Parempi arki hankkeen mallinnuksia palvelutarpeen arviointiin Tuula Tuominen Kansa-koulu hankkeen tilaisuus: Palvelutarpeen arviointi aikuisten palveluissa 18.11.2016/Pori
Hanke kokonaisuutena. Hankkeessa kehitetään käytännön sote-integraatiota eli toimintamalleja paljon palveluja käyttäville asiakkaille. Kohderyhmänä on sosiaali- ja terveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon kotona-asuvat yhteisasiakkaat. 1.3.2015 31.10.2017 Kokonaisbudjetti 1 266 666 Etelä-Pohjanmaa Pohjanmaa Pirkanmaa: Tampere, Valkeakoski, Pirkkala Päijät-Häme Kanta-Häme: Hämeenlinna, FSHKY, Hattula, Janakkala Hankkeessa työskentelee 7-hengen moniammatillinen tiimi.
Käytännön toimintana hanke kokoaa monialaisia tiimejä, jotka osallistuvat seminaarikierroksille (3 x 2 päivää) seuraavassa kaksi esimerkkiä tiimien kokoonpanosta. Tiimit eivät ole työskennelleet aiemmin yhdessä: Tiimin kohderyhmä: Opiskelijat/nuoret aikuiset (18 vuotta täyttäneet) Opiskeluterveydenhuolto: psykologi Opiskeluterveydenhuolto: terveydenhoitaja Opiskeluterveydenhuolto: terveyskeskuslääkäri Nuorten aikuisten psykiatria, sosiaalityöntekijä Nuorten talo etsivä nuorisotyö: ohjaaja Sarviksen aikuissosiaalityö, alle 30-v. tiimi, sosiaalityöntekijä TYP: terveydenhoitaja, neuropsykiatrinen valmentaja Ensio (mielenterveys- ja päihdekeskus): sairaanhoitaja
Tiimin kohderyhmä: Mielenterveys/päihde -asiakkaat Aikuissosiaalityö, yli 30-v. tiimi: sosiaalityöntekijä Akuuttipsykiatrian poli: sairaanhoitaja Vastaanottotoiminta, Kaukajärven terveysasema, korvaushoito: sairaanhoitaja Kotihoito: Mielenterveys/päihde asiantuntija, sairaanhoitaja Acutan (päivystyspalvelu), jatkohoitotiimi: Koordinaattori Acuta: sairaanhoitaja Mielenterveys- ja päihdepalvelut: koordinaattori Hatanpään sairaala: sairaala- ja kuntoutuspalvelujen sosiaalityöntekijä
Pohdittavaksi 3. Tunnistetaanko yksikössäsi paljon palveluita käyttävät asiakkaat? Miten? 1. Millaisia paljon palveluita käyttävät asiakkaat ovat? 2. Mitä keinoja sinulla on näiden asiakkaiden kanssa? Kun kohtaat näitä asiakkaita mitä tunteita herää ja miksi?
Asiakkaiden tunnistaminen Parempi arki hankkeessa on kehitetty paljon palveluita käyttävien / tarvitsevien asiakkaiden tunnistamista Työryhmän työn tuloksena on ns. tunnistamistyökalu, jota kehitetään ja pilotoidaan edelleen Tämän asiakasryhmän tunnistamisen kehittäminen tärkeää Ketkä tarvitsevat ja hyötyvät moniammatillisesta yhteistyöstä? Minkälaisia tarpeita heillä on? Minkälaista toimintaa tulisi kehittää? Voidaan käyttää esim. mietittäessä keille asiakkaille tehdään perusteellisempi palvelutarpeen arviointi tai asiakassuunnitelma
Tunnistamistyökalu LUONNOS 08/2016 1. Asiakkaan tilanteesta herää huoli ja/tai riittämättömyyden tunne 2. Asiakkaan ongelma ei ole yksiselitteinen tai asian ytimeen ei pääse käsiksi 3. Toistuvia ja/tai suunnittelemattomia käyntejä ja yhteydenottoja 4. Epäily riippuvuuskäyttäytymisestä 5. Toistuvasti peruuttamattomia aikoja 2.1 Useita käyntejä eri työntekijöillä 2.2 Läheisten huoli 2.3 Itsetuhokäyttäytyminen 2.4 Epäily mielenterveysongelmasta 2.5 Epäily väkivallan käytöstä asiakkaan lähiympäristössä 3.1 Käynnit ja varaukset n. 10 vuodessa (pth) n. 5 vuodessa (esh) 3.2 Syyt yhteydenottoihin ovat epämääräisiä 3.3 Ongelmat vaihtuvat 3.4 Oireita paljon 3.5 Tapaturmat 4.1 Taloustilanne 4.2 Tapaturmat 4.3 Sairaslomat 4.4 Kipu- tai rauhoittavat lääkkeet, reseptit 4.5 AUDIT 4.6 Labrat, esim. maksakokeet 4.7 Ulkoinen olemus 5.1 Syy peruutukselle on epämääräinen 5.2 Peruuttamattomia aikoja 2 4 / kuukausi (sos) 2 3 per 2 kk (esh) 5.3 Peruuttamattomia aikoja hammashuollossa 2.6 Käytöshäiriöitä/ aggressiivisuutta
Tunnistamistyökalun arviointilomake Arviointiajanjakso: Tiimi: Kohderyhmä: Toimintayksikkö: Lomakkeen täyttäjän ammattinimike: YMPYRÖI LOMAKKEESEEN ASIAKASTA KUVAAVAT ASIAT 1. Asiakkaan tilanteesta herää huoli 2. Asiakkaan ongelma ei ole yksiselitteinen tai asian ytimeen ei pääse käsiksi 3. Toistuvia ja / tai suunnittelemattomia käyntejä ja yhteydenottoja 4. Epäily riippuvuuskäyttäytymisestä 2.1 Useita käyntejä eri työntekijöillä 2.2 Läheisten huoli 2.3 Itsetuhokäyttäytyminen 2.4 Epäily mielenterveysongelmasta 2.5 Epäily väkivallan käytöstä asiakkaan lähiympäristössä 2.6 Käytöshäiriöitä / aggressiivisuutta 3.1 Käynnit ja varaukset (pth: n. 10 vuodessa tai esh: n. 5 vuodessa) 3.2 Syyt yhteydenottoihin ovat epämääräisiä 3.3 Ongelmat vaihtuvat 3.4 Oireita paljon 3.5 Tapaturmat 4.1 Taloustilanne 4.2 Tapaturmat 4.3 Sairauslomat 4.4 Kipu- tai rauhoittavat lääkkeet, reseptit 4.5 AUDIT 4.6 Laboratoriokokeet, esim. maksakokeet 4.7 Ulkoinen olemus 5. Toistuvasti peruuttamattomia aikoja 5.1 Syy peruutukselle on epämääräinen 5.2 Sos: 2-4 / kuukausi, esh: 2-3 / 2 kuukautta 5.3 Hammashuollossa Asiakkaan syntymävuosi Kommentteja: Onko asiakkaalla muita palveluita käytössä? (ympyröi oikea vaihtoehto) Ammattilaisen näkemys: Onko asiakkaalla muiden palveluiden tarvetta? Asiakkaan näkemys: Onko hänellä muiden palveluiden tarvetta? Kyllä / Ei Kyllä / Ei Kyllä / Ei
Tunnistamispilotin yhteenveto N=530 eli 530 lomaketta täytetty Sosiaalihuollosta n= 285 vastaaja = 54 % Terveydenhuollosta: n= 245 vastaajaa = 46 % Vastaajien ammattinimike (n): Sosiaalityöntekijä 140 Sairaanhoitaja 100 Terveydenhoitaja 92 Sosionomi 54 Muu mikä? 49 * Psykologi 27 Yleislääk.erl / yleislääkäri 20 Erikoislääkäri 7 Fysioterapeutti 4 Toimintaterapeutti 3 * Muu, mikä= Sosiaaliohjaaja 28 Kuraattori 8 Päihdehoitaja 5 Sosiaaliasiamies 4 Kelan ratkaisuasiantuntija 2 Depressiohoitaja 1 Varhaiskasvatuksen erityisopettaja 1
Tunnisteiden esiintyvyys 2.4 Epäily mielenterveysongelmasta 57% 2.1 Useita käyntejä eri työntekijöillä 3.4 Oireita paljon 2.2 Läheisten huoli 4.1 Taloustilanne 3.1 Käynnit ja varaukset (pth: n. 10 3.3 Ongelmat vaihtuvat 2.6 Käytöshäiriöitä / aggressiivisuutta 1. Asiakkaan tilanteesta herää huoli 49% 43% 41% 34% 32% 28% 22% 21% 0% 20% 40% 60%
Ei Kyllä Onko asiakkaalla muita palveluita käytössä 23% 77% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Ammattilaisen näkemys: Onko asiakkaalla muiden palvelujen tarvetta? Ei Kyllä 8% 92% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ei Kyllä Asiakkaan näkemys: Onko hänellä muiden palvelujen tarvetta? 38% 62% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Kommentteja tunnisteista Ei toimi lasten eikä nuorten kanssa Ei toimi/tarvita juurikaan sosiaalityössä, koska asiakkaat tunnetaan muutenkin paremmin, asiakasvastaanottoajat ja asiakkuudet on pidempiä ja monesti asiakkailla on lähtökohtaisesti jo paljon ongelmia eli tunnisteet ovat ns. liian herkkiä Erikoissairaanhoidossa tai esim. psykiatrian puolella asiakkaat tulevat lähetteellä ja ovat jo valmiiksi monen seulan läpikäyneitä Terveysasemat ja päivystysyksiköt parhaita tälle Seuraavassa Tampereen Tesoman 13-18-vuotiaiden kohderyhmän tiimin tekemät herätteet nuorille:
Tunne-elämä Palveluiden käyttöön liittyvät tekijät Käyttäytymiseen liittyvät tekijät Sosiaalinen verkosto Unihäiriöt Epämääräisiä oireita paljon Ruutuaika esim. tietokone, puhelin Motivaation puute Esim. mielenkiinto kaikkea kohtaan on lopahtanut, ei innostu mistään Useita käyntejä eri työntekijöillä Päihteiden käyttö Esim. alkoholin käyttö arkena, riskirajojen ylittäminen, lääkkeiden väärinkäyttö Tukiverkoston puutteellisuus / puuttuminen Esim. Ikätasoonsa nähden nuori joutuu ottamaan liikaa vastuuta asioistaan Läheisten huoli nuoresta Esim. huoli kaverista Unelmat ja haaveet puuttuvat Toistuvat tapaturmat Näpistely Huoli perhetilanteesta tai asumisesta Esim. ei halua lähteä kotiin nuorisotilalta Mielialaoireet Esim. jännittäminen, ahdistus, viiltely Yksinäisyys, ulkopuolisuus, passiivisuus, eristäytyminen Syömiseen liittyvät häiriöt Hygienian puute Voimakkaita ristiriitoja sukupuoli- ja seksuaaliidentiteetin kanssa Peruuttamattomat ajat Kieltäytyminen palveluista Koulupoissaolot ja/tai kotoa karkailu Käytösoireet Esim. vihan hallintaongelmat Taloudelliset asiat Esim. pikavipit Rajaton käyttäytyminen Esim. riskit liikenteessä Seksuaalinen riskikäyttäytyminen Esim. toistuva raskauden pelko, Lähisuhdeväkivalta ja muu väkivalta Esim. altistuu väkivallan katsomiselle Kiusaamistilanteet Ääriajattelu
Yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma, ns. katto-suunnitelma STM:n ja THL:n koordinoimana aloitettu kehittäminen 2015, työskentely jatkuu Parempi arki-tiimi kehitti yhteistä suunnitelmaa eteenpäin ja ammattilaiset ovat pilotoineet sitä kentällä Yleisesti ottaen pohjaa on pidetty hyvänä Asiakaslähtöinen ja tulevaisuuteen suuntaava Tällä hetkellä ei tietojärjestelmissä, skannataan tai kirjataan omaan tietojärjestelmään
Hoito- ja palvelusuunnitelman otsikointi ja ohjeistus, ehdotus 9.12.2015 Suunnitelman laatimiseen osallistuneet henkilöt Suunnitelman vastuuhenkilö Päiväys Asiakkaan tarve Muodostuu yhdestä tai useammasta asiakkaan tunnistamasta tarpeesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tarpeiden tunnistamisessa. Asiakkaan tavoitteet Muutos, jota asiakas tavoittelee terveydentilassaan tai arjessa pärjäämisessään. Muutokseen pyritään asettamalla konkreettisia osatavoitteita, joita voidaan seurata. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toimivat tukena tavoitetta asetettaessa. Suunnitelman toteutumista tukevia asioita Ne asiat henkilön terveydessä, voimavaroissa, elämäntilanteessa ym., jotka tukevat suunnitelman/muutoksen toteutusta. Suunnitelman toteutus ja keinot Sisältää asiakkaan itsensä suunnittelemat keinot muutoksen toteuttamiseksi. Sosiaalija terveydenhuollon ammattilaiset tukevat suunnitelman toteutusta. Seuranta ja arviointi Miten henkilö itse seuraa ja arvioi omaa edistymistään muutoksessa. Sovitaan yhdessä asiakkaan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön kanssa millä aikavälillä asiakkaan tilannetta arvioidaan. Lisätiedot: lääkitys, diagnoosit, hoito- ja palvelukontaktit Muuta huomioitavaa Suunnitelma toimitettu asiakkaalle
Asiakkaan tarve Lähtökohtana on henkilön itsensä kokema tarve, hänen ilmoittamansa palvelujen piiriin hakeutumisen syy. Asiakas on jo erilaisten työkalujen avulla pohtinut omaa tilaansa ja miettinyt tarpeitaan ja tavoitteitaan Miten voin auttaa? Mitä ajatuksia omahoitolomake (tai vastaava) herätti? Asiakkaan tavoitteet Tavoite kirjataan asiakkaan omin sanoin. Asiakkaan tavoitteet ohjaavat kaikkien ammattilaisten toimintaa. Kertoisitko miten voit nyt ja miten haluaisit voida vuoden päästä? Suunnitelman toteutumista tukevia asioita Toteutusta voivat tukea mm. Mitä teet jo nyt? Mikä sujuu hyvin? Suunnitelman toteutus ja keinot Sisältää yhdessä sovitut toimenpiteet: konkreettisesti ja mahdollisuuksien mukaan aikataulutetusti, mitä on sovittu asiakkaan kanssa yhteistyössä (esim. läheisneuvonpito 1kk kuluessa, seurantakäynti terveyskeskuksessa 6 kk kuluttua). Sisältää erilaisia hyvinvointia tukevia asioita. Voi sisältää myös muita tarvittavia palveluita kuin julkiset sote-palvelut. Mikä auttaa sinua pääsemään tavoitteisiin? Mitä haluat kokeilla seuraavaksi? Minkälaista tukea toivoisit? Seuranta ja arviointi Sisältää asiakkaan kanssa sovitut tavat seurata ja arvioida tavoitteiden toteutumista ja niihin pääsyä. Sovitaan keneen, koska ja miten asiakas ottaa seuraavan kerran yhteyttä. Mistä tiedät meneväsi oikeaan suuntaan? Miten voit seurata onnistumistasi? Milloin tavataan seuraavan kerran?
Hopan suunnittelu 1. Miten tunnistamme yhteisasiakkaan? 5. Miten tehdään? 2. Mihin yhteistä suunnitelmaa tarvitaan? 6. Kuka vastaa? 3. Milloin? 7. Miten hopa saadaan (näkyväksi) yhteistyönvälineeksi,? Mietitään. 4. Ketkä mukana?
Paljon palveluja käyttävän asiakkaan yhteistyön toimintamalli Ruotsissa (SIP) 1. Aloitteen tekeminen Jokainen, joka työssään havaitsee asiakkaan tuen, arvioinnin ja palvelujen tarvetta on velvollinen miettimään onko tässä syytä tehdä yhteistyötä muiden toimijoiden kanssa. 2. Toiminta mikäli asiakkaan tarpeet ovat monialaisia Monialainen tarve tarkoittaa, että asiakas saattaa tarvita useamman toimijan apua. Tarpeen arvioi palvelupäällikkö/esimies tai hänen nimeämä henkilö. Mikäli asiakkaalla on monialainen tarve, on otettava häneen yhteyttä ja saatava hänen suostumuksensa eri toimijoiden yhteistyölle. 3. Yhteistyökokouksen pitäminen 10 päivän sisällä Kutsun lähettää aloitteen tehnyt henkilö. Kaikkien kutsuttujen toimijoiden on osallistuttava kokoukseen. Kokouksen puheenjohtajana toimii aloitteen tehnyt henkilö. 4. Koordinoidun yksilökohtaisen suunnitelman laadinta (HOPA) Suunnitelmasta käy ilmi kuka vastaa mistä. Sitä laaditaan tietyn kaavakkeen mukaisesti ja jaetaan kaikille osallistuville toimijoille. 5. Koordinaattorin nimeäminen Koordinaattori vastaa palvelujen koordinoinnista ja pitää yhteyttää asiakkaan kanssa. 6. Poikkeuksien raportointi suunnitelman seurannassa Tehdään erilliselle lomakkeelle.
Yhteistyön check-lista Ennen yhteistyökokousta Vaativatko havainnointini tiettyjä toimenpiteitä? Tarvitaanko useamman toimijan osaamista palvelutarpeen arvioimiseksi? Mitä sanoo esimieheni? Kuka puhuu asiakkaan ja hänen omaistensa kanssa? Mitä he sanovat? Kuka tekee kutsun yhteistyökokoukseen ja hoitaa siihen liittyviä käytännön asioita? Miltä näyttävät kokouksen järjestelyt? Kuka vetää? Kuka kirjaa? Kuka laatii/kirjaa yhteistä suunnitelmaa? Yhteistyökokouksen aikana ja sen jälkeen Kuinka yhteistä suunnitelmaa käsitellään? Onko kaikille toimijoille, asiakkaalle ja hänen omaisille selkeää mitä on tehtävä? Onko selkeää, kuka tekee mitä? Onko koordinaattorin tehtävä ja rooli selkeitä? Onko seurannan aikataulu sovittu? Ovatko kaikki tyytyväisiä suunnitelmiin? Jos ei mitä voidaan vielä tehdä? Kuka raportoi poikkeuksista ja kenelle, mikäli on tarvetta? Malli mukaeltu ja suomennettu Sveriges kommuner och Landstingin Samordnad individuell planin, SIP:n toimintaohjeen mukaisesti. Lähde: http://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/samordnadindividuellplansip.samordnadi ndividuellplan.html (viitattu 2.8.2016)
SMART tukena tavoitteiden määrittelyssä S M SPECIFIC = tavoite on tarkoin määritelty ja selkeästi rajattu. Hyviä esimerkkikysymyksiä tähän ovat: Mitä tarkalleen ottaen haluatte saada aikaiseksi? Mitkä asiat jäävät tämän tavoitteen ulkopuolelle? MEASURABLE = tavoitteen onnistumisen tulee olla arvioitavissa. Tärkeätä on, että on yhteinen ennakkokäsitys siitä, milloin tavoite on toteutunut. A R T Hyviä esimerkkikysymyksiä ovat: Mistä tiedämme onnistuneemme? Mitä tämä konkreettisesti tarkoittaa? ACHIEVABLE = tavoite on sellainen, joka on mahdollista saavuttaa. Se on haastava, mutta ei tunnu mahdottomalta. Hyviä esimerkkikysymyksiä ovat: Kuinka mahdollisena pidätte, että saavutatte tavoitteenne? Kuinka todennäköisenä pidätte, että saavutatte tavoitteenne? RELEVANT = hyvä tavoite on olennainen. Motivaation kannalta tärkeintä on, että tavoite vie kokonaisuutta selkeästi oikeaan suuntaan. Hyviä esimerkkikysymyksiä ovat: Kuinka tärkeä tavoite on meille? Miltä onnistuminen tämän tavoitteen suhteen tuntuu? TIME BOUND = hyvä tavoite on aikaan sidottu. Tekijöillä on oltava selkeä käsitys siitä, mihin mennessä tavoitteen on tarkoitus toteutua. Hyviä esimerkkikysymyksiä ovat: Milloin tämä tavoite on mahdollista saavuttaa? Koska on oltava valmista, jotta tavoitteella olisi haluttu vaikutus?
Parempi Arki Kiittää! Älä pelkää pitkää harppausta, mikäli sellainen osoittautuu välttämättömäksi. Rotkoa ei ylitetä kahdella pienellä hypyllä. http://www.parempiarki.fi/