KEMI-TORNION AMMATTIKORKEAKOULU

Liite 2 KEMI-TORNION AMMATTIKORKEAKOULU SOSIAALI-JA TERVEYSALA PEREHDYTYSKANSIO KARSASTUKSEN JA AMBLYOPIAN TUTKIMISESTA Perehdytyskansio Riitta-Liisa Alm Hoitotyön koulutusohjelma Kemi 2009

2 Liite 1. SISÄLLYSLUETTELO KARSASTUSHOITAJAN PEREHDYTYSKANSIO...3 KARSASTUSKAAVAKE...4 1. Henkilötunnus, potilaan nimi...4 2. Päivämäärä, tutkijan nimi tai nimikirjaimet...4 3. Näkö näön tutkiminen ja tulkinta...4 4. Lasit...6 5. Refraktio...6 6. Fiksaatio...7 7. Peittokoe...7 7.1. Pään ja silmien asento...7 7.2. Peittokoe lähelle...9 7.3. Peittokoe kauas...10 8. Silmän liikkeiden tutkiminen...10 9. Worthin valot...12 9.1. WV lähelle...13 9.2. WV Kauas...13 10. Konvergenssi...15 11. Synoptophori...16 11.a. Objektiivisen kulman mittaaminen (Obj):...17 11.b. Subjektiivisen kulman mittaaminen (Subj):...18 11.c. Fuusiokulman mittaaminen (Fuusio):...18 11.d. Syvyysnäkö eli stereopsis:...19 12. Stereotestit...20 12 a. LANG I ja II-testi...21 12 b. TITMUS testi...21 testi KÄRPÄNEN...21 testi RENKAAT...22 testi ELÄIMET...22 12.c TNO testikirja...23 13. Maddoxin siipi, Maddox wing...26 14. Silmien laajennukset...28 Lähdeluettelo...30

3 KARSASTUSHOITAJAN PEREHDYTYSKANSIO Tervetuloa uusi työntekijä! Olemme koonneet sinua varten perehdytysmateriaalia. Löydät tästä kansiosta pääpiirteissään sen tiedon, jota tulet tarvitsemaan alkuvaiheessa karsastushoitajana toimiessasi tai opiskellessasi karsastuspotilaan hoitoa. Löydät tätä kansiota täydentävää lisätietoa osastolla olevista silmätautien kirjoista (Saari, K.M. [toim.] Silmätautioppi ja Yanoff & Duker [toim.]: Ophthalmology), sekä erilaisista verkkojulkaisuista, samoin kuin alan lehdistä. Osastolle on tilattu tällä hetkellä seuraavat lehdet: Silmähoitaja, American Journal of Ophthalmology, Survey of Ophthalmology ja Ophthalmology. Tietoa löytyy etsimällä ja kyselemällä. Oma aktiivisuus on liikkeelle paneva voima. Karsastushoitajan perehdytysrunko etenee sisällysluettelon ja karsastuskaavakkeen (Liite 1.) mukaisesti. Kussakin kappaleessa kuvataan aluksi asianomaisen tutkimuksen eteneminen ja tutkimustulokset. Tutkimustilanteessa voit kuitenkin edetä sinulle itsellesi ja potilaallesi sopivassa järjestyksessä. Oppaan lukuohje: Opas on rakennettu niin, että kunkin kappaleen alussa on kuva tutkimusvälineistä tai tutkimuksen suorittamiseen liittyviä kuvia. Kuvien jälkeisissä ohjeissa kuvataan tutkimuksen suorittaminen ja tutkimustulosten tulkinta. Kappaleiden lopussa on lähdetiedot. Lähdeluettelossa, oppaan loppuosassa, on kustakin aiheesta suositeltavaa itseopiskelumateriaalia ja tiedonhakusivustoja. Perehtyminen kannattaa aloittaa lukemalla ensin projektiraportti ja sen jälkeen tutustumalla kuhunkin tutkimukseen erikseen. Kunkin karsastustutkimuksen suorittaminen näytetään sinulle ensin kädestä pitäen ja vasta sen jälkeen pääset itse harjoittelemaan. Voit lisätä omaan perehdytysmateriaaliisi sinulle tärkeitä lisätietoja ja omia havaintoja. Tässä kansiossa ei ole kuvattu kaikkia karsastustutkimusten tekemiseen liittyviä yksityiskohtia, koska ihmisen tutkimus on todella monivaiheinen ja monimutkainen kokonaisuus, eikä kaikkia eteen tulevia tilanteita voi opetella ja ottaa huomioon etukäteen. Olemme kuitenkin perehdyttäjinä sinun tukenasi, joten toivomme, että kysyt sinua askarruttavista asioista. Autamme sinua ja otamme yhdessä asioista selvää!

4 KARSASTUSKAAVAKE Tässä osiossa esitellään karsastuskaavakkeen tutkimukset, siinä järjestyksessä, kuin ne kaavakkeessa ovat. Nämä kaikki tutkimukset sisältyvät täydelliseen karsastusstatukseen. Tutkimukset kuvataan yksityiskohtaisesti, jotta se helpottaisi perehtymistäsi karsastushoitajan työhön. Tutkimustulosten kirjaaminen käydään kohdittain läpi perehdytyksen aikana. Projektiraportista löydät laajemmin pohjatietoa ja yksityiskohtia, erityisesti näöntutkimisesta, karsastuksesta ja amblyopiasta. (Liite 1. Karsastuskaavake) 1. Henkilötunnus, potilaan nimi - käytetään henkilötarraa tai kirjoitetaan käsin 2. Päivämäärä, tutkijan nimi tai nimikirjaimet - kirjataan sovitusti 3. Näkö näön tutkiminen ja tulkinta Karsastuspoliklinikalla näöntarkkuuden eli visuksen (V) tutkiminen suoritetaan ilman laseja (il.). Mikäli potilaalle on määrätty silmälasit, silloin näkö luonnollisesti tutkitaan niillä (ol.), siitäkin huolimatta, että esimerkiksi potilas sanoo, ettei näe silmälaseillaan hyvin. Mikäli potilaan silmälasit ovat rikki, tai eivät ole mukana, pyritään selvittämään niiden vahvuudet, ja näöntarkkuus tutkitaan potilaan omilla silmälasivahvuuksilla koesangoissa (koes.). Karsastuspoliklinikalla potilailta tutkitaan yleensä vain kaukonäöntarkkuus. Näöntutkimuksessa käytetään sovitusti LH-taulua, lasten kuvia, E-taulua tai numeroita potilaan ikätason mukaisesti. Saatu visus merkitään ylös sovitusti, esimerkiksi 1.0 (3/5) ol. E-kirjaimilla, eli potilas näkee E-kirjaimista 1.0 riviltä kolme merkkiä viidestä omilla laseilla. Ihan pieniltä vauvoilta ei tutkita visusta. 1-2 vuoden ikäisiltä pieniltä lapsilta, näöntarkkuus pyritään tutkimaan leluilla ja lampuilla, houkutellen. Tutkitaan, seuraako lapsi

5 lelua, kasvoja, ja antaako peittää molempia silmiä. Lisäksi tarkkaillaan, seuraako lapsi lelua toinen silmä peitettynä, vai hermostuuko hän silmien peittämiseen. Hermostuuko lapsi erityisesti toisen silmän peittämiseen? Lähteekö lapsi seuraamaan lelua ja kuinka kauas lelun saa viedä, että lapsi vielä seuraa kohdetta. Tulkinta: o jos lapsi pystyy fiksoimaan eli katsomaan ja seuraamaan lelua voisi päätellä, että lapsi näkee fiksoivalla silmällä tiettyyn etäisyyteen. o jos lapsi hermostuu toisen silmän peittämiseen tämä voi viitata siihen, että peitetyssä silmässä on parempi visus tai kyseessä oleva silmä on tähtäävä, johtava silmä. Lapset 2 v. ylöspäin näöntarkkuus tutkitaan LH-taululla, monokulaarisesti (yhdellä silmällä kerrallaan). Tutkimus aloitetaan binokulaarisesti (molemmilla silmillä) tutustumalla kuvioihin. Tutkimuksen suorittaminen edellyttää, että lapsi osaa puhua tai ainakin osaa näyttää kaikki kuviot, eikä erehdy niissä. Ensin on sovittava kuvioiden nimet. Nimien sopimisen yhteydessä saa käsityksen siitä, millaisella äänellä lapsi vastaa silloin, kun kuviot ovat helpot nähdä. Jos lapsi ei halua vastata puhumalla, sovi muusta vastaamistavasta (näyttäminen yksittäisillä korteilla tai aputaulusta). Mikäli lapsi tulee kontrollikäynnille, voidaan kuvat antaa mukaan kotiin harjoittelua varten. Samalla lapsi voi harjoitella kotona silmän peittämistä. Lapset 4-5 v. ylöspäin näöntarkkuus tutkitaan E-kirjaimilla. Tutkimus aloitetaan kertaamalla E-kirjaimen suunnat lapsen kanssa. Tutkimushavainnot ja saatu visusarvo kirjataan huolellisesti karsastuskaavakkeeseen. Lähde: Saari K.M. & Mäntyjärvi, M. & Summanen, P. & Nummelin, K. 2001, 49 88.

4. Lasit (tähän kirjataan käytetyt silmälasiarvot) 6 Mikäli visus on tutkittu koesangoissa, visus merkitään esimerkiksi seuraavasti: Näkö: V.o.dx 0,8 (koes.) - V.o.sin 0,6 (koes.) Lasit: +2.25, cyl +1.25, axis 90 - +3.0, cyl +2.0, axis 90 Näkö: V.o.dx 1.0 (ol.) - V.o.sin 0.5 (ol.) +1.5 - +3.5, cyl +0.75, axis 90 5. Refraktio Refraktio tutkitaan yleensä mustuaiset laajennettuina, jolloin puhutaan syklorefraktiosta, koska laajennustippana käytetään syklopentolaattia. (Katso laajennusohje kohdasta 14). Lääkäri merkitsee saamansa refraktioarvon (silmän kliinisesti määritelty taittovirhe) tähän kohtaan ja määrää lasit refraktioarvon perusteella. Silmälasimäärityksessä saadusta refraktioarvosta vähennetään tarvittaessa 0.5 dioptriaa (D). plus- vahvuudesta vähennetään o.a. tarpeen mukaan miinus-vahvuudesta ei vähennetä, vaan saatu refraktio on silmälasiarvo. Huomio: Lapsen amblyopian hoidossa pyritään mahdollisimman täydelliseen refraktiovirheen korjaukseen amblyoopissa silmässä ja säännöllisen silmälasien käyttöön. Määrättyjä silmälaseja on opeteltava pitämään, tämä on erityisen tärkeää silloin, kun esimerkiksi lapsi saa ensimmäiset plus-voimakkuuksilla varustetut silmälasit. Lasta tulee motivoida lasien pitoon, sillä lapsen näönkehitys tapahtuu lähinäön kehittymisen kautta. Toisin sanoen, kun lapsi oppii näkemään lähelle, hänen kaukonäkönsä paranee sitä kautta. Muista lapsen ja vanhempien ohjaus ja kerro maksusitoumusasiat erillisen ohjeen mukaisesti. Lähde: Erkkilä 2001, 325; Uuden työntekijän perehdytys silmätautien klinikkaan 2006. Opas. Länsi-Pohjan keskussairaala. Silmätaudit.

7 6. Fiksaatio Lääkäri tutkii silmänpohjan fiksaatio-kohdan ja merkitsee rastilla lomakkeelle tähän kohtaan. Lääkäri pyytää potilasta katsomaan oftalmoskoopin valoon, jolloin valo heijastuu silmänpohjaan, siihen kohtaan, jolla potilas fiksoi. Valon pitäisi osua tarkan näkemisen alueelle (keskeisesti foveolaan eli tarkannäkemisen alueen keskikohdalle). - mikäli kyseessä on esim. amblyooppi silmä, johon on ehtinyt kehittyä palautumaton silmän välittämän kuvan häviäminen tajunnasta, fiksaatiokohta osuu keskuskuopan ulkopuoliselle alueelle (extrafoveaalinen fiksaatio). - karsastajalla yleensä poikkeaman suunta keskuskuopasta vastaa karsastuksen suuntaa. Katso karsastuskaavakkeesta lääkärin merkitsemä fiksaation paikka. Lähde: Erkkilä 2001, 316. 7. Peittokoe Peittokoe-osioon kirjataan tietoa kolmesta eri havainnosta. Aluksi havainnoidaan pään ja silmien asento primääritilanteessa, sitten tehdään peittokoe lähelle ja kauas. Havainnot kirjataan ylös. Esimerkiksi: pää ja silmät suorassa / pää suorassa / silmät: alternoiva uloskarsastus. 7.1. Pään ja silmien asento Havainnoidaan missä asennossa lapsi/potilas pitää päätä primääritilanteessa eli näöntarkkuuden tutkimisen aikana ja silloin, kun potilas istuu luonnollisessa asennossa tutkimustuolissa. - kallistuuko pää ja mihin suuntaan? Kolme mahdollista akselia: 1. kasvot kääntyneet oikealle tai vasemmalle 2. leuka noussut ylös tai painunut alas 3. Pää kallistuu toiselle olkapäälle

8 okulaarinen kenokaulaisuus? karsastusperäinen kenokaulaisuus? nystagmusperäinen kenokaulaisuus? taustaselvitys: myös muu syy mahdollinen. pään nyökkääjälihas, skolioosi? Anamneesi: o Alkamisaika? Milloin poikkeava pään asento on huomattu? o Liittykö silmien käyttöön? o Onko tapa? o Ujostuttaako? o Kasvojen asymmetria? Silmien asento primääritilanteessa, ts. katseen kohdistus tutkitaan kynälampulla, eli tehdään ns. Hirschbergin testi, jolloin potilasta pyydetään katsomaan kohtisuoraan kynälamppuun, jota pidetään n. 40 cm:n etäisyydellä. Kokeessa tarkkaillaan sarveiskalvoilta tulevia valoheijasteita. Silmien ollessa suorassa, valoheijaste sijaitsee mustuaisaukossa symmetrisesti, tavallisesti hiukan mustuaisen keskipisteestä nasaalisesti (nenään päin). Jos toisen silmän valoheijaste on mustuaisaukon ulkoreunassa, kyseinen silmä karsastaa sisäänpäin. Jos valoheijaste tulee mustuaisaukon sisäreunasta, kyseinen silmä karsastaa ulospäin. Tämä testi paljastaa näkyvän, eli ilmeisen karsastuksen, ei piilokarsastusta. Yhden mm:n poikkeama toiseen silmään verrattuna vastaa 7 astetta, eli noin 15 prismadioptriaa,. tai vastaavasti 1 dioptria vastaa n. 0.6 astetta. Lähde: Hietanen, J. & Hiltunen, R. & Hirn, H. 2005, 106 107; Erkkilä 2001, 319 320. Huomioi ja kirjaa myös silmäluomien virheasennot (ptoosi yms.). - epicantuspoimut, etenkin pienillä vauvoilla ja nenäselän leveys, jos siinä huomioitavaa.

9 Kuva 1. Epicantuspoimu. Kuvalähde: http://www.healthline.com/adamcontent/epicanthal-folds#commoncauses Epicantuspoimut on silmän sisänurkkaa peittävää yläluomen poimuuntunutta ihoa. Epicantuspoimut ovat normaaleja löydöksiä ihan pienillä lapsilla ja hyvin yleisesti aasialaistaustaisilla lapsilla on epicantuspoimut. Toisaalta on huomattava, että epicantuspoimut voivat näkyä erirotuisilla pienillä lapsilla, ennenkuin nenänselkä tai nenänsilta alkavat kehittyä. Downin syndroomaa epäillessä epicantuspoimut ovat diagnostinen löydös. 7.2. Peittokoe lähelle - välineet: kynälamppu, pieni spaattelin päässä oleva kuva, kynä, pahvikortti ja näkötaulu. Potilasta pyydetään katsomaan tutkijan kädessä olevaan kynälamppuun tai pieneen kuvaan. Silmiä peitetään vuorotellen ja seurataan silmien liikkeitä. Ensin toinen silmä peitetään pahvikortilla tai kädellä. Jos ei-peitetty silmä tekee korjausliikkeen joko sisältä ulos tai ulkoa sisään, kyseinen silmä karsastaa (= ilmeinen karsastus sisään- tai ulospäin vastaavasti). Jos molemmat silmät tekevät hitaan korjausliikkeen peiton poistamisen jälkeen, on kyseessä vuorotteleva karsastus. Jos mitään liikettä ei tapahdu, silmät eivät karsasta, tai kyseessä on ilmeinen karsastus. Ilmeisessä karsastuksessa toinen silmä katsoo kohdetta ja toinen silmä on jatkuvasti karsastusasennossa. Mikäli peitettynä ollut silmä tekee peiton poistamisen jälkeen nopean korjausliikkeen, kysymyksessä on piilokarsastus.

10 Karsastuskulman suuruudella ei ole toiminnallisen heikkonäköisyyden kehittymisriskin kannalta merkitystä. Pienikulmainenkin karsastus voi aiheuttaa vaikeasti hoidettavan toiminnallisen heikkonäköisyyden. Oleellisempaa on karsastuksen pysyvyys. Karsastaako jompikumpi silmä jatkuvasti, vai onko karsastus ajoittaista, esimerkiksi ilmeneekö karsastus vain väsyneenä? Leikkausta harkittaessa karsastuskulman suuruudella on ratkaiseva merkitys. Piilokarsastus ei aiheuta toiminnallista heikkonäköisyyttä, mutta voi suurikulmaisena ja oireisena vaatia leikkaushoitoa. Oireeton pienikulmainen piilokarsastus ei edellytä jatkotutkimuksia tai seurantaa. Merkintä esimerkiksi: Alternoiva sis.kars. Δ+15 / Ilmeinen oikean silmän uloskarsastus Δ-10 7.3. Peittokoe kauas Potilasta pyydetään katsomaan esim. näkötaulussa tai kauempana tutkijan selän takana olevaa kuviota. Molempia silmiä peitetään vuoronperään, kuten peittokokeessa lähelle. Johtopäätökset ovat samat silmien liikkeiden mukaisesti. Merkintä: esim. Esoforia Δ pieni tai suuri / Alternoiva sis.kars Δ+20, oikea myös ylhäältä alas. Piilokarsastuskulman suuruutta on peittokokeen yhteydessä vaikea määrittää, sillä korjausliike tapahtuu niin nopeasti. Katso myöhemmin kohta Maddoxin siipi. 8. Silmän liikkeiden tutkiminen Silmän liikkeistä vastaa 4 suoraa ja 2 vinoa tahdonalaista lihasta. Silmälihakset ovat: musculus rectus nasalis (rn tai r.n. tai rm), sisäsuora silmälihas kääntää silmää sisäänpäin musculus rectus temporalis (rt tai r.t.tai rl), ulkosuora silmälihas kääntää silmää ulospäin musculus rectus superior (rs tai r.s.), yläsuora silmälihas kääntää silmää ylöspäin, lisäksi lihaksella on silmää sisäänkiertävä ja sisäänpäin kääntävä vaikutus musculus rectus inferior (ri tai r.i.), alasuora silmälihas - kääntää silmää alaspäin, lisäksi kiertää silmää ulospäin sekä kääntää sisäänpäin

11 musculus obliquus superior (os tai o.s.), ylävino silmälihas - kiertää silmää sisäänpäin, lisäksi kääntää silmää myös alas ja ulos musculus obliquus inferior (oi tai o.i.), alavino silmälihas - kiertää silmää sisäänpäin, lisäksi kääntää silmää ylöspäin ja ulospäin Tutkittaessa silmien liikkeitä, tutkittava seuraa silmillään esim. tutkijan sormenpäätä tai kynän kärkeä. Potilaan on pidettävä päätä paikoillaan ja suorassa. Tutkija voi kohottaa potilaan silmäluomia, jotta katsesuunnat alas, alas oikealle ja vasemmalle näkyisivät paremmin. Silmän liikkeiden tutkimuksessa käytetään H-kirjaimen muotoista liikerataa, jolloin suorien silmälihasten toiminta ei haittaa vinojen silmälihasten tutkimista. Löydöksiä kirjattaessa voidaan käyttää pelkästään + tai merkkiä lihasten kohdalla tai seuraavanlaista merkintätapaa (kuvan lyhenteet vastaavat oikean silmän lihaksia): Lihasten kohdalle merkitään toiminnan muuttuminen: Yksi miinusmerkki = jonkin verran normaalia heikompi liike Kaksi miinusta = huomattavasti heikompi Kolme miinusta = lihas ei toimi lainkaan Samoin + -merkkejä voidaan käyttää, jos lihaksen toiminta on voimistunut. Kun silmät ovat suorassa ja liikkeet normaalilaajuiset merkitään tai kirjoitetaan: silmät suorassa. Lähde: Erkkilä 2001, 308, 323 325. sekä http://www.helsinki.fi/~tekivela/opetus/motilit2.html

12 9. Worthin valot Worthin taskulamppu ja punaviherlasit Kuvio 1: Normaali tilanne, ei johtavaa silmää Kuvio 2: Punaiset kuviot, oikea on johtava silmä tai vasen on amblyooppi Kuvio 3: Vihreät kuviot, vasen silmä on johtava silmä tai oikea on amblyooppi

13 9. WV, Worthin valot Tutkimuksen suorittamiseen tarvitset puna-viherlasit, WV-lampun ja projektorin, jossa on WV-valot. Worthin testi tunnetaan myös nimellä Worth 4 dots. Worthin valoilla saadaan selville henkilön binokulaarisen näön (yhteisnäön) mahdolliset häiriöt. Lisäksi sillä voidaan helposti selvittää, kumpi silmä on johtava. Punainen merkki nähdään toisella silmällä punasuotimen läpi ja vihreät merkit nähdään vihersuotimen läpi. Valkoinen pallo (kontrollikuvio) näkyy kummankin suotimen läpi katsottaessa, yleensä keltaisena tai valkoisena. Worth taskulamppu on tarkoitettu lähitutkimukseen ja valotaulussa tai projektorissa olevat WV-valot ovat kauas katsomisen tutkimukseen. Sekä lähitestissä että kaukotestissä on neljä kuviota: yksi valkoinen, yksi punainen ja kaksi vihreää. Projektorien tai Worth taskulamppujen valmistajasta riippuen, kuviot voivat poiketa toisistaan, mutta värit ovat aina samat. Osastomme projektoreissa kuviot ovat kuten kuvassa, eli punainen ylhäällä on neliö (suorakulmio), vihreät keskellä ovat ristejä, ja keltainen tai valkoinen kuvio alhaalla, on muodoltaan pallo. 9.1. WV lähelle Potilaalla on päässään punaviherlasit. (oikean silmän edessä punainen linssi ja vasemman silmän edessä vihreä linssi) Tutkija näyttää potilaalle WV-taskulamppua noin 30 cm etäisyydeltä ja pyytää tätä nimeämään näkemänsä kuviot (lukumäärä ja värit). Karsastushuoneessa on lapsia varten taskulamppu, jossa on lapsille mieluisampia kuvioita, eli punainen kuvio on kukan muotoinen, vihreät kuviot ovat auto ja pallo ja valkoinen kuvio on kissan muotoinen. WVlähitesti on lapsille helpompi, kuin kaukotesti. 9.2. WV Kauas Potilaalla on päässä punaviherlasit (oikean silmän edessä punainen linssi ja vasemman silmän edessä vihreä linssi). Tutkija näyttää potilaalle Worthin valot heijastustaulusta tai peilistä ja pyytää tätä nimeämään näkemänsä kuviot (lukumäärä ja värit).

14 Tämän tutkimuksen tekeminen tulee arvioida tapauskohtaisesti, etenkin pienten lasten kohdalla tulee olla varmuus värien erottamiskyvystä. Mikäli tutkittava näkee kaikki neljä merkkiä, hänen binokulaarinen näkemisensä on kunnossa. Mikäli näkyvissä on vain kaksi tai kolme merkkiä, on kyseessä toisen silmän supressio, jolloin vahvempi silmä tukahduttaa heikomman silmän tuottaman kuvan. Mikäli kaksi ja kolme merkkiä ilmaantuu tutkittavalle vuoronperään, on kyse vuorottelevasta näöstä. Mikäli tutkittava näkee viisi merkkiä, on kyse binokulaarisesta kahtena näkemisestä. Johtava silmä saadaan selville kysymällä tutkittavalta, minkä värisenä pyöreä pallo (kontrollipiste eli valkoinen kuvio) näkyy. Mikäli piste on punainen ja punasuodin on oikean silmän edessä, on se tällöin johtava silmä. Vasen silmä on vastaavasti johtava, kun pallo näkyy vihreänä. Mikäli pallon väri vuorottelee punaisen ja vihreän välillä tai on oranssinkellertävä, tarkoittaa se sitä, ettei tutkittavalla ole johtavaa silmää. Tulkinta karsastuksessa ja amblyopiassa: Tutkittava näkee oikeat eli punaiset pallot käyttää oikeaa silmää merkintä: oikeat pallot tai 2 kuviota (alin kuvio näkyy punaisena) näkee vihreät eli vasemman silmän kuviot käyttää vasenta silmää merkintä: vasemmat pallot tai 3 kuviota (alin kuvio näkyy yleensä vaaleanvihreänä) näkee vuorotellen punaiset tai vihreät kuviot alternoi eli vuorottelee merkintä: alt.kuviot tai alt.pallot näkee 4 kuviota käyttää molempia silmiä merkintä: 4 kuviota tai 4 palloa näkee viisi kuviota karsastukseen liittyvät kaksoiskuvat tai esim. pareettinen karsastus (tarkista pallojen asento, voit pyytää potilasta esimerkiksi piirtämään kuviot) merkintä: 5 kuviota tai homonyymi sis.kars / homonyymi ulos.kars / V/O tai O/V Lähde: Erkkilä 2001, 312; Mustonen 2001, 348 349

15 10. Konvergenssi Silmien yhteistä kykyä kääntyä sisäänpäin kutsutaan konvergenssiksi. Konvergenssin lähipiste on pisin etäisyys silmän kääntöpisteestä mitattuna, mihin silmät pystyvät konvergoimaan, ennen kuin kohde nähdään kahtena, tai toinen silmä karkaa ulospäin. Mikäli etäisyys eli konvergenssin lähipiste on yli 20 cm, aiheuttaa se yleensä ongelmia, mm. kaksoiskuvia ja päänsärkyä. Konvergenssin vajaatoiminta ilmenee usein myös vaikeuksina lukiessa, kun rivit hyppivät tai katoavat ja lukukohtaa täytyy jatkuvasti hakea uudelleen. Konvergenssin vajaatoimintaa voidaan yrittää korjata ortoptisilla harjoitteilla. Tutkimuksen suorittamiseen tarvitset kynän ja viivoittimen. Konvergenssin lähipisteen mittaus tapahtuu siten, että esim. kynänpäätä tuodaan n. 40 cm päästä kohti tutkittavan silmiä. Tutkittavaa pyydetään katsomaan kynänpäätä ja samalla tarkistetaan, että tutkittavan kummatkin silmät todella katsovat kynänpäähän. Kynää tuodaan hiljalleen kohti tutkittavan silmiä tiiviisti seuraten, ettei kumpikaan silmä karkaa. Tutkittavaa pyydetään kertomaan, milloin kynänpää näkyy kahtena tai toinen silmä karkaa eli devioi. Kun tutkittava ilmoittaa kynänpään näkyvän kahtena tai kun toinen silmä karkaa ulospäin (devioi), pysäytetään kynä ja tarkistetaan etäisyys kynänpäästä silmän kääntöpisteeseen. Etäisyyden saa helposti mitattua viivoittimella ja mitattu etäisyys kirjataan ylös. Konvergenssin lähipisteen normaali etäisyys on n. 6-10 cm. Ikänäköisillä henkilöillä täytyy muistaa tarkistaa ja tarvittaessa korjata lähilisä, jotta testi toimii oikein.

11. Synoptophori 16

17 11. Synoptophori Karsastuksen tutkimislaite, jossa voidaan tarjota toisiaan täydentävät kuvat oikealle ja vasemmalle silmälle silmien asennosta riippumatta. Karsastuskulman suuruus määritetään synoptophorissa objektiivisesti ja subjektiivisesti. Synoptophorissa tutkitaan myös silmien yhteistyö ja syvyysnäkö. Valmistaudu synoptophoritutkimukseen seuraavasti: 1. Vapauta katseluputket avaamalla lukko. 2. Säädä kojeen katseluputket potilaan mustuaisväliä vastaavaksi (valoheijasteet suurin piirtein keskellä mustuaista). 3. Aseta leukatuen korkeus sopivaksi. 4. Aseta leukatuki siten, että potilaan silmät tulevat mahdollisimman lähelle katseluputkia. 5. Säädä otsatuki niin, että asento on kohdallaan (leuka, silmät ja otsa paikoillaan). 6. Tarkista, että kaikki osoittimet ovat nollassa/perusasennossa. 11.a. Objektiivisen kulman mittaaminen (Obj): Tutkimuksessa käytetään punareunaisia slideja (esim. auto ja talli) 1. Kehota potilasta katsomaan putkessa oleviin kuviin. 2. Tarkista, että potilas fiksoi oikein (näkee kuvat), vilkuttamalla vuorotellen valoa molempien silmien kuvissa. 3. Sammuta valo toisesta kuvasta painamalla toinen väläytysvalonappi pohjaan. 4. Kehota potilasta katsomaan valaistuna olevaan kuvaan. 5. Potilas fiksoi => vilkuta valoa muutaman kerran ja kun fiksaatio pysyy, sammuta valo ja vapauta toisen silmän edessä sammuksissa oleva valo. 6. Seuraa silmässä tapahtuvaa korjausliikettä. 7. Siirrä katseluputkia niin että korjausliikettä ei enää tule (siirto voi olla sisään, ulos, ylös tai alas). 8. Kun korjausliikettä ei enää tule, luetaan mitta-asteikolta lukemat eli kulman suuruus asteina. jos siirrät katseluputkea sisäänpäin, on kyseessä sisäänkarsastus = + kulma,

18 ulospäin uloskarsastus = - kulma Tutkimus suoritetaan molemmilla silmillä erikseen. tulos merkitään: Fo= fixoi oikealla, jolloin tutkitaan vasemman silmän korjausliikettä ja Fv= fixoi vasemmalla ja silloin tutkitaan oikean silmän liikettä esim. Fo= +5º, fv= +8º ylä- alasuunnassa merkitään: O/V= oikea ylös, vasen alas V/O = vasen ylös, oikea alas poikkeus jos toinen silmä on amblyooppi, tutkimus suoritetaan vain paremman silmän fiksoidessa, siirtämällä katseluputkea siten, että korneaheijasteet ovat keskellä mustuaisia 11.b. Subjektiivisen kulman mittaaminen (Subj): Kulma mitataan samoilla punareunaisilla slideilla kuin objektiivisen kulma mittauksessa. Potilaan annetaan itse siirtää kädensijasta siten, että kuvat tulevat kohdakkain, esim. auto on tallissa (oviaukon keskellä). Tarvittaessa tutkija voi siirtää autoa niin että lapsi kertoo, kun auto on tallissa. Jos kuvat eroavat toisistaan, on verkkokalvon korrespondenssi poikkeava, poikkeuskulma = kulmien välinen ero. o potilas valitsee subjektiiviseksi kulmaksi ±0:sta poikkeavan kulman o poikkeama voi olla + (sisäänpäin) (ulospäin) ylöspäin tai alaspäin 11.c. Fuusiokulman mittaaminen (Fuusio): Tutkimuksessa käytetään vihreäreunaisia slideja Hoitaja tai potilas itse kääntää kädensijasta niin, että fuusiokuvat sulautuvat yhdeksi eli esim. yksi kissa, jolla on korvat ja häntä. FΔ = ± 0º (normaali perusasento). ADDuktio saadaan, kun fuusiokulmasta (alkuasennosta) lähennetään kuvia, kunnes kuva hajoaa (silmät erkanevat ja potilas katsoo toisella silmällä tai vuorotellen). Normaali ADD = 20-40 Merkintä: FΔ ± 0 ADD 20 ABDuktio: fuusiokulmasta loitonnetaan kuvia ulospäin, kunnes kuva hajoaa.

19 Normaali ABD n 5º astetta Merkintä: : FΔ ± 0 ABD 6 11.d. Syvyysnäkö eli stereopsis: Käytetään keltareunaisia slideja Potilas ilmoittaa millaisen syvyysvaikutelman hän havaitsee kuvasta, esim. kummalla puolen verkkoa pallo on ja huomaako tutkittava eron, kun slideja käännetään toisin päin. tämä on yhteisnäön hienoin aste Synoptophoritutkimus-ohjeen ovat laatineet esh Liisa Rytkönen ja esh Kaija Hirvonsalo, L-PKS.

20 12. Stereotestit Lang I Lang II TITMUS-testit (renkaat, eläimet, kärpänen) ja polaroid-lasit

21 12. Stereo - stereotestit Lang I ja II-stereotestit. Lang-testikortteja katsotaan ilman erityislaseja. Kortit ovat valmistettu niin, että niissä on ikään kuin sylinterilinssin elementit. Lang-kortit sopivat erityisesti pienille lapsille ja vauvoille. Kaikki stereotestit tulee tehdä hyvässä valaistuksessa. 12 a. LANG I ja II-testi - tutkija pitää korttia 30 cm päässä tutkittavasta - korttia ei anneta potilaan omaan käteen - tutkija pyytää potilasta nimeämään kortista löytämänsä kuviot - tähti on kontrollikuvio, joka pitäisi näkyä aina. Tähden potilas näkee monokulaarisestikin (yhdellä silmällä). Tulkinta: Mikäli potilas pystyy näkemään stereona, hän löytää korttien kuviot. Lang I: TÄHTI, kissa, auto Lang II: TÄHTI; kuu, auto ja norsu. Merkintä Lang II: + (positiivinen) tai - (negatiivinen) 12 b. TITMUS testi Kolme polaroid- kuvaa (kärpänen, renkaat ja eläimet) ja polaroid-lasit, joilla katsotaan testiä. testi KÄRPÄNEN sopii erityisesti pienille lapsille pyydä potilasta ensin osoittamaan kärpäsen siivet ja sen jälkeen ottamaan kärpäsen siivestä kiinni Tulkinta: Mikäli potilas näkee kärpäsen stereona, hän yrittää ottaa siivestä kiinni ilmasta, toisin sanoen kärpänen nousee irti alustasta kärpänen näyttää elävältä. Pienet lapset saattavat jopa pelästyä isoa ja elävännäköistä kärpästä. merkintä: Kärp: + (positiivinen) tai - (negatiivinen)

22 testi RENKAAT koostuu yhdeksästä neljän renkaan ryhmästä (1 9) yksi rengas on ikään kuin korkeammalla tai syvemmällä pyydä potilasta osoittamaan, kustakin ryhmästä se rengas, joka on korkeammalla tai syvemmällä (yksi rengas nousee ylemmäksi) tarkin testi, käytetään yleensä aikuisille Tulkinta: Mikäli potilas näkee renkaat stereona, hän pystyy osoittamaan oikean renkaan merkintä: Renkaat: + (positiivinen) tai - (negatiivinen) testi ELÄIMET koostuu kolmesta rivistä eläimiä kullakin rivillä on viisi eläintä yksi eläin kullakin rivillä on ikään kuin ylempänä (nousee alustasta) A-rivi on helpoin (400 kaarisekuntia.) ja C-rivi on vaikein (100 kaarisekuntia) Tulkinta: Mikäli potilas pystyy näkemään eläimet stereona, hän pystyy osoittamaan oikeaa eläintä. A-rivi: kissa, B-rivi: kaniini, C-rivi: apina merkintä: Eläimet: + (positiivinen) tai - (negatiivinen)

12.c TNO testikirja 23

24 12. c. TNO stereotestikirja Tutkimus tehdään seitsemän taulun testikirjalla ja puna-viherlaseilla. TNO-testin stereotaso-sivuilla ei ole yhden silmän vihjeitä (monocular clues), joten TNO-testi antaa oikeampia mittaustuloksia stereonäkemisen tasosta, kuin Titmus-testi. testi on kehitetty lasten (iältään 2, 5 5 vuotta) stereonäkemisen testaamiseen o testi on vaikea ihan pienille lapsille! kussakin taulussa on erilaisia kuvioita (ympyröitä, ristejä, kolmioita, neliöitä yms.) taulujen kuvioita voi nähdä myös ilman erikoislaseja, mutta stereovaikutelman pystyy näkemään vain puna-viher-silmälaseilla ensimmäiset kolme taulua mittaavat stereonäkemisen kykyä viimeiset neljä taulua mittaavat stereonäkemisen herkkyyttä stereonäkökyvyssä on kyse retinaalisesta korrespondenssista ja sitä mitataan kaarisekunteina Testi tulee tehdä hyvässä valaistuksessa. Tutkittava katsoo kuvia 40 cm. etäisyydeltä, päässään puna-viher-lasit. Kuvat tulee näyttää potilaalle suoraan edestäpäin, jolloin katseltava kuva on aukeamalla oikealla. Kuvioiden tulee nousta alustasta. Kuvia voi näyttää myös ylösalaisin, jolloin syvyysvaikutelma vaihtuu, eli kuviot ovat ikään kuin syvemmällä. Taulut I IV katsotaan ensin. taulu I taulu II taulu III Kaksi perhosta, yksi näkyvä perhonen ja toinen piilossa. Pyydä potilasta osoittamaan piilossa oleva perhonen (joka on oikealla alareunassa). Neljä erikokoista palloa, joista kaksi palloa näkyvissä. Vain suurin ja toiseksi pienin ovat stereokuvioita. Pyydä potilasta osoittamaan ensin pienin pallo ja sitten suurin (Suurin oikealla ylhäällä, toiseksi pienin siis vasemmalla alhaalla). Taulun keskellä näkyvissä risti. Ristin ympärille on piilotettu neljä kuviota pallo, ruutu, kolmio ja neliö. Aukeamalla vasemmalla ovat kuvat piilossa olevista kuvioista. Pyydä potilasta katsomaan ensin näkyvät vasemman sivun kuviot ja sen jälkeen osoittamaan oikealta sivulta ne kuviot, jotka hän löytää. Kannattaa aloittaa rististä, jolloin samalla voi varmistaa, että potilas ymmärtää tehtävän.

25 taulu IV Tämä on suppressiotesti, jossa näkyvissä on kolme palloa (yksi pieni keskellä ja isommat pallot sekä oikealla että vasemmalla). Jos potilas näkee vain kaksi, kysy kumpi pallo on suurempi. Mikäli oikealla oleva pallo on suurempi, tuolloin oikea silmä on johtava silmä ja päinvastoin. taulu V VII Näissä tauluissa testikuvio on pallo, josta puuttuu kappale tai sektori. Taulun V aukeamalla on kuva testikuviosta. Tauluissa stereonäkemisen herkkyys ilmenee kuudella eri syvyysasteella, jotka mitataan kaarisekunteina. Testikuvat ovat testikirjan sivulla 2. taulu V Taulussa on neljä testikuviota, ylärivissä olevat kaksi kuviota ovat 480 kaarisekuntia (vasen kuvio: pala/sektori puuttuu alhaalta ja oikea kuvio: vasemmalta) ja alarivin kuviot ovat voimakkuudeltaan 240 kaarisekuntia (vasen kuvio: pala/sektori puuttuu ylhäältä ja oikea kuvio: pala/sektori puuttuu alhaalta) Taulu V pitää tulkita hyväksytty/hylätty-periatteella, eli mikäli potilas ei läpäise taulun V testiä, niin tutkimusta ei kannata jatkaa! ------------------------------------------------------------------------------------------ taulu VI Taulussa on neljä testikuviota, ylärivissä olevat kaksi kuviota ovat 120 taulu VII kaarisekuntia (vasen kuvio: pala/sektori puuttuu ylhäältä ja oikea kuvio: pala/sektori puuttuu vasemmalta) ja alarivin kuviot ovat 60 kaarisekuntia (vasen kuvio: sektori puuttuu oikealta / oikea kuvio: sektori puuttuu oikealta). Taulussa on neljä testikuviota, ylärivissä kaksi kuviota jotka ovat 30 kaarisekuntia (vasen kuvio: pala/sektori puuttuu alhaalta ja oikea kuvio: pala/sektori puuttuu oikealta) ja alarivin kaksi kuviota ovat 15 kaarisekuntia (vasen kuvio: sektori puuttuu ylhäältä / oikea kuvio: sektori puuttuu vasemmalta). Lähde: TNO test for stereoscopic vision.1972. Fourth edition. Laméris Utrecht.

13. Maddoxin siipi, Maddox wing 26

27 13. MS eli Maddoxin- siipi eli lähiforiatesti, Maddox Wing Maddox-siivellä (MS tai MW) saadaan mitattua lähietäisyydelle forioiden (piilokarsastuksen) määrä ja laatu. Testillä pystytään selvittämään sekä horisontaali- että vertikaalipoikkeamat suoraan prismadioptrioina. Refraktio lähelle näkemiseen on hyvä olla korjattuna, ts. mikäli potilaalla on lukulasit tai lapsella plus-lasit, niin tutkimus suoritetaan lasit päässä. Tutkittavaa pyydetään ottamaan laite vasempaan käteensä ja asettamaan se silmille. Tarkista, että laite on kohtisuorassa tutkittavan kasvoja vasten kuvan osoittamalla tavalla, ja että valaistus on riittävä. Potilaalta kysytään, mitä numeroa valkoinen nuoli osoittaa viivan yläpuolella. Tämän jälkeen kysytään, mitä numeroa punainen nuoli osoittaa. Valkoinen nuoli näyttää horisontaalisuunnan poikkeaman määrän. Parilliset numerot merkitsevät uloskarsastusta (eksopoikkeamaa eli exoforiaa), kun taas parittomat sisäänkarsastusta (esopoikkeamaa eli esoforiaa). On huomioitava, ettei tutkittava tulkitse testiä ja vastaa nuolen osoittavan seitsemää, vaikka todellisuudessa nuoli osoittaa pistettä numeroiden 6 ja 8 välissä, joka tarkoittaa 7 prismadioptrian exopoikkeamaa. Ylä-ala suunnassa punaisen nuolen ollessa nollan alapuolella, tarkoittaa sen osoittama lukema oikean silmän ylöskarsastusta (hyperforia eli o/v), ja vastaavasti vasemman alaskarsastusta (hypoforia). Mikäli punainen nuoli on nollan yläpuolella, on vastaavasti kyseessä vasemman silmän ylöskarsastus (hyperforia eli v/o). Lopuksi voidaan tutkittavaa vielä pyytää asettamaan oikealla sivulla sijaitseva punainen osoitin vaakasuoraan suhteessa valkoiseen vaakasuoraan viivaan. Mikäli tutkittava jättää osoittimen vaakatasosta poikkeavaan asentoon, voidaan asteikolta lukea sykloforian (kiertokarsastuksen) määrä prismadioptrioina. Kiertokarsastus voi olla joko silmän kiertosuunta sisäänpäin (insyklo) tai silmän kierosuunta ulospäin (ekssyklo). Sykloforiaa ei voida korjata, mutta on hyvä kirjata ylös sen määrä ja tiedostaa normaalista poikkeavat lukemat, koska sykloforia voi olla yksi epämääräisten oireiden lähde.

28 14. Silmien laajennukset Silmän taitteisuuden ja silmänpohjan tutkimista varten lapsen mustuaiset laajennetaan syklopentolaattitipoilla. Syklopentolaatti lamauttaa mustuaisen mukauttamiskyvyn, jotta silmien taitteisuus saadaan luotettavasti tutkittua. Lasten refraktio tutkitaan lähes aina mustuaiset laajennettuina. Laajennustipat laitetaan alkututkimuksen jälkeen molempiin silmiin ja niiden vaikutusaika on 30 60 minuuttia. Valmistele lapsi ja aikuinen mustuaisten laajennukseen kertomalla mitä teet. Seuraavat asiat on hyvä kertoa: o tipat kirvelevät aina, toisilla enemmän kuin toisilla o voi sanoa, että joillakin tipat kutittaa ja joillakin hieman kirvelee o tipat tuntuvat lähes aina kylmiltä (pidetään huoneenlämmössä) o tippojen jälkeen ei näe lähelle. Lähinäkö palautuu lähes kaikilla jo seuraavana päivänä o silmät ovat valonarat (auringolle, kirkkaille valoille) tutkimuspäivänä o joskus tipat nukuttavat o joskus lapsi voi muuttua erityisen kärttyiseksi tippojen vaikutuksesta o olisi hyvä, jos lapsella olisi mukanaan aurinkolasit (valot eivät häikäisisi niin paljon) o lapsi on hyvä asetella aikuisen syliin napakasti ns. vauva-asentoon, jossa lapsi lähes makaa o tipat olisi hyvä saada laitettua nopeasti ja ilman suurta itkua! (kyyneleet huuhtelevat laajennustipat helposti pois silmästä ja toivottua laajennusta ei saavuteta) Aloita lasten laajennus Obucainilla (puudustutippa) tehostaa ja nopeuttaa laajennustippojen vaikutusta. 1. Obucain x 1 o.a. 2.a. Syklo 0.5 % x 2 o.a. (alle 2 vuotiaille) 2.b. Syklo 1 % x 2 o.a. ( yli 2 vuotiaille) x 2 (-3) - pidä tiputusten välillä noin 2-5 minuutin tauko Lääkärin vastaanoton jälkeen karsastushoitaja antaa potilaalle ja hänen omaisilleen ohjeet lääkärin määräämistä jatkotoimenpiteistä. Jatkohoito-ohjeet voivat olla esimerkiksi: silmälasien hankinta

29 o lapsi saa maksusitoumuksen taittovirheen vuoksi hankittaviin silmälaseihin. Lasten silmälasit korvataan Valtava-lain perusteella. Maksusitoumus korvaa 75 silmälasien sangoista ja peruslinsseistä. Sairaala tekee vuosittain ostopalvelusopimukset tiettyjen silmälasiliikkeiden kanssa, joista silmälasit voidaan ostaa maksusitoumuksella. peittohoito seuraava kontrolliaika jatkohoito ortoptisen hoidon aloitus tai harjoitusten ohjaaminen

Lähdeluettelo ja suositeltava itseopiskelumateriaali aihepiireittäin: Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin ulkoiset internet-sivut löytyvät osoitteesta: http://www.lpshp.fi/www/web/index.php Intranet-sivuille pääsee sairaalan sisältä. Näöntarkkuuden tutkiminen: Erkkilä, H. 2009 Internetlähde: http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=sae11010 Hietanen, Jaana & Hiltunen, Riitta & Hirn, Heli 2005. Silmähoidon käsikirja. Werner Söderström Osakeyhtiö. Helsinki. 30 http://www.stm.fi/resource.phx/vastt/perhe/prneu/index.htx Hyvärinen L. 2004. Tietoa näkötesteistä ja näön tutkimisesta neuvolassa sekä vanhemmille että neuvoloiden henkilökunnalle. Verkkojulkaisu: www.lea-test.fi/ näkötoimintojen seuranta neuvolassa Lastenneuvola lapsiperheiden tukena 2004. Opas työntekijöille. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:14. Sosiaali- ja terveysministeriö. Helsinki. Verkkojulkaisu luettu 22.12.2008 osoitteesta: http://www.stm.fi/resource.phx/publishing/store/2004/10/pr1098955086116/passthru.p df Marin, Lene 1997. Att mätä syn. Karolinska institutet. Stockholm. Saari, K.M. & Mäntyjärvi, Maija & Summanen, Paula & Nummelin, Kari 2001, Silmän tutkiminen Teoksessa: Saari, K. M. (toim.) 2001. Silmätautioppi. Kandidaattikustannus Oy. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, 49 88. www.ppshp.fi löytyy hoito-ohjelma mm. lasten näön tutkimisesta ja karsastuksesta. Kuva 1. Kuvalähde: http://www.healthline.com/adamcontent/epicanthalfolds#commoncauses Suositeltavaa lukemista karsastuksesta: Erkkilä, Heikki 2001, Karsastus. Teoksessa: Saari, K. M. (toim.) 2001, Silmätautioppi. Kandidaattikustannus Oy. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, 307 336. http://www.eyecareamerica.org/eyecare/conditions/pseudostrabismus/index.cfm https://oa.doria.fi/handle/10024/3961/browse-subject?startswith=silm%c3%a4t http://www.oamk.fi/sote/hakijalle/koulutusohjelmat/optometria/?phpsessid=6acfbd7 16dd13a75909c76dae3457045 Kivelä, Tero 2007. Toiminnallinen heikkonäköisyys ja karsastus.

http://therapiafennica.fi/wiki/index.php?title=toiminnallinen_heikkon%c3%a4k%c3 %B6isyys_ja_karsastus 31 Lappi, Marjatta 2001. Karsastuksen tutkimus ja hoito. Duodecim 2001;117.. 979 984. Mustonen, Eila 2001, Neuro-oftalmologia ss. 339 352. Teoksessa: Saari, K. M. (toim.) 2001, Silmätautioppi. Kandidaattikustannus Oy. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä. Saari, K. M. 2001, Yleistaudit ja silmä ss. 353 384. Teoksessa: Saari, K. M. (toim.) 2001, Silmätautioppi. Kandidaattikustannus Oy. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä. www.eye.se (erittäin hyviä animaatioita) www.terveysportti.fi. Muut lähteet ja suositeltavaa lukemista amblyopista: Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia. 2000. Maya Eibschitz-Tsimhoni, Tatiana Friedman, Joel Naor, Naomi Eibschitz, Zvi Friedman. Journal of AAPOS. August 2000 (Vol. 4) Issue 4, Pages 194-199. Itenetlähde:http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/ympa/issues/contents?issue_k ey=s1091-8531(05)x7002-1 Erkkilä, Heikki 2009. Toiminnallinen heikkonäköisyys. Internetlähde osoitteessa. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=seh00055&p_haku=amblyopia http://www.eyecareamerica.org/eyecare/conditions/amblyopia/index.cfm http://www.eye.se/boken/frames/index.html Kvarnström, Gun & Jakobsson Peter & Lennerstrand Gunnar 1998. Screening for visual and ocular disorders in children, evaluation of the system in Sweden. Acta Paediatrica 87 (11),1173-1179. World Health Organization. 2009. Prevention of Blindness and Visual Impairment. Refractive errors and low vision. Internetlähde: http://www.who.int/blindness/ causes/priority/en/index5.html www.lea-test.fi/ Näön kehityksen tavallisimmat poikkeavuudet Silmän liikkeet: http://therapiafennica.fi/wiki/index.php?title=silm%c3%a4n_tutkiminen http://www.helsinki.fi/laak/silk/opetus/siprope/ (tärkeä) Erkkilä, Heikki 2001, Karsastus ss. 307 336. Teoksessa: Saari, K. M. (toim.) 2001, Silmätautioppi. Kandidaattikustannus Oy. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä http://therapiafennica.fi/wiki/index.php?title=silm%c3%a4n_tutkiminen

32 Peittokoe: http://www.optometrists.org/about_optometrists.html Hyvärinen L. 2001. Tietoa näkötesteistä ja näön tutkimisesta neuvolassa sekä vanhemmille että neuvoloiden henkilökunnalle. www.lea-test.fi. Hyvärinen L. 2005. Näön tutkiminen lastenneuvolassa. Lääkärin käsikirja 21.6.2005. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Sisältää yksityiskohtaiset ohjeet tutkimusten suorittamisesta. Internetlähde osoitteessa: https://vpn.tokem.fi/get/uri/http:// www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti?p_haku=hyv%e4rinen,%20lea Maddoxin siipi: Internetlähde: http://www.oamk.fi/sote/hakijalle/koulutusohjelmat/optometria/maddox.php?phpsess ID=0fbb6cc8c300e12463a61e6ece9c70ec www.eye.se

33 Liitteet: Liite 1. Karsastuskaavake Liite 2. Peittohoito-ohjeet Liite 3: Karsastustutkimukset Henkilökohtainen perehdytyslomake Liite 4. Silmälääkärin suorittamat tutkimukset

34 Liite 1.

35 Liite 2. Länsi-Pohjan keskussairaala Silmätautien poliklinikka Kauppakatu 25 94100 KEMI p.016 243470 PEITTOHOITO Toiminnallinen heikkonäköisyys: Karsastuksen tai silmien erilaisen taittovoiman vuoksi silmä ei ole oppinut näkemään. Hoidon tarkoitus: Tarkoituksena on opettaa heikkonäköinen silmä näkemään. Hoitomenetelmän valintaan vaikuttavat lapsen ikä ja heikkonäköisen silmän näkökyky. Paremmin näkevän silmän peittämistä käytetään silloin, kun lapsi tulee toimeen heikkonäköisellä silmällään. Peittohoitoa voidaan joutua jatkamaan useita kuukausia. Hoitotulokseen vaikuttaa ratkaisevasti peittohoidon onnistuminen(peiton pito) ja vastuu siitä on vanhemmilla. Hoidon onnistuminen vaatii sekä lapselta että vanhemmilta pitkäjänteisyyttä. Hoitotuloksia ei voi ennustaa, mutta lapsen tulevaisuutta ajatellen pitkäaikaistakin peittohoitoa kannattaa yrittää. Peittohoidon toteutus: Peittona käytetään laastaria silmän päällä, kangaspeittoa linssissä (täyspeitto) tai himmeitä muovikalvoja. Kalvo kiinnitetään paremmin näkevän silmän linssin sisäpinnalle sileä puoli linssiä vasten leikattuna linssin muotoon. Lasit pidetään aina. Peitto oikea / vasen silmään tuntia päivässä, jolloin lapsi käyttää heikkonäköistä silmää ja tekee tarkkuutta vaativaa työtä esim. piirtää, katselee kirjoja, pelaa jne.

36 Liite 3.

37 Liite 4. Silmälääkärin suorittamat tutkimukset Silmäpotilaan tutkimisen tarkoituksena on selvittää esim. karsastuksen tyyppi ja sen syy. Esitiedot ovat tärkeitä. Lapsipotilasta tutkittaessa on selvitettävä, milloin karsastus tai silmäoireet on huomattu ja kuinka usein ja millaisissa tilanteissa ne tulevat esiin. Kumpi silmä vanhempien mukaan karsastaa ja mihin suuntaan. Ilmeneekö kaksoiskuvia tai muita näköhäiriöitä. Lisäksi selvitetään yleinen terveydentila ja muut sairaudet, jotka voivat selittää karsastuksen tai silmäsairauden syntyä. Useimmiten karsastuspotilas on pieni lapsi. Tällöin esitietoja on vaikea saada luotettavasti, koska lapset eivät aina osaa kertoa vaivoistaan. Vanhempien ja neuvolan näkemykset lapsen karsastuksesta voivat poiketa toisistaan. Tällöin kannattaa useimmiten luottaa vanhempiin, jotka tarkkailevat lastaan eri tilanteissa ja eri vuorokaudenaikoina (Lappi 2001, 979.; Erkkilä 2001, 319.) Esitiedot: Vanhemmilta tiedustellaan mahdollisia suvussa esiintyviä silmäsairauksia. Kuten esimerkiksi: o karsastus ja toiminnallinen heikkonäköisyys (amblyopia) ja taittovirheet o lasten verkkokalvosyöpä (retinoblastooma) o synnynnäinen kaihi o periytyvät verkkokalvorappeumat (Lappi 2001,979.) Lääkäri havainnoi silmätutkimuksen yhteydessä silmien ja luomien selviä rakennepoikkeavuuksia, kehityshäiriöitä, epäsymmetriaa ja poikkeavia silmien liikkeitä. Silmätautien erikoislääkärin tutkimuksessa kiinnitetään huomio erityisesti: o silmien kokoeroon. Mikroftalmia viittaa silmän kehityshäiriöön ja silmän suuri koko glaukoomaan. o mustuaisen poikkeavuuksiin (esim. kokoero). Laaja, valojäykältä vaikuttava mustuainen voi viitata värikalvon puutokseen (oireyhtymä, johon saattaa kuulua myös munuaissyöpä) ja mustuaisen poikkeava sijainti tai muoto silmän etuosan kehityshäiriöön. o poikkeaviin silmän liikkeisiin, silmävärve (nystagmus), epätavalliseen pään asentoon (torticollis) o näkyvään karsastukseen (Lastenneuvola lapsiperheiden tukena 2004, 174.) Lääkäri tutkii myös potilaan silmänpohjat (retinoskopia, fiksaatio) ja silmien taitteisuuden sekä tekee tarvittaessa silmälasien määrityksen (Erkkilä 2001, 316).