Peli poikki virtuaalituki rahapeliongelmiin: kuvaus osallistujista ja kokemuksia hoitomuodosta

TIETEELLISET ARTIKKELIT 49 (03), 2014 sari CasTRén & Tuuli lahti Peli poikki virtuaalituki rahapeliongelmiin: kuvaus osallistujista ja kokemuksia hoitomuodosta Tutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa Peli poikki ohjelman osallistujien (N = 471, joista 325 miestä ja 146 naista) sosiodemografisia taustatekijöitä, alkoholinkäyttöä ja masennusta sekä heidän hoito ohjelmasta saamaansa hyötyä. 64 prosenttia osallistujista kärsi rahapeliriippuvuudesta, 14 prosenttia rahapeliongelmasta ja 10 prosenttia riskipelaamisesta. Osallistujista 48 prosenttia kävi kahdeksan viikkoa kestävän hoito ohjelman kokonaisuudessaan läpi. Hoito ohjelman läpikäyneillä osallistujilla pelaamisen määrä, pelihimo, alkoholinkäyttö, pelaamisesta johtuvat negatiiviset sosiaaliset seuraukset, pelaamiseen liittyvät virheelliset uskomukset sekä masennus vähenivät merkitsevästi heti hoidon jälkeen ja osallistujien kontrolli omaa pelaamistaan kohtaan kasvoi. Lisäksi tutkimuksessa havaittiin, että osallistujilla, jotka olivat aloittaneet pelaamisen nuorella iällä, oli enemmän pelaamiseen liittyviä virheellisiä uskomuksia kuin niillä, jotka olivat aloittaneet pelaamisen vasta vanhemmalla iällä. Tässä katsauksessa käsitellään kahta Peli poikki ohjelmasta hiljattain julkaistua tutkimusta (Castrén, Pankakoski, Ladouceur & Lahti, 2012; Castrén, Pankakoski ym., 2013). Avainsanat: rahapeliongelmat, hoito, KBT, internet, terapia, virtuaalituki johdanto Rahapelaamisen tiedetään kiehtoneen ihmistä aina. Esimerkiksi Kreikasta, Japanista, Roomasta ja Intiasta on löydetty lampaan- ja norsunluusta valmistettuja noppia. Kiinalaisten kerrotaan keksineen sattumapelit ja käyttäneen laattoja pelialustoinaan jo 2300-luvulla eaa. Edelleen tänäkin päivänä pelaaminen ja sattuman päihittäminen kiehtoo meitä: pelaaminen tuo jännitystä harmaan arjen keskelle ja mahdollistaa unelman paremmasta, ainakin hetkeksi. Joskus pelaaminen voi kuitenkin muodostua ongelmaksi liiallisesta ja kontrolloimattomasta rahapelaamisesta (sekä rahapeliongelmasta että -riippuvuudesta) kärsii yhteensä 2.7 prosenttia väestöstämme eli noin 110 000 suomalaista (Turja, Halme, Mervola, Järvinen-Tassopoulos & Ronkainen, 2012). Ladouceur (1993) raportoi, että usein myös ra- hapeliongelmaisten läheiset kärsivät välillisesti rahapeliongelmiin liittyvistä seurauksista. Hiljattain tehty tutkimus Suomesta osoitti, että lähes viidenneksellä (19.3 %) on lähipiirissään vähintään yksi henkilö, jolla on ollut rahapeliongelmia (Salonen, Castrén, Alho & Lahti, 2014). Tyypillisimpiä rahapelaamiseen liittyviä seurauksia ovat velkaantuminen sekä parisuhde- ja itsetuntoongelmat. Rahapeliongelmiin liittyy usein myös muita samanaikaisesti ilmeneviä ongelmia, kuten alkoholin ja muiden päihteiden väärinkäyttöä sekä mielenterveysongelmia, kuten masennusta, ahdistusta tai persoonallisuushäiriöitä (Petry, 2005; Petry, Stintson & Grant, 2005). Myös Hakkarainen, Järvinen-Tassopoulos ja Metso (2010) ovat raportoineet, että alkoholinkäyttö näyttäisi lisäävän pelaamista. Masennuksen samanaikaisdiagnoosi on rahapeliongelmissa varsin yleinen (Cunningham-Williams, Cottler, Compton & 198

Spitznagel, 1998; Gerstein ym., 1999; Marshall & Wynne,2004; Petry,2005; Petry ym.,2005; Kessler ym.,2008; Park ym.,2010; Australian Productivity Commission, 2010). Pelikäyttäytymisen kontrollin puutteen on tulkittu olevan yksi tärkeimmistä tekijöistä rahapeliongelmien synnyssä (Gossop ym., 2006; Martins, Tavares, da Silva Lobo, Galetti & Gentil, 2004). Aikaisemmat tutkimukset (Cantinotti, Ladouceur & Jacques, 2009) ovat osoittaneet, että pelaamiseen liittyvät virheelliset uskomukset vaikuttavat pelaajan havaintoihin pelaamisen aikana kasvattaen pelaajan käsityksiä voiton mahdollisuuksista. Pelaajan virheelliset havainnot pelitilanteessa kiihdyttävät pelaamista ja madaltavat pelaamisen kontrollia johtaen pelikierteeseen, josta on vaikeaa päästä pois. Virtuaaliterapia rahapeliongelmien hoidossa Rahapeliongelmat ulottuvat usein elämän jokaiselle osa-alueelle kuormittaen niin mielenterveyttä, sosiaalisia suhteita, taloudellista toimeentuloa kuin työssä pärjäämistä. Rahapeliongelmat ovat hävettyjä ja piiloteltuja pulmia,joihin apua haetaan usein varsin myöhään. Keskimäärin liiallinen rahapelaaminen on kestänyt noin seitsemän vuotta ennen auttaviin palveluihin hakeutumista (Petry, 2005). Alhaisen hoitoonhakeutumisasteen vuoksi palvelujärjestelmässä on koettu tarpeelliseksi kehittää uusia tapoja tavoittaa rahapeliongelmaisia. Yksi lupaavimmista matalan kynnyksen hoitokeinoista rahapeliongelmiin on virtuaaliterapia. Virtuaaliterapian käyttö on osoittautunut hyväksi menetelmäksi monien mielenterveysongelmien hoidossa (Barak, Hen, Boniel-Nissim & Shapira, 2008; Cuijpers, van Straten & Andersson, 2008; Bennett & Glasgov, 2009; Castrén, Sjöholm & Lahti, 2013). Virtuaaliterapia on saavutettavissa myös niille, joiden asuinpaikkakunnalla ei ole tarjolla erikoisosaamista vaativaa hoitoa. Virtuaaliterapian etuja ovat hyvä saatavuus, kustannustehokkuus sekä yksityisyys. Virtuaaliterapian on todettu toimivan hyvin etenkin silloin, jos asiakkaan sitoutuminen kasvokkain tapahtuvaan hoitoon ei ole muutoin onnistunut (Cunningham, 2007; Gainsbury & Blaszczynski, 2011a). Jos rahapeliongelmien myöntäminen ja kohtaaminen on asiakkaalle vaikeaa, virtuaaliterapia voi olla jopa parempi vaihtoehto kuin henkilökohtainen terapiakontakti. Kansainvälisissä hoitosuosituksissa rahapeliongelmien hoitoon suositellaan kognitiivista käyttäytymisterapiaa (KBT) (Sylvain, Ladouceur & Boisvert, 1997; Ladouceur ym., 2001; Toneatto & Ladouceur, 2003; Grant & Potenza, 2007; PGRTC, 2011; Lahti, Castrén, Tenhola, Heinälä & Alho, 2012). KBT on hoitomallina kustannustehokas, ja hoidossa saavutettu muutos pelikäyttäytymisessä on vaikuttavuustutkimusten mukaan hyvin pysyvä. Gainsburyn ja Blaszczynskin (2011b) mukaan virtuaalisissa riippuvuushäiriöiden hoitomuodoissa yleisimmin käytetty menetelmä on KBT ( Japuntich ym., 2006; Abroms, Windsor & Simons- Morton, 2008; Brendyen, Drozd & Kraft, 2008; Carlbring & Smit, 2008; Carlbring, Degerman, Jonsson & Andersson, 2012). Muita riippuvuushäiriöiden hoidossa käytettyjä virtuaalituen muotoja ovat esimerkiksi internetin välityksellä tapahtuva keskustelu, jossa annetaan tietoa ja käytännön keinoja arjen tilanteisiin ( Japuntich ym., 2006; Zbikowski, Hapgood, Smucker Barnwell & McAfee, 2008; Carlbring & Smit, 2008; Carlbring ym., 2012), sekä sähköpostin välityksellä tarjottu tuki (Abroms ym., 2008). Carlbringin ja kollegoiden toteuttama kahdeksanviikkoinen internetin välityksellä tarjottu KBT-pohjainen virtuaaliterapia vähensi osallistujien pelaamista, ahdistusta ja masennusta sekä paransi osallistujien elämänlaatua. Kaikki nämä muutokset olivat tilastollisesti merkitseviä ja vaikutukset hyvin pysyviä 6,12 ja 36 kuukauden seurantajaksoilla. Peluurin tarjoama Peli poikki -ohjelma pohjautuu samanlaiseen malliin kuin edellä mainittu virtuaaliterapia. Pitkäsen ja Huotarin (2009) alustavan analyysin mukaan Peli poikki -ohjelma onkin erittäin lupaava hoitomuoto rahapeliongelmiin. Valtakunnallinen Peli poikki -ohjelma on ollut saatavilla Suomessa vuodesta 2007 lähtien. Peli poikki -ohjelma on toistaiseksi myös ainoa kansainvälisiä hoitosuosituksia (KBT) noudattava hoito-ohjelma Suomessa (Lahti ym., 2012). Tämä katsaus on yhteenveto Peli poikki -ohjelman tuloksista (Castrén ym., 2012; Castrén, Pankakoski ym., 2013). Tutkimuksen muuttujina olivat Peli poikki -ohjelmaan osallistujien a) sosiodemografiset taustatekijät (ikä, sukupuoli, koulutustausta ja työllisyystilanne) sekä pelaamisen aloitusikä ja b) pelaamista ennustavat tekijät (sukupuoli, pelaamisen kesto, pelaamiseen liittyvät virheelli- 49 (03), 2014 199

S a r i C a S t r é n & t u u l i l a h t i set uskomukset, pelaamisesta johtuvat sosiaaliset seuraukset, mieliala, alkoholinkäyttö, pelihimo ja pelaamisen kontrolli). Tutkimuksen muuttujia mitattiin hoidon alussa ja lopussa sekä kuuden kuukauden jälkiseurannassa. AinEisto ja menetelmät tutkittavat Tutkimukseen osallistuivat Peli poikki -ohjelmaan kirjautuneet henkilöt (325 miestä ja 146 naista) syyskuusta 2007 toukokuuhun 2011. Tutkimuksessa ei käytetty poissulkukriteereitä. Kuitenkin ne osallistujat, joiden masennuspisteet alkukartoituksessa olivat 20 tai enemmän (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale, MADRS-S; Montgomery & Åsberg, 1979), saivat sähköpostin, jossa heitä kehotettiin hakemaan ensisijaisesti apua masennuksen hoitoon. Peli poikki -ohjelmaan kirjauduttiin Peluurin internetsivun kautta (www.peluuri.fi). Eettisen luvan tutkimukselle myönsi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen eettinen toimikunta. muuttujat Tutkimuksessa käytetty kyselylomake sisälsi seuraavat osiot: 1) perustiedot: ikä, sukupuoli, koulutustaso, työllisyysstatus; 2) pelaamisen vaikeusaste (ajankohtaiset rahapeliongelmat): The NORC SDM, Screen for Gambling Problems (NODS) viimeisen kahden kuukauden ajalta (Gerstein ym., 1999). NODSmittari sisältää 17 kysymystä,joiden pisteet lasketaan yhteen. Suurin mahdollinen pistemäärä on 10 pistettä, joka jakautuu seuraavasti: 0 pistettä = ei rahapeliongelmaa, 1 2 pistettä = rahapelaaminen riskitasolla, 3 4 pistettä = rahapeliongelma, 5 10 pistettä = rahapeliriippuvuus; 3) pelityypit: rahapeliautomaatit (RAY), veikkaus, raviveikkaus, internetpokeri (Paf ja ulkomaiset pelisivustot), internetpokeri (RAY), muu rahapelaaminen internetissä, kasinopelaaminen ja internetpelaaminen ilman rahaa; 4) pelaamiseen käytetty rahamäärä: pelaamiseen käytetty rahamäärä viimeisen viikon,kuukauden ja vuoden aikana sekä pelaamiseen käytetty rahamäärä jokaisella pelikerralla viimeisen viikon ja kuukauden aikana; 5) mieliala: mielialaa mittaava itsearviointitesti, MADRS-S (Montgomery & Åsberg, 1979); 6) alkoholinkäyttö: Audit-C; 7) pelaamisen sosiaaliset seuraukset (5 pisteen asteikolla 1 = erittäin negatiivisesti ja 5 = erittäin positiivisesti): vastauksista laskettiin keskiarvopistemäärä (Cronbachin α 0.89); 8) pelaamisen kontrolli (5 pisteen asteikolla 1 = en koskaan, 5 = aina): a) Oletko joskus tuntenut olevasi kuin transsissa,kun pelaat?,b) Oletko joskus tuntenut olevasi kuin eri ihminen pelatessasi?, c) Oletko joskus menettänyt kontrollin pelatessasi?, d) Oletko joskus kokenut, että sinun on vaikeaa muistaa pelitapahtumaa? (Cronbachin α 0.86).Ensimmäisessä analyysissa (Castrén ym., 2012) vastauksista laskettiin keskiarvopistemäärä, toisessa analyysissa (Castrén, Pankakoski ym., 2013) vain kysymystä c käytettiin analyyseissa; 9) pelihimo (10 pisteen asteikolla 1 = heikko pelihimo, 10 = erittäin voimakas pelihimo): Kuinka suuri on pelihimosi, kun se on suurimmillaan? ; 10) pelaamiseen liittyvät uskomukset kyllä/ ei-vastauksilla. Kysymyksissä kartoitettiin vastaajan uskomuksia esimerkiksi tuurin ja taidon käsityksestä rahapeleissä, pelitapahtumien riippumattomuudesta, pelionnesta, pelityyppeihin, pelipaikkoihin ja tiettyihin numeroihin liittyvistä erityisistä uskomuksista ja voiton todennäköisyydestä. Vastausten pisteet laskettiin yhteen (Cronbachin α 0.69). Kaikki tutkimuksessa käytetyt kysymykset ovat Peli poikki -ohjelman manuaalissa käytettyjä kysymyksiä, jotka on käännetty suomeksi Spelinstitutetin kehittämästä hoito-ohjelmasta. 200

P e l i P o i k k i v i r t u a a l i t u k i r a h a P e l i o n g e l m i i n : k u va u s o s a l l i s t u j i s t a j a k o k e m u k s i a h o i t o m u o d o s ta Peli poikki -ohjelman sisältö Peli poikki -ohjelma kestää kahdeksan viikkoa, joiden aikana osallistujat käyvät läpi viikoittaisen, kotitehtäviä sisältävän moduulin. Tehtävien tukena Peli poikki -ohjelmaan kuuluu myös terapeutin kertaviikkoinen tukisoitto puhelimitse (noin 30 minuuttia). Ensimmäinen ja viimeinen tukisoitto ovat kestoltaan noin 60 minuuttia. Terapeutin antama puhelintuki on ohjelman aikana yhteensä 5 tuntia (2 x 1 tunti ja 6 x 30 minuuttia). Peli poikki -ohjelman osallistujat voivat halutessaan osallistua myös internetissä suljettuun keskusteluryhmään vertaistuen saamiseksi. Ohjelman kahdeksan moduulia sisältävät seuraavat osiot: 1) Tietoa pelaamisesta ja rahapeliongelmista. Ohjelmassa käytetään motivoivaa haastattelua (Miller, 1983; Miller ja Rollnick, 1991) tukemaan pelaajan muutosprosessia. Annettava lukumateriaali kannustaa ja motivoi osallistujaa huomaamaan pelaamisesta hänelle aiheutuvaa ristiriitaa ja tukee häntä asettamaan tavoitteen hoidolle. 2) Korkean riskin pelitilanteet: ärsykkeet, jotka yllyttävät pelaamiseen. Lukumateriaali sisältää tietoa automaattisista ja pelaamiseen liittyvistä virheellisistä uskomuksista, jotka mahdollisesti aktivoituvat paineita aiheuttavissa tilanteissa. Kotitehtävissä osallistujia kannustetaan tunnistamaan korkean riskin tilanteita, pelaamiseen liittyviä uskomuksia, tunnetiloja sekä pelaamisesta aiheutuvia seurauksia. Lisäksi ohjelmassa käsitellään taloudenhoitoon liittyviä kysymyksiä etsien toimivia ratkaisuja arkeen. 3) Pelaamisesta aiheutuvien sosiaalisten seurausten tunnistaminen. Ohjelmassa kehotetaan osallistujia ottamaan läheiset mukaan hoitoon. Pelaaja pyytää läheisiltään palautetta pelaamisestaan ja pelaamisen tuomista seurauksista läheisten elämään. Osallistujaa tuetaan hoidon tavoitteen asettamisessa. 4) ja 5) Pelaajalle annetaan tietoa pelaamiseen liittyvistä virheellisistä uskomuksista ja siitä, kuinka ne vaikuttavat pelaamiseen ja pelihimoon. Peli poikki -ohjelmassa on mukana tietoisuustaito-osuus, joka tukee osallistujaa olemaan tässä ja nyt ja katsomaan tulevaisuuteen. 6) ja 7) Osallistujaa kannustetaan tunnistamaan pelaamisen korkean riskin tilanteet sekä harjoittelemaan turvallisempia keinoja korkean riskin tilanteiden varalle. Osallistujien aiemmin tekemää taloudenhoitosuunnitelmaa tarkastellaan, ja osallistujia tuetaan toteuttamaan toimivia ratkaisuja taloutensa hoidossa. 8) Lopuksi retkahduksen ehkäisysuunnitelma mahdollisen retkahduksen varalle. Jokaisessa moduulissa on tietopaketti, kotitehtäviä sekä lyhyitä kysymyksiä. Viikoittaisten puhelujen tarkoitus on motivoinnin lisäksi tarjota osallistujille mahdollisuus esittää kysymyksiä, joita muutosprosessin aikana mahdollisesti herää. Osallistujien tulee tehdä jokainen viikkomoduuli valmiiksi ennen mahdollisuutta siirtyä seuraavaan osuuteen. Tutkimuksen aikana osallistujat täyttivät internetissä kyselylomakkeen sekä hoidon alkaessa että Peli poikki -ohjelman jälkeen. 6 ja 12 kuukauden seurantalomakkeet lähetettiin osallistujille sähköpostilla. Neljä kokenutta terapeuttia toimi Peli poikki -ohjelman terapeutteina. Terapeutit olivat saaneet koulutuksen Peli poikki -ohjelmaan ja seurasivat hoito-ohjelman manuaalia hoitoa toteuttaessaan. tilastollinen analyysi Sosiodemografisiin muuttujiin, kuten ikään, liittyviä sukupuolieroja tarkasteltiin käyttäen t-testiä ja Chi Square -testiä. Regressiomallia käytettiin tutkittaessa Peli poikki -ohjelman aikana tapahtuneita muutoksia eri ajanhetkinä. Pelaamisen tasoa (NODS), pelihimoa ja pelaamisen kontrollia tarkasteltiin käyttäen logistista regressiota. Muut tutkimuksessa käytetyt muuttujat analysoitiin jatkuvina muuttujina käyttäen lineaarista regressiota. Hoidon vaikuttavuutta mitattaessa käytettiin GEE-menetelmää (Generalized Estimating Equations; Liang & Zeger,1986),joka on GLM-mallien (Generalized Linear Models) yleistysten yhteydessä käytetty arviointiperuste. Analyyseissa ei ole käytetty niin sanottuja imputointeja, vaan tulokset on 49 (03), 2014 201

S a r i C a S t r é n & t u u l i l a h t i laskettu vain niistä henkilöistä, jotka osallistuivat seurantoihin. tulokset tutkittavien taustamuuttujat Osallistujien iän keskiarvo oli 34.5 vuotta (kh.=11.8). Pelaamisen aloitusiän keskiarvo oli 23.3 vuotta (kh. = 12.2). Miehet (ka. = 20.1, kh. = 9.55) aloittivat pelaamisen merkitsevästi aikaisemmin kuin naiset (ka. = 30.6, kh. = 14.38, t = -93.44, df = 462, p = 0.001), ja miehet (ka. = 11.96, kh. = 7.50) olivat pelanneet kauemmin kuin naiset (ka. = 9.17, kh. = 7.37). Osallistujien koulutustaso jakautui seuraavasti: 3.1 % peruskoulututkinto, 14.4 % keskikoulu, 12.1 % ammattioppilaitos tai ammattikoulu, 41.6 % lukio, 15.5 % alempi korkeakoulututkinto, 11.9 % ylempi korkeakoulututkinto. Osallistujien työllisyysstatus jakautui seuraavasti: 64.9 % oli työssäkäyviä, 9.8 % työttömiä, 8.6 % opiskelijoita ja 1.9 % eläkeläisiä, osa-aikaeläkkeellä tai pitkäaikaisella sairauseläkkeellä. rahapeliongelmien vaikeusaste 64 prosentilla osallistujista oli rahapeliriippuvuus, 14.8 prosentilla oli rahapeliongelma ja 10 prosentilla rahapelaaminen oli riskialttiilla tasolla. 6.7 prosenttia osallistujista raportoi, että heidän rahapelaamisensa ei ollut tuottanut ongelmia viimeisten kahden kuukauden aikana. Naisten pelaamisen vaikeusaste (ka.=5.53,kh.=2.96)eianova-testin mukaan eronnut merkitsevästi miesten pelaamisen vaikeusasteesta (ka. = 3.54, kh. = 2.68). (Taulukossa 1 on esitetty ongelmapelaamisen vaikeusasteet (NODS) ja sukupuolierot.) Mielialaa ja alkoholinkäyttöä tutkittaessa hoidon aloitusvaiheessa löytyi seuraavia sukupuolieroja: naiset (ka. = 16.6, kh. = 8.71) raportoivat mielialansa (MADRS-S) merkitsevästi alhaisemmaksi kuin miehet (ka. = 14.70, kh. = 8.81), ANOVA F (1, 434) = 5.08, p = 0.025. Miesten alkoholinkäyttö (ka. = 8.92, kh. = 2.09) oli puolestaan merkitsevästi korkeampaa kuin naisilla (ka. = 7.39, kh. = 8.71), ANOVA F (1, 406) = 44.34, p < 0.001. Miehillä (ka. = 5.21, kh. = 2.87) oli oireellisesti merkitsevästi enemmän rahapelaamiseen liittyviä virheellisiä uskomuksia kuin naisilla (ka. = 4.61, kh. = 2.56), ANOVA F(1, 417) = 3.45, p < 0.064. Pelihimoa mitattaessa merkitsevää tilastollista eroa NODS Yhteensä NODS Yhteensä Miehet Naiset Pisteet n % 0 29 9.3 1 2 31 10.0 3 4 43 13.8 5 10 208 66.9 311 0 2 1.4 1 2 17 12.0 3 4 26 18.3 5 10 97 68.3 142 Pisteytys: 0 = ei rahapeliongelmaa, 1 2 = rahapelaaminen riskitasolla, 3 4 = ongelmapelaaminen, 5 10 = rahapeliriippuvuus. TAULUKKO 1. Sukupuolierot rahapeliongelmien vaikeusasteessa: NODS-pisteet ja -prosentit. 202

P e l i P o i k k i v i r t u a a l i t u k i r a h a P e l i o n g e l m i i n : k u va u s o s a l l i s t u j i s t a j a k o k e m u k s i a h o i t o m u o d o s ta Muuttuja Mies Nainen Ikä 32.03 323 (9.73) (64) 40.19 145 (14.17) (36) Pelaamisen aloitusikä 20.11 321 (9.55) (59.5) 30.69 143 (14.37) (40.5) Pelaamisen kesto (vuosina) 11.92 320 (7.50) (74.4) 9.17 143 (7.37) (25.6) NODS¹ past 2 months 5.53 311 (2.96) (67.7) 5.93 142 (2.68) (32.3) MADRS-S 14.70 319 (8.81) (66.3) 16.66 143 (8.71) (33.7) Audit-C 8.92 284 (2.09) (73.6) 7.39 123 (2.26) (26.4) Virheelliset uskomukset 5.21 286 (2.87) (70.7) 4.67 132 (2.56) (29.3) Pelihimo 8.86 295 (1.29) (68.1) 8.86 138 (1.27) (31.9) Pelaamisen kontrolli 2.28 293 (1.02) (66.4) 2.45 138 (1.12) (33.6) Sosiaaliset seuraukset 2.15 295 (.53) (68.6) 2.10 138 (.44) (31.4) ¹ NODS viimeiset kaksi kuukautta, jatkuva muuttuja. TAULUKKO 2. Muuttujien arvot sukupuolittain prosentteina, keskiarvoina (ka.) ja keskihajontana (kh.). 49 (03), 2014 203

S a r i C a S t r é n & t u u l i l a h t i ei löytynyt sukupuolten välillä (miehet ka. = 8.86, kh. = 1.29; naiset ka. = 8.86, kh. = 1.27). Niin ikään merkitsevää tilastollista sukupuolten välistä eroa ei löytynyt pelaamisen kontrollissa (miehet ka. = 2.28, kh. = 1.02; naiset ka. = 2.45, kh. = 1.12). Myöskään pelaamisesta johtuvissa sosiaalisissa seurauksissa ei ollut sukupuolieroja. Muuttujien arvot sukupuolittain on esitetty Taulukossa 2. Tutkimustulosten mukaan Peli poikki -ohjelman osallistujat pelasivat tyypillisimmin rahapeliautomaateilla (57 %): miehet pelasivat rahapeliautomaateilla kuitenkin merkitsevästi enemmän kuin naiset (χ² = 13.480, df = 1, p < 0.001).Toiseksi eniten pelattuja pelejä olivat Veikkauksen arvonnat ja Lotto (34.3 %): miehet veikkasivat ja lottosivat merkitsevästi enemmän kuin naiset (χ² = 7.180, df = 1, p < 0.01). Kolmanneksi eniten pelattiin internetin rahapelejä (30.1 %): internetpelaamisessa sukupuolieroja ei ilmennyt. RAY:n internetpokeria pelasi 19.7 prosenttia osallistujista: RAY:n internetpokerin pelaajista miehiä oli merkitsevästi suurempi osa (χ² = 20.429, df = 1, p < 0.001). 11.3 prosenttia osallistujista oli pelannut kasinolla,ja 5.6 prosenttia raportoi pelanneensa ulkomaisilla internetsivustoilla. Toto-veikkausta suosi 4.2 prosenttia osallistujista. Useimmat osallistujat pelasivat aktiivisesti monia eri rahapelejä. Osallistujien rahapelaamiseen käyttämät rahasummat olivat hoidon alussa (euroina): a) viikossa (ka. = 305.05, kh. = 765.5) viimeisen kahden kuukauden aikana, b) viikossa (ka. = 795.7, kh. = 390.2) viimeisen vuoden aikana, c) jokaisella pelikerralla (ka.= 148.5,kh. = 390.2) viimeisen kuukauden aikana, d) jokaisella pelikerralla (ka. = 605, kh. = 5308.4) viimeisen vuoden aikana. Pelaamiseen käytetyn rahan määrissä ei löytynyt merkitseviä sukupuolieroja. Pelaamisen ennustajien arviointiin luotiin lineaarinen regressiomalli. Parhaiten pelaamista ennustaviksi tekijöiksi nousivat masennus (MAD- RS-S) (β = 0.312, t = 6.331, p = 0.0019), pelihimo (β = 0.814,t = 3.820,p < 0.001) ja pelaamisen kontrollin puute (β = 0.254, t = 5.215, p < 0.001).Tämä malli pystyi selittämään 3.1 prosenttia (R 2 = 0.319) rahapeliongelmien ilmenemisestä (NODS). kokemuksia Peli poikki -ohjelman toimivuudesta Kaiken kaikkiaan 224 Peli poikki -ohjelman osallistujista (48 %) kävi kahdeksanviikkoisen ohjelman läpi kokonaisuudessaan. Kuuden kuukauden seurannassa oli mukana 16.2 prosenttia ja 12 kuukauden seurannassa 8.8 prosenttia osallistujista. Muuttuja NODS Pelihimo Pelaamisen kontrolli OR 95 % CI OR 95 % CI OR 95 % CI Lähtötilanne hoidon jälkeen Hoidon jälkeen 6 kk 0.041*** 0.024 0.067 0.036*** 0.018 0.069 0.088*** 0.049 0.157 0.69 0.22 2.15 0.53* 0.31 0.90 0.96 0.30 3.08 Nainen 1.09 0.70 1.68 1.13 0.65 1.70 1.31 0.87 1.99 Pelaamisen aloitusikä 1.00 0.98 1.01 0.99 0.97 1.01 1.00 0.98 1.01 OR = Odds Ratio, CI= Confidence Interval. *p <.05, **p <.01, ***p <.001. Pisterajat olivat: > 4 NODS (PG), > 5 pelihimo ja > 2 pelaamisen kontrolli. Regression parametreja arvioitaessa käytettiin Generalized Estimating Equations (GEE) -mallia. TAULUKKO 3. Logistinen regressio: pelaamisen tason (NODS), pelihimon ja pelaamisen kontrollin todennäköisyydet (OR) ja luottamusvälit (CI). 204

P e l i P o i k k i v i r t u a a l i t u k i r a h a P e l i o n g e l m i i n : k u va u s o s a l l i s t u j i s t a j a k o k e m u k s i a h o i t o m u o d o s ta muutokset rahapelaamisen vaikeusasteessa, pelihimossa ja pelaamisen kontrollissa Taulukossa 3 ovat kootusti Peli poikki -ohjelman jälkeen havaitut muutokset osallistujien pelikäyttäytymisessä, pelihimossa ja pelaamisen kontrollissa.tutkimustulosten mukaan Peli poikki -ohjelman jälkeen osallistujien pelaaminen oli vähentynyt merkitsevästi (OR = 0.041, p < 0.001). Niin ikään Peli poikki -ohjelman jälkeen osallistujien pelihimo oli vähentynyt (OR = 0.036, p < 0.001), ja tämä muutos säilyi myös kuuden kuukauden jälkiseurannassa (OR = 0.53, p < 0.05). Merkitseviä sukupuolieroja pelihimon ja pelaamisen aloitusiän välillä ei ollut. Peli poikki -ohjelman jälkeen osallistujien kontrolli omaan pelaamiseensa oli lisääntynyt (OR = 0.088, p < 0.001). Taulukossa 4 esitetään muutokset rahapelaamisen vaikeusasteessa (NODS) eri aikapisteissä. muutokset alkoholinkäytössä, pelaamisesta aiheutuvissa sosiaalisissa seurauksissa, pelaamiseen liittyvissä virheellisissä uskomuksissa ja mielialassa Osallistujien alkoholinkäyttö väheni hoidon aikana merkitsevästi (B = -0.66, p < 0.001). Miehet käyttivät merkitsevästi enemmän alkoholia kuin naiset (B = -1.32, p < 0.001). Pelaamisen aloitusikä oli selkeästi yhteydessä alkoholinkäyttöön (B = -0.32, p < 0.001): ne, jotka olivat aloittaneet pelaamisen aikaisemmin, käyttivät enemmän alkoholia kuin myöhemmin pelaamisen aloittaneet. Peli poikki -ohjelman jälkeen pelaamisesta aiheutuvat negatiiviset sosiaaliset seuraukset olivat vähentyneet (B = -0.25, p < 0.001). Tämä muutos säilyi myös kuuden kuukauden jälkiseurannassa (B = 1.32, p < 0.001). Naisilla oli vähemmän pelaamisesta johtuvia negatiivisia sosiaalisia seurauksia kuin miehillä. Peli poikki -ohjelman jälkeen myös pelaamiseen liittyvät virheelliset uskomukset olivat vähentyneet merkitsevästi (B = -1.96, p < 0.001). Lisäksi aikainen pelaamisen aloitusikä ennusti pelaamiseen liittyviä virheellisiä uskomuksia (B = -0.04, p < 0.001). Peli poikki -ohjelman jälkeen myös osallistujien mieliala oli kohentunut merkitsevästi (B = -7.80, p < 0.001). (Taulukko 5.) Peli poikki -ohjelman jälkeen osallistujien pelaamiseen käyttämä rahamäärä viikkoa kohti oli vähentynyt. Osallistujien pelaamiseen käyttämä rahamäärä väheni keskimäärin 133.74 euroa viikossa (t (153) = 4.08, p < 0.001). PohDintA Tutkimuksen osallistujilta kysyttiin rahapeliongelmista viimeisen kahden kuukauden ajalta. 64 prosenttia osallistujista oli rahapeliriippuvaisia, 14 prosentilla oli rahapeliongelma, 10 prosenttia pelasi riskitasolla ja 6.7 prosentilla ei ollut ilmennyt rahapeliongelmaa viimeisen kahden kuukauden aikana. Viimeisen kahden kuukauden aikamääre rahapeliongelman ilmenemisestä voi osaltaan selittää sen, että pienellä osalla osallistujista ei ilmennyt Aika NODS-pisteet N (%) 0 4 5 10 Yhteensä Lähtötilanne 151 (33) 308 (67) 459 (100) Hoidon jälkeen 203 (92) 18 (8) 221 (100) 6 kuukauden jälkeen 70 (95) 4 (5) 74 (100) Pisteytys: 0 = ei rahapeliongelmaa, 1 2 = rahapelaaminen riskitasolla, 3 4 = ongelmapelaaminen, 5 10 = rahapeliriippuvuus. TAULUKKO 4. Rahapeliongelmien vaikeusaste (NODS) lähtötilanteessa, hoidon ja kuuden kuukauden seurantojen jälkeen. 49 (03), 2014 205

S a r i C a S t r é n & t u u l i l a h t i Muuttuja Audit-C Sosiaaliset seuraukset Virheelliset uskomukset MADRS-S B kh. B kh. B kh. B kh. Lähtötilanne hoidon jälkeen -0.66*** 0.13-0.25*** 0.05-1.96*** 0.19-7.8*** 0.53 Hoidon jälkeen 6 kk -0.33 0.32-0.63*** 0.11 0.48 0.3-0.34 1.09 Nainen -1.32*** 0.25 0.07 0.07 0.06 0.25 0.95 0.80 Pelaamisen aloitusikä -0.032*** 0.009-0.002 0.002-0.038*** 0.01-0.013 0.03 B = estimaatti, *p < 0.05, **p < 0.01, ***p < 0.001. Regression parametreja arvioitaessa käytettiin Generalized Estimating Equations (GEE) -mallia. TAULUKKO 5. Lineaarinen regressio: estimaatit (B) ja keskihajonta (kh.) alkoholinkulutukselle (Audit-C), sosiaalisille seurauksille, pelaamiseen liittyville virheellisille ajatuksille ja mielialalle (MADRS-S). 206

P e l i P o i k k i v i r t u a a l i t u k i r a h a P e l i o n g e l m i i n : k u va u s o s a l l i s t u j i s t a j a k o k e m u k s i a h o i t o m u o d o s ta rahapeliongelmia. Rahapeliongelmien luonteeseen kuuluvat ajoittaiset pelaamattomat jaksot ja retkahdusalttius (Grant, Potenza, Weinstain & Gorelick, 2010).Peli poikki -ohjelmaan osallistuneiden sosiodemografiset taustatekijät, kuten sukupuoli ja koulutustausta, ovat linjassa aikaisempiin tutkimuksiin, kuten rahapeliongelmien suurempaan esiintyvyyteen miehillä (Petry, 2005; Lahti ym., 2012). Sukupuolieroja tarkasteltaessa havaittiin, että miehet olivat aloittaneet pelaamisen keskimäärin 20-vuotiaina, noin kymmenen vuoden hajonnalla. Naiset sen sijaan olivat aloittaneet pelaamisen keskimäärin vasta 30-vuotiaina hajonnan ollessa vieläkin suurempi kuin miehillä. Useissa tutkimuksissa on havaittu, että pelaamisen aloittaminen nuorena lisää riskiä sairastua rahapeliongelmiin (Alvarez-Moya ym., 2012). Lisäksi ohjelmaan osallistuneet miehet raportoivat käyttävänsä alkoholia merkitsevästi enemmän kuin naiset.naiset puolestaan raportoivat kärsivänsä samanaikaisesta masennuksesta enemmän kuin miehet. Naisten ja miesten rahapelaamisessa on havaittu eroja. Naiset pelaavat enemmän yksinäisyyteen tai eristäytyneisyyteen valiten hitaampia rahapelejä, jotka antavat enemmän aikaa pelaamiseen (Brown & Coventry, 1997; Trevorrow & Moore, 1998). Miehet puolestaan näyttävät suosivan strategisempia pelejä ja hakevan pelaamisesta jännitystä (Grant & Kim, 2002). Rahapeliongelmia ylläpitää kontrolloimaton pelihimo. Pelihimon on tutkittu synnyttävän samankaltaista riippuvuutta kuin alkoholi ja muut päihteet (Grant ym., 2010). Käyttäytymisen kontrollin puutteen ja kyvyttömyyden hallita pelihimoa onkin osoitettu olevan selkeästi yhteydessä rahapeliongelmien kehitykseen (Blaszczynski & Nower, 2002; Dickerson, 2003). Lisäksi rahapelaamiseen liittyy tiettyjä virheellisiä uskomuksia, joiden on havaittu niin ikään ylläpitävän pelihimoa ja myös alentavan pelaamisen kontrollia (Ladouceur, Sylvain, Boutin & Doucet, 2002; Cantinotti ym., 2009). Lineaarisen kolmiportaisen regressiomallin vahvimmat ennustajat rahapeliongelmille olivat tässä tutkimuksessa masennus, pelihimo ja pelaamisen kontrollin puute. Peli poikki -ohjelman toimivuutta arvioitiin samoilla muuttujilla hoidon alussa, hoidon jälkeen sekä 6 ja 12 kuukauden seurannoilla. Peli poikki -ohjelman läpikäyneet osallistujat raportoivat selkeitä positiivisia muutoksia sosiaalisissa suhteissaan. Tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että Peli poikki -ohjelman läpikäyneiden osallistujien tietoisuus rahapeliongelmistaan ja niiden aiheuttamista seurauksista sekä heille itselleen että heidän läheisilleen kasvoi, mikä osaltaan vähensi pelaamista. Vastaavasti osallistujien kontrolli omaa pelaamistaan kohtaan kasvoi Peli poikki -ohjelman aikana. Edellä mainittujen muutosten lisäksi havaittiin myös muita positiivisia muutoksia: osallistujien mieliala parani ja alkoholinkäyttö väheni. Nämä havainnot ovat selkeästi linjassa aikaisempien tutkimustulosten kanssa (Carlbring & Smit, 2008; Carlbring ym., 2012). Peli poikki -ohjelman sisältö pureutuu lupaavasti rahapeliongelmien ytimeen auttaen osallistujia vähentämään sekä pelaamistaan että siihen liittyviä lieveilmiöitä.peli poikki -ohjelmaan sisältyvä motivoiva haastattelu (Miller, 1983; Miller & Rollnick, 1991) tukee osallistujaa itse huomaamaan pelaamisen aiheuttaman ristiriidan. Pelaamiseen liittyvät virheelliset ajatukset ja uskomukset, joiden on osoitettu kiihdyttävän pelaamista (Langer, 1975; Toneatto, Bliz-Miller, Calderwood, Dragonetti & Tsanos, 1997; Hill & Williams, 1998; Toneatto & Ladouceur, 2003; Ladouceur, 2004), vähenivät myös merkitsevästi Peli poikki -ohjelman aikana. Lisäksi tässä tutkimuksessa havaittiin, että pelaamisen aikaisemmin aloittaneilla oli enemmän pelaamiseen liittyviä virheellisiä uskomuksia verrattuna osallistujiin,jotka olivat aloittaneet pelaamisensa myöhemmin. Pelaamisen aloitusikä ja alkoholinkäyttö liittyivät toisiinsa siten, että nuorena pelaamisen aloittaneet käyttivät enemmän alkoholia kuin ne,jotka olivat aloittaneet pelaamisen myöhemmällä iällä. Osallistujat hakeutuivat Peli poikki -ohjelmaan rahapeliongelmien kestettyä noin kymmenen vuoden ajan. Tämä on pidempi aika kuin Petryn (2005) raportoima noin seitsemän vuotta. Peli poikki -ohjelma on ensimmäinen Suomessa toteutettu KBT-pohjainen hoito-ohjelma rahapeliongelmiin. Halusimme tutkia hoidon käytännön toteutusta ja hoito-ohjelman tehoa. Vaikka löydöksemme ovat lupaavia, tutkimuksessamme on mainittavia puutteita. Peli poikki -ohjelma käyttää NODS-mittaria rahapeliongelman vakavuuden määrittelemiseksi. Niin NODS-mittaria kuin muitakaan pelaamisen vakavuuden arvioimiseen käytettäviä mittareita ei ole virallisesti validoitu Suo- 49 (03), 2014 207

S a r i C a S t r é n & t u u l i l a h t i messa, mikä on selkeä puute niin tämän tutkimuksen kuin muunkin tutkimuksen osalta Suomessa toistaiseksi. Lisäksi tutkimuksessa havaittiin 6.7 prosentin vastanneen kieltävästi rahapeliongelman esiintyvyyteen viimeisten kahden kuukauden aikana.pelaamattomuutta voidaan selittää rahapelaamisen ilmiöön liittyvänä pelaamattomuuden jaksona. Puutteeksi voidaan katsoa, ettei kyselypatteristossa ollut täsmentäviä kysymyksiä esimerkiksi pelaamattoman kauden pituudesta. Tutkimusaineiston keruuvaiheessa oli huomattavia puutteita, jotka on huomioitava tutkimustuloksia tulkittaessa, etenkin hoidon pitkäaikaisvaikuttavuuden osalta. Koko kahdeksan viikkoa kestäneen Peli poikki -ohjelman läpikäyneiden osallistujien osuus oli 48 prosenttia, mikä vastaa hyvin myös muissa tutkimuksissa havaittua osallistumisprosenttia (Sylvain ym., 1997; Ladouceur ym., 2001; Blanco, Petkova, Ibanez & Seiz-Ruiz, 2002). On kuitenkin huomattava, että tässä tutkimuksessa vastausprosentit sekä 6:n että etenkin 12:n kuukauden seurannoissa olivat varsin alhaiset. Tästä syystä 12 kuukauden seurannan tuloksia ei voitu analysoida luotettavasti. Seurantojen alhaisten vastausprosenttien syynä saattoivat olla epätäsmällinen seurantakyselyjen täyttäminen tai Peli poikki -ohjelmaa varten avattujen sähköpostitilien käyttämättömyys. Haastattelimme Peli poikki -terapeutteja selvittääksemme alhaisten vastausprosenttien syytä. Heidän raportoimansa keskeytysprosentti oli noin 25 prosentin luokkaa. Seurantapuhelut oli tehty aikataulun mukaisesti, ja suurin osa osallistujista oli tavoitettu puhelimitse mutta ei sähköpostitse. Seurantapuhelussa osallistujien selviämistä kartoitettiin mutta lomaketta ei ollut täytetty. Peli poikki -terapeuttien raportit osallistujien kuntoutumisesta ja hoidon vaikuttavuudesta olivat rohkaisevia. Osallistujien palautteet Peli poikki -ohjelmasta olivat muun muassa seuraavanlaisia: Peli poikki -ohjelma sai minut lopettamaan pelaamisen, Teette hienoa työtä, toivon että muutkin saavat samanlaisen avun rahapeliongelmaansa kuin minä, Peli poikki -ohjelma pelasti elämäni.suuressa osassa asiakaspalautteita puhelintuen osuutta pidettiin tärkeänä osana Peli poikki -ohjelmaa. Tämän tutkimuksen myötä Peli poikki -ohjelman jälkiseurantavaiheen tiedonkeruuseen on tehty parannuksia.tämän tutkimuksen perusteella ei hoidon vaikuttavuutta voi suoranaisesti todentaa vertailuryhmän puutteen vuoksi, mutta tuloksia voidaan kuitenkin pitää suuntaa antavina. Puutteista huolimatta Peli poikki -ohjelmasta tekemämme analyysi tukee vahvasti ohjelman jatkamista ja jopa kasvattamista entisestään, kuten Pitkäsen ja Huotarin (2009) tekemässä alustavassa raportissakin todetaan.jatkossa olisikin hyödyllistä verrata virtuaaliterapian vaikuttavuutta esimerkiksi kasvokkain tapahtuvaan hoitoon. Lisäksi tulevaisuudessa olisi hyödyllistä tutkia tarkemmin, kenelle virtuaaliterapia sopii parhaiten. Artikkeli on saapunut toimitukseen 10.1.2013 ja hyväksytty julkaistavaksi 16.9.2013. Asianmukaiset luvat alkuperäisjulkaisijoilta on saatu. kiitokset Haluamme kiittää Peli poikki -ohjelman terapeutteja Timo Alihankaa ja Petri Behmiä hyvistä kommenteista ja yhteistyöstä aineistonkeruuvaiheessa. Alihanka ja Behm jatkavat edelleen tärkeää työtään Peli poikki -ohjelman terapeutteina Petri Miettisen ja Tommi Julkusen kanssa. Lähteet Abroms,L.,Windsor,R.& Simons-Morton,B.(2008). Getting adults to quit smoking: A formative evaluation of the X-Pack Program. Nicotine & Tobacco Research, 10, 27 33. Alvarez-Moya, E., Jimenez-Murcia, S., Aymami, M. N., Gomez-Pena, M., Granero, R., Santamaria, J., Menchon, J. M. & Fernandez-Aranda, F. (2010). Subtyping study of pathological gamblers sample. The Canadian Journal of Psychiatry, 8, 498 506. Australian Productivity Commission (2010). Gambling: Final report. Australia: Canberra. Barak, A., Hen, L., Boniel-Nissim, M. & Shapira, N. (2008). A comprehensive review and meta-analysis of the effectiveness of Internet based psychotherapeutic interventions. Journal of Technology in Human Services, 26, 109 160. 208

P e l i P o i k k i v i r t u a a l i t u k i r a h a P e l i o n g e l m i i n : k u va u s o s a l l i s t u j i s t a j a k o k e m u k s i a h o i t o m u o d o s ta Bennett, G. C. & Glasgov, R. E. (2009). e delivery of public health interventions via Internet: Actualizing their potential. Annual Review of Public Health, 30, 273 292. Blanco, C., Petkova, E., Ibanez, A. & Seiz-Ruiz, J. (2002). A pilot placebo-controlled study of fluvoxamine for pathological gambling. Annals of Clinical Psychiatry, 14, 9 15. Blaszczynski A.& Nower L.(2002).A pathways model of problem and pathological gambling. Addiction, 97, 487 499. Brendryen, H., Drozd, F. & Kraft, P. (2008). A digital smoking cessation program delivered through Internet and cell phone without nicotine replacement (happy ending): Randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research, 10, e51. Brown, S. & Coventry, L. (1997). Queen of hearts: The needs of women with gambling problems.melbourne,australia: Financial Consumer Rights Council. Cantinotti, M., Ladouceur, R. & Jacques, C. (2009). Lay and scientific conseptualisations of impaired control at electronic gambling machines. Addiction Research and Theory, 17(6), 650 667. Carlbring,P.,Degerman,N.,Jonsson,J.& Andersson, G.(2012). Internet-based treatment of pathological gambling with a three-year follow-up. Cognitive Behaviour Therapy, 41(4), 321 334. Carlbring, P. & Smit, F. (2008). Randomized trial of Internetdelivered self-help with telephone support for pathological gamblers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 6, 1090 1094. Castrén, S., Pankakoski, M., Ladouceur, R. & Lahti, T. (2012). Internet-based 8-week cognitive therapy for gambling problems: Socio-demographic characteristics of the participants. Psychiatria Fennica, 43, 67 84. Castrén, S., Pankakoski, M., Tamminen, M., Lipsanen, J., Ladouceur, R. & Lahti, T. (2013). Internet-based CBT intervention for gamblers in Finland: Experiences from the field. Scandinavian Journal of Psychology, 54, 230 235. Castrén, S., Sjöholm, M. & Lahti, T. (2013). Virtuaalituki rahapeliongelmiin: nykytilanne Suomessa ja tulevaisuuden kehityssuunnat. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim, 129(17), 1773 1777. Cuijpers, P., van Straten, A. & Andersson, G. (2008). Internet administered cognitive behavior therapy for health problems: A systematic review. Journal of Behavioral Medicine, 31, 169 177. Cunningham, J. A. (2007). Internet-based interventions for alcohol, tobacco and other substances of abuse. Teoksessa P. Miller & D. Kavanagh (toim.), Translation of addictions science into practice (s. 399 438). New York: Elsevier-Pergmon. Cunningham-Williams, R. M., Cottler, L. B., Compton, W. M. & Spitznagel, E. L. (1998). Taking chances: Problem gamblers and mental health disorders results from St. Luis epidemiologic catchment area study. American Journal of Public Health, 88(7), 1093 1096. Dickerson, M. (2003). e evolving contribution of gambling research to addiction theory. Addiction, 98(6), 709. Gainsbury, S. & Blaszczynski, A. (2011a). A systematic review of internet-based therapy for the treatment of addictions. Clinical Psychology Review, 31(3), 490 498. Gainsbury, S. & Blaszczynski, A. (2011b). Online self-guided interventions for the treatment of problem gambling. International Gambling Studies, 11, 289 308. Gerstein, D., Hoffmann, J., Larson, C., Engelman, L., Murphy, S., Palmer, A., Chuchro, L., Toce, M., Johnson, R., Buie, T. & Hill, M. A. (1999). Gambling impact and behavior study. Report to The National Gambling Impact Study Commission. Chicago, National Opinion Research Center at the University of Chicago. Gossop, M., Darke, S., Griffiths, M., Hando, J., Powis, B., Hall, W. & Strang, J. (2006). e Severity of Dependence Scale (SDS): Psychometric properties of the SDS in English and Australian samples of heroin, cocaine and amphetamine users. Addiction, 90(5), 607 614. Grant, J. E. & Kim, S. W. (2002). Gender differences in pathological gamblers seeking medication treatment. Compar. Psychiatry, 43(1), 56 62. Grant, J. E. & Potenza, M. (2007). Treatments for pathological gambling and other impulse control disorders.teoksessa P. E. Nathan & J. M. Gorman (toim.), A guide to treatments that work (3. painos, s. 561 577). New York: Oxford University Press. Grant, J. E., Potenza, M. N., Weinstain, A. & Gorelick, D. A. (2010). Introduction to behavioral addictions. Am J Drug Alcohol Abuse, 36(5), 233 241. Hakkarainen, P., Järvinen-Tassopoulos, J. & Metso, L. (2010). Miten alkoholinkäyttö,rahapelaaminen ja huumeidenkäyttö kytkeytyvät toisiinsa? Teoksessa P. Mäkelä, H. Mustonen & C.Tigerstedt (toim.), Suomi juo. Suomalaisten alkoholinkäyttö ja sen muutokset 1968 2008 (s. 264 279). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. Hill, E. & Williams, S. (1998). Choose six numbers, any six numbers. The Psychologist, 17 20. Japuntich, S., Zehner, M. E., Smith, S. S., Jorenby, D. E., Valdez, J. A., Fiore, M. C., Baker, T. B. & Custafson, D. H. (2006). Smoking cessation via Internet: A randomized clinical trial of an Internet intervention as adjuvant treatment in a smoking cessation intervention. Nicotine & Tobacco Research, 8(1), 559 567. 49 (03), 2014 209

S a r i C a S t r é n & t u u l i l a h t i Kessler, R., Hwang, I., LaBrie, R., Petukhova, M., Sampson, N. A.,Winters, K. C. & Shaffer, H. J. (2008). e prevalence and correlates of DSM-IV pathological gambling in the national comorbidity survey replication. Psychol.Med., 38(9), 1351 1360. doi:10.1017/s0033291708002900. Ladouceur, R. (1993). Jeu pathologique (pathological gambling). Teoksessa R. Ladouceur, O. Fontaine & J. Cottraux (toim.), Therapie cognitive et complementale (s. 123 128). Paris: Maison. Ladouceur, R. (2004). Gambling the hidden addiction. The Canadian Journal of Psychiatry, 49(8), 501 503. Ladouceur, R., Sylvain, C., Boutin, C. & Doucet, C. (2002). Understanding and treating pathological gamblers. London: Wiley. Ladouceur, R., Sylvain, C., Boutin, C., Lachance, S., Doucet, C., Leblond, J. & Jacques, C. (2001). Cognitive treatment of pathological gambling. Journal of Nervous and Mental Disease, 189, 774 780. Lahti,T.,Castrén,S.,Tenhola,H.,Heinälä,P.& Alho,H.(2012). Rahapeliriippuvuutta voidaan hoitaa. Suomen Lääkärilehti, 6, 413 416. Langer, E. (1975). e illusion of control. Journal of Personality and Social Psychology, 32(2), 311 328. Liang, K. Y. & Zeger, S. L. (1986). Longitudinal data analysis using generalized linear models. Biometrika, 73, 13 22. Marshall, K. & Wynne, H. (2004). Against the odds: A profile of at-risk and problem gamblers. Can Soc Trends, 11-008, 25 29. Martins, S. S., Tavares, H., da Silva Lobo, D. S., Galetti, A. M. & Gentil,V.(2004). Pathological gambling gender, and risktaking behavior. Addictive Behavior, 29, 1231 1235. Miller, W. R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy, 11, 147 172. Miller, W. R. & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press. Montgomery, S. A. & Åsberg, M. (1979). A new depression scale designed to be sensitive to change. The British Journal of Psychiatry, 134, 382 389. Park, S., Cho, M. J., Jeon, H. J., Lee, H. W., Bae, J. N., Park, J. I., Sohn, J. H., Lee, Y. R., Lee, J. Y. & Hong, J. P. (2010). Prevalence, clinical co-relations, co morbidities and suicidal tendencies in pathological Korean gamblers: Result from a Korean epidemiological catchment area study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 45, 621 629. Petry, N. M. (2005). Pathological gambling: Etiology, comorbidity, and treatment. Washington, DC: American Psychological Association. doi:10.1037/10894-000. Petry, N. M., Stintson, F. S. & Grant, B. F. (2005). Comorbidity of DSM-IV pathological gambling and psychiatric disorders: Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. The Journal of Clinical Psychiatry, 66, 564 574. PGRTC Problem Gambling Research and Treatment Centre (2011). Guideline, assessment and treatment in problem gambling. Clayton: Monash University. Pitkänen, S. & Huotari, K. (2009). Pahimmasta on päästy. Arviointi Peli poikki -ohjelmasta pelaajan tukena. Raportti 20. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. Salonen, A. H., Castrén, S., Alho, H. & Lahti, T. (2014). Concerned significant others of people with gambling problems in Finland: A cross-sectional population study. BMC Public Health, 14, 398. Sylvain, C., Ladouceur, R. & Boisvert, J. M. (1997). Cognitive and behavioral treatment of pathological gambling: A controlled study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 727 732. Toneatto,T., Bliz-Miller,T., Calderwood, K., Dragonetti, R. & Tsanos, A. (1997). Cognitive distortions in heavy gambling. Journal of Gambling Studies, 33, 253 266. Toneatto,T.& Ladouceur,R.(2003).Treatment of pathological gambling: A critical review of the literature. Psychology of Addictive Behaviors, 17(4), 284 292. Trevorrow, K. & Moore, S. (1998). e association between loneliness, social isolation and women s electronic gaming machine gambling. Journal of Gambling Studies, 14, 263 284. Turja, T., Halme, J., Mervola, M., Järvinen-Tassopoulos, J. & Ronkainen, J.-E. (2012). Suomalaisten rahapelaaminen 2011 (Finnish gambling 2011). Raportti 14. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. Zbikowski, S. M., Hapgood, J., Smucker Barnwell, S. & McAfee,T. (2008). Phone and web-based tobacco cessation treatment: Real-world utilization patterns and outcomes for 110,000 tobacco users. Journal of Medical Internet Research, 10, 55 67. 210