LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Teknistaloudellinen tiedekunta Tuotantotalouden osasto



Samankaltaiset tiedostot
Yrityksille tietoa TTT-asioista

Työturvallisuuslaki /738

Työtapaturmien ja ammattitautien vähentäminen Eurosafety-messut

Riskien arvioinnista turvallisuushavainnointiin. Messukeskus Työturvallisuuskeskus, Kerttuli Harjanne

Vanhustyön vastuunkantajat kongressi Finlandia-talo

Työpaikan henkilöstöä koskevat suunnitelmat

Sopimuspalokuntalaisten työturvallisuus kuka vastaa ja mistä? Vantaa Erityisasiantuntija Jouni Pousi

YHTEINEN TYÖPAIKKA, aliurakointi ja ketjutus Kansainvälinen työturvallisuuspäivä

Nollis tuumaustunnit Tuunataan tutut turvallisuus- käytännöt tähän päivään

TULEVAISUUDEN PELASTUSLAITOKSET

Pelastusalan työturvallisuuskoulutus

Turvallisuusjohtaminen osana esimiestyötä. Merja Ahonen Osastonhoitaja Keski-Suomen seututerveyskeskus Keuruun sairaala

Miksi työtapaturmia kannattaa ehkäistä ja. Tuula Räsänen, vanhempi asiantuntija Työterveyslaitos

Henkinen työsuojelu Pelastuslaitoksissa

URAKOITSIJOIDEN TYÖTURVALLISUUSINFO VAASA & SEINÄJOKI ANTTI JOKELA, YIT SUOMI OY

Työpaikan keinot työkyvyn tukemisessa maatilalla

Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä. Anne Silla ja Juha Luoma VTT

Eini Hyttinen, ylitarkastaja Itä-Suomen aluehallintovirasto, työsuojelun vastuualue

Soodakattila ja kemikaalionnettomuusriskit. Kemikaalikuljetukset, rautatie/maantieliikenne. Tietoturva- auditoinnit ja SOX vaatimukset

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA

Vaarojen tunnistaminen ja riskien arviointi

Työturvallisuutta perehdyttämällä

Riskien arviointi on laaja-alaista ja järjestelmällistä vaarojen tunnistamista ja niiden aiheuttamien riskien suuruuden määrittämistä

HELSINGIN KAUPUNKI TOIMINTAOHJE 1/7 LIIKENNELIIKELAITOS Yhteiset Palvelut / Turvallisuuspalvelut K. Kalmari / Y. Judström 18.9.

VAAROJEN TUNNISTAMINEN JA RISKIEN ARVIOINTI KALANVILJELY-YRITYKSISSÄ

Pelastuslain onnettomuuksien ennaltaehkäisyn uudistukset pelastuslaitoksen kannalta

Reino Kanerva Esitys (3) Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveysministeriö Työsuojeluosasto

Sosiaali- ja terveysalan oppimisympäristöjen turvallisuusopas. Oppaat ja käsikirjat 2014:1. Opetushallitus.

TYÖTURVALLLISUUS OSANA TYÖHYVINVOINNIN JOHTAMISTA

Työkyvyn edellytyksistä huolehtiminen on osa hyvää johtamista

Työn vaarojen selvittämisen ja riskien arvioinnin periaatteet

Kansainvälinen työturvallisuuspäivä -Tunnista altistumisriskit

Työmaakohtainen perehdyttäminen rakennustyömaalla

Työturvallisuuslainsäädäntö

Työsuojeluviranomaisen rooli sisäilmaongelmien valvonnassa. Pohjois-Suomen aluehallintovirasto, työsuojelun vastuualue

Työfysioterapeutin toiminnan laadun arviointi

PELASTUSTOIMI JA ÖLJYNTORJUNTA

SISÄLTÖ. 1 RISKIENHALLINTA Yleistä Riskienhallinta Riskienhallinnan tehtävät ja vastuut Riskienarviointi...

Nolla tapaturmaa Kulmakivet (luonnos) Tilannekatsaus Etera Ahti Niskanen

MainaRI - kokonaisturvallisuuden arviointi- ja kehittämismenetelmä työhyvinvoinnin edistämiseksi

Pelastussuunnitelma. Kiinteistön nimi. Päiväys

Henkisen työsuojelun kehittäminen pelastustoimessa. Helsinki Erityisasiantuntija Jouni Pousi

PELASTUSALAN NEUVOTTELUPÄIVÄT SN 26. Teuvo Reinikainen SPEK

Riskienarvioinnin perusteet ja tavoitteet

Jätehuoltotilojen paloturvallisuusmääräykset. Kuopio Pohjois-Savon pelastuslaitos Johtava palotarkastaja Ilkka Itkonen

Pelastussuunnitelma. Kiinteistön nimi. Päiväys

Työturvallisuutta perehdyttämällä

Tarkastaja Eini Hyttinen Itä-Suomen aluehallintovirasto työsuojeluvastuualue

Onnettomuuksien ehkäisy 2013

Väkivalta / uhkatilanne

Nolla tapaturmaa -ajattelu

HENKISEN KUORMITTUMISEN HALLINTAMALLI RAISION KAUPUNGISSA. Kaupunginhallituksen hyväksymä

Työsuojelun toimintaohjelma Saarijärven kaupunki

RISKIENHALLINTA KUNTOON

Kuka on vastuussa sisäilmaongelmista?

Kemialliset tekijät työpaikoilla

Terveyttä ja työkykyä työterveysyhteistyöllä

Yhteinen työpaikka -uhka vai mahdollisuus? Jarmo Osmo Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto Työsuojelun vastuualue

TYÖTERVEYSHUOLLON TUKI KUORMITUKSEN HALLINNASSA

JUANKOSKEN KAUPUNGIN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA VUOSILLE

Perusasiat kuntoon Parempi työ

Lapin pelastuslaitos Tehtävät, vastuu ja varautuminen. Lapin alueellinen maanpuolustuskurssi nro 51 Sodankylä

Työpaikan vaarojen selvittäminen ja arviointi

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset

Seinäjoen ammattikorkeakoulun työsuojelu- ja turvallisuusorganisaatio. SeAMKin johtoryhmän hyväksymä

Riskienhallinta sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä

Ensihoitopalveluala ja työturvallisuus - Miten Tehy auttaa

Tapaturmien ja onnettomuuksien ehkäisy esimiestyönä

Työturvallisuus ja työhyvinvointi ajankohtaista sopimuspalokuntien kannalta

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos

Turvallisuus hallintaan -oppimisverkostohanke > mistä on kysymys?

Palvelun nimi Tietojen antaminen, neuvonta ja ohjaus ryhmässä. Palvelun nimi Tietojen antaminen, neuvonta ja ohjaus yksilöllisesti

Läsnätyön juridiikka

Työturvallisuus pelastustoimen ja ensihoitopalvelun uusissa työmuodoissa

Työsuojelun toimintaohjelma

Pertti Kerko TURVALLISUUS- JOHTAMINEN. PS-kustannus

Työturvallisuutta perehdyttämällä

Turvallisuusilmapiiri

1 Lokakuu Mikä on työmaan esimiehen vastuu työturvallisuudessa Jukka Lintunen

KYSELY TYÖSUOJELUTOIMINNASTA 2008

KOULUTUSTARJOTIN 1 (11) Ryhmäkoko Hinta (alv 24 %) Koulutuskuvaukset Tavoite Kesto. Kokonaisvaltainen riskienhallinta

Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

Viisaat kypärät yhteen Työturvallisuusseminaari Mitä työturvallisuus on? Turvallisuusasiantuntija Markku Marjamäki

Ennakoiva työturvallisuuskulttuuri psykososiaalisen kuormituksen valvonnan näkökulmasta

Kokonaisvaltainen turvallisuuden hallinta työpaikoilla

Työturvallisuus ammatillisessa peruskoulutuksessa Tuija Laukkanen Ammatillinen peruskoulutus yksikkö

Specia - asiantuntijat ja ylemmät toimihenkilöt ry Et ole yksin päivä Asiantuntijan ja esimiehen työhyvinvointi normien näkökulmasta Riina

PERA HANKE. PERA turvallisuusjohtamisen tietojärjestelmä osaksi pelastuslaitosten päivittäistä turvallisuustoimintaa

Työturvallisuusopashankkeen tavoitteet

Työsuojeluviranomaisen rooli sisäilmaongelmien valvonnassa

Valtakunnallinen kunta-alan työsuojelun valvontahanke vuosina

NUORTEN TIETO- JA NEUVONTAPALVELU TUTKINTOTILAISUUDEN ARVIOINTILOMAKE

Perusasiat kuntoon - Parempi työ

Kuka on vastuussa sisäilmaongelmista?

Rakennusteollisuuden työturvallisuuskannanotto. RATUKE-seminaari , Kansallismuseo Tarmo Pipatti

Pelastustoimen mittarit

Liisa Hakala. Johtaja, Sosiaali- ja terveysministeriö

SAVITAIPALEEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA VUODELLE Työsuojelupäällikkö Virpi Kallio

Käytäntöjä koulujen turvallisuuden suunnittelussa ja toteuttamisessa Palo- ja pelastusalan toimittajien ajankohtaispäivät 1.10.

Tehtävä voidaan poistaa mikä on tehtävän poiston kustannusvaikut us mitä muita vaikutuksia tehtävän poistolla on

Transkriptio:

LAPPEENRANNAN TEKNILLINEN YLIOPISTO Teknistaloudellinen tiedekunta Tuotantotalouden osasto Hannu Kallio TYÖTURVALLISUUSRISKIEN TUNNISTAMINEN, ARVIOINTI JA HALLINTA PELASTUSLAITOKSISSA Diplomityö Lappeenrannassa 10.12.2007 Tarkastaja prof. Timo Pirttilä

TIIVISTELMÄ Tekijä: Hannu Kallio Työn nimi: Työturvallisuusriskien tunnistaminen, arviointi ja hallinta pelastuslaitoksissa Osasto: Tuotantotalous Vuosi: 2007 Paikka: Lappeenranta Diplomityö. Lappeenrannan teknillinen yliopisto. 67 sivua, 21 kuvaa, 8 taulukkoa ja 6 liitettä Tarkastaja(t): Professori Timo Pirttilä Hakusanat: työturvallisuus, riskien arviointi, riskienhallinta, pelastustoiminta Pelastajien työ sisältää lukuisia vaaratekijöitä. Pelastustehtävissä on aina läsnä vaaratekijöitä, joita ei voida välttää. Riskien arvioinnit ja läheltä piti tilanteiden tutkinta lisäävät pelastushenkilöstön riskitietoisuutta ja vähentävät tapaturmia. Tässä työssä käsitellään pelastuslaitosten työturvallisuusriskien hallintaa. Työssä esitellään menetelmiä työstä aiheutuvien vaaratekijöiden tunnistamiseksi ja riskin suuruuden arvioimiseksi. Työssä esitellään pelastuslaitosten kanssa yhteistyössä kehitetty riskien arviointi -menetelmä. Työssä käsitellään myös mallia pelastuslaitosten turvallisuusjohtamisjärjestelmästä. Tämän lisäksi käsitellään lyhyesti miten työterveyshuoltoa voidaan hyödyntää työturvallisuusriskien hallinnassa ja millainen turvallisuusjohtamisen tietojärjestelmä tukisi pelastuslaitosten päivittäistä työturvallisuustoimintaa.

ABSTRACT Author: Hannu Kallio Title: Occupational Hazard Identification, Risk Assessment and Risk Management In Fire Department Department: Industrial management Year: 2007 Location: Lappeenranta Master s thesis. Lappeenranta University of Technology. 67 pages, 21 figures, 8 tables and 6 appendices Examiners: Professor Timo Pirttilä Keywords: occupational safety, risk assessment, risk management, fire fighting Firefighters work contains numerous hazards. In rescue missions there are always hazards, which are unavoidable. Risk assessments and near-miss situation investigation increases firefighters risk awareness and decreases accidents. This thesis concerns occupational risk management in fire department. This thesis introduces methods for identifying occupational hazards and risk assessment. In this thesis is introduced risk assessment method developed whit fire departments. This thesis also concerns a model of fire departments safety management system. In addition thesis contains a short introduction of how occupational health care cold be used and what kind of information system would support fire departments daily occupational safety activities.

ALKUSANAT Tämä diplomityöprojekti oli haastava ja mielenkiintoinen. Työn aikana pääsin yhdistämään opiskeluissani hankkimani teoreettiset perusteet ja oman mielenkiintoni. Tämä työ ei olisi toteutunut ilman lukuisten henkilöiden tukea. Merkittävimpinä mainittakoon henkisinä mentoreina toimineet Työterveyslaitoksen vanhempi asiantuntija Lasse Lindroos ja Kaakkois-Suomen Työsuojelupiirin ylitarkastaja Pertti Ahokas. Pilotointikäynteihin osallistuneella pelastuslaitoksen henkilökunnan palautteella ja aktiivisella osallistumisella oli suuri rooli diplomityöprojektin aikana.

LYHENTEET JA MÄÄRITELMÄT SISÄLLYSLUETTELO 1 JOHDANTO...1 1.1 Tutkimuskysymykset...2 1.2 Tavoitteet ja rajaus...3 1.3 Tutkimuksen toteutus...4 1.4 Raportin rakenne...5 2 PELASTUSTOIMI SUOMESSA...7 2.1 Pelastuslaitoksen toiminta...7 2.1.1 Pelastustoiminta...7 2.1.2 Palotarkastustoiminta...8 2.1.3 Ensihoito...9 2.1.4 Hallinto ja tukipalvelut...9 2.2 Säädökset...10 2.2.1 Työturvallisuuslaki...10 2.2.2 Pelastustoimen alueet...11 2.3 Sisäasiainministeriön ohjeet...12 2.3.1 Toimintavalmiusohje A:71...12 2.3.2 Pelastussukellusohje...15 2.3.3 Korkealla työskentely pelastustoimessa...15 3 TURVALLISUUSJOHTAMINEN...16 3.1 Työtapaturma...16 3.2 Kokonaisvaltainen turvallisuusjohtaminen...18 3.2.1 Turvallisuusjohtamisjärjestelmä...19 3.2.2 Riskienhallinta...20 3.2.3 Työterveyshuolto...22 3.3 Riskien arviointi...23 3.3.1 Työkuormituksen arviointi...24 3.3.2 Riskien arviointi prosessi...25 3.3.3 Riskin suuruus ja siedettävyys...25 3.3.4 Riskienhallinnan keinot...27 3.4 Vaaratilanneraportointi...28 3.4.1 Vaaratilanneraportoinnin aloittaminen...29 3.4.2 Vaaratilanteiden tutkinta...30 3.5 Turvallisuusjohtaminen pelastustoimessa...31 3.5.1 Tapaturmat pelastustoiminnassa...31 3.5.2 Ison-Britannian pelastustoimen turvallisuusjohtamisjärjestelmä...32 3.5.3 Pelastustoiminnan vaaratekijät...33

4 TURVALLISUUSJOHTAMISJÄRJESTELMÄN KEHITTÄMINEN...38 4.1 Tutkimuksen toteutus...39 4.1.1 Yhteistyökumppanit...39 4.1.2 Kehitysprojekti...40 4.1.3 Yleiset havainnot...42 4.2 Turvallisuusjohtamisjärjestelmä...42 4.2.1 Strateginen turvallisuusjohtaminen...45 4.2.2 Systemaattinen turvallisuusjohtaminen...46 4.2.3 Dynaaminen turvallisuusjohtaminen...46 4.3 Riskien arviointi...47 4.3.1 Paloasemien riskien arviointi...49 4.3.2 Pelastusajoneuvojen riskien arviointi...49 4.3.3 Pelastustehtävien riskien arviointi...50 4.4 Toimintamallit ja työohjeet...52 4.5 Poikkeamaraportointi...54 4.5.1 Poikkeamailmoituksen sisältö...55 4.5.2 Käsittelyprosessi...56 4.5.3 Poikkeamailmoitusten hyödyntäminen...58 5 TYÖTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN PELASTUSLAITOKSESSA...59 5.1 Ohjeistus...59 5.2 Työturvallisuusorganisaatio...60 5.3 Riskien arviointi...61 5.4 Vaaratilanteiden seuranta...62 6 TURVALLISUUSJOHTAMISEN TIETOJÄRJESTELMÄ...63 6.1 Tarpeet...63 6.2 Rakenne...63 6.2.1 Riskien arviointi...64 6.2.2 Poikkeamailmoitukset...64 6.2.3 Toimintamallit...65 6.3 Tietojärjestelmän hyödyntäminen...65 6.3.1 Pelastuslaitosten linjaorganisaatiossa...66 6.3.2 Tutkimuslaitoksissa...66 7 YHTEENVETO...67 LÄHTEET...68 LIITTEET

KUVALUETTELO Kuva 1 Pelastustoimen alueet (Kaukonen, 2005, 16)...11 Kuva 2 Reasonin tapaturmamalli (Reason, 1997, 17)...18 Kuva 3 Kestävän kehityksen mukainen kokonaisturvallisuus (Rissa, 1999, 23)...20 Kuva 4 Tripod-Delta suomennettuna (Reason, 1997. 133)...20 Kuva 5 Riskienhallinnan kehittyminen ja painopistealueet (Kuusela, 1998, 145)...21 Kuva 6 Riskin suuruuden arvioiminen (BS 8800)...26 Kuva 7 Riskienhallintatoimenpiteiden valinta (BS 8800)...26 Kuva 8 Vaaratilanneraportoinnin perusvaiheet (Lanne, 2007, 9)...29 Kuva 9 Ennakoiva vaarojen tunnistaminen ja tapaturmatutkinta (TVL, 2001, 6)...31 Kuva 10 Turvallisuusjohtamisjärjestelmä...43 Kuva 11 Turvallisuusjohtamisjärjestelmä pelastuslaitoksille...44 Kuva 12 Työterveyshuolto osana turvallisuusjohtamisjärjestelmää...45 Kuva 13 Pelastustoiminnan johtamisen rutiiniviestintä (Kaukonen, 2005, 51)... 47 Kuva 14 Riskien arviointi osana riskienhallintamallia...48 Kuva 15 Toimintamallit osana riskienhallintamallia...53 Kuva 16 Vaiheet toimintamallin kehittämisessä (Kaukonen, 2005, 47)...54 Kuva 17 Poikkeamaraportointi osana riskienhallintamallia...55 Kuva 18 Poikkeamailmoituksen käsittelyprosessi...57 Kuva 19 Turvallisuusjohtamisen kehitysaskeleet...59 Kuva 20 Työturvallisuusorganisaatio (SPEK, 2005, 9)...61 Kuva 21 Tietojärjestelmän hierarkia...64 TAULUKKOLUETTELO Taulukko 1 Riskiluokkien raja-arvot...13 Taulukko 2 Toimintavalmiusajat riskialueittain (SM, 2003)...14 Taulukko 3 Riskien arvioinnin ja kuormituksen arvioinnin eroja (TIKKA, 2005, 9) 24 Taulukko 4 Turvallisuusjohtamisen tasot (Smitherman, 2000, 18)...33 Taulukko 5 Pelastustoiminnan vaaratekijät (ILO, 2000)...35 Taulukko 6 Riskienhallinnan keinot pelastajille (ILO, 2000)...36 Taulukko 7 Pelastustoiminnan riskit (SM, 2007 ja SM 2005)...37 Taulukko 8 Kolmen pelastuslaitoksen tunnuslukuja...39

LYHENTEET JA MÄÄRITELMÄT ILO Kansainvälinen työjärjestö Kemikaalisukellus Välittömät vaaran alueella tehtävät tiedustelu-, pelastus-, torjunta- tai muut vastaavat tehtävät, jotka edellyttävät paineilmahengityslaitteen ja kemikaalin vaaraominaisuuksista määräytyvän suojapuvun käyttämistä. Pelastussukellus Pelastussukellusta ovat savu-, kemikaali- ja vesisukellus. Pintapelastus Veden pinnalta tai välittömästi pinnan alta ilman vesisukelluslaitetta tehtävää ihmisen, eläimen tai omaisuuden pelastamista ja vahingon torjuntaa. Poikkeamaraportointi Laadullisten poikkeamien sekä havaittujen vaaratilanteiden järjestelmällinen ilmoittamismenettely työpaikoilla. Riski Haitallisen tapahtuman todennäköisyys. Työsuojelun näkökulmasta riskit liittyvät henkilön terveyden menetykseen. Riskien arviointi Arvio haitan vakavuudesta ja todennäköisyydestä. Riskien arvioinnin tavoitteena on löytää tärkeimmät työolojen ja työturvallisuuden kehittämisalueet.

Riskienhallinta Järjestelmällinen toiminta, joka pitää sisällään riskien arvioinnin sekä tarvittavien toimenpiteiden suunnittelun, toteutuksen, seurannan ja korjaavat toimenpiteet. Savusukellus Paineilmahengityslaitteiden ja asianmukaisten suojavarusteiden avulla tehtävää sammutus- ja pelastustyötä, joka edellyttää tunkeutumista palavaan ja rajattuun sisätilaan. SM Sisäasiainministeriö SPEK Suomen Pelastusalan Keskusjärjestö TSK Sanastokeskus TTT-johtaminen Työterveys- ja turvallisuusasioiden johtaminen työpaikalla. TVL Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Vaaratekijä Mahdollisen haitallisen tapahtuman lähde. Työssä tai työtilanteessa esiintyvä tekijä, joka voi uhata työntekijän terveyttä. Vaaratilanne Tilanne jossa henkilöön kohdistuu yksi tai useampi vaaratekijä.

Vesisukellus Vesisukellukseen kuuluvat vesisukelluslaitetta ja varustusta edellyttävät sukellustehtävät ihmisen sekä omaisuuden pelastamiseksi ja ympäristövahinkojen torjumiseksi. VN Valtioneuvosto

1 JOHDANTO Pelastustoiminta on fyysisesti ja henkisesti hyvin kuormittavaa. Suorittaessaan pelastustehtäviä sekä harjoitellessaan todenmukaisissa olosuhteissa pelastajat altistuvat monille vaaratekijöille. Pelastustehtävien monimuotoisuus ja vaihtelevaisuus vaativat toimintaan osallistuvilta henkilöiltä hyvää fyysistä sekä psyykkistä työkykyisyyttä. Pelastushenkilöstön työkykyisyyden säilyttämistä pidetään yhtenä Suomen sisäiseen turvallisuuteen vaikuttavana tekijänä. Pelastushenkilöstön työkykyisyyden säilyttämiseksi tulee kaikissa pelastustoimen tehtävissä ja harjoituksissa pyrkiä tavoitteellisesti kohti Nolla tapaturmaa -ajattelua (SM, 2006, 24). Tapaturmien ennaltaehkäisyn työkaluina voidaan käyttää vaaratilanteiden tutkintaa sekä työntekijöiden terveyteen kohdistuvien vaarojen tunnistamista ja arviointia, jota yleisesti kutsutaan riskien arvioinniksi. Palo- ja pelastustoimintaan on aina olennaisesti kuulunut turvallisten työtapojen korostaminen. Pelastustehtäviä suoritetaan usein vaativissa olosuhteissa. Pelastuslaitoksissa riskien arviointi on perinteisesti perustunut onnettomuusriskien ja uhkien arviointiin. Uhkakuvien ja onnettomuusriskien perusteella pelastuslaitokset mitoittavat resurssinsa. Työturvallisuuteen liittyviä riskejä ei yleisesti ottaen ole arvioitu pelastuslaitoksissa, johon syynä voi olla toimialalle soveltuvan menetelmän puuttuminen. Toisaalta syynä voi olla myös tehtävien moninaisuus sekä ennalta arvaamattomat olosuhteet joihin ei voida vaikuttaa. Vuoden 2003 alussa pelastusala koki suuren muutoksen kun Suomeen muodostettiin 22 pelastustoimen aluetta eli aluepelastuslaitosta. Aluepelastuslaitosten tarkoituksena on hallinnon keskittäminen ja niukkojen resurssien parempi hyödyntäminen. Aluepelastuslaitosten suuri koko luo uusia haasteita myös työturvallisuustoiminnalle. 1

Pelastushenkilöstön työturvallisuuden ja työkykyisyyden varmistamiseksi tehdään työtä monella taholla. Pelastusopiston TYÖTURVA 07 hankkeessa selvitettiin kyselytutkimuksella pelastusalalla sattuneita henkisen ja fyysisen väkivallan uhkatilanteita. Sisäasiainministeriö on käynnistänyt laajan hankekokonaisuuden pelastuslaitosten ja -henkilöstön toimintakyvyn turvaamiseksi. Tämä diplomityö liittyy Työterveyslaitoksessa 1.2.2007 alkaneeseen Peto-Arvi hankkeeseen, jonka alkuperäisenä tavoitteena oli kehittää pelastusalalle soveltuva työturvallisuusriskien tunnistus- ja arviointimenetelmä. Hankkeen aikana katsottiin tarpeelliseksi kehittää myös poikkeamatilanteiden (vaara ja läheltä piti tilanteet) ilmoitus- ja käsittelyjärjestelmää. Tässä työssä riskien arvioinnilla tarkoitetaan pääsääntöisesti Työturvallisuuslain mukaista työn vaara- ja haittatekijöiden tunnistamista ja seurausten vaikutusten arvioimista. 1.1 Tutkimuskysymykset Millaiset turvallisuusjohtamisen käytännöt soveltuvat pelastusalalla? Tutkimuksessa selvitetään turvallisuusjohtamisen teoreettista taustaa sekä pelastusalan työturvallisuustoiminnan hyvät käytännöt. Millainen johtamisjärjestelmä tukee pelastuslaitosten päivittäistä turvallisuustoimintaa? Tutkimuksessa perehdytään pelastuslaitosten päivittäiseen toimintaan, pelastustoimen järjestelyihin Suomessa sekä pelastuslaitoksia ohjaaviin säädöksiin. Tutkimuksessa 2

testataan riskien arviointia pelastuslaitosten henkilöstön kanssa ja kerätään palautetta turvallisuusjohtamisjärjestelmän kehittämiseksi. Millaisella tietojärjestelmällä voidaan tukea turvallisuusjohtamista? Tutkimuksessa selvitetään turvallisuusjohtamista tukevan tietojärjestelmän vaatimukset. Tietojärjestelmän vaatimusten pohjana on pelastuslaitosten päivittäisen toiminnan tunteminen ja työturvallisuustoiminnan tarpeet. 1.2 Tavoitteet ja rajaus Tämän diplomityön tavoitteena on tutkia mitkä riskien arvioinnin ja -hallinnan käytännöt soveltuvat käytettäviksi pelastusalalla. Työssä esitellään malli turvallisuusjohtamisjärjestelmästä, jonka avulla turvallisuusjohtaminen saadaan osaksi pelastuslaitosten päivittäistä toimintaa. Työn tavoitteena on luoda suuntaviivat turvallisuusjohtamisen kehittämiseksi pelastuslaitoksissa. Diplomityön osatavoitteita ovat pelastusalan riskien arviointi -menetelmän kehittäminen, poikkeamailmoitusten raportointi- ja käsittelyprosessin kehittäminen sekä turvallisuusjohtamisen tietojärjestelmän vaatimusten määrittely. Tässä diplomityössä ei tutkita tietojärjestelmän teknisiä toteutusvaihtoehtoja, vaan arvioidaan miten tietojärjestelmää voitaisiin hyödyntää. Diplomityön tavoitteena on tuottaa pelastusalalle soveltuvat lomakemallit riskien arviointiin sekä luoda suuntaviivat järjestelmälliselle turvallisuusjohtamisen kehitystyölle pelastuslaitoksissa. Tutkimuksessa keskitytään pelastusalan päivittäiseen toimintaan. Päivittäisellä toiminnalla tässä tutkimuksessa tarkoitetaan toimintaa paloasemilla, päivittäisiä pelastustehtäviä sekä harjoittelua. Tutkimuksen ulkopuolelle rajataan 3

sairaankuljetuksen riskienhallinta (VTT on kehittänyt mallin sairaankuljetuksen riskienhallintaan (VTT, 2004)) sekä pelastuslaitosten toiminta poikkeusoloissa. Työterveyshuollon rooli turvallisuustoiminnassa on merkittävä. Tässä työssä keskitytään tarkastelemaan pelastuslaitosten oman turvallisuustoiminnan kehittämistä. Työssä esitellään lyhyesti miten työterveyshuolto liittyy pelastuslaitosten työturvallisuustoimintaan. 1.3 Tutkimuksen toteutus Tämän diplomityö-projektin tutkimus noudattaa Peto-Arvi projektin vaiheita. Tutkimus jakautuu neljään vaiheeseen 1. Projektin aloitus ja tiedonkeruu, 2. Riskien arviointi menetelmän laatiminen, 3. Pilotointi ja 4. Loppuraportointi. Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa hankkeen tavoitteet, sisältö ja aikataulu esiteltiin kolmelle pelastuslaitokselle. Ensimmäiseen vaiheeseen kuului myös kirjallisuuskatsaus. Kirjallisuuskatsauksen tavoitteena oli perehtyminen riskien arvioinnin ja vaaratilanteiden tutkimisen teoreettisiin perusteisiin sekä työsuojeluun ja pelastusalaan liittyvään lainsäädäntöön. Ennen pilotointeja luotiin tiedonkeruun perusteella ensimmäinen versio riskien arviointi menetelmästä. Luotu menetelmä testattiin pelastuslaitoksissa. Pilotoinnit toteutettiin ryhmätyönä. Pilotointikäynneillä koulutettiin ensin perusteet riskien arvioinnista pilottiryhmälle. Tämän jälkeen pilottiryhmän kanssa laadittiin yksi riskien arviointi. Pilotointeihin osallistui työntekijöitä kaikista eri ammattiryhmistä (miehistö, alipäällystö ja päällystö). Pilotointien palautteen perusteella riskien arviointi menetelmää kehitettiin. 4

Loppuraportoinnissa tutkimuksen tulokset koottiin sekä kirjattiin kehitysehdotuksia. Tämän projektin jatkoksi on suunnitteilla hanke, jossa kartoitetaan tarkemmin turvallisuusjohtamisjärjestelmän vaatimukset sekä toteutetaan turvallisuusjohtamisen tietojärjestelmä. 1.4 Raportin rakenne Tämä diplomityöraportti koostuu seitsemästä luvusta: Johdanto, Pelastustoimi Suomessa, Turvallisuusjohtaminen, Turvallisuusjohtamisjärjestelmän kehittäminen, Työturvallisuuden kehittäminen pelastuslaitoksissa, Turvallisuusjohtamisen tietojärjestelmä ja Yhteenveto. Raportin rakenne on muodostettu siten, että lukijalle muodostuu käsiteltävistä asioista ensin yleiskuva ja tämän jälkeen käsittelyä jatketaan yksityiskohtaisemmin. Pelastustoimi Suomessa luvussa esitellään ensin pelastuslaitosten päivittäistä toimintaa. Tässä luvussa kuvataan myös lyhyesti pelastajien työtä ja sen vaatimuksia. Tämän jälkeen käsitellään pelastuslaitosten työturvallisuustoimintaa ja resurssien suunnittelua ohjaavat säädökset. Pelastustoiminnan esittelyn jälkeen käsitellään turvallisuusjohtamisen teoreettista viitekehystä. Luku turvallisuusjohtaminen sisältää yleisen teorian käsittelyä turvallisuusjohtamisjärjestelmistä, tapaturmamalleista, riskien arvioinnista, vaaratilanneraportoinnista sekä riskienhallinnan kehittämisestä. Tässä luvussa käsitellään myös tarkemmin eri lähteiden ilmoittamia pelastustoiminnassa ilmeneviä vaaratekijöitä. Neljännessä luvussa (Turvallisuusjohtamisjärjestelmän kehittäminen) esitellään diplomityöprojektin aikana muodostettu pelastuslaitoksille soveltuva turvallisuusjohtamisjärjestelmä, joka pohjautuu aiemmin käsiteltyihin 5

turvallisuusjohtamisen teorioihin. Luvussa esitellään ensin koko turvallisuusjohtamisjärjestelmän rakenne. Tämän jälkeen käydään tarkemmin läpi järjestelmän kolmen eri komponentin (riskien arvioinnit, toimintamallit ja poikkeamaraportointi) sisältö. Viidennessä luvussa esitellään malli pelastuslaitosten järjestelmälliselle, vaiheittain tapahtuvalle työturvallisuuden kehittämiselle. Luvussa käsitellään myös lyhyesti, kuinka työterveyshuoltoa voidaan hyödyntää osana pelastuslaitosten turvallisuusjohtamista. Kuudennessa luvussa esitellään millainen turvallisuusjohtamisen tietojärjestelmä tukisi pelastuslaitosten turvallisuusjohtamista ja mitä mahdollisuuksia tietojärjestelmä antaisi paikallisesti ja valtakunnallisesti. 6

2 PELASTUSTOIMI SUOMESSA Tämän luvun tavoitteena on luoda lukijalle kuva pelastuslaitosten toiminnasta ja toimintaa ohjaavista säädöksistä. Tässä luvussa esitellään ensin pelastuslaitosten päivittäinen toiminta yleisellä tasolla jaoteltuna eri toimintojen mukaan. Toiminnan kuvauksessa luodaan lukijalle kuva pelastushenkilöstön työn vaatimuksista. Pelastuslaitosten toiminnan esittelyn jälkeen luvussa käsitellään keskeisimmät toimintaa ohjaavat säädökset. Työturvallisuustoimintaa ohjaa työturvallisuuslaki. Työturvallisuuslain käsittelyn jälkeen esitellään pelastustoimen alueiden maantieteellinen jako. Sisäasianministeriön ohjeet luovat pohjan pelastuslaitosten toiminnalle. Tässä luvussa esitellään toimintavalmiusohje, joka on perustana pelastuslaitosten resurssien suunnittelussa. Sisäasiainministeriö ohjeista käsitellään myös pelastussukellusohjetta ja korkealla työskentelyn ohjetta. 2.1 Pelastuslaitoksen toiminta Pelastuslaitoksen toiminta koostuu kiireellisestä pelastustoiminnasta, ennaltaehkäisystä, ensihoidosta ja hallinnosta. Kiireellisen pelastustoiminnan järjestäminen ja ennaltaehkäisyn tehtävät ovat lakisääteisiä. Näiden lisäksi osassa pelastuslaitoksista tuotetaan kiireellisen ensihoidon palveluita. 2.1.1 Pelastustoiminta Pelastustoiminnalla tarkoitetaan onnettomuuksien uhatessa tai sattuessa suoritettavia toimenpiteitä ihmisten, omaisuuden ja ympäristön suojaamiseksi ja pelastamiseksi sekä vahinkojen rajoittamiseksi ja seurausten lieventämiseksi. (Kaukonen, 2005, 1) 7

Pelastustehtävien aikana tehtävät päätökset elämästä ja kuolemasta joudutaan tekemään hyvin stressaavissa olosuhteissa. Päätökset perustuvat useimmiten epätäydelliseen tietoon ja epävarmuuksiin (Rosmuller, 2007, 9). Pelastustehtävät ovat luonteeltaan kiireellisiä ja usein niissä on kyse ihmishengistä. Pelastustehtävissä kiire ja epätietoisuus aiheuttavat pelastajille stressiä. Usein pelastustehtävissä käytettävät työkalut ovat raskaita ja näin ollen kuormittavat pelastajia myös fyysisesti. (Ilmarinen, 1994, 6-8) Pelastusmiehistö altistuu monenlaisille vaaroille kuten huonot sääolosuhteet, äkillisesti muuttuvat tilanteet (sortumat, räjähdykset, leiskahdukset jne.), arvaamattomasti käyttäytyvät pelastettavat sekä mahdolliset liikenneonnettomuudet hälytysajon aikana. Pelastustehtäville on hyvin ominaista tilanteen nopea eskaloituminen, joka vaatii jatkuvaa tarkkaavaisuutta. Pelastustehtävät ovat hyvin moninaisia kuten rakennuspaloja, liikenneonnettomuuksia, vaarallisten aineiden aiheuttamia onnettomuuksia ja ihmisen pelastustehtäviä. Tehtävät ovat ainutlaatuisia ja jokaiseen tehtävään liittyy erinäisiä vaaratekijöitä. 2.1.2 Palotarkastustoiminta Palotarkastustoiminta on pelastuslaitosten lakisääteistä toimintaa. Palotarkastuksilla valvotaan kiinteistöjen tai muiden rakennusten turvallisuutta sekä omistajan varautumista mahdollisiin onnettomuuksiin. Palotarkastukset toimitetaan asuinrakennuksissa tai niihin verrattavissa kohteissa. Lisäksi palotarkastukset tulee suorittaa myös kohteissa, joissa henkilö-, paloturvallisuudelle tai ympäristölle voi aiheutua tavanomaista suurempaa vaaraa. Näissä kohteissa palotarkastus on suoritettava ennen toiminnan aloittamista sekä toiminnan olennaisesti muuttuessa. 8

Palotarkastusten aikavälit pelastuslaitokset määrittävät palvelutasopäätöksessä. (Pelastuslaki, 2002) Palotarkastuksen suorittaa pelastusviranomainen. Palotarkastuksessa kiinnitetään huomiota seuraaviin seikkoihin: palokunnan operatiivisen toiminnan edellytykset, henkilökunnan valmiudet, koulutus ja turvallisuuskulttuuri, rakennuksen turvallisuussuunnitelma, rakennuksen palo- ja henkilöturvallisuus, sekä tuhopolttojen ennalta ehkäiseminen ja vahinkojen rajoittaminen. (SM, 2001, 5-6) 2.1.3 Ensihoito Ensihoidolla tarkoitetaan sairastuneelle tai loukkaantuneelle tehtyä tilan arviointia ja välitöntä hoitoa, jolla potilaan elintoiminnot pyritään käynnistämään, ylläpitämään ja turvaamaan. Sairaankuljetuksella tarkoitetaan ajoneuvolla, vesi- tai ilma-aluksella tapahtuvaa henkilökuljetusta ja ennen kuljetusta tai kuljetuksen aikana tapahtuvaa ensihoitoa. Terveyskeskukset ja sairaanhoitopiirit vastaavat sairaankuljetustoiminnan ohjaamisesta. (VN, 1994) Selvitysmiehen raportissa ehdotetaan lainsäädäntöä muutettavaksi siten, että ensihoito- ja sairaankuljetuspalvelujen tuottaminen säädettäisiin pelastuslaitosten lakisääteiseksi tehtäväksi. Ehdotuksen mukaan järjestämisvastuu säilyisi sairaanhoitopiireillä. (Kuisma, 2007, 55) 2.1.4 Hallinto ja tukipalvelut Pelastuslaitoksissa on myös hallinto- ja tukipalveluita. Näiden tehtävänä on esimerkiksi mediaviestintä, viestikaluston huolto, varustehuolto ja muut 9

korjaamopalvelut. Pelastus-, ensihoito- ja palotarkastustoiminta tarvitsevat tuekseen hallintohenkilökuntaa. 2.2 Säädökset Työsuojelu- ja työturvallisuustoimintaa ohjaa Työturvallisuuslaki. Työturvallisuuslakia sovelletaan myös sopimuspalokuntatoimintaan. Pelastuslaitosten tärkeimmät tehtävät on säädetty Pelastuslaissa. 2.2.1 Työturvallisuuslaki Työturvallisuuslain tarkoituksena on parantaa työympäristöä ja työolosuhteita työntekijöiden työkyvyn turvaamiseksi, työtapaturmien ehkäisemiseksi sekä ehkäistä muita työympäristöstä johtuvia työntekijöiden fyysiselle tai henkiselle terveydelle aiheutuvia haittoja. Työturvallisuuslakia sovelletaan kaikkeen työsopimuksen perusteella tehtävään työhön, sekä virkasuhteessa tai siihen rinnastettavassa julkisoikeudellisessa palvelussuhteessa tehtävään työhön. Työturvallisuuslakia sovelletaan myös sopimuspalokuntaan kuuluvan pelastustoimintaan vapaaehtoisesti osallistuvan henkilön työhön. (Työturvallisuuslaki, 2002) Työturvallisuuslaki määrittelee työnantajan yleisen huolehtimisvelvollisuuden, joka pitää sisällään vaara- sekä haittatekijöiden tunnistamisen ja poistamisen. Työnantajan on myös huolehdittava, että turvallisuutta koskevat toimenpiteet otetaan huomioon tarpeellisella tavalla koko organisaatiossa. Työturvallisuuslaki myös velvoittaa työnantajan selvittämään riittävän laajasti työn luonne huomioon ottaen työstä aiheutuvat vaara- ja haittatekijät. (Työturvallisuuslaki, 2002) 10

2.2.2 Pelastustoimen alueet Pelastuslain mukaisesti kunnat vastaavat pelastustoiminnasta yhteistyössä Valtioneuvoston määräämällä alueella (alueen pelastustoimi). Alueen pelastustoimen tehtäviksi mainitaan pelastustoimen järjestelmän ylläpitäminen, pelastustoimen alaan kuuluva valistustyö ja neuvonta, pelastusviranomaisille kuuluva onnettomuuksien ehkäisy ja vahinkojen rajoittaminen, palotarkastukset, väestönsuojeluvalmiuden ylläpitäminen, eri viranomaisten ja pelastustoimeen osallistuvien tahojen toiminnan yhteensovittaminen, sekä pelastustoimen henkilöstön kouluttaminen. (Pelastuslaki, 2002) Pelastustoimen alueita on Suomessa 22. Pelastustoimen alueet ja niihin kuuluvat kunnat on määritelty Valtioneuvoston päätöksessä (VN, 2002). Ahvenanmaan alue muodostaa oman alueensa (Kaukonen, 2005, 16). Pelastustoimen alueitten maantieteellinen jako on esitetty kuvassa 1. Kuva 1 Pelastustoimen alueet (Kaukonen, 2005, 16) 11

2.3 Sisäasiainministeriön ohjeet Sisäasiainministeriö ohjaa pelastuslaitosten toimintaa. Tässä kappaleessa on esitelty toimintavalmiusohje, pelastussukellusohje (luonnos) ja korkealla työskentelyn ohje. Toimintavalmiusohje määrää periaatteet resurssien suunnitteluun. Valmisteilla oleva pelastussukellusohje antaa ohjeet henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista savusukelluksessa, kemikaalisukelluksessa, pintapelastuksessa ja vesisukelluksessa. Korkealla työskentelyn ohje sisältää koulutusvaatimukset putoamisvaaralliseen pelastustyöhön. 2.3.1 Toimintavalmiusohje A:71 Toimintavalmiusohjeessa määritellään yleiset periaatteet pelastuslaitosten toimintavalmiuden järjestämiseksi. Pelastustoiminnan resurssit tulee mitoittaa siten, että niillä pystytään toimimaan turvallisesti ja tehokkaasti onnettomuuksissa, jotka arvioitujen uhkien perusteella ovat todennäköisiä. Ohjeen mukaan uhkien arviointi on tarpeen tehdä kerran valtuustokaudessa tai silloin, kun pelastuslaitoksen toimintaympäristössä tapahtuu pelastustoiminnan kannalta merkittäviä muutoksia. Uhkien arvioinnissa määritetään eri riskialueet ja erityiset riskikohteet. (SM, 2003, 1-2) Riskialueet määritellään riskiruutujen asukasluvun ja kerrosalan perusteella. Riskiruutu on Tilastokeskuksen pelastustoimea varten laatima hila-aineisto, jossa koko maa on jaettu 250 x 250 metrin ruutuihin. Riskialue muodostuu, kun vähintään kymmenen samaan tai suurempaan riskiluokkaan kuuluvaa riskiruutua ovat yhteydessä toisiinsa. Tieliikenteen osalta riskiluokka määräytyy onnettomuuksien todennäköisyyden mukaan. Tieliikenteen osalta tarkastellaan onnettomuuksien todennäköisyyttä yhtä kilometriä kohden vuodessa. Taulukossa 1 on kuvattu 12

riskiluokkien raja-arvot. Riskiruudun riskiluokka määräytyy, kun yksi raja-arvoista täyttyy. (SM, 2003, 3) Taulukko 1 Riskiluokkien raja-arvot Raja-arvo Ensimmäinen riskiluokka Toinen riskiluokka Kolmas riskiluokka asukasluku (n) n > 250 60 < n < 250 10 < n < 60 kerrosala (k) 2500 < k < [m 2 k > 10 000 ] 10 000 250 < k < 2500 tieliikenneonnettomuuksia (t) t >1 0,5 < t < 1 0,1 < t < 0,5 Riskialueiden lisäksi on syytä tunnistaa erityiset riskikohteet kuten yleisötapahtumat, joihin tarvitaan ennakkovalmisteluja. Riskikohteiden arvioinnissa määritetään onnettomuusriski, joka muodostuu onnettomuuden mahdollisista seurauksista ja onnettomuuden todennäköisyydestä. Onnettomuusriskin perusteella suunnitellaan tarvittavat toimenpiteet riskin hallitsemiseksi. Toimenpiteet on otettava huomioon pelastuslaitoksen hälytysohjeissa. (SM, 2003, 3) Riskiluokka voidaan määrittää myös tapahtuneiden onnettomuuksien lukumäärän perusteella. Jos riskiruudussa on vuoden aikana tapahtunut yli 10 palokunnan kiireellistä toimintaa vaatinutta onnettomuutta, kuuluu riskiruutu riskiluokkaan yksi. (SM, 2003, 3) Toimintavalmiusohjeessa määritellään myös eri pelastustoiminnan muodostelmat ja niiden kokoonpano. Pelastustoiminnan muodostelmia ovat pelastusyksikkö, pelastusjoukkue ja pelastuskomppania. Pelastusyksikkö koostuu johtajasta, kuljettajasta sekä vähintään yhdestä ja enintään kolmesta sammutusparista. Pelastusjoukkue koostuu johtajasta ja vähintään kolmesta, mutta enintään viidestä pelastusyksiköstä. Pelastuskomppania koostuu johtajasta, pelastustoiminnan johtajaa 13

avustavasta esikunnasta sekä vähintään kolmesta ja enintään viidestä pelastusjoukkueesta. (SM, 2003, 4) Jokaisella pelastustoiminnan muodostelmalla tulee olla johtaja. Pelastusjoukkueen johtajana toimii päätoiminen päällystöviranhaltija. Vapaaehtoisen tai sivutoimisesta henkilöstöstä koostuvan pelastusyksikön esimiehellä tulee olla vähintään yksikönjohtajan koulutus. Pelastuskomppanian johtajana toimii päällystöviranhaltija, jolla on riittävä johtamiskokemus. (SM, 2003, 4) Pelastustoiminnan muodostelmien koko määräytyy tapahtuneen onnettomuuden laajuuden mukaan. Onnettomuuden suuruusluokka sekä vaarassa olevat ihmiset ja omaisuus määräävät minkä kokoinen muodostelma hälytetään. Jotta pelastustoiminta voidaan toteuttaa tehokkaasti, on eri riskialueilla määritelty ohjearvoja eri muodostelmien toimintavalmiusajoille. Toimintavalmiusaika on se aika, joka pelastusyksiköllä kestää hälytyksestä kohteelle saapumiseen. Taulukossa 2 on esitetty toimintavalmiusohjeen mukaiset, suunnittelun perustana olevat toimintavalmiusajat eri pelastustoiminnan muodostelmille riskialueittain. (SM, 2003, 5) Taulukko 2 Toimintavalmiusajat riskialueittain (SM, 2003) Riskialue Pelastusyksikkö onnettomuuskohteessa hälytyksestä Pelastusjoukkue onnettomuuskohteessa hälytyksestä Ensimmäinen 6 minuutin kuluessa 20 minuutin kuluessa riskialue Toinen riskialue 10 minuutin kuluessa 30 minuutin kuluessa Kolmas riskialue 20 minuutin kuluessa 30 minuutin kuluessa Neljäs riskialue edellä mainittuja pidempi edellä mainittuja pidempi 14

2.3.2 Pelastussukellusohje Pelastussukellusohje määrittelee pelastussukellusta suorittavan henkilöstön vaatimukset. Ohjeen tarkoituksena on tuoda esille hyviä käytäntöjä sekä edistää pelastussukellusta ja pintapelastusta tekevien henkilöiden turvallisuutta.(sm, 2007) Pelastussukellusohjeessa viitataan Työturvallisuuslain 10 :n, joka käsittelee haittaja vaaratekijöiden tunnistamista ja poistamista. Pelastussukellusta suoritetaan onnettomuuden tapahduttua, jolloin työympäristöstä aiheutuvia haitta- ja vaaratekijöitä ei voida poistaa. Ohjeen mukaan pelastussukellustoiminnassa ja - harjoittelussa ilmenevät riskit tulee ottaa huomioon. (SM, 2007) 2.3.3 Korkealla työskentely pelastustoimessa Korkealla työskentely pelastustoimessa (A:72) on ohje pelastustehtäviin, joissa voi olla putoamisen vaara. A:72 antaa yksityiskohtaiset ohjeet työtavoista, henkilöstön työkyky- ja koulutusvaatimuksista, käytettävästä työvälineistä ja henkilökohtaisista suojaimista sekä työskentelyn edellytyksistä. (SM, 2005, 1-16) Ohje A:72 käsittelee korkealla työskentelyyn liittyviä haitta- ja vaaratekijöitä. Ohjeessa on liitteenä BS 8800 standardin mukainen riskin suuruuden arviointi taulukko. Ohjeen mukaan putoamisvaarallinen työ on yleensä riskitasoltaan vähintään kohtalaisia riskejä sisältävää työtä. (SM, 2005, 4-5) 15

3 TURVALLISUUSJOHTAMINEN Tässä luvussa käsitellään ensin yleisellä tasolla työtapaturman teoriaa ja tapaturmien kustannuksia. Tämän jälkeen käsitellään kokonaisvaltaista turvallisuusjohtamista. Turvallisuusjohtamisjärjestelmistä esitellään riskienhallintamalli ja riskienhallinnan kehittämisen painopistealueet elinkaarimallin avulla. Kokonaisvaltaiseen turvallisuusjohtamiseen kuuluu olennaisena osana myös työterveyshuolto. Tässä luvussa käsitellään myös työterveyshuollon roolia osana kokonaisvaltaista turvallisuusjohtamista. Kokonaisvaltaisen turvallisuusjohtamisen käsittelyn jälkeen tässä luvussa esitellään työterveys- ja turvallisuusjohtamisjärjestelmän ohjeen (BS 8800) mukainen riskien arviointi. Riskien arvioinnin käsittelyssä esitellään myös riskien arvioinnin ja kuormituksen arvioinnin väliset painotuserot. Riskien arvioinnin jälkeen käsitellään vaaratilanneraportoinnin yleistä teoriaa sekä vaaratilanneraportoinnin aloittamista ja vaaratilanneraportoinnin liittymistä riskien arviointiin. Luvun lopussa käsitellään tapaturmien sattumista pelastusalalla, Ison- Britannian pelastustoimen turvallisuusjohtamisjärjestelmä ja eri lähteiden ilmoittamat pelastustoiminnan vaaratekijät. 3.1 Työtapaturma Työtapaturmavakuutuslain mukaan työtapaturma on tapaturma, joka on aiheuttanut ruumiinvamman työntekijälle työssä. Työtapaturma on myös tapaturma, joka on sattunut työpaikalla tai työpaikkaan kuuluvalla alueella, matkalla asunnosta työpaikalle tai päinvastoin, työntekijän ollessa työnantajan asioilla, työtekijän 16

yrittäessä varjella tai pelastaa työnantajan omaisuutta tai ihmishenkeä, työtoimintansa ohessa. (Tapaturmavakuutuslaki, 1948) Työterveyslaitoksella vuonna 2007 valmistuneen tutkimuksen mukaan (Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen) työtapaturmista aiheutuvat suorat kustannukset voivat olla jopa yli kymmenen prosenttia yrityksen palkkakustannuksista. Vakuutus kattaa osan kustannuksista mutta suorien kustannusten lisäksi aiheutuu epäsuoria kustannuksia, joita vakuutukset eivät korvaa. Tapaturmista aiheutuvat välilliset kustannukset voivat olla huomattavasti suuremmat kuin tapaturmasta aiheutuneet välittömät kustannukset.(tuottavuustekijä, 2007) Tapaturmien sattumista on mallinnettu monin tavoin. Reasonin mukaan tapaturma aiheutuu viime kädessä työntekijän ei-turvallisesta teosta, johon työntekijän altistavat organisatoriset tekijät ja työpaikan paikalliset olosuhteet. Reasonin mukaan työpaikoilla on läsnä vaaratekijöitä, jotka voivat suojausten pettäessä johtaa vahinkoon. Vahinko voi olla esimerkiksi tapaturma. Kuvassa 2 on esitetty Reasonin tapaturmamalli. Malli esittää syytekijöiden suhteen ja vaikutuksen suojauksiin sekä ohjeistaa miten tapaturman tutkinnassa tulisi edetä. (Reason, 1997, 1-20) 17

Kuva 2 Reasonin tapaturmamalli (Reason, 1997, 17) 3.2 Kokonaisvaltainen turvallisuusjohtaminen Työsuojelusanaston mukaan turvallisuusjohtamisella tarkoitetaan kokonaisvaltaista turvallisuuden hallintaa, jossa yhdistyy sekä menetelmien ja toimintatapojen että ihmisten johtaminen. Turvallisuusjohtaminen pitää sisällään suunnittelun, toiminnan ja seurannan. Lisäksi se sisältää ajatuksen turvallisuuden ja terveyden edistämisestä. (TSK, 2006, 118) Turvallisuusjohtamisella voidaan luoda tuottavuutta, kilpailukykyä ja hyvinvointia. Kokonaisvaltainen turvallisuusjohtaminen pitää sisällään työturvallisuuden, työterveyden ja ympäristöturvallisuuden. Pohjimmiltaan turvallisuusjohtaminen on ihmisten ja asioiden johtamista. Erityisesti korostuu ihmisten välinen vuorovaikutus työyhteisöissä. Tehokkaan turvallisuusjohtamisen perustana on hyvä suunnittelu. Turvallisuustoiminnan kestävä kehittäminen vaatii jatkuvaa parantamista. (Rissa, 1999, 22-27) 18

Turvallisuus syntyy kokonaisuuden hallinnasta ja työturvallisuus edellyttää työpaikalla tietynlaista jämptiä otetta. Turvallisuusjohtamisen työkaluja ovat riskien arviointi ja hallinta, työsuojelun toimintaohjelma, työsuojeluyhteistyö, työterveyshuolto, perehdyttäminen sekä tiedottaminen ja viestintä. Turvallisuusjohtamisen avulla saavutettu henkilöstön parempi sitoutuminen ja avoin ilmapiiri näkyvät vähentyneinä sairauspoissaoloina. (Rantanen, 2007, 11-15) 3.2.1 Turvallisuusjohtamisjärjestelmä Hyvä turvallisuusjohtamisjärjestelmä koostuu ohjedokumenteista, sisäisistä turvallisuusoppaista, koulutukseen ja tiedotukseen liittyvistä materiaalista sekä muista työpaikalla käytettävistä julkaisuista. Ohjeissa kuvataan menettelytavat vaarallisissa työtehtävissä. Toimiva turvallisuusasioiden hallintajärjestelmä (turvallisuusjohtamisjärjestelmä) toimii apuna turvallisuuskulttuurin luomisessa. Turvallisuusjohtamisjärjestelmän tulee muodostaa selkeä ja aukoton kokonaisuus, josta joku tai jotkut vastaavat. Hyvä turvallisuusjohtamisjärjestelmä kannustaa jokaista työyhteisöön kuuluvaa yksilöä turvallisuuskulttuurin ylläpitoon ja kehittämiseen. (Kerko, 2001, 22-24) Integroidun turvallisuusjohtamisen toimintamallin mukaisesti tuottavuutta, kilpailukykyä ja hyvinvointia voidaan saavuttaa yhdistämällä työturvallisuus, työterveys ja ympäristöasioiden hallinta yhtenäiseksi kokonaisturvallisuuden hallinnaksi. Integroidussa mallissa yhdistyy laatu-, turvallisuus-, työsuojelu-, työterveys- ja ympäristöasiat. Näin saavutetaan synergiaetuja. Turvallisuusjohtamisen, johon riskien hallinta kiinteästi liittyy, tavoitteena on uhkien ja mahdollisuuksien tunnistaminen. Hyvä turvallisuuskulttuuri ei synny sattumalta vaan siihen tarvitaan tehokasta johtamista, riskien hallintaa sekä kokonaisturvallisuuden kehittämistä. (Rissa, 1995, 22-27) Kuvassa 3 on esitetty kestävän kehityksen mukainen kokonaisturvallisuuden malli. 19

Kuva 3 Kestävän kehityksen mukainen kokonaisturvallisuus (Rissa, 1999, 23) 3.2.2 Riskienhallinta Tripod-Delta virheenhallintamalli (ts. riskienhallintamalli) on Shell:n kehittämä malli virheiden minimoimiseen. Mallin avulla pyritään etsimään suojauksissa olevat aukot ja muodostamaan geneerisiä virhetyyppejä sattuneiden vahinkojen ja tapaturmien perusteella. (Reason, 1997, 132-138) Kuvassa 4 on esitetty Tripod-Delta virheenhallintamalli. Kuva 4 Tripod-Delta suomennettuna (Reason, 1997. 133) 20

Mallin mukaan geneeriset virhetyypit tulee tunnistaa ja tämän jälkeen minimoida virheistä aiheutuvat vaaratekijät ja tapaturmat. Tapahtuneista tapaturmista ja muista menetyksistä pitää ottaa opiksi tutkimalla niihin johtaneet syyt. Työntekijöiden eiturvallisia tekoja tulee vähentää koulutuksella ja motivoimalla työntekijöitä turvallisiin työtapoihin. (Reason, 1997, 132-138) Riskienhallintapäätökset joudutaan usein tekemään niukan ja puutteellisen tiedon perusteella. Useimmiten ei ole käytettävissä riittävän laajaa rekisteriä, jonka perusteella riskienhallinnan ratkaisut olisivat helppoja ja loogisesti järkeviä. Tietyntyyppiset riskit saattavat olla muodissa ja riskienhallintapäätöksen perustuvat näihin muodissa oleviin riskeihin. Riskienhallinnan kehittymistä ja painopistealueita voidaan tarkastella elinkaarimallin mukaisesti (kuva 5). Elinkaarimallissa on kuvattu riskienhallinnan painoarvon kehittyminen elinkaaren aikana. (Kuusela, 1998, 142-144) Kuva 5 Riskienhallinnan kehittyminen ja painopistealueet (Kuusela, 1998, 145) Aloitusvaiheessa on tärkeää tiedostaa uusien riskien olemassaolo ja hankkia riskienhallintatoimenpiteille johdon hyväksyntä. Alkuvaiheen ongelmana voi olla riskienhallinnan eriytyminen omaksi toiminnakseen. Kasvuvaiheeseen voidaan siirtyä kun keskeisimmät riskit on arvioitu ja analysoitu. Kasvuvaiheen aikana etsitään 21

soveltuvia ratkaisuita ja toteutetaan niitä. Kasvuvaiheelle on ominaista vakuutusten roolin muuttuminen ja pyrkimys riskienhallintamenetelmien monipuolistamiseen. Kypsyysvaiheessa riskienhallinta integroituu normaaliin päätöksentekoon. Kypsyysvaiheessa riskienhallintatoimenpiteet kohdistetaan harkitusti siten, että niiden avulla saavutetaan paras mahdollinen teho pitkällä aikajänteellä. (Kuusela, 1998, 144-146) 3.2.3 Työterveyshuolto Työterveyshuollon järjestäminen kuuluu työnantajan vastuulle. Työterveyshuollon tavoitteena on ehkäistä työhön liittyviä sairauksia ja tapaturmia. Työterveyshuoltolakia sovelletaan kaikkeen työhön, jossa työnantaja on velvollinen noudattamaan työturvallisuuslakia. Työnantajan on sovittava työterveyshuollon käytännön menettelyistä työntekijöiden tai heidän edustajiensa kanssa. Työterveyshuoltoon kuuluu työn ja työolosuhteiden terveyden ja turvallisuuden varmistaminen työpaikkakäynneillä, työperäisten terveysvaarojen selvittäminen, arviointi ja seuranta sekä toimenpide-ehdotusten tekeminen työn terveellisyyden ja turvallisuuden parantamiseksi. Työterveyshuollon tehtäviin kuuluu myös vajaakuntoisten työntekijöiden työssä selviytymisen seuranta ja edistäminen. (Työterveyshuoltolaki, 2001) Työterveyshuollon tehtävänä on tuoda työpaikoille työn terveysvaikutuksiin liittyvä uusi tieto. Työterveyshuollon tulee olla selvillä työn vaara- ja haittatekijöistä. Työterveyshuollon asiantuntemusta voidaan käyttää apuna arvioitaessa työpaikalla esiintyvien useiden eri haitta- tai vaaratekijöiden yhteisvaikutusta. Työterveyshuollon erityistehtävänä on tunnistaa henkilöt, joita ei voida altistaa tietyille haitta- tai vaaratekijöille. (Pääkkönen, 2005, 12-14) 22

3.3 Riskien arviointi Ohjeen työterveys- ja turvallisuusjohtamisjärjestelmistä (BS 8800 standardi) liitteessä D on esitelty riskin arviointi. Liite antaa perusteet riskin arvioinnin periaatteista ja käytännöistä. Organisaatioiden tulee mitoittaa standardissa kuvattu tarkastelutapa omiin tarpeisiinsa huomioiden työn luonne sekä riskien vakavuus ja monimutkaisuus. Riskien arvioinnin avainkäsitteitä ovat vaara ja riski. Vaaralla tarkoitetaan mahdollisen haitan tai vahingon lähdettä tai tilannetta, jossa esiintyy mahdollisuus vahinkoon tai haittaan. Riski on määritelty tietyn vaarallisen tapahtuman (tapaturma tai vaaratilanne) todennäköisyyden ja seuraamuksen yhdistelmäksi. Riski jakautuu kahteen osatekijään: vaaran esiintymisen todennäköisyys ja vaarallisen tapahtuman seuraukset. (BS 8800, 1997, 50) Työturvallisuuslain mukaisesti kaikilla työnantajilla ja itsenäisillä yrittäjillä on velvollisuus arvioida työtoimintojensa riskit. BS 8800 standardin mukainen riskien arviointi sopii käytettäväksi tilanteisiin, joissa arvioidaan nykyisten riskien hallintatoimenpiteiden riittävyyttä tai tilanteeseen, jossa yritys pyrkii työterveys- ja turvallisuus johtamisjärjestelmissään (TTT-johtamisjärjestelmissään) jatkuvaan parantamiseen. Mikäli hallintatoimenpiteet ovat riittävät, varmistetaan jatkotoimenpiteillä hallintakeinojen käyttö tulevaisuudessakin. Osallistuvalla tarkastelutavalla toteutettu riskien arviointi antaa johdolle ja henkilöstölle mahdollisuuden sopia käytännön TTT-menettelyistä. (BS 8800, 1997, 50) Tapaturmavaarojen riskien arvioinnin tulee ensisijaisesti olla osa työpaikan omaa turvallisuustoimintaa. Työterveyshuollon asiantuntemusta tulee käyttää apuna tapaturmavaarojen tunnistuksessa ja ensiapuvalmiuden tarkastuksessa. Lisäksi työterveyshuollon tulee antaa ohjeita toimintaan tapaturma- ja väkivaltatilanteissa, sekä osallistua pelastautumisohjeiden suunnitteluun. (Pääkkönen, 2005, 39) 23

Riskien arviointiryhmän (riskianalyysiryhmän) kokoonpanossa on hyvä soveltaa PAT-periaatetta. Arviointiryhmään tulee kuulua riskien arvioinnin kohteen hyvin tuntevia henkilöitä. Toimivaan ryhmään kuuluu Päättäjiä, Asiantuntijoita ja Toteuttavia henkilöitä. (Heikkilä, 2007, 19) 3.3.1 Työkuormituksen arviointi Riskien arvioinnin ohella puhutaan työkuormituksen arvioimisesta. Työkuormituksella tarkoitetaan ihmisen psyykkisten ja fyysisten toimintojen ja ominaisuuksien käyttöä työssä ja työprosessissa. Kuormituksen arvioimisessa on tarkasteltava kokonaisuutta. Kuormituksen arviointi ja riskien arviointi tähtäävät molemmat terveys- ja turvallisuusvaarojen poistamiseen työstä painottaen eri asioita. (TIKKA, 2005, 8-9) Taulukossa 3 on esitetty nämä painotuserot. Taulukko 3 Riskien arvioinnin ja kuormituksen arvioinnin eroja (TIKKA, 2005, 9) Riskien arviointi Kuormituksen arviointi Riski voi kohdistua kehen tahansa Kuormitus kohdistuu työntekijään työpaikalla (esim. vierailijoihin) Riski on aina negatiivinen Kuormitus voi olla myös positiivista (esiintyessään) Riskejä voidaan tarkastella toisistaan Kuormituksen arvioinnissa pitää erillisinä lopuksi tarkastella kokonaiskuormitusta, jolloin esimerkiksi jonkun kuormitustekijän merkitys voi pienentyä toisen tekijän ansiosta. Riskien arviointiin liittyy Kuormitus kohdistuu työntekijään aina todennäköisyyden tarkastelua jossain muodossa 24

3.3.2 Riskien arviointi prosessi Riskien arviointi -prosessi jakautuu viiteen perusvaiheeseen: luokittele työtoiminnot, tunnista vaarat, määrittele riski, päätä riskin siedettävyydestä, valmistele riskien hallinnan toimintasuunnitelma (jos tarpeen) ja arvioi toimintasuunnitelman riittävyys. Perusvaiheet etenevät loogisesti edellä mainitussa järjestyksessä. (BS 8800, 1997, 52) Työtoimintojen luokittelu alkaa listaamalla työtoiminnot kattaen tilat, koneet, laitteet, henkilöstön ja menettelytavat. Työtoimintojen luokittelussa on otettava huomioon myös harvinaiset tehtävät, kuten kunnossapito. Työtoiminnot on syytä luokitella esimerkiksi käyttämällä määriteltyjä tehtäviä. Työtoimintojen listaus voi sisältää esimerkiksi seuraavia asioita: työtehtävät, koneet, laitteet, käsiteltävät materiaalit, käyttöturvallisuustiedotteet, hallintatoimenpiteet jne. Työtoimintojen listauksen tulee sisältää kaikki toimintaan liittyvät tekijät. (BS 8800, 1997, 56) Työtoimintojen luokittelun jälkeen tunnistetaan vaarat. Vaarojen tunnistamisessa voidaan käyttää apuna kolmea kysymystä: onko olemassa haitan lähde, kuka (tai mikä) voisi vahingoittua ja kuinka haittaa voisi aiheutua? Vaarojen tunnistamisessa on hyvä käyttää apuna tarkistuslistoja, jotka sisältävät joko tarkentavia kysymyksiä tai avainsanoja vaarojen tunnistamiseksi. Listojen laatimisessa on huomioitava organisaation työtoimintojen ja toimitilojen luonne. (BS 8800, 1997, 57-58) 3.3.3 Riskin suuruus ja siedettävyys Vaarasta aiheutuva riski tulee määritellä arvioimalla mahdollisen haitan vakavuus ja todennäköisyys. Riskin suuruuden määrittelyn jälkeen tulee päättää onko riski siedettävä vai ei. (BS 8800, 1997, 56). Seuraavissa kahdessa kuvassa on BS 8800 mukainen riskin suuruuden arviointi sekä tarvittavien riskienhallintatoimenpiteiden valitseminen. 25

Kuva 6 Riskin suuruuden arvioiminen (BS 8800) Riskin suuruuden arvioimisen jälkeen tarvittavat toimenpiteet ja niiden kiireellisyys voidaan organisaatiossa päättää seuraavien esimerkkien mukaisesti. Kuva 7 Riskienhallintatoimenpiteiden valinta (BS 8800) 26

Riskin siedettävyyden arvioinnin jälkeen on organisaation laadittava tarpeelliset riskienhallinnan toimintasuunnitelmat. Yllä olevaa taulukkoa voidaan käyttää apuna päätettäessä hallintatoimenpiteiden kiireellisyydestä ja aikatauluista. Hallintatoimenpiteissä tulee ensisijaisesti pyrkiä poistamaan vaarat ja torjumaan riskit niiden alkulähteillä. Mikäli tämä ei ole mahdollista, pyritään riskiä pienentämään teknisillä ratkaisuilla ja muokkaamalla toimintatapoja. Mikäli mitkään edellä mainituista toimenpiteistä eivät ole riittäviä tai soveliaita, on jäännösriski hallittava henkilökohtaisilla suojavälineillä. (BS 8800, 1997, 62) 3.3.4 Riskienhallinnan keinot Riskienhallinnan keinoilla tarkoitetaan niitä toimenpiteitä, joilla riskien mahdollisesti aiheuttamia menetyksiä pienennetään. Riskienhallinnan keinot voidaan luokitella seuraavasti: riskin välttäminen, riskin pienentäminen, riskin siirtäminen tai jakaminen sekä riskin ottaminen. Riskienhallinnan osana voi olla myös hallittu riskinotto. Riskiin voidaan vaikuttaa joko pienentämällä riskin realisoitumisen todennäköisyyttä tai vähentämällä riskin seurauksia. (Hallikas, 2002, 53) Riskienhallinnan toimintasuunnitelman riittävyys on arvioitava ennen suunnitelman käyttöönottoa. Arvioinnissa on kiinnitettävä huomiota seuraaviin asioihin: ovatko toimenpiteet riittäviä, aiheuttavatko toimenpiteet uusia vaaroja, onko valittu kustannustehokkain ratkaisu, kokevatko toimenpiteiden kohteena olevat henkilöt toimenpiteet tarpeellisiksi ja käytännöllisiksi sekä käytetäänkö tarkistettuja hallintakeinoja käytännössä. Riskien arviointi on jatkuva prosessi. Hallintatoimenpiteiden riittävyyttä on arvioitava jatkuvasti ja olosuhteiden muuttuessa merkittävästi on riskien arviointi tarkistettava. (BS 8800, 1997, 62) 27

Työnantajalla on oltava työsuojelun toimintaohjelma, joka pitää sisällään työolojen kehittämistarpeet ja työympäristöön liittyvien tekijöiden vaikutukset. Työsuojelun toimintaohjelmasta johdettavat tavoitteet on käsiteltävä työntekijöiden tai heidän edustajiensa kanssa.(työturvallisuuslaki, 2002) 3.4 Vaaratilanneraportointi Vaaratilanteella tarkoitetaan tilannetta, jossa henkilöön kohdistuu yksi tai useampi vaaratekijä (TSK, 2006, 197). Vaaratilanneraportointi tarkoittaa systemaattista lähestymistapaa työpaikalla havaittujen vaaratilanteiden ilmoittamiseen, käsittelyyn, sekä vaaratilanteista saadun tiedon hyödyntämiseen. Vaaratilanneraportoinnin tavoitteena on tuottaa koko organisaatiolle tietoa tapahtuneista vaaratilanteista. (Lanne, 2007, 4) NFFF (The National Fallen Firefighters Foundation) on julkaissut 16 kohtaa käsittävän listan asioista, joiden avulla palomiesten työtapaturmia ja kuolemia voidaan vähentää. Yhtenä kohtana mainitaan tapaturmien, vammojen ja läheltä piti tapausten tutkiminen. (Burton, 2007) Vaaratilanneraportoinnilla saadaan työssä piileviä vaaratilanteita poistettua ja otettua opiksi muissa yksiköissä tapahtuvista vaaratilanteista. Hyvänä käytäntönä vaaratilanneraportoinnissa on tutkinnan tulosten ja korjaustoimenpiteiden tiedottaminen riittävän laajasti. Vaaratilanteiden tutkimiseen tulee ottaa mukaan myös kyseisessä tehtävässä päivittäin työskenteleviä henkilöitä. (Laitinen, 2005, 10) Vaaratilanneraportoinnin perusvaiheet voidaan jakaa kahdeksaan osaan (kuva 8). Vaaratilanteen tunnistamisen jälkeen jokainen on velvollinen tekemään välittömät korjaavat toimenpiteet. Vaaratilanteen ilmoittamiseen voidaan käyttää sähköistä lomaketta. Ilmoituksen käsittelyn ja tutkimisen helpottamiseksi voidaan rakentaa 28

sähköinen vaaratilanneraportointijärjestelmä. Järjestelmän toiminnan kannalta tiedonkulku on varmistettava. Kertyneen tiedon analysoinnin mahdollistamiseksi ilmoitukset tulee luokitella. Luokiteltavia tietoja ovat esimerkiksi tehtävä, tapahtumatyyppi, todellinen tai mahdollinen seuraus, mahdolliset syyt ja parannusehdotukset. (Lanne, 2007, 8-10) Kuva 8 Vaaratilanneraportoinnin perusvaiheet (Lanne, 2007, 9) 3.4.1 Vaaratilanneraportoinnin aloittaminen Vaaratilanneraportoinnin käynnistäminen ei ole helppo tehtävä. Työntekijät voivat kokea, että vaaratilanteiden ilmoittamisesta seuraa rangaistuksia tai ainakin ylimääräistä työtä ilmoittajalle tai muille työntekijöille. Vaaratilanneraportoinnin onnistumisen edellytyksenä ja henkilöstön motivoinnin perusteena voidaan pitää seuraavia asioita: vaaratilanneilmoitus ei aiheuta kurinpidollisia toimenpiteitä, luottamuksellisuus tai tunnistetietojen poistaminen, vaaratilanteiden tutkintaorganisaation eriyttäminen, palaute vaaratilanneilmoituksesta ja raportoinnin helppous. (Reason, 1997, 196-197) 29