Verohallinto PL 325, 00052 VERO 14.11. 2013 Verohallinnon yritysverotuksen ohjaus- ja kehittämisyksikkö kati.tamminen@vero.fi Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys ry:n lausunto luonnoksesta ohjeeksi terveyden- ja sairaanhoidon arvonlisäverotuksesta Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys kiittää mahdollisuudesta kommentoida ohjetta, jonka sisällöllä on merkittäviä heijastuksia sekä jäsenistömme toimintaan nuorten mielenterveyspalveluja tuottavina rekisteröityinä terveydenhuollon ammattihenkilöinä että erikoisalamme ja muiden psykiatrian erikoisalojen (lastenpsykiatria, psykiatria) potilaiden hoitoon. Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys on moniammattillinen asiantuntijaorganisaatio, jonka jäsenet ovat terveydenhuollon ammattihenkilöitä, nuorisopsykiatrian erikoislääkäreitä, muita lääkäreitä, psykologeja, erikoissairaanhoitajia ja muita nuorten mielenterveystyössä työskenteleviä terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Yhdistys kiinnittää huomiota luonnoksen kohtaan 3.5 ja esittää siihen tarkennuksia ja muutoksia. Luonnos korostaa aivan oikein, että Työnohjauksen nimikettä käytetään käytännössä eri tilanteissa ja erilaisista palveluista. Olisikin hyvin tärkeää, että terminologiaa selvennettäisiin ja palvelujen erilaisuus ja sen perusteet kuvattaisiin riittävän tarkasti. Luonnos käsittelee kahta työnohjauksen muotoa: - Oman työn arviointiin ja kehittämiseen tähtäävä työnohjaus ja - Kokeneemman ammattihenkilön ohjaus ja konsultaatio kokemattomammalle ammattihenkilölle. Työnohjauspalvelujen kuvauksissa korostuu näkemys, että konsultoiva ammattihenkilö ei kummassakaan tapauksessa tapaa potilasta eikä tiedä, kuka hän on Työnohjaus nähdään luonnoksessa aina arvonlisäverollisena palveluna. Nämä kuvaukset eivät ole tarpeeksi kattavia, eivätkä ne sisällä kaikkea terveydenhuollossa toteutettavaa työnohjausta. Työnohjauksen käsitettä ei voida terveydenhuollossa käsitellä yhden otsikon alla rinnastaen kaikkea työnohjausta yhdeksi kokonaisuudeksi. Ehdotamme kahta 3.5. uudelleen muotoiltavaksi. Ehdotamme myös, että ohjeessa käsitellään kahta muuta, ohjeluonnoksessa mainituista suuresti poikkeavaa työnohjauksen muotoa: 1. psykoterapian työnohjaus ja 2. mielenterveystyön työnohjaus ja konsultaatio. Nämä molemmat luonnoksen kuvauksen ulkopuolelle jääneet työnohjauksen muodot täyttävät käsityksemme mukaan arvonlisäverottomuuden tunnusmerkit. 1
1.1. Psykoterapian työnohjaus - yksittäisen potilaan hoitoa Psykoterapia on tieteelliseen näyttöön perustuva psykiatrin erikoisalaan kuuluva potilaiden hoitomuoto. Psykoterapeutti on nimikesuojattu terveydenhuollon ammattinimike. Psykoterapian työnohjaus on mielenterveyslain 4 :n 3 momentin tarkoittamaa työnohjausta, josta on myös monia muita, tarkempia säännöksiä ja ohjeita. Psykoterapian työnohjaus on muusta työnohjauksesta selvästi erillinen terveydenhuollon hoitoihin liittyvä työnohjauksen muoto. Psykoterapian työnohjaus on aina terveydenhuollon ammattihenkilöiden toteuttaman yksittäisen potilaan hoitoprosessin osa. Psykoterapia on hoitomenetelmä ja siihen liittyvä psykoterapian työnohjaus on saumaton osa yksittäisen potilaan hoitoa. Vaikka potilas ei ole läsnä psykoterapian työnohjauksessa, työnohjauksessa on mukana potilasasiakirjat tarvittavassa laajuudessa kuten monissa muissakin terveydenhuollon toiminnoissa, joihin psykoterapian työnohjausta terveydenhuollossa voidaan potilaan läsnäolon näkökulmasta rinnastaa (esim. laboratoriotutkimukset, röntgenkuvien tulkinta jne.). Työnohjaus käsittelee potilaan hoitoprosessia. Psykoterapiapalveluja tuotetaan sekä julkisessa että yksityisessä terveydenhuollossa. Kela korvaa psykoterapiapalveluja sairausvakuutuksesta ja lakisääteisenä kuntoutuksena. Hallituksen esityksen 88/1993 mukaan terveyden- ja sairaanhoidon palveluina pidetään myös lakisääteistä kuntoutusta. Kelan kuntoutuspsykoterapian etuusohjeissa (9/201) edellytetään, että terapeutilla on oltava työnohjaus järjestettynä siinä vaiheessa kun hän hakee Kelan kuntoutuspsykoterapian palveluntuottajaksi. Työnohjaajan antamasta selvityksestä tulee ilmetä, että työnohjaus jatkuu säännöllisesti. Jos psykoterapian työnohjaus tulisi arvonlisäverolliseksi, päätös tulisi heijastumaan suoraan potilaiden itse maksamiin hoitokustannuksiin. Työnohjaus on oleellinen osa asianmukaista psykoterapeuttista hoitoa. Yksityisessä terveydenhuollossa tuotetaan hyvin suuri määrä psykoterapiapalveluja. Kelan korvaus kattaa vain osan potilaan psykoterapian hoitokustannuksista, joihin Kelan ohjeiden mukaan kuuluu hoitavan terapeutin työnohjaus. Potilailla ei ole mahdollisuutta vähentää arvonlisäveroa tarvitsemastaan ja maksamastaan terveyspalvelusta. Arvonlisäverollisuus psykoterapian työnohjaukselle merkitsisi mielenterveyden häiriöistä kärsivien potilaiden itse maksamien kustannusten merkittävää nousua ja näiden potilaiden asettamista eri asemaan muiden potilaiden kanssa heidän tarvitsemansa hoidon verotuskohtelussa. Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen käsityksen mukaan ALV 34 ja 35 :n tunnusmerkit arvonlisäverottomuudesta täyttyvät psykoterapian työnohjauksen osalta selvästi. 1.2. Psykoterapian työnohjaus psykoterapeuttikoulutuksen osana Valtioneuvoston asetus (muutos 16.12. 2010 terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun asetuksen 564/1994 2 :ään sellaisena kuin se on osaksi muutettuna 2
asetuksessa 1338/2007) edellyttää, että yliopistot järjestävät psykoterapeutin ammattinimikkeen käyttöön oikeuttavan psykoterapiakoulutuksen 31.12. 2011 alkaen. Nimikesuojatun psykoterapeutin ammatilliseen koulutukseen kuuluu osana psykoterapeuttisen potilashoidon asianmukainen työnohjaus. Asetuksen mukaan psykoterapeuttikoulutuksessa on kolme peruselementtiä: - teoreettinen koulutus - työnohjauksessa tapahtuva psykoterapeuttinen potilastyö ja - koulutuspsykoterapia. Valvira rekisteröi psykoterapian ammattinimikkeen käyttöoikeudet kaksitasoisesti: - psykoterapeutti ja - vaativan erityistason psykoterapeutti (VET). Jälkimmäisen, pidemmän psykoterapiakoulutuksen suorittaneet psykoterapeutit ovat oikeutettuja antamaan psykoterapian työnohjausta ja toimimaan psykoterapian kouluttajina. Täten myös psykoterapian työnohjaajapätevyys on määritelty. Lääkäriliitto rekisteröi lisäksi lääkärien psykoterapian kouluttajan erityispätevyyden. Pätevyys edellyttää vaativan erityistason koulutusta ja oikeuttaa toimimaan psykoterapian kouluttajana ja työnohjaajana. Yliopistoilla on vain hyvin niukasti palkattua omaa psykoterapian opettajahenkilöstöä yliopistollisen psykoterapiakoulutuksen järjestämiseksi yliopistojen omana toimintana. Yliopistot järjestävätkin asetuksen edellyttämät psykoterapiakoulutukset ja niihin liittyvän työnohjauksen pääosin ostopalveluina yksityisiltä ammattihenkilöiltä, jotka ovat suorittaneet psykoterapian työnohjaajakoulutuksen. Muusta yliopistokoulutuksesta poikkeavan koulutusrakenteen vuoksi psykoterapiakoulutusta suorittavat joutuvat maksamaan yliopistollisen koulutuksensa ja siihen sisältyvän potilaiden työnohjauksen pääasiallisesti itse. Arvonlisäveropäätöksellä tulisi olemaan kielteinen vaikutus myös terapiapalvelujen saatavuuteen, koska se heijastuisi koulutuksen kustannuksiin siinä määrin haitallisena, että koulutettujen terapeuttien ja samalla hoidon saatavuus todennäköisesti vähenisi. Tämä tulisi osaltaan lisäämään eri potilasryhmien eriarvoisuutta syrjien mielenterveyden häiriöiden vuoksi hoitoa tarvitsevia. Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen käsityksen mukaan ALV 34 ja 35 :n tunnusmerkit arvonlisäverottomuudesta täyttyvät myös psykoterapiakoulutukseen liittyvän potilaiden työnohjauksen osalta selvästi. Myös psykoterapiakoulutusta koskevat säädökset vahvistavat psykoterapian työnohjauksen aseman yksittäisten potilaiden hoitona ja terveydenhuollon arvonlisäverottomana palveluna. 2. Mielenterveystyön työnohjaus konsultaatio Mielenterveyslain 4 :n 3 momentin mukaan mielenterveyspalvelujen antaminen edellyttää toimivaa työnohjauksen järjestelmää. 3
Mielenterveysasetuksen 1 :ssä todetaan, että kunnan tai kuntainliiton on toteuttaessaan em. 4 :n 3 momentin edellyttämää työnohjauksen järjestelmää huolehdittava siitä, että työnohjaus on sisällöltään sellaista, että se edistää henkilöstön valmiuksia antaa väestön tarvitsemia mielenterveyspalveluja. Hallituksen esityksessä 201/1989 todetaan, että Yleissairaaloiden psykiatrisia yksiköitä suunniteltaessa ja perustettaessa tavoitteena on, että niiden yhteydessä voidaan toteuttaa avohoitotoimintaa, konsultaatiota ja työnohjausta terveyden- ja sosiaalihuollon henkilökunnalle. Mielenterveyspalveluissa hoitoyhteisön terapeuttinen toiminta on tärkeä osa kokonaishoitoa. Siihen kuuluu osana mm. kokeneen, psykoterapiakoulutuksen suorittaneen psykiatrian erikoisalojen tai muun ammattihenkilön antama työnohjaus ja konsultaatio. Mielenterveystyön työyhteisöjen työnohjaus ja konsultaatio on myös osa mielenterveyslain toimintayksiköiltä edellyttämää työnohjauksen järjestelmää siten, että työnohjauskoulutuksen saanut erikoislääkäri tai muu ammattihenkilö antaa työnohjausta toisille ammattihenkilöille ja työyhteisöille. Tällöin potilas ei ole läsnä, mutta työnohjauksen kohteena on potilaiden hoidon toteuttaminen ja työnohjauksen vaikutukset välittyvät yksittäisiin potilaisiin hoitoyhteisön työntekijöiden kautta. Mielenterveystyön konsultaatio- ja työnohjauspalvelut ovat mielenterveyslain ja asetuksen tarkoittamia terveydenhuollon lakisääteisiä palveluja. Mielenterveysasetuksen 4 :n 3 momentin mukaan mielenterveyslain mukaista työnohjausta toteutettaessa on huolehdittava siitä, että työnohjaus on sisällöltään sellaista, että se edistää henkilöstön valmiuksia antaa väestön tarvitsemia mielenterveyspalveluja. Tällöin tilaajina toimivien terveydenhuollon yksiköiden tehtävänä on määrittää, milloin ja minkälaista työnohjausta on asetuksen määrittämissä rajoissa tarpeen järjestää ja onko työnohjaus kohdennettu yksittäisille henkilöille, työpareille vai työryhmille. Asetuksen mukaan palvelun sisällön määrittää potilaiden hoito (väestön tarvitsemat mielenterveyspalvelut). Edellä kuvattu toiminta täyttää käsityksemme mukaan myös AVL 36:5 :n mukaiset arvonlisäverottomuuden tunnusmerkit, joiden mukaan veroa ei suoriteta välittömästi terveyden- ja sairaanhoidossa käytettävistä palveluista, jotka palvelun antaja tai terveydenhuollon ammattihenkilö toiminnassa luovuttaa toiselle palvelun antajalle tai terveydenhuollon ammattihenkilölle. Helsingin hallinto-oikeus on 15.10. 2013 antanut päätöksen13/1443/4, jossa on arvioitu arvolisäverollisuutta palveluissa, joita psykoterapiakoulutuksen suorittanut terveydenhuollon ammattihenkilö tarjoaa suoraan potilastyöhön osallistuvalle terveydenhuollon henkilökunnalle joko yksityisesti tai potilaan hoitoon osallistuville tiimeille. Myös EUT:n asiassa C-262/08 esitettyjen periaatteiden mukaan konsultaatio- ja työnohjauspalveluissa potilasta hoitavalle henkilökunnalle annetut ohjeet ja neuvot liittyvät olennaisesti potilaille annettavaan lääketieteelliseen hoitoon ja niitä tulee pitää arvonlisäverottomina terveyspalveluina. 4
Käsityksemme mukaan mielenterveystyön konsultaation ja työnpohjauksen arvonlisäverotusasemaa on tarpeen arvioida vielä uudelleen, ja työnohjausta olisi perusteluta pitää arvonlisäverovapaana terveydenhuollon palveluna edellä kuvatuin perustein. Yhteenveto Psykoterapian työnohjausta ei voida rinnastaa oman työn kehittämiseen tähtäävään konsultointiin tai työnohjauksen. Psykoterapian työnohjaus on aina terveydenhuollon ammattihenkilöiden toteuttaman potilaan hoitoprosessin osa, josta on useita säädöksiä. Tästä syystä ei ole tarkoituksenmukaista käsitellä kaikkea terveydenhuollossa toteutettavaa työnohjausta yhden otsikon alla rinnastaen kaikkea työnohjausta yhdeksi kokonaisuudeksi. Osa työnohjauspalveluista on potilaiden hoitoa. Tällainen palvelu on selkeästi psykoterapian työnohjaus. Mielenterveyslain mukaisen muun mielenterveystyön työnohjauksen ja konsultaation asemaa tulisi arvioida uudelleen. Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys ehdottaa, että luonnoksen kohdan 3.5 argumentoinnin ja johtopäätösten muotoilua muutetaan siten, että psykoterapian työnohjaus ja mielentervetyön työnohjaus ovat arvonlisäverottomia palveluita. Muotoilu johtopäätösten osalta voisi olla esim. seuraava: 3.5. a. Psykoterapian työnohjaus Asianmukaisen psykoterapiakoulutuksen suorittaneen ammattihenkilön toiselle terveydenhuollon ammattihenkilölle antama psykoterapian työnohjaus on saumaton osa yksittäisten potilaiden hoitoa, ja se on AVL 34 ja 35 :n mukaisesti arvonlisäverolain mukaisia terveyden- ja sairaanhoidon palvelua, josta ei ole suoritettava arvonlisäveroa. 3.5. b. Mielenterveystyön työnohjaus- ja konsultaatiopalvelut Mielenterveyslain ja mielenterveysasetuksen tarkoittamat mielenterveyspalvelujen työnohjaus- ja konsultaatiopalvelut/ neuvot liittyvät olennaisesti potilaille annettavaan lääketieteelliseen hoitoon, ja niissä työnohjauksen tulokset välittyvät potilasta hoitaneen henkilökunnan kautta yksittäisen potilaan hoitoon, vaikka palvelujen antaja ei välittömästi osallistukaan itse potilaan hoitotyöhön. Nämä palvelut ovat arvonlisäverolain mukaisia terveyden- ja sairaanhoitopalveluja, joiden myynnistä ei ole suoritettava arvonlisäveroa. Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys ry. Eila Laukkanen Nuorisopsykiatrian professori Puheenjohtaja Kari Pylkkänen Professori 5
6