD8-suhde pienentynyt. On epäselvää liittyvätkö muutokset alkavaan allergiseen alveoliittiin, vai onko kyseessä lymfosytaarinen, ehkä toksisella pohjalla syntynyt alveoliitti. ODTS:n ja kosteusvauriomikrobien välistä yhteyttä ei pidetä tieteellisesti riittävänä (6). Tämä johtuu kirjallisuuden niukkuudesta. Perusterveydenhuollolle ODTS:n ja allergisen alveoliitin oireilun samankaltaisuus tuottaa usein ongelmia. Molemmissa on kyseessä keuhkorakkuloiden tulehdustila, minkä takia oireet ainakin osittain ovat odotetustikin samankaltaisia kuten myös keuhkotoiminnan muutokset. Allergisen alveoliitin tulehdusreaktio on kuitenkin immunologinen, ODTS-oireyhtymän ärsytyspohjainen, mikä taas selittää tautitilojen aika suuret eroavaisuudet. Keuhkohuuhtelu on tärkeä ODTS:n ja allergisen alveoliitin erotusdiagnostinen toimenpide. Perussairauden työperäinen huononeminen English summary Diagnostics of respiratory disease caused by microbes in damp environments Several unspecific symptoms as well as diseases have been related to damp buildings and consequent microbial growth. Reviews of the scientific evidence have considered the evidence sufficient for an association between microbial growth and irritant symptoms of the respiratory tract, allergic alveolitis (AA) and aggravation of asthma symptoms. There is only inadequate evidence for an association between microbial growth and the development of asthma, organic dust toxic syndrome (ODTS) and allergic rhinitis. In Finland, 203 cases of occupational asthma caused by microbes in damp buildings were diagnosed in the period 1995 2004. Allergic alveolitis, ODTS and allergic rhinitis were comparatively rare. Work-related aggravation of pre-existing asthma was a common finding. The diagnoses mentioned are compensable according to Finnish legislation provided that signifcant exposure to microbes is confirmed, the medical history is consistent with occupational disease, and the association with the workplace exposure is demonstrated at a sufficient level of probability. Asthma should be diagnosed using serial PEFrecordings whenever practicable. If PEF-recordings were unavailable, positive specific inhalaton tests were used. Nasal provocations were used to diagnose allergic rhinitis, whereas AA was diagnosed according to established international criteria. Henrik Nordman Docent, Chief Physician Finnish Institute of Occupational Health henrik.nordman@ttl.fi Jukka Uitti Elina Toskala-Hannikainen Osmo Kari Ritva Piipari Kosteusvaurion ja kosteusvauriomikrobien pahentavasta vaikutuksesta astmaoireisiin katsotaan olevan riittävää tieteellistä näyttöä (6,7,8). Tiedetään, että astmaatikot oireilevat herkästi työpaikalla (34). Nykyisen lainsäädännön mukaan (1343/88) objektiivisesti osoitettu muun sairauden paheneminen on ammattitautilain mukaan korvattavissa sairauden pahenemisen osalta. Vallitsee epävarmuutta sitä, milloin tulisi pitää astmaoireiden pahenemista ammattitautilain mukaisena työperäisenä huononemisena. Myös korvauskäytännöt ovat vasta muotoutumassa. On tärkeää varmistaa, että työpaikkaan liittyy sellainen altistuminen, jota voidaan pitää siihen työympäristöön kuulumattomana terveyshaittana. HTP-arvoja ylittäviä ärsyttävien altisteiden pitoisuuksia tai merkitsevää kosteusvauriota voidaan pitää 917
sellaisena. Astman paheneminen tulee myös osoittaa objektiivisesti, esimerkiksi PEF-työapaikkaseurantojen avulla. Sellaisissa tapauksissa on perusteltua kirjoittaa E-todistus astman työperäisestä pahenemisesta. Kirjallisuutta 1 Keskinen H, Nordman H. Kosteusvaurioon liittyvät oireet miten potilaat tutkitaan. Majvik suositus: Kosteusvauriomikrobien aiheuttamien oireiden selvittely. Suom Lääkäril 1998:53(18 19):2187 93. 2 Ammattitaudit 2001 ja 2002. Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitetut uudet tapaukset. Työterveyslaitos, Helsinki 2001 ja 2002. 3 Nordman H, Karvala K, Piipari, Tuppurainen M. Mould-induced occupational respiratory disease. 28th International Congress on Occupational Health. Milan: June 11 16, 2006. Book of Abstracts:166. 4 Storey E, Dangman KH, Schenck R ym. Guidance for clinicians on the recognition and management of health effects related to mold exposure and moisture indoors. University of Connecticut Health Center, Farmington 2004. 5 Seuri M, Nevalainen A, Sauni R. Kosteusvauriorakennusten mikrobikasvuun liitetyt hengitystieoireet ja -sairaudet. Suom Lääkäril 2007;62:783 7. 6 NAS. Damp Indoor Spaces and Health. Committee on damp indoor spaces and health. The National Academy of Sciences, Washington D.C. 2004;1 355. 7 Bornehag CG, Blomquist G, Gyntelberg F ym. Dampness in buildings and health. Nordic interdisciplinary review of the scientific evidence on associations between exposure to dampess in buildings and health effects (NORDDAMP). Indoor Air 2001;11:72 86. 8 Bornehag CG, Sundell J, Bonini S ym. Dampness in building as a risk factor for health effects, EUROEXPO: a multidisciplinary review of the literature (1998 2000) on dampness and mite exposure in buildings and health effects. Indoor Air 2004;14:243 57. 9 Uitti J, Putus T, Lappalainen S, Palomäki E, Reijula K. Kosteus- ja homevauriot työpaikoilla ja kodeissa. Terveydenhuollon rooli terveyshaittojen tutkimisessa. Suom Lääkäril 2007;62:903 8. 10 Malmberg H, Rinne J. Yliherkkyysnuha. Kirjassa: Haahtela T, Hannuksela M, Terho EO, toim. Allergologia. Helsinki: Duodecim 1999;214 26. 11 Airaksinen L, Tuomi T, Vanhanen M, Voutilainen R, Toskala E. Evaluation of nasal challenges in the diagnostics of occupational rhinitis. Rhinology, painossa. 12 Karjalainen A, Martikainen R, Klaukka T, Saarinen K, Uitti J. Risk of asthma among Finnish patients with occupational rhinitis. Chest 2003;123:283 8. 13 Hytönen M. Occupational hypersensitivity diseases of the respiratory tract. People and Work Research Reports 12/1997. Työterveyslaitos, Helsinki 1997. 14 Toskala-Hannikainen E, Vanhanen M. Työperäinen nuha. Suom Lääkäril 2005;60(10):1157 9. 15 Kari O, Tervo T, Hannuksela M. Silmän yliherkkyyssairaudet. Kirjassa: Haahtela T, Hannuksela M ja Terho EO, toim. Allergologia. Helsinki: Duodecim 1993:159 66. 16 Kari O, Mussalo-Rauhamaa H. Silmäaltistuskoe homeiden aiheuttaman terveyshaitan toteamisessa. Majvik suositus: Kosteusvauriomikrobien aiheuttamien oireiden selvittely. Suom Lääkäril 1998:53(18 19);2194 8. 17 Chan-Yeung M. Assessment of asthma in the workplace. ACCP consensus statement. American College of Chest Physicians. Chest 1995;108:1084 117. 18 Subcommittee on Occupational Allergy of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Guidelines for the diagnosis of occupational asthma. Clin Exp Allergy 1992;22:103 8. 19 Nordman H, Keskinen H. Keuhkojen ammattitaudit. Kirjassa: Kinnula V, Brander PE, Tukiainen P, toim. Keuhkosairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2005:713 42. 20 Uitti J, Seuri M, Vanhanen M, Rahkonen E, Nordman H. Ammattiastma. Suom Lääkäril 2005;42:4251 7. 21 Mussalo-Rauhamaa H, Husman T, Juntunen-Backman K. Kosteusvauriomikrobeille altistuneiden oireet ja kliininen kuva. Majvik suositus: Kosteusvauriomikrobien aiheuttamien oireiden selvittely. Suom Lääkäril 1998:53(18 19):2177 86. 22 Reijula K, Leino M, Mussalo-Rauhamaa H ym. IgE-mediated allergy to fungal allergens in Finland with special reference to Alternaria alternata and Cladosporium herbarum. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91:280 7. 23 BOHRF Guidelines for occupational asthma. The British Occupational Health Research Foundation. www.bohrf.org.uk. 24 Haahtela T. Early treatment of asthma. Allergy 1999;54:74 81. 25 Remes ST, Korppi M, Remes K. Outcome of children with respiratory symptoms without objective ev dence of asthma: a two-year, prospective follow-up study. Acta Pediatr 1998;87:165 8. 26 Terho EO. Allerginen alveoliitti ja sitä muistuttavat sairaudet. Kirjassa: Kinnula V, Brander PE, Tukiainen P, toim. Keuhkosairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2005;464 72. 27 do Pico Report on Diseases. Health effects of organic dusts in the farm environment. Proceedings of an International Workshop held in Skokloster, Sweden, April 23 25, 1985. Am J Ind Med 1986;10:261 5. 28 Newman Taylor AJ, Nicholson PJ, Cullinan P ym. Guidelines for the prevention, identification and management of occupational asthma: evidence review and recommendations. London, British Occupational Health Research Foundation (BOHFR), 2004. Occupational asthma. Thorax 1980;35:241 5. 29 Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005;62:290 9. 30 Burge PS, Moscato G, Johnson A, Chan-Yeung M. Physiological Assessment: Serial measurements of lung function and bronchial responsiveness. Kirjassa: Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, toim. Asthma in the Workplace. New York: Taylor & Francis Group 2006;199 226. 31 Lemière C, Biagini RE, Zeiss CR. Immunological and inflammatory assessments. Kirjassa: Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, toim. Asthma in the Workplace. New York: Taylor & Francis Group 2006;179 97. 32 Kauffman HF, Tomee C, van de Riet MA, Timmerman AJB, Borger P. Protease-dependent activation of epithelial cells by fungal allergens leads to morphologic changes and cytokine production. J Allergy Clin Immunol 2000;105:1185 93. 33 Gupta R, Singh BP, Sridhara S ym. Allergenic cross-reactivity of Curvularia lunata with other airborne fungal species. Allergy 2002;57:636 40. 34 Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R ym. Prevalence of work-aggravated symptoms in clinically established asthma. Eur Resp J 2003;22:305 9. Henrik Nordman dosentti, ylilääkäri Työterveyslaitos, Helsinki henrik.nordman@ttl.fi Jukka Uitti dosentti, ylilääkäri Työterveyslaitos, Tampere TAYS, Työlääketieteen poliklinikka Elina Toskala-Hannikainen dosentti, apulaisylilääkäri Työterveyslaitos, Helsinki Osmo Kari LKT, silmätautien erikoislääkäri HYKS, Iho- ja allergiasairaala Optokari Oy Ritva Piipari LL, erikoislääkäri Työterveyslaitos, Helsinki Artikkeli julkaistaan myös kosteusvaurioiden terveysvaikutuksia käsittelevässä Suomen Lääkärilehden eripainoksessa, joka ilmestyy kuluvan kevään aikana. Majvik II -suositus: Kosteusvauriomikrobeihin liittyvien oireiden selvittely julkaistiin Lääkärilehden numerosssa 7/07 (s. 653 64) 918