Diabeetikon jalkahaava Helvi Hietanen Kaikkien tekstien ja kuvien käyttö muuhun kuin opiskelijan henkilökohtaiseen käyttöön ( 5.5.2014) kielletty. Luentoa ei saa kopioida työpaikkansa tms. opetusaineistoon.
Diabeetikon jalkaongelmalla tarkoitetaan Käypähoito suosituksen mukaan nilkan tai jalkaterän alueella olevaa haavaa tai muuta kudosvauriota ja siihen liittyvää infektiota, joiden taustalla on neuropatia, iskemia tai molemmat. www.kaypahoito.fi
Etiologiaa Charcot n jalalla (Charcot n neuroosteoartropatialla) tarkoitetaan akuuttina jalkaterän tai nilkan tulehduksena alkavaa tilaa, joka johtaa luiden ja nivelten tuhoutumiseen ja virheasentoon. Iskemian syy on alaraajavaltimoiden arterioskleroosi (ASO) eli tukkiva ääreisvaltimotauti.
Charcot n jalka ja iskeeminen jalka
Jalkaongelman riskitekijät ja patofysiologia Diabeetikon jalkaongelmien uhkaa lisäävät diabetekseen liittyvät tekijät (komplikaatiot ja hoitotasapaino) ja paikalliset tekijät (jalkineet ja jalkojen puutteellinen hoito). Diabeetikolla jalkahaavan ilmaantumisen uhkaa lisäävät seuraavat tekijät: merkittävimmät riskitekijät ovat neuropatian seurauksena kehittynyt suojatunnon puutos ja aiemmin jalkaan kohdistuneen amputaation jälkitila. Tärkeitä riskitekijöitä ovat myös diabeteksen pitkä kesto (yli kymmenen vuotta), näkövammaisuus, nefropatia, iskemia, asentovirheet, huono glukoositasapaino, miessukupuoli ja tupakointi.
Potilasohjaus Poikkeavien löydösten (esimerkiksi ihorikko, haava, kynnen ympäristön punoitus, kipu) ilmaantuessa : raaja on asetettava heti lepoon potilaan on otettava yhteyttä sovittuun hoitopaikkaan parin vuorokauden kuluessa, ellei paranemisen merkkejä todeta. sokeriarvot kontrolloitava ja pyrittävä tasaisiin normaaliarvoihin
Tupakoinnin vaikutukset haavan paranemiseen Muuttaa verenvirtausta, hyytymistapahtumaa ja kudosten rakennetta monilla mekanismeilla. Hidastaa haavan paranemista ja altistaa infektioille heikentäen leikkaustuloksia Tupakointi tulisi lopettaa mielellään jo 6-8 viikkoa ennen leikkausta. Lääkärilehti 2006;61(33):3203-3208 Virve Koljonen, Kristiina Patja ja Erkki Tukiainen
Moniammatillista työtä
Diabeetikon jalkahaavan ehkäisyn osa-alueet Hyvä yleiskunto ja sokeriarvot hallinnassa Jalkojen omahoito ja säännöllinen tarkkailu jalkojen hyvä hygienia ja ihon ehjänä pitäminen jalkojen verenkierrosta ja liikkuvuudesta huolehtiminen kenkien ja sukkien hyvä kunto Säännöllinen ammattilaisen luona käynti Riskiluokituksen teko (Wagnerin ja Texasin yliopiston luokitus) Arvioidaan sykkeet, asentovirheet ja ihotunto monofilamenttikokeella Kevennysterapia (kuormituksen keventäminen)
Valtimoperäisen haavan oireet Haava on kuivapohjainen ja kalpea Haavassa on nekroottinen kate. Haavan ympäristö punoittaa. Ympäröivä iho on ohut ja atrofinen. Haava on yleensä kivulias ja kipu hellittää raajaa riiputettaessa. Raaja on viileä Perifeeriset sykkeet ovat heikot tai puuttuvat. Ihokarvoitus puuttuu. Lihakset ovat atrofiset.
Neuropaattisen haavan oireita Haavan reunoilla kallusta / kovettumaa. neuropatian vuoksi ei kivulias muistuttaa kroonista haavaa jalkaterässä asentomuutoksia
Diabeetikon sääri ja jalkaterä
Jalkahaavainfektion riskitekijöitä ovat: haavat, jotka ulottuvat luuhun saakka ovat olleet avoinna yli kuukauden ovat uusiutuneet ovat traumaperäisiä Tukkiva ääreisvaltimotauti
Jalkainfektio Jalkainfektio voi levitä lihasaitioissa nopeasti ja johtaa hallitsemattomaan, henkeä uhkaavaan infektioon (sepsis). Jalkainfektio leviää luuhun (osteomyeliitti) noin 25 70 %:ssa tapauksista. Infektion kliiniset merkit voivat olla vähäisiä, mikä johtuu hyperglykemiaan liittyvästä leukosyyttien heikentyneestä toiminnasta, tukkivasta ääreisvaltimo- taudista ja neuropatiasta.
Jalkainfektioselvitä aina aiheuttaja!
Paikallinen ja kudosinfektio
Diabeetikon jalkahaavan hoito tulee aloittaa viivytyksettä, sillä haavan koko ja kesto ovat merkittäviä haavan paranemista ennustavia tekijöitä. Haavan hoito perustuu: lisähaavojen synnyn ehkäisyyn haavaan kohdistuvan painekuormituksen vähentämiseen (kenkien, sukkien tarkistus) paikallishoitoon tarvittaessa revisio- ja rekonstruktiiviseen kirurgiaan.
Katsele muutakin kuin haavaa - painumat, turvotus, varpaanvälit! Sidosta poistaessasi tarkkaile sen toimivuutta ja haavaa ennen puhdistamista.
diabeetikon jalkahaavan hoito Iskeemisen raajan kuivaa haavanekroosia ei tule poistaa ennen verisuonikirurgisia toimenpiteitä, ellei katteen alla ole märkää.
diabeetikon jalkahaavan hoito Neuropaattisen haavan paikallishoito ei poikkea teknisesti muun kroonisen haavan hoidosta. Haava tulee tarkistaa diabeetikoilla useimmin mahdollisen infektion havaitsemiseksi. Neuropaattisen haavan ympärillä oleva kallus / kovettuma ja haavassa oleva nekroottinen kudos tulee poistaa.
diabeetikon jalkahaavan hoito Haavanhoitotuotteen tulee pitää haavapinta kosteana, mutta se ei saa hautoa. Haavaympäristö suojattava liialliselta kosteudelta ja sidosten tarttumiselta. Sidos ei saa aiheuttaa lisäpainetta haavalle
Haavaeritteen aiheuttama ihon vettyminen Valkoiset reunat haavan ympärillä kertoo liiallisesta kosteudesta. Haavasidos on ollut vääränlainen, tai sidos on liian harvoin vaihdettu. Syynä voi olla myös,jos tuote pääsee leviämään haavanreunojen yli. Jos haavan reunat on kauan liian kosteat, irtoaa haavan reunat allaolevasta kudoksesta ja muodostuu haavataskuja.
Haavan pesu ja puhdistus Hoitosuihku (kehonlämpöinen vesi n. 37⁰C) ohjaa potilasta kokeilemaan kädellä tai lämpömittarilla veden lämpöä! puhdistetaan nekroottista kudosta mekaanisesti Mitkään hoitotuotteet eivät korvaa mekaanista puhdistusta (autolyyttiset, entsymaattiset) Mitä puhtaampi haava, sitä lyhyempi suihkutusaika!
haavan pesu ja puhdistus Vetyperoksidiliuos (Peroxid 3%) hajottaa orgaanisia aineita, hapettava vaikutus veriseen tihkuvuotoon, kuivuneen veren ja karstan pehmittämiseen Tilapäiseen puhdistukseen esim postop. revision jälkeen tai erittäin erittävän haavan puhdistukseen Biofilmiin vaikuttavat nesteet, haavapyyhe haavanhoitoneste ylihapetetusta vedestä (Dermacyn tai Microdacyn60 - haavanhoitoneste ja -suihke ) haavanhuuhteluliuos polyhexanidia ja betainea sisältävänä (Prontosan) Kuitukangaspyyhe PluroGel sisältävä (BFR, UCS) tai haavanpuhdistusliina ( F- 68 pinta- antigeenia sisältävä ApoCure Wound Cleansing Wipe) Nämä soveltuvat kaikkien tuotteiden kanssa/ei kontraindikaatiota.
Haavanhoito tehokas puhdistus ja tuotteen valinta sen jälkeen! (25)
Bakteeriviljelynäytteen otto Näyte otetaan jos suinkin mahdollista syvämärkänäytteenä puhdistetun haavan pohjalta kudospalana rengasveitsellä (kyretillä) tai kauhalla.
Paranemisen arviointi Paranemista arvioidaan katsomalla, koskettamalla ja hajun perusteella. Punoitus, kosketusarkuus, turvotus, erite, lämpöerot, vitaalireaktio Jalkahaavan esiintyessä tulee aina tarkistaa perifeeriset pulssit.
paranemisen arviointi Tutkitaan mihin kudokseen asti haava ulottuu esim. koettamalla sondilla Pinnallisen haavan ääriviivojen piirtäminen n. kahden viikon välein silloin kun haavan tilanne on vakaa. Valokuvaus
Haava mekaanisen puhdistamisen jälkeen ( vaatinut 2-3 erillistä puhdistuskertaa)
Antiseptiset ja antimikrobiset aineet Kaikki paikallisantiseptit ovat jonkin verran toksisia ja hidastavat haavan epitelisaatiota. ei haitallista, jos haavaa valmistellaan kirurgista hoitoa varten. Paikallisantiseptien käytöstä luovuttava infektion rauhoittumisen jälkeen. Mietittävä, nujerretaanko infektio keinolla millä hyvänsä vai otetaanko hallittu riski bakteerikolonisaation lisääntymisestä!
Alipaineimuhaavanhoito (APIH) vai toukkahoito? APIH harkintaa, jos iskeeminen raaja)
Steriilit kultakärpäsen toukat - apteekkituote, tarvitaan FIMEAn (ent.lääkelaitoksen lupa)
Hypergranulaatio - estää epitelisoitumisen kasvihuoneilmiö!
Infektoitunut haava ja onnistunut hoito
Neuropaattinen haava
Jänne tai luu näkyvissä Jos jänne tai luu on näkyvissä, on huolehdittava etteivät ne pääse kuivumaan. Kosteutta ylläpidetään esimerkiksi kostutetulla hydrofibersidoksella (Aquacel), hydrogelillä tai pihkavoiteella. Kuvassa vioittunut jänne näkyvissä haavassa
Musta rupi Rupi saa olla kuivana, jos sen alla ei ole kosteutta. Paineltava sormin tuntuuko pehmeältä ja onko reunat kosteat.
Haavan sidoksen valintaan vaikuttavia asioita Paranemisvaihe kuolleen kudoksen laatu ja määrä Haavan sijainti, koko ja syvyys Haavaeritteen määrä (kostutus vai kuivatus!) Haavaympäristön ihon kunto Kivun hoito/ hallitseminen Tavoite: paraneminen re- epitelisoitumalla /konservatiivisesti (pinnalliset haavat ) puhdistaminen leikkausta varten
Tarkoituksenmukainen sidos? Runsaasti erittävien haavojen peitto -sidokseksi tulisi valita haavatyynyjä, jotka imevät runsaasti eritettä ja lukitsevat eritteen sidokseen. ns. kuivapintasidokset. Perinteiset rasvaharsosidokset eivät ole diabeetikon haavanhoitotuotteita. Niitä voidaan käyttää s esim. geelien päällä estämästä tuotteen leviämisen haavan reunoille.
Diabeetikon haavanhoitotuotteista Haavakalvo ja hydrokolloidi Ei vakavan haavainfektiohaavan tai anaerobija multiresistentin haavan peittosidokseksi! Ei diabeettisiin jalkaterän avoimiin haavoihin. Hydrogeeli (voi sisältää esim. alginaattia) Turvallisia käyttää nekroosin pehmentämisessä. Pitää jänteen ja luun kosteana.
diabeetikon haavanhoitotuotteista Polyuretaanivaahtolevyt eli foamit myös hopeaa tai ibu -profeiinia sisältävänä. turvallisia käyttää, muttei suositella vakavan haavainfektion hoitoon Hydrofobiset kangassidokset Ei sisällä vaikuttavaa ainetta, mutta voi käyttää esim hydrogeelien, lääkepihkan tai hunajan kanssa.
diabeetikon haavanhoitotuotteista Hopeatuotteet useita erilaisia sidoksia ja hopeaa eri muodoissa. Soveltuvat hyvin diabeetikon haavanhoitotuotteeksi. uusia tuotteita (SILVERLON, SGSOFT)
diabeetikon haavanhoitotuotteista Lääkehunaja valmistetta on geelimäisenä ja mm alginaattiin yhdistettynä harsolevynä. Hunaja (Manuka) steriloidaan gammasäteilyllä. Luonnon -hunajassa voi olla mikro-organismeja. Diabeetikoilla seurattava kreatiniini- arvoa pitkäkestoisessa ja laajojen haavojen hoidon aikana Lääkepihkasalva Geelimäinen antiseptinen apteekkituote Ei hartsiallergisille eikä raskaana oleville
diabeetikon haavanhoitotuotteista Hydrofibertuotteet geeliytyvät myös hopeaa sisältävinä
Kuivan ihon hoito Iho rasvataan perusvoiteella. Mitä kuivempi iho, sitä rasvaisempi tuote. Ei rasvaa varpaiden väliin.
Esimerkkejä (46)
Mitä uutta? Paikalliset happihoidot Valoon perustuvat hoidot *näistä toistaiseksi ei ole näyttöä, vain tapausselostuksia! Ylipainehappihoidosta (HBO) on positiivista tutkimusnäyttöä infektoituneen diabeteshaavan hoidossa.
Haavatuotteiden uutta teknologiaa Harvinaisiin, vaikeasti paraneviin haavoihin ja palovammoihin tarkoitetut tuotteet. Kasvutekijävalmisteet Ihon korvikkeet Verihiutaleista kehitettävät tuotteet tutkimusasteella Geeniteknologia?
Vaikuta haavan aiheuttajan poistamiseen ja selvitä syy!
Lopuksi Kaikkien diabeetikkoja hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten (lääkärien, jalkaterapeuttien sekä jalkojen-, terveyden-, sairaan-, diabetes-, lähi- ja perushoitajien) tulee kyetä antamaan potilasohjausta jalkojen hoidossa. Haavaongelmien esiintyessä tulee potilas ohjata jalkaterapeutille, jalkojenhoitajalle tai jatkohoitoon.
Kevennysterapia, immobilisaatio!
Lähdekirjallisuutta Juutilainen V. ja Niemi T. Uusia ajatuksia ja välineitä haavan hoitoon.duodecim.2007;123(8):981-7. Koljonen V, Patja K. ja Tukiainen E. Tupakoinnin vaikutukset haavan paranemiseen. Lääkärilehti. 2006;61(33):3203-3208. Infektiot yleisempiä mätäkuussa. Virve Koljonen, Denise Pipping, Erkki Tukiainen ja Elina Kolho. 2009;125(13):1415-20. Käypähoitosuositus.24.6.09Diabeetikon jalkaongelmat.. www.kaypahoito.fi Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjärvi P, Malmivaara A Negative Pressure Wound Therapy (NPWT). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Oct;36(4):438-48. Epub 2008 Aug 3. Review. Vaalasti A. Haavan paikallishoito. Näytönastekatsaukset10.6.2009 www.duodecim.fi Juutilainen V. Hietanen H.2013.Haavanhoidon periaatteet. SanomaPro.
Käypähoito suosituksia www.kaypahoito.fi Krooninen alaraajahaava 10.3.2014 Diabeetikon jalkaongelmat 29.6.2009 Alaraajojen tukkiva valtimotauti 12.5.2010 EWMA (European Wound management Association) www. Ewma.org Suomen haavanhoityhdistys www.shhy.fi