KEVÄT 2014: Tehtäväosa TERVEYSTALOUSTIEDE Mallivastaukset 1. Määrittele seuraavat käsitteet (8 p, Sintonen - Pekurinen): 1.1. Moraalinen vaara (2 p.) Kaikille vakuutusmuodoille on yhteistä se, että niillä on taipumus vaikuttaa sekä kuluttajan että palvelun tuottajan käyttäytymiseen. Kun yksilö on hankkinut vakuutuksen odottamattomien menojen varalle, saattavat vakuutustapahtuman todennäköisyys ja sen sattuessa vahingon suuruus kasvaa. Tätä kutsutaan vakuutuskirjallisuudessa moraaliseksi vaaraksi. Terveydenhuollossa moraalinen vaara voi johtaa terveydenhuollon rajallisten voimavarojen epätarkoituksenmukaiseen käyttöön ja kohdentumiseen ja synnyttää yhteiskunnalle hyvinvointitappiota. 1.2 Välittämiseen perustuva ulkoisvaikutus (2 p.) Yksilöiden terveydentila ja terveyspalvelusten käyttö (tai oikeastaan käytön puute tai vähäisyys) aiheuttaa huolta ja hyvinvoinnin vähenemistä (negatiivinen ulkoinen vaikutus) muissa yhteiskunnan jäsenissä ilman, että heidän oma terveytensä olisi mitenkään vaarassa. 1.3 Informaation epäsymmetria (2 p.) Yksilö ei useinkaan tiedä mitä terveyspalveluja hänen tulisi käyttää terveytensä hoitamiseksi. Terveyspalveluissa on ominaista, että terveydenhuoltohenkilöstö tietää sairauksista ja palvelujen terveysvaikutuksista olennaisesti enemmän kuin kuluttaja. He pystyvät paremmin kuin potilas arvioimaan terveyspalvelujen käytön positiivisia terveysvaikutuksia ja negatiivisia sivuvaikutuksia. Terveyspalvelujen kuluttajien ja tuottajien välillä valitsee täten tiedon epäsymmetria. Informaation epäsymmetrian seuraus on lääkärin ja potilaan välinen erityinen agenttisuhde. 1.4 Rahoituksellinen tasa-arvo (2 p.) Terveydenhuollon rahoituksellinen tasa-arvo tarkoittaa rahoituksen ja käytön tulonjakovaikutuksia ja sitä kautta syntyvää terveydenhuollon rahoituksellista vertikaalista oikeudenmukaisuutta. Tätä voidaan tarkastella erilaisilla indekseillä ja käyrillä, jotka ilmaisevat miten kotitalouksien terveydenhuollon rahoituserät (verot, sairasvakuutusmaksut ja sairauskulut) ovat keskittyneet tulojen mukaan. 1
2. Terveyspalvelujen kysynnän sanotaan olevan 'johdettua kysyntää'. Mitä tämä tarkoittaa? (4 p., Sintonen - Pekurinen - Linnakko) Kun terveyttä ei voi ostaa suoraan, syntyy terveyden kysynnästä ns. johdettua kysyntää terveyden tuotannossa tarvittaville panoksille tai 'rakennusaineille'. Terveyspalveluilla ei ole arvoa kysyjilleen sinällään. Itse asiassa terveyspalvelujen suorat vaikutukset ihmisten hyvinvointiin ovat usein kielteisiä. Terveyspalveluja kysytään siksi, että niiden tiedetään, uskotaan tai toivotaan tuovan terveyshyötyä. Terveyden kysynnästä seuraa kysyntää myös terveydenhuollon ulkopuolisille tekijöille, joilla tiedetään, uskotaan tai toivotaan olevan myönteistä vaikutusta terveyteen. 3. Miten mitataan tasa-arvon toteutumista terveydenhuollossa? (4 p., Sintonen - Pekurinen - Linnakko) Terveydenhuollon tasa-arvon toteutumista mitattaessa mitataan kolmen erilaisen tavoitteen toteutumista: Rahoituksellinen tasa-arvo, palvelujen käytön jakautuminen väestöryhmissä suhteessa palvelujen tarpeeseen ja terveydellinen tasa-arvo. Terveydenhuollon rahoituksen ja käytön oikeudenmukaisuutta voidaan mitata Kakwanin progressiivisuusindeksillä ja erilaisilla keskittymiskuvaajilla, joissa väestö on järjestetty toisella akselilla tulojen mukaiseen järjestykseen ja toisella akselilla rahoituksen, palvelujen käytön tai terveydentilan mukaiseen järjestykseen. Alla terveydentilan (sairauksien) keskittymiskuvaaja. 2
Aineistot: Marjo Pulliainen, Aija Kettunen, Ismo Linnosmaa Sosiaalipalveluiden vaikuttavuuden mittaaminen toimiiko ASCOT-mittari Suomessa? Terveystaloustiede 2012 (20 p.) 4.1 Miksi terveydenhuollossa käytettävät elämänlaatumittarit soveltuvat huonohkosti pitkäaikaisen hoivan vaikutusten ja vaikuttavuuden arviointiin? (8 p.) Terveystaloustieteessä on kehitetty erilaisia menetelmiä, joilla voidaan mitata terveydenhuollon ja hoitojen vaikuttavuutta. Geneerisiä elämänlaatumittareita ovat esimerkiksi 15D ja EQ-5D. Terveyteen liittyvää elämänlaatua mittaavat instrumentit eivät kuitenkaan sellaisenaan sovellu pitkäaikaisen hoivan vaikutusten ja vaikuttavuuden arviointiin. Tilanteissa, joissa ihminen tarvitsee pitkäaikaista hoivaa, kysymys on usein toimintakyvyn pysyvästä heikkenemisestä, jonka syy voi liittyä korkeaan ikään tai vaikka pysyvään vammautumiseen. Talloin hoivan tavoitteena ei ole parantaa ihmistä vaan tarkoitus on luoda edellytykset jokapäiväisen elämän merkityksellisille toiminnoille toimintakyvyn alenemisesta huolimatta. Kysymys on - edes siedettävästä - hyvinvoinnista tai elämänlaadusta toimintakyvyn alentumisesta huolimatta. 4.2 Mitkä ovat ASCOT- artikkelin mukaan aikuisen ihmisen pitkäaikaiseen hoivaan liittyvän elämänlaadun perusasiat? (8 p.) Osa-alueita, jotka brittiläisten tutkimusten mukaan ovat aikuisen ihmisen elämän perusasioita ja samalla keskeisiä pitkäaikaiseen hoivaan liittyvän elämänlaadun kannalta, on kahdeksan. Ne ovat seuraavat: 1) Henkilökohtainen puhtaus ja siihen liittyvä itsemaaraaminen, 2) ruoka ja juoma - saa riittävästi ja sopivaan aikaan (parhaassa tapauksessa) mieleistään ruokaa ja juomaa, 3) turvallisuus - tuntee olonsa turvalliseksi, 4) asumisen siisteys ja miellyttävyys kotini tai huone on siisti ja kodikas, 5) sosiaalinen osallistuminen ja osallisuus - tapaa itselleen tärkeitä ihmisiä niin paljon kuin haluaa, 6) arjen hallinta - voi tehdä asioita tai antaa jonkun muun tehdä puolestaan niin kuin haluaa ja silloin kuin haluat, 7) mielekäs tekeminen - voin tehdä itselleen tärkeitä tai mieluisia asioita sekä 8) kohtelun arvokkuus - kokee tulevansa kohdelluksi arvostavasti. Lisäksi aikuisten ihmisten elämänlaadun ajatellaan perustuvan mahdollisuuteen tehdä asioita haluamallaan tavalla (capabilities), silla kaikki eivät esimerkiksi halua sosiaalisia kontakteja yhtä paljon. Tämä korostaa sitä, että hoivan saajan näkökulma on mittarissa ensisijainen. 4.3 Mitä tässä artikkelissa halutaan kertoa lukijoille? (4 p.) Tässä artikkelissa tarkastellaan Britanniassa kehitetyn hoivan vaikuttavuusmittaria ja sen siirrettävyyttä suomalaisen pitkäaikaishoivan, erityisesti vanhustenhuollon vaikuttavuuden mittaamiseen. Aluksi kuvataan hoivan vaikuttavuuden mittaamista ja Britanniassa kehitetyn vaikuttavuusmittarin periaatteita. Lopuksi arvioidaan hoivan vaikuttavuusmittarin käyttökelpoisuutta ja tulevaa käyttöä Suomessa. Mittaria on kokeiltu kahdessa kaupungissa 3
kotihoidon asiakkaille. Heidän arvionsa palvelujen vaikuttavuudesta esitellään tuloksissa. Tutkijat pitivät hyvin lupaavina vaikuttavuuden arvioinnista ASCOT-mittarilla. Seuraavassa vaiheessa mittaria kokeillaan hoivakotiasukkailla. 4
Marina Erhola, Pia Maria Jonsson, Markku Pekurinen, Juha Teperi. Jonottamatta hoitoon THL:n aloite perusterveydenhuollon vahvistamiseksi. Luonnos 3.10.2013 (20 p.) 5.1 Mikä on THL:n mukaan suomalaisen terveydenhuollon keskeinen ongelma? Mikä tai miten se on perusteltu? (8 p.) Kaikkein kouriintuntuvin ongelma liittyy lääkäripalvelujen saatavuuteen. Terveydenhuollon kivijalka, terveyskeskusjärjestelmä, ei kokonaisuutena kykene tarjoamaan riittäviä lääkärin avosairaanhoidon vastaanottopalveluja. Karkeasti yli minimistandardien paisuneet jonotusajat yleislääkärin vastaanotolle ovat näkyvin yksittäinen merkki kriisiytyneestä tilanteesta. Suomessa asuvat eivät saa riittävästi palveluja, joita heidän hoitotarpeensa perustellusti edellyttävät. Terveydenhuoltojärjestelmien tehtävä on kohdentaa palvelut väestöryhmien ja potilaiden tarpeen mukaan. Suomessa yksittäisen kansalaisen palvelujen saamiseen vaikuttaa poikkeuksellisen paljon se, minkä palvelujärjestelmän osan piiriin hän on oikeutettu hakeutumaan. Valtaosa työterveyshuollon piirissä olevista saa perustason lääkäripalvelunsa ilman jonotusaikoja tai asiakasmaksuja. Käytännössä tämä nopea reitti yleislääkärin vastaanotolle heijastuu myös nopeampana pääsynä julkisiin sairaaloihin ja muihin erikoislääkäreiden johdolla annettuihin palveluihin. 5.2 Miksi valinnanvapaus on tärkeä osa THL:n ehdotusta ja mitä valinnanvapaudesta seuraisi terveyspalvelujen tuotannossa? (8 p.) Ehdotuksessa kaikki julkiset ja yksityiset tuottajat halutaan asettaa samalle viivalle niin, että niiden toimintaa säätelevät tekijät ovat kaikilta mahdollisilta osin samanlaiset. Tällaisia reunaehtoja ovat muun muassa sovellettavat hyväksymisehdot palvelujen tuottajaksi, potilaiden pääsy palvelujen piiriin, rahoituksen periaatteet ja tasot sekä toiminnan ja sen laadun raportointivelvoitteet. Vain julkisten organisaatioiden tuottamiksi on rajattava lähinnä viranomaistehtävät ja hätävalmiuden ylläpito. Valinnanvapaus johtaa myönteiseen kehitykseen silloin, kun raha seuraa potilasta. Tämä tarkoittaa sitä, että palvelutuottajat saavat korvauksen potilaan tekemän hoitopaikkavalinnan mukaisesti. Tämä luo palveluntuottajille vahvan kannustimen houkutella potilaita palvelujen hyvällä saatavuudella, laadulla ja asiakaslähtöisellä toteutustavalla. Potilaan on halutessaan saatava vaihtaa hoitopaikkaa riittävän usein. Valinnanvapaus on potilaalla, mutta ei palvelun tuottajalla. Palveluyksikkö ei siis voi kieltäytyä toteuttamasta potilaan tekemää valintaa hyväksyttyjen hoitopaikkojen välillä. 5.3 THL ehdottaa työterveyshuollon palaamista perustehtäväänsä. Mitä tästä seuraisi terveyspalvelusten tuotannossa? (4 p.) Työterveyshuollon toiminnan painopiste on käytännössä siirtynyt yhä enemmän perustason sairaanhoidon tuottamiseen. Palaamalla kohti ennaltaehkäisevää ja työelämää kehittävää perustehtäväänsä työterveyshuollon rooli sairauksien hoidossa pienenee. Tämä vapauttaa voimavaroja (muun) perusterveydenhuollon palvelutuotantoon, kun työterveyshuollossa ei tarvita entistä määrää työikäisten sairauksia hoitavia lääkäreitä. Siksi on oletettavaa, että toimenpide lisäisi perusterveydenhuollon palvelujen saatavuutta. 5