Potilasohjaus ja käytännön toteutusta Seija Viljanen, sairaanhoitaja Alueellinen letkuravitsemuskoulutus 2.2.2017
Ravitsemusavanteet Pitkäaikaisen letkuravitsemuksen tarpeeseen ( yli 3-4 viikkoa ) -PEG = mahalaukkuavanne on yleisin -PEG/J =mahalaukun kautta ohutsuoleen saakka viety syöttöletku -PJ = katetriavanne, on vatsanpeitteiden läpi suoraan ohutsuoleen tehty ravitsemusavanne. Toistaiseksi harvinainen
Peg -potilaan ohjaus Ohjaus on moniammatillista - lääkäri - sairaanhoitaja, peg -hoitaja, lähihoitaja - ravitsemusterapeutti - sosiaalihoitaja - diabeteshoitaja
Peg potilaan ohjaus Ohjaus on: - selkeää ja ymmärettävää - yhdenmukaista - tavoitteellista ja yksilöllistä - vaiheittaista - suullista - havainnollista - kirjallista
Potilaan tulo osastolle Hoitava lääkäri tekee lähetteen potilaasta endoskopiayksikköön Endoskopiayksikkö lähettää kutsukirjeen potilaalle ja tiedon osastolle potilaan tulosta Potilas tulee sovitusti osastolle lupapaikalle toimenpidettä edellisenä päivänä Osastolla suunnitellaan potilaspaikka ja potilaan/ omaisen tai muun henkilön ohjaustarvetta
Potilaan ohjaus tulopäivänä osastolla Selvitä, mikä on potilaan ja läheisen rooli potilaan hoidossa Selvitä, miten ravitsemus on sujunut tähän asti - määrä, laatu, ongelmia Kerro toimenpiteeseen valmistutumisesta ja aikataulusta ja jälkihoidosta Voit antaa kirjallisia ohjeita luettavaksi
Yleistä tietoa PEG -letkusta Letkun laitto tehdään paikallispuudutuksessa vetämällä letku vatsanpeitteiden läpi Avannekanavan muodostuminen kestää 4-6 viikkoa Ensiletkun pitää vatsalaukussa taustalevy, joka estää letkun liukumisen pois paikaltaan. Ensiletku vaihdetaan 3-6 kuukauden päästä -pallolliseen PEG -letkuun tai -pallolliseen annostelukorkkiin eli nappi. -ensimmäisen vaihdon tekee lääkäri Pallollisten letkujen vaihtoväli on noin 3-8 kuukautta Peg -letkussa on omat kanaavat vesitäytteiselle pallolle, lääkkeille ja ruoalle Peg -letku ei ole este syödä suun kautta
Toimenpidettä edeltävänä päivänä Tilataan pyydetyt laboratoriokokeet, EKG Varmistetaan lääkäriltä - mitä lääkkeitä potilas saa nauttia toimenpide aamuna - antibioottiprofylaksian anto ( mikä lääke, allergiat?) - mahdollisen verenohennuslääkkeen tauotus? Otetaan yhteyttä ravitsemusterapeuttiin - hän laatii ravitsemushoitosuunnitelman / ravitsemuksen seurantasuunnitelman, tapaa/ ohjaa potilasta/omaista Potilas on ravinnotta illasta alkaen
Toimenpidepäivänä Ennen toimenpidettä -tehostettu suun hoito -kanyylin laitto ja infuusioneste tipumaan -antibioottiprofylaksian anto ( yleensä Cefuroxime 1,5 g i.v.) -potilas viedään toimenpiteeseen sängyllä
Toimenpiteen jälkeen Säännöllinen kivun hoito ensimmäisinä päivinä Muu voinnin ja avanteen seuranta PEG -letkuun annostellaan 4-6 tunnin kuluttua - vain NaCl 0,9%, 5% glukoosiliuosta tai vettä - annos 500 ml. Tiputetaan hitaasti 50 ml/h Letkun paikka varmistetaan ennen tiputusta Potilas voi syödä 6-8 tunnin kuluttua toimenpiteestä
Yleisiä ohjeita PEG -ravitsemuksen aloituksesta Käytä vain valmiita letkuravintovalmisteita Ruoka huoneenlämpöistä ripulin ja mahavaivojen estämiseksi Tarkista letkun paikka: - vedä mahansisältöä ruiskuun, jossa vettä - varmista, että huuhtelu on vaivatonta - katso, ettei letkun juuresta tule vuotoa Tukkeutunutta letkua voi yrittää avata huuhtelemalla lämpimällä vedellä ja lypsämällä kevyesti letkua Huuhtele letku päivittäin, vaikka sitä ei käytettäisi Huuhtele ( 5-20 ml) ennen ja jälkeen ruoan ja lääkkeiden annostelua
...ohjeita ravitsemuksen aloituksesta Jos potilas on ollut pitkään ravinnotta, aloita tiputus 25-50 ml/h Tiputus jatkuvana 50ml/ h tai pieninä annoksina ruokailuaikoina ( x 5 /päivän aikana) Lisänesteytys suonen sisäisesti tai suun kautta Vuorokausiannokset nousevat 500 ml/ vrk Potilas on ruokinnan aikana ja sen jälkeen kohoasennossa ( vähintään 30 astetta) tai istuma-asennossa aspiraation estämiseksi Yleisesti tavoiteannos on 1500 ml Nutrison valmistetta ja 1000 ml vettä
Perusohje PEG -ruokintaan Ellei ole käytössä potilaskohtaista hoito-ohjetta Aloitusannos tiputetaa hitaasti, esim. 50ml/ h 1. päivä = toimenpidepäivä 500 ml NaCl 0,9% 2. päivä 500 ml PreNutrison +500ml NaCl 0,9% 3. päivä 500 ml PreNutrison +500 ml Nutrison Multifibre +500 ml NaCl 0,9% 4. päivä 1000 ml Nutrison Multifibre + 500-1000 ml NaCl 0,9% 5. päivä 1500 ml Nutrison Multifibre + 500-1000ml NaCl 0,9% ja näin jatko, ellei ongelmia
Melko usein letkuravitsemusta aloitettaessa on ongelmana ripuli Syitä: -potilaan perussairaudet ja allergiat -liian suuri tiputusnopeus -antibiootit ja muut lääkkeet -infektiot -kylmä ravitsemusvalmiste
Lääkkeiden annosta Paras tapa ottaa suun kautta, ellei se onnistu: Lääke vaihdetaan mikstuuraksi Jauhemaiset lääkkeet liuotetaan ennen annostelua Varmista muiden kiinteiden lääkkeiden annostelu letkun kautta ( valmisteyhteenveto, apteekki) Ennen lääkkeen annostelua pysäytä syöttöpumppu Huuhtele letku ennen lääkkeen antamista, läkkeiden välillä sekä lopuksi Annostele erillisestä lääkeportista tai syöttöportista ellei lääkeporttia ole H! Vesipallon portti on vain pallon veden lisäämiseen ja vaihtamiseen
PEG -letkun hoito Kiinnityslevy ihon pinnalla on napakan kireällä 3 vrk Ensimmäisestä päivästä lähtien letkua pyöritetään avanteessa akselinsa ympäri -näin letku ei kasva kiinni avanteen reunoihin ja kanava muodostuu Huuhtele letku päivittäin Jos letku irtoaa, sen tilalle laitetaan nopeasti samanvahvuinen letku.( Steriili virtsakatetri, rikkonainen letku teippaa kiinni) -avanneaukko alkaa sulkeutua nopeasti, noin vuorokauden kuluessa
Ihon hoito Letkun juuri puhdistetaan päivittäin vedellä. Suihkuttaa saa! Karstat poistetaan ( harsolla, pumpulitikulla) Kiinnityslevyn alla oleva iho kuivataan hyvin, harsotaitoksia ei pääsääntöisesti jätetä sen alle Jos avanne erittää, puhdista usein ja selvitä syy Saunaan ja uimaan voi mennä viikon kuluttua letkun laittamisesta - saunassa letku suojataan kuumenemiselta kostealla pyyhkeellä - uimaan voi mennä, kun iho on terve Kuivaa ja ärsyyntynyttä ihoa voi hoitaa hajusteettomalla perusvoiteella Seuraa mahdollisia tulehduksen merkkejä: kosketusarkuutta, turvotusta, punotusta..
Hygieniasta Potilasta ohjataan ylläpitämään hyvää hygieniaa myös kotona -työtilan puhtaus -käsien pesu ennen syötön aloitusta -syöttö- ja siirtoletkun huuhtelu puhtaalla vedellä -siirtoletkun vaihto päivittäin ( letku ravitsemuspussista peg -letkuun) -nappiin menevä syöttöletku pestään jokaisen käyttökerran jälkeen ja vaihdetaan viikottain
Hygieniasta -jos syötössä käytetään ruiskua, se pestään jokaisen käyttökerran jälkeen ja vaihdetaan viikottain ( ja aina tarvittaessa) -vältä lävistettävien pintojen koskettelua -syöttöpumpun ulkopintojen puhdistus kostealla liinalla ( irroita sitä ennen kone virtalähteestä) -säilytä ravintovalmistepakkaukset huoneenlämmössä, auringonvalolta suojattuna - tarkista parasta ennen päivämäärä - avatut ravintovalmistepakkaukset säilytetään jääkaapissa
Suun hoito Vähäinen ruoan nauttiminen suun kautta vähentää syljen eritystä, jolloin - suu voi tuntua kuivalta -hampaiden reikiinntyminen lisääntyy -limakalvojen kunto huononee altistaen tulehduksille
...Suun hoito Hampaiden harjaus kahdesti päivässä -pehmeä harja - älä harjaa ikeniä Hammasplakin säännöllinen poistaminen Jos limakalvot kipeät - koskutusgeelit ja suuvesi Herkälle suulle tarkoitetut hammastahnat Hammasproteesit yöksi pois - niiden säilytys puhtaina ja kuivana
Kotiutuksessa huomioitavaa Ota tarvittaessa yhteys jatkohoitopaikkaan/ kotisairaalaan.. Tarkista, että potilaalla on: - lääkärin tekemä B todistus ravintovalmisteesta. Kehota potilasta viemään se KELAAN ennen valmisteen ostoa apteekista ( muuten ei tuotteesta saa korvausta) -resepti ravintovalmisteesta -endoskopiayksiköstä annettu ohjausmateriaali (perustietolomake täytettynä, kotihoito-ohje potilaalle, jolle on laitettu Peg -letku, Ohjeita PEG -ravitsemukseen ja hoitotarvikesuositus -lomake)
...Kotiutuksessa huomioitavaa Täytä hoitotarvikesuositus. Tarvikkeet potilas saa oman terveyskeskuksen hoitotarvikejakelusta -bolustuubi (yllättävän letkun irtoamisen varalle) -10 ja 20 ml ruiskuja lääkkeiden annosteeluun tarvittava xkpl/ kk -100 ml ruiskuja nesteen ja ruoan annosteluun -ravinnonsiirtoletkuja 30 kpl/ kk, joko pumpunletkuja tai rullasulkijaletkuja -muuta ( sidetaitoksia ja pumpulitikkuja) Aika ensiletkun poistoon ja bolustuubin vaihtoon Yhteystieto potilasta hoitavaan tahoon
Lähteitä: Peg -potilaan hoito-opas ( 2006 Dieettimedia OY) PEG -ravitsemusavanne ( Teho- ja valvontatyön opas 20.12. 2016) Satakunnan Keskussairaalan ohjemonisteita