SALLAN KUNNAN KOTIHOIDON SISÄLTÖ JA PALVELUJEN PIIRIIN OTTAMISEN KRITEERIT 22.5.2015
1. 1. KOTIHOIDON MÄÄRITELMÄ Kotihoidon toiminta perustuu voimassa olevaan lainsäädäntöön. Kotipalvelu on määritelty sosiaalihuoltolain (710/1982, 20-21 ) mukaiseksi kotona annettavaksi palveluksi, jolla tarkoitetaan asumiseen, henkilökohtaiseen hoivaan ja huolenpitoon, lasten hoitoon ja kasvatukseen sekä muuhun tavanomaiseen ja totunnaiseen elämään kuuluvien tehtävien ja toimintojen suorittamista tai niissä avustamista. Kotihoitoa on sosiaalihuoltolain 17 1 mom. 3 kohdan kotipalvelu ja terveydenhuoltolain (1326/2010 3-13, 20, 25 ) mukainen kotisairaanhoito. 1.1. Säännöllinen kotihoito ( kotipalvelu/kotisairaanhoito ) Kotihoidon palvelu on säännöllistä silloin, kun asiakas saa palvelua vähintään kerran viikossa ja vähintään kuukauden ajan. Säännöllisen kotihoidon edellytyksenä on se, että asiakas ja mahdollisesti asiakkaan omaiset ja kotihoidon henkilökunta tarvittaessa muiden asiantuntijoiden kanssa laativat hoito-ja palvelusuunnitelman. Hoito- ja palvelusuunnitelma sisältää riittävät ja oikea-aikaiset sekä mahdollisimman pitkälle asiakkaan tarpeita vastaavat palvelut. 1.2.Tilapäinen kotihoito (kotipalvelu/kotisairaanhoito) Tilapäisellä kotihoidolla tarkoitetaan harvemmin kuin kerran viikossa tai alle kuukauden tapahtuvaa palvelua/hoitoa. Kotihoito tekee tilapäiskäynnin esimerkiksi tapauksissa, joissa asiakkaan tarvitsemaan hoitoon ja huolenpitoon (esim. ompeleiden poisto leikkaushaavasta) pääsy edellyttää sairaankuljetuksen käyttöä, asiakkaan on vaikea päästä asunnosta saattajan auttamanakin, asiakkaalla on huonot kulkuyhteydet ja/tai odotusaika muodostuu kohtuuttoman pitkäksi tai tilanteissa joissa omainen, joka yleensä huolehtii asiakkaasta, on tilapäisesti estynyt suorittamaan hoitoa/hoivaa. 1.3. Tehostettu kotihoito Tehostettu kotihoito on kotona tapahtuvaa sairaanhoitoa. Sen vaihtoehto voi olla sairaalan vuodeosastohoito. Tehostettu kotihoito on yleensä määräaikaista. 2. KOTIHOIDON TOIMINTA-AJATUS JA TAVOITE Kotihoidon tavoitteena on tukea asiakkaan toimintakykyä, elämänhallintaa ja elämänlaatua siten, että hän voi asua turvallisesti kotona mahdollisimman pitkään. Kotihoitoa tarjotaan ensisijaisesti paljon hoitoa ja huolenpitoa tarvitseville ikäihmisille ja pitkäaikaissairaille kotihoidon kriteerit täyttävälle asiakkaalle. Kotihoidon toimintaperiaatteena on asiakkaan hyvinvoinnin ja terveyden ylläpitäminen ja edistäminen.
3. KOTIHOIDON ASIAKKAAKSI TULO JA PALVELUTARPEEN ARVIOINTI Kotihoidon asiakkaaksi tulo voi tapahtua vuodeosaston, sairaalan tai omaisten yhteydenoton perusteella. Kotona asuvat ikäihmiset tai vajaakuntoiset voivat myös itse hakeutua palvelutarpeen arviointiin ottamalla yhteyttä kotihoidon henkilökuntaan. Palvelutarpeen arvioinnilla selvitetään asiakkaan hoidon ja hoivan tarvetta haastattelemalla sekä arvioimalla hänen toimintakykyään erilaisten mittareiden (RAVA, MMSE, GDS ) avulla. Palvelutarpeen arvioinnissa käydään läpi asiakkaan sen hetkiset palvelutarpeet sekä mahdollisuudet saada kotona asumisen / kotiutumisen edellyttämät palvelut joko kunnan tuottamana palveluna tai asiakkaan itsensä kustantamana esimerkiksi kotitalousvähennyksen mahdollisuudet huomioiden. Mikäli asiakkaalla ei ole tarvetta säännölliseen kotihoitoon, hän voi saada tukipalveluita (mm. ateria-, turva-, ja kauppapalvelut). Palvelutarpeen arviointivaiheessa käydään läpi myös asiakkaan mahdollisuudet saada muita etuuksia. 3.1 Hoito- ja palvelusuunnitelma sekä vastuuhoitaja Säännöllisen kotihoidon palvelujen piirissä olevalle asiakkaalle laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma. Suunnitelmasta käy ilmi asiakkaan toimintakyky, hoidon ja palvelun tavoitteet sekä keinot niiden saavuttamiseksi sekä tarvittavat hoito-ohjeet. Kotihoidon asiakkaalle, jolle laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma,nimetään kotihoidosta vastuuhoitaja. Asiakas, omainen ja vastuuhoitaja seuraavat ja arvioivat hoito- ja palvelusuunnitelman toteutumista. Vastuuhoitajan tehtävänä on seurata palvelujen toteutumista sekä hoito- ja palvelusuunnitelman ajantasaisuutta. Vastuuhoitaja välittää myös seurantatietoa kotihoidon tiimille. Hoito- ja palvelusuunnitelma tarkistetaan tarvittaessa tai vähintään kerran vuodessa. 3.2 Palvelujen sisältö Kotihoidon toimintaperiaatteena on antaa hyvää ja turvallista hoivaa ja hoitoa kotihoidon kriteerit täyttävälle asiakkaalle. Hoito toteutetaan kokonaisvaltaisella työotteella siten, että asiakkaan omaa toimintakykyä ylläpidetään ja asiakasta opetetaan selviytymään mahdollisimman omatoimisesti päivän askareista ja hoitotoimenpiteistä. Omaisia ja lähipiiriä tuetaan osallistumaan hoitoon ja huolenpitoon. Kotihoidossa käytetään kotihoitokansiota, jonka tiedot vastuuhoitaja pitää ajan tasalla. Kotihoitokansio on kotona ja se kulkee asiakkaan mukana sairaalaan, intervallihoitojaksolle jne. Kotihoidon henkilöstö kirjaa tiedot asiakaskäynneistä Effica - asiakastietojärjestelmään. Mikäli asiakas ei ole hoitomyönteinen (esim. ei ole toistuvasti kotona sovittuna aikana),
asiakkaan kanssa pidetään hoitoneuvottelu. Jos hoitoneuvottelu ei tuota tulosta, jatkohoidosta päätetään yhdessä kotihoidon lääkärin kanssa. Henkilökohtainen hygienia Henkilökohtaisen hygienian ylläpitämiseen kuuluu asiakkaan avustaminen suihkussa/ saunassa asiakkaan omia voimavaroja hyödyntäen kerran viikossa. Lisäksi huolehditaan päivittäiset pikkupesut asiakkaan tarpeiden mukaisesti. Asiakkaan suuhygieniasta huolehditaan ja autetaan hampaiden harjauksessa ja/tai proteesien pesussa. Tarvittaessa huolehditaan ihon perusrasvauksesta, parranajosta sekä kynsien leikkauksesta. Ravitsemus Asiakasta ohjataan ja neuvotaan syömään terveellistä ja monipuolista ruokaa sekä seurataan hänen ravitsemustilaansa. Mikäli hän ei pysty itse valmistamaan aterioitaan, tilataan ne hänelle ateriapalvelusta ja/tai hankitaan valmiita eineksiä. Milloin ateriapalvelu ei ole esim. maantieteellisistä syistä mahdollista, asiakkaalle valmistetaan ruoka kotioloissa. Käyntien yhteydessä huolehditaan aamu, väli- ja iltapalan laitosta, riittävän nesteen saannista sekä valmiin ruuan lämmityksestä. Ruokailun toteutumista seurataan erityisesti muistiongelmaisilla sekä heillä, joilla on erityisiä ravitsemuksellisia ongelmia. Myös säännöllinen painonseuranta 1 x / kuukausi kuuluu ravitsemuksen seurantaan. Tekstiilihuolto Asiakkaan pyykit pestään, jos hänellä on oma pesukone. Kotihoidon työntekijän poistuessa asiakkaan luota, kone voidaan jättää päälle, mikäli asiakkaalta/omaiselta saadaan tähän kirjallinen lupa. Asiakkaita kehotetaan hankkimaan pesukoneisiin liitettäviä turvalaitteita. Harkinnan mukaan voidaan käyttää talon pyykkitupaa. Mahdollisuuksien mukaan käytetään pesula/pyykkipalveluja. Silitys, mankelointi, vaatteiden käsin pesu sekä mattojen, verhojen yms. pesut ohjataan lähipiirille tai yksityisille palveluntuottajille. Lakanat ja tyynyliinat vaihdetaan tarpeen mukaan tai vähintään kerran kuussa. Siistiminen Asiakkaan käytössä olevien tilojen siivoukseen tilataan kunnan palvelukeskuksesta siivooja tai yksityinen palvelujentuottaja. Tarvittaessa lattiat imuroidaan kahden viikon välein, poikkeustapauksissa useammin. Lattioiden kosteapyyhintä tehdään tarvittaessa. Saniteettitilojen ja WC:n pesu suoritetaan tarpeen mukaan. Mikäli asiakas/ omainen ei kykene tiskaamaan tiskejä, siistimään työtasoja, viemään roskia ulos tai siistimään jääkaappia, kotihoito suorittaa ne käyntien yhteydessä. Kotihoito vastaa ylläpitosiivouksesta niin, että riittävä hygieniataso säilyy.
Ulkoilu ja saattoapu Vastuuhoitaja huolehtii siitä, että asiakkaan kanssa ulkoillaan kotihoidon työtilanteen mukaan. Saattoapu järjestetään ensisijaisesti omaisten, lähipiirin tai vapaaehtoisten kanssa. Mikäli asiakkaan jatkohoidon kannalta on välttämätöntä, vastuuhoitaja,/kotihoito hoitaa asiakkaan saattamisen lääkäriin. Asiointi Kauppa-asioinnit hoitaa asiakas, omaiset, lähipiiri tai kotihoidon kauppapalvelu. Pankki ym. asioinnit hoitaa ensisijaisesti asiakas itse tai hänen uskottu henkilönsä. Kotihoito hoitaa asioinnin poikkeustapauksissa, jolloin asiakas ohjataan tekemään suoramaksusopimus tai käyttämään maksupalvelua. Pääsääntöisesti kotihoito ei käsittele asiakkaan käteistä rahaa. Muut tehtävät Postit haetaan postilaatikosta. Lumet luodaan siltä osin kuin välttämättömän liikkumisen turvaaminen edellyttää. Puiden kantaminen ja puilla lämmittäminen tehdään, jos se on ainoa talon ja ruuan lämmityskeino. Mikäli asiakkaalla on liesivahti kotihoidon kautta, vastuuhoitaja testaa laitteen toiminnan ½ vuoden välein. Varmistetaan, että palovaroittimen toiminta on testattu säännöllisesti. Turvapuhelimen testaus suoritetaan kuukauden ensimmäisenä maanantaina. Asiakkaiden lemmikkieläinten hoito ja ulkoiluttaminen eivät sisälly kotihoidon tehtäviin. Sairaanhoidolliset tehtävät Sairaanhoidollisia palveluita antaa koulutettu henkilökunta suunnitelmallisesti. Työ sisältää asiakkaan hoidon ja avun tarpeen kartoitusta, lääkärin määräämän hoidon toteutusta, seurantaa ja kirjaamista. Hoito edellyttää jatkuvaa asiakkaan toimintakyvyn arviointia, voinnin seuraamista ja tarvittaessa hoitosuunnitelman tarkistamista. Yöhoito Yöhoidon piiriin otetaan asiakas, jonka kotona selviytyminen sitä välttämättä edellyttää. Yöhoidon tarpeellisuutta ja määrää arvioidaan säännöllisesti. Yöhoidon muutoksista tiedottaa asiakkaalle oman alueen kotihoitohenkilöstö. Sairaalasta kotiutuville tai kotikokeilussa oleville järjestetään tarvittaessa tilapäistä yöhoitoa, jos se lisää kotiutuksen turvallisuutta. Yöhoidon tarpeellisuutta arvioidaan uudestaan, jos kotiutus jää pysyväksi.
Vaikeavammaisten asiakkaiden henkilökohtaisen avustajan sijaistaminen Vaikeavammaiset asiakkaat, joilla on henkilökohtainen avustaja, voivat kuulua myös kotihoidon palvelujen piiriin, jolloin käynnit ja niiden sisältö on sovittu hoito ja palvelusuunnitelmassa. Asuinalueen kotihoitotiimi hoitaa äkilliset lyhyet sairauslomasijaisuudet, jos se työtilanteen puolesta on mahdollista. Tällöin vaikeavammaiselle annettava palvelujen sisältö vastaa tavanomaista kotihoidon palvelua, jolloin suoritetaan välttämättömät hoito ja hoivatehtävät. 3.3. Asiakastietojen kirjaaminen Tiedot asiakaskäynneistä kirjataan käytössä olevaan Efficatietojärjestelmään ja sitä kautta Kanta-arkistoon. Asiakkaalla olevaan hoitokansioon kirjataan asiakkaan suostumuksella myös hoidon toteuttamiseksi kotona tarvittavat tiedot. 3.4. Kotihoidon onnistumisen edellytykset Kotihoidon onnistumisen edellytyksenä on että asiakkaan vointi sallii kotona hoitamisen ja sairaudet voidaan yleensä hoitaa kotona. Jos voinnin seurantaan tai sairauden hoitoon tarvitaan välineitä tai laitteita, jotka ovat saatavissa vain sairaala/laitosolosuhteissa, ei kotihoito ole mahdollinen. Asiakkaiden, omaisten ja henkilökunnan tulee noudattaa yhdessä laadittua hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Asiakkaan kodin tulee vastata hänen hoidon tarpeitaan ja tukea kotona selviytymistä. Asiakkaalla tulee olla hoidon kannalta olennaiset apuvälineet. Asiakkaan turvallisuuden ja omatoimisuuden edistämisen vuoksi apuvälinetarve tulee kartoittaa ja järjestää hoidon kannalta olennaiset apuvälineet sekä opettaa niiden käyttö. Asiakkaan tahdon vastaisesti ei yleensä voida kotihoitoa toteuttaa. Kielteisissä tilanteissa neuvotellaan asiakkaan, omaisten ja lääkärin kanssa. 3.5. Työsuojelulliset vaatimukset kotona hoitamiselle Voimakkaasti päihteiden vaikutuksen alaisena olevan asiakkaan yleistila tarkistetaan ja suunnitellut hoitotoimenpiteet toteutetaan asiakkaan selvittyä. Hoitajan läsnä ollessa asiakkaan ei tule tupakoida. Apuvälineiden käytöllä taataan työntekijöiden työturvallisuus. Oletettavasti haasteellisesti käyttäytyvän asiakkaan kotiin mentäessä tulee olla kaksi työntekijää. Asiakkaan kotona olevat, hoitajien työvälineinään käyttämät/tarvitsemat vialliset sähkölaitteet tulee korjauttaa. Kaikkien tarvittavien työvälineiden tulee olla asianmukaisia, käyttökunnossa ja turvallisuusseikat huomioitu. 3.6 Kotihoidon asiakasmaksut Kotihoidon palvelut ovat maksullisia. Maksut määräytyvät asiakkaan saaman palveluajan, sosiaali- ja terveyslautakunnan hyväksymän, voimassa olevan hinnaston ja asiakkaan tulojen perusteella. Tilapäisestä kotihoidosta peritään käyntimaksu. Kotihoidon tukipalvelut ovat maksullisia. Maksuperusteet tarkistetaan kahden vuoden välein.
4. KOTIHOIDON KRITEERIT Kotihoidon palveluiden piiriin voidaan ottaa asiakas, joka ei selviydy päivittäisistä toiminnoista itsenäisesti ja jonka toimintakyky on selkeästi alentunut. Asiakas tarvitsee apua mm. ruokailussa, peseytymisessä, WC-käynneissä, pukeutumisessa ja muussa perushoidossa sekä lääkehoidon toteuttamisessa. Asiakas tarvitsee säännöllistä, pääasiassa päivittäistä tai viikoittaista erityistä ammattitaitoa vaativaa hoivaa, huolenpitoa ja sairaanhoitoa joko lyhytaikaisesti tai pidempiaikaisesti. Kotihoitoon ei voida ottaa asiakasta, joka ei sitoudu yhteistyöhön tai jonka haasteellinen käytös estää hoidon toteuttamisen tai aiheuttaa työturvallisuusriskin. Sosiaalihuoltolakiin liittyvissä palvelutarpeenarvioinnissa asiakkaaseen otetaan yhteyttä vähintään seitsemän työpäivän kuluessa yhteydenotosta palvelutarpeen arvioimiseksi. Kotiutumistilanteissa ja kiireellisissä tapauksissa hoidon tarve/palvelutarve arvioidaan viipymättä. Asiakkaan kotiutuminen sairaalasta tai muusta laitoksesta kotihoitoon edellyttää uusissa asiakassuhteissa sekä myös tarvittaessa entisissä asiakassuhteissa kotiutuspalaverin järjestämistä ennen kotiutumista. Kotihoidon tarpeen määrittämiseksi tehdään uusille asiakkaille kotikäynti. Hoidon ja palvelutarpeen arviointiin osallistuu asiakas, hänen omaisensa, terv.hoit/sh ja/ tai johtava kodinhoitaja sekä vastuuhoitaja. Säännöllisen kotihoidon piiriin otetaan henkilö, joka ei selviydy arkielämän toiminnoista itsenäisesti, omaisten, läheisten ja tukipalvelujen tuella. Hoivan, huolenpidon ja/tai sairaanhoidon tarpeen tulee olla toistuvaa, päivittäistä tai useita kertoja viikossa tapahtuvaa. Lähtökohtana on, että asiakkaan hoito ja huolenpito vaatii sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön ammattiosaamista. Asiakkaan toimintakykyä mitataan RAVATAR- toimintakykymittarin ja tarvittaessa MMSE-testin avulla. Asiakkaan RAVA-indeksin tulee olla vähintään 1,5, tavoitteena 1.75 ja enintään 3.49. Asiakkaan Rava-indeksin ollessa yli 3.49, ratkaisee asiakkaan kokonaistilanne kotihoitoasiakkuuden. RAVAindeksin ollessa alle 1.5, palveluntarvetta voidaan tarvittaessa arvioida SASryhmässä. Asiakkaan tulee pääsääntöisesti kyetä liikkumaan/siirtymään yhden avustamana apuvälineitä käyttäen ja hänen on kyettävä pääsääntöisesti syömään itsenäisesti. Kotihoitoa voidaan järjestää erityisolosuhteiden perusteella, vaikka asiakkaan RAVA-indeksi on alle 1,5. Erityisolosuhteita ovat esim. asuinpaikan sijainti, asiakkaan muistamattomuus (MMSE tai Cerad-testi), sairaanhoidolliset, mielenterveydelliset tai sosiaaliset perusteet tai puutteelliset asumisolosuhteet..kotiin annettavan palvelun kustannusten ei tule ylittää laitoshoidon tai yksityisen palveluntuottajan antaman palvelun kustannuksia. Käyntejä kotona voi olla enintään 4-5 x/vrk, joista yksi yökäynti tai enintään 70 h/kk.