3 TAPATURMAVAARAT (Teoksessa: Työsuojelun perusteet. Työterverveyslaitos 2003) 3.1 Tapaturmavaarat JORMA LAPPALAINEN JA KAIJA LEENA SAARELA Jakson tavoite on kertoa lukijalle mikä on työtapaturma ja siihen liittyvät peruskäsitteet mitkä tekijät vaikuttavat työtapaturmien sattumiseen minkälaisia työtapaturmia sattuu ja miten työtapaturmariski on muuttunut miten työtapaturmia tutkitaan miten työtapaturmia voidaan ennalta ehkäistä Mikä on työtapaturma? Työtapaturma tarkoittaa tapahtumaa, jossa työntekijä loukkaantuu. Syntyneen vamman vakavuus voi vaihdella lievästä vakavaan, ja pahimmillaan tapaturma voi johtaa vahingoittuneen kuolemaan. Koska tapaturmat aiheuttavat uhrille ja koko työyhteisölle monenlaista haittaa, niitä pyritään torjumaan eri keinoin. Työtapaturma on äkillinen ja odottamaton sarja tapahtumia, jonka seurauksena on ruumiinvamma tapahtumaketju Tapaturmia on usein tarkasteltu liian yksinkertaisesti. Tapaturma voidaan nähdä psykologian näkökulmasta inhimillisenä virheenä, turvallisuusteknisestä näkökulmasta laitteen tai koneen puutteellisuutena tai juridisesta näkökulmasta turvallisuusmääräysten rikkomisena. Tapaturma on kuitenkin moni- 38
tahoinen ilmiö. Siinä ei ole kyse vain yhdestä tapahtumasta, vaan sarjasta tapahtumia eli tapaturma muodostuu monesta syiden ja seurausten ketjusta. Tällä on paljon merkitystä tapaturmien ehkäisyn kannalta. Kun syyt tunnetaan, ehkäisytoimet voidaan suunnata tarkasti niihin tekijöihin, jotka synnyttävät vaarallisia tapahtumaketjuja. lain määritelmä Tapaturmavakuutuslainsäädännössä työtapaturmalla tarkoitetaan tapaturmaa, joka aiheuttaen vamman tai sairauden on kohdannut työntekijää työssä tai työstä johtuvissa olosuhteissa. Työtapaturmaksi luetaan myös työntekijän pahoinpitelystä aiheutunut vamma tai sairaus. Työtapaturman tyyppi sattumispaikan mukaan työpaikkatapaturma: sattuu työpaikalla tai sen alueella tai varsinaisen työpaikan ulkopuolisessa työkohteessa työmatkatapaturma: sattuu matkalla asunnosta työpaikalle tai päin vastoin tapaturmateoriat muuttuvat Miten tapaturma syntyy? Tapaturmakäsitysten kehitys Tapaturmista on useita käsityksiä ja teorioita, jotka ovat muuttuneet ja kehittyneet historian kuluessa. Vanhimpia ihmisten kokemia onnettomuustyyppejä olivat erilaiset luonnononnettomuudet (maanjäristys, myrsky, tulva jne.), joilla ajateltiin olevan jokin tietty yksi syy. Kun syytä ei tunnettu, vallitseva tapaturmateoria oli usko sattumaan tai kohtaloon. Kun myöhemmin yleisimmiksi tulivat ihmisten toimintaan liittyvät (toimintavirheet, työvälineet, rakenteet jne.) onnettomuudet, syntyi suuri määrä erilaisia uusia selityksiä eli teorioita (mm. psykodynaamiset teoriat, tapaturma-alttius- ja taipumusteoriat, vaaratekijäteoriat). Tyypillisiä olivat edelleen yhden selityksen teoriat sekä inhimillisten ja teknisten syiden jyrkkä erottaminen. Tämä johti tapaturmantorjunnassa aaltoliikkeeseen: toisinaan on korostettu ihmisen tekemiä virheitä, toisinaan taas työvälineiden teknisiä puutteita. uudet vaarat ja teoriat Monimutkaiset tekniset järjestelmät ohjausjärjestelmineen toivat mukanaan uusia vaaroja ja niihin liittyviä onnettomuuksia. Niistä saivat alkunsa erilaiset tapaturmia selittävät järjestelmäteoriat. Alettiin oivaltaa, että tapaturmiin liittyy aina monta syytä, sekä inhimillisiä että teknisiä tekijöitä, joista muodostuu monimutkaisia syy-seurausketjuja. 39
esimerkki perinteisestä tapaturma-analyysista Otetaan esimerkki yksinkertaisesta työtapaturmasta ja sen perinteisestä analyysista. A. tapahtuma: työntekijä kaatui portaissa ja putosi portaiden alapäähän loukaten selkänsä B. tapahtuman analyysi: vaarantava toiminta: jalan luiskahtaminen portaan askelmalta vaarallinen olosuhde: portaan viallinen askelma C. johtopäätökset ja korjaustoimet: kunnostetaan portaan askelma Onko tapaus nyt loppuun käsitelty ja kaikki kunnossa eli onko vastaavat tapahtumat ehkäisty? Ei suinkaan. Todellisen ennalta ehkäisyn varmistamiseksi tulisi tehdä ainakin seuraavia lisäkysymyksiä: miksi viallista portaan askelmaa ei ollut havaittu tarkastuksissa? miksi työnjohto hyväksyi viallisen portaan käytön? tiesikö loukkaantunut, etteivät portaat olleet kunnossa? miten hänet oli opastettu työhön, jota hän teki? tarkistiko työnjohto ennalta olosuhteet? onko vastaavia portaita muitakin? Näihin kysymyksiin vastaamalla löytyy todennäköisesti tarve tehdä parannuksia mm. seuraaviin kohteisiin: työnopastus, vaarojen tunnistaminen ja tarkastustoiminta, vastuut, työn esisuunnittelu, työnjohdon koulutus sekä portaiden ja muiden työvälineiden hankinta. Monia muutoksia siis tarvitaan työpaikan turvallisuuden hallintajärjestelmään. monisyyteoria Nykyaikainen tapaturmakäsitys perustuu ns. monisyyteoriaan. Työtapaturmilla on aina monia syytekijöitä, joihin liittyy useita myötävaikuttavia ja välillisiä tekijöitä. Tapaturmien syntyä on havainnollistettu erilaisilla malleilla, joissa tapaturman synty esitetään koostuvan peräkkäisten tapahtumien ketjuista (esim. dominopalikka-malli, kuva 4). Mallit pyrkivät havainnollistamaan, ettei tapaturman syitä tutkittaessa kannata pysähtyä vain välittömiin syytekijöihin, koska silloin todellisen ennalta ehkäisyn kannalta välittömiä aiheuttajia synnyttävät tekijät (alkutekijät, välittävät tekijät) jäävät edelleen vaikuttamaan. 40
Kuva 4. Malli tapaturman sattumisesta (ns. dominopalikka-malli) piilevät vaarat Uusista tapaturmamalleista yhden havainnollisimmista on kehittänyt James Reason (kuva 5). Mallin mukaan työpaikalla on aina piileviä vaaroja (esim. energioita). Niitä pyritään hallitsemaan erilaisilla suojauksilla, jotka voivat olla joko teknisiä suojalaitteita tai erilaisia turvallisuuden varmistustoimia ikään kuin monessa kerroksessa. Suojauksiin syntyy kuitenkin silloin tällöin aukkoja, jolloin vaarallinen energia pääsee purkautumaan ja syntyy vaaratilanteita ja tapaturmia. Aukkojen syntymistä ohjaava tapahtumaketju alkaa organisaatiotekijöistä ja päätyy työntekijöiden virheisiin, jotka usein välittömästi laukaisevat tapaturmatilanteen. Kyseessä on monitasoinen (hierarkkinen) ja -vaiheinen tapahtumaketju (kuva 5). Kuva 5. James Reasonin tapaturmamalli (lähde: Reason 1997) 41
tapahtuman kulku Yksittäisessä tapaturmassa tapahtumat etenevät Reasonin tapaturmamallin mukaan seuraavasti: 1. Syiden ja seurausten ketju alkaa organisaatiotekijöistä, joita ovat johtaminen, strategiset päätökset, yleiset prosessit (suunnittelu, budjetointi jne.), 2. jotka muovaavat organisaatiokulttuuria, lausumattomia asenteita ja kirjoittamattomia sääntöjä, 3. joista syntyvät toimintatavat välittyvät mm. viestinnän avulla läpi organisaation yksittäisiin työpisteisiin (paikalliset tekijät työpaikalla), 4. joissa ne vaikuttavat vaarantavien tekojen (ei-turvallisten tekojen) todennäköisyyttä edistävinä tekijöinä (esim. aikapaine, puutteelliset välineet) ja 5. yhdistyvät inhimilliseen taipumukseen tehdä virheitä ja rikkeitä eli vaarantavia tekoja, mutta 6. vaarantavista teoista vain muutamat aiheuttavat aukkoja suojauksiin (joskus aukot voivat syntyä vaarantavista teoista riippumatta). välittömistä tekijöistä taaksepäin Sattunutta tapaturmaa tutkittaessa tulee edetä päinvastaiseen suuntaan eli tapaturman välittömistä tekijöistä taaksepäin alkutekijöihin eli organisaatiotekijöihin asti. Siten on mahdollista löytää tehokkaimmat ehkäisykeinot. Tapaturmien tunnusluvut Tapaturmien määrän ja riskien kehitystä mitataan erilaisilla tunnusluvuilla. Työpaikalla tunnusluvut kannattaa laskea erikseen työpaikka- ja työmatkatapaturmille samoin työntekijöille ja toimihenkilöille. Tunnuslukujen yhteydessä pitää ilmoittaa, ovatko kyseessä kaikki tapaturmat vaiko vain vähintään kolmen päivän poissaoloon johtaneet. Tunnuslukuja voidaan verrata mm. organisaation edellisten vuosien tunnuslukuihin ja toimialan keskimääräiseen tasoon. Vertailulukuja löytyy yrityksen oman vakuutusyhtiön kautta sekä yleisistä tilastoista. Tapaturmien tunnuslukuja tapaturmien lukumäärä (vuodessa) tapaturmien aiheuttamien sairauspäivien lukumäärä (vuodessa) tapaturmataajuus (tapaturmien lukumäärä milj. tehtyä työtuntia kohti vuodessa) tapaturmasuhde (tapaturmien lukumäärä 1 000 vuosityöntekijää kohti) tapaturmien vaikeusaste (tapaturmien aiheuttamat sairauspäivät / tapaturmien lukumäärä) sairauspäivätaajuus (sairauspäivät miljoonaa tehtyä työtuntia kohti vuodessa) 42
Minkälaisia tapaturmia sattuu? Jotta tapaturmia voidaan ennalta ehkäistä, pitää tietää minkälaisia ne ovat ja missä niitä sattuu. tapaturman aiheuttaja Tapaturman aiheuttajalla pyritään kuvaamaan sitä tekijää (kone, esine, aine tms.), jonka voidaan katsoa eniten vaikuttaneen vamman syntymiseen. Yleisimpiä aiheuttajia ovat olleet kappaleet ja esineet sekä työympäristö ja sen rakenteet (yhteensä 56 %, kuva 6). Tapaturman aiheuttajien osuudet vaihtelevat eri toimialojen välillä. Esimerkiksi koneiden osuus terveydenhuolto- ja sosiaalipalvelun sekä rakentamisen tapaturmissa on vain 2 %, kun se teollisuudessa on 11 17 %. Kuljetus- ja nostolaitteiden osuus rakentamisen tapaturmista on 20 %, mutta kunta-alalla vain 3 % ja teollisuudessa keskimäärin 5 %. tapaturmatyyppi Tapaturmatyypillä kuvataan tapaturman sattumistapaa eli tapaa, jolla vahingoittunut on joutunut kosketuksiin tapaturman aiheuttajan kanssa. Yleisimpiä tapaturmatyyppejä ovat esineisiin tai esineiden satuttaminen, kaatuminen, liukastuminen tai kompastuminen ja ylikuormittuminen, ylirasittuminen tai rasittava liike (kuva 7). Putoaminen on yleisintä kuljetustöissä (9 %) ja rakentamisessa (8 %). Kaatuminen, liukastuminen tai kompastuminen on yleisintä rakentamisessa (27 %) ja kunta-alalla (25 %). Lentävät sirut ja hiukkaset ovat yleisimpiä metallituotteiden valmistuksessa (22 %) sekä koneiden ja laitteiden valmistuksessa (20 %). Kuva 6. Työpaikkatapaturmat aiheuttajan mukaan kaikilla toimialoilla vuonna 2000 (lähde: Tapaturmavakuutuslaitosten liitto) g) 26 % h) 19 % a) 7 % b) 6 % c) 8 % d) 1 % e) 2 % a = koneet b = kuljetus- ja nostolaitteet c = työkalut, käsi- ja voimakäyttöiset d = muut laitteet e = aineet ja säteily f = kappaleet ja esineet g = työympäristö ja rakenteet h = muut aiheuttajat f ) 31 % 43
i) 3 % j) 6 % a) 5 % h) 14 % g) 8 % f ) 9 % b) 19 % c) 6 % d) 2 % a = putoaminen, hyppääminen b = kaatuminen, liukastuminen, kompastuminen c = putoavien tai sortuvien esineiden aiheuttama d = esineiden päälle astuminen e = esineisiin tai esineiden satuttaminen f = lentävät sirut, hiukkaset, esineet g = esineiden väliin tai sisään joutuminen h = ylikuormittuminen, ylirasittuminen tai rasittava liike i = sähkövirta, lämpötila, vahingolliset aineet tai säteily j = muu tapaturma e) 28 % Kuva 7. Työpaikkatapaturmat tapaturmatyypin mukaan kaikilla toimialoilla vuonna 2000 (lähde: Tapaturmavakuutuslaitosten liitto) tapaturmatekijät Tapaturmatekijät ovat tapaturmaan johtaneen tapahtumasarjan syitä. Tekijät voivat olla myös olosuhteita, jotka pelkästään sallivat tapahtumankulun edetä. Siten ne eivät varsinaisesti aiheuttaneet seuraavaa vaihetta, mutta eivät myöskään pysäyttäneet tapahtumien kulkua. Jokaisen työtapaturman taustalla voi olla useita erilaisia tapaturmatekijöitä, jotka voidaan jakaa kolmeen pääryhmään: tekniset ja fyysiset tekijät, henkilöiden toimintaan liittyvät tekijät sekä organisaatiotekijät (kuva 8). Teknisten ja fyysisten tekijöiden osuus tutkittuihin kuolemantapauksiin liittyvistä tapaturmatekijöistä on ollut noin 33 %, henkilöiden toimintaan liittyvien tekijöiden osuus noin 12 % ja organisaatiotekijöiden osuus noin 49 %. Tekniset ja fyysiset tekijät liittyvät koneisiin, laitteisiin, fyysiseen työympäristöön, materiaaleihin ja tuotteisiin. Organisaatiotekijöitä löytyy tarkasteltaessa mm. seuraavia asioita: toimintatavat, ohjeet, työnsuunnittelu, perehdyttäminen, työnjohtaminen, valvonta, tiedonkulku ja yhteistyö. tekniset ja fyysiset tekijät Kuva 8. Tapaturmatekijöiden päätyypit henkilöiden toiminta organisaatiotekijät tapahtumasarja TAPA- TURMA 44
Eurostattilastointiuudistus Eurostat-tilastointiuudistus on Euroopan unionin työtapaturmatilastoinnin uudistus, jonka mukaisesti työpaikkatapaturmat tilastoidaan Suomessa 1.1.2003 alkaen. Uudistuksen jälkeen ei enää koodata tapaturmatyyppiä ja aiheuttajaa. Uusia muuttujia ovat mm. poikkeama, vahingoittumistapa ja vahingoittumistapaan liittyvä välitön aiheuttaja. Toimialojen ja ammattien erot toimialat Vaarallisimpia päätoimialoja tapaturmataajuudella mitattuna olivat vuosina 1992 2000: rakentaminen teollisuus kuljetus, varastointi ja tietoliikenne. Rakentamisen tapaturmataajuus kaikkiin aloihin verrattuna on ollut noin 2,5-kertainen ja teollisuuden noin 1,5-kertainen. Teollisuudessa muita selvästi vaarallisempia toimialoja ovat metallituotteiden valmistus sekä puutavaran ja puutuotteiden valmistus. Selvästi muita turvallisempaa on ollut sähkökoneiden, -laitteiden, tietoliikennevälineiden ym. valmistus. ammatit Selvästi muita vaarallisempia ammatteja tapaturmataajuudella mitattuna olivat vuosina 1993 2000: talonrakennustyön ammatit levyseppä putkityöntekijä koneenasentaja koneistaja ja työstäjä koneenkorjaaja. Vakavat tapaturmat Turvallisuustyössä on kiinnitettävä erityistä huomiota vakavien tapaturmien torjuntaan, koska ne ovat sekä inhimillisesti että taloudellisesti merkittävimpiä. Työtapaturma määritellään vakavaksi, jos seurauksena on kuolema tai vaikeanlaatuinen vamma. Viime vuosina vakavia eli yli 30 päivän poissaoloon johtaneita tapaturmia on ollut noin 8 % kaikista työtapaturmista. Vakavissa tapaturmissa korostuvat eri tapaturmatyypit kuin lievissä, esimerkiksi rakennusalalla vakavissa tapaturmissa putoamiset ja putoavat esineet aiheuttavat paljon vammoja. 45
kuolemaan johtaneet tapaturmat Vakavista tapaturmista parhaiten tutkittuja ovat kuolemaan johtaneet tapaturmat. Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmän (TOT) mukaisesti on tutkittu vuodesta 1985 alkaen kaikki Suomessa työpaikoilla tai vastaavissa olosuhteissa sattuneet työtapaturmat. Vuoden 2001 loppuun mennessä oli tutkittu kaikkiaan 596 työsuhteessa ja 16 yrittäjille sattunutta työpaikkakuolemaa. TOT-järjestelmä vastaa kysymyksiin, mitä tapahtui, miksi ja miten torjua vastaavat tapaturmat. muuttuvat työt vaarallisimpia Työpaikkakuolemista valtaosa on sattunut muuttuvissa työoloissa ja töissä, joissa yksityiskohdat ja toteutustapa muuttuvat jatkuvasti. Tällaisia ovat rakennus-, asennus-, varasto-, metsä- ja kuljetustyöt. Jatkuvasti muuttuvat työolot aiheuttavat erityisiä vaatimuksia töiden järjestelyille ja valvonnalle. Laiminlyönnit kostautuvat vakavina työtapaturmina. Merkittävimmät tapaturmatekijät tutkituissa kuolemantapauksissa ovat olleet organisatorisia eli puutteita työnjärjestelyissä, työohjeissa ja valvonnassa. Sattuneiden tapaturmien määrä Suomessa sattuu vuosittain vähän yli 100 000 korvattua työpaikkatapaturmaa, joista noin 60 000 johtaa vähintään kolmen päivän työkyvyttömyyteen. Kuolemaan johtaneita työpaikkatapaturmia sattuu palkansaajille vuosittain keskimäärin 64 (perustuen Tilastokeskuksen tietoihin jaksolta 1988 98). Työmatkatapaturmia sattuu vuosittain noin 14 000. Työpaikkatapaturmien taajuudessa ei ole päästy tavoiteltuun jatkuvaan ja selvään laskuun (kuva 9). Myönteinen kehitys näyttää pysähtyneen myös kuolemaan johtaneiden työpaikkatapaturmien osalta (kuva 10). Kuva 9. Palkansaajien työpaikkatapaturmat vuosina 1988 98, työkyvyttömyys vähintään 3 päivää (lähde: Tilastokeskus) tapaturmia miljoonaa työtuntia kohden 35 30 25 20 15 10 5 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 46
Kuva 10. Palkansaajien kuolemaan johtaneet työpaikkatapaturmat vuosina 1988 98 (lähde: Tilastokeskus) työkuolemia 100 000 palkansaajaa kohden 5 4 3 2 1 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Tapaturman tutkiminen työpaikalla Tapaturmista ja vaaratilanteista voidaan oppia, joten niiden tutkiminen on hyvän turvallisuuden kulmakiviä. Tutkinnan pitäisi johtaa koko työyhteisön oppimiseen. Tapaturmat ovat osoitus piilevistä vaaroista koneissa ja laitteissa, työn organisoinnissa ja työmenetelmissä, työympäristössä ja ihmisten toiminnassa. Tapaturmatutkimuksella tunnistetaan vaarat, joita poistamalla voidaan ehkäistä vastaavat tapaturmat ja vaaratilanteet. Syyllisten etsiminen ei kuulu torjuntaan. tutkimusmalli Tutkinnassa kannattaa käyttää järjestelmällistä tutkimusmallia, josta hyvä esimerkki on ns. suomalainen tapaturmatutkimusmalli vuodelta 1982. Tutkimusmalli on johdonmukainen menetelmä, jolla: kerätään tapaturmaan liittyviä tietoja laaditaan tapahtumien kuvaus määritetään tapaturman mahdollistaneet tekijät ja esitetään ne havainnollisesti valitaan ja kohdistetaan torjuntatoimet. kaikki tutkitaan välittömästi Työpaikalla tutkitaan kaikki tapaturmat, mutta myös vaaratilanteet ja vaaralliset olosuhteet on hyödyllistä tutkia. Sattuneen tapaturman tutkinta kannattaa aloittaa mahdollisimman pian ja sen tekee tutkintaryhmä sovitulla menettelytavalla. Vakavat tapaturmat ilmoitetaan heti viranomaisille (työsuojelupiiri ja poliisi). Tapaturmatutkimuksessa tarkastellaan tapahtumia ajallisesti taaksepäin ulottaen tutkimus aina normaaliin työtoimintaan saakka. Pelkästään kohtaamistilanteen ja vamman syntymishetken selvittäminen ei riitä (kuva 11). 47
tapaturmatekijä tapaturmatekijä tapaturmatekijä tapaturmatekijä vammaa pahentavat ja lieventävät tekijät edeltävä tapahtuma edeltävä tapahtuma edeltävä tapahtuma normaali toiminta ihmisen joutuminen vamman aiheuttajan vaikutuksen alaiseksi vamman aiheuttajan muodostuminen ja olemassaolo kohtaaminen vamman syntyminen VAMMA edeltävä tapahtuma edeltävä tapahtuma edeltävä tapahtuma Kuva 11. Tapaturman kuvausmalli tapaturmatekijä tapaturmatekijä tapaturmatekijä jälkiseuranta tärkeää Tutkinnan tulokset esitetään kirjallisesti siten, että selvitys sisältää tapahtumat, tapaturmatekijät ja torjuntatoimet. Tulokset käsitellään toimenpiteistä vastuussa olevien kanssa työkohteessa, jossa tapaturma sattui. Sovitaan kuinka torjuntatoimien toteutusta valvotaan ja vaikutuksia seurataan. Tutkitut tapaturmat ja vaaratilanteet on hyvä käsitellä yrityksen säännönmukaisissa palavereissa (johtoryhmäkokoukset, osastokokoukset jne.). Tapaturma saattaa toistua samassa paikassa tai muualla. Tutkinnan yhteydessä on uusiutumismahdollisuus kartoitettava koko yrityksessä. Tapaturmatutkimus paljastaa usein myös taustalla vaikuttavia epäkohtia, joiden korjaamisella voi olla laajempikin torjuntavaikutus. Tapaturmavaarojen tunnistaminen ennakkoon Keskeinen ongelma tapaturmatutkimuksessa on, että sen perusteella tehdyt toimenpiteet ovat aina tavallaan myöhässä. Painopistettä olisikin siirrettävä entistä enemmän ennakoivaan suuntaan. On turha odotella esimerkiksi kompastelujen ja muiden tapaturmien lisääntymistä, jos nämä tapaturmat voidaan kokonaan estää tunnistamalla vaarat, pitämällä työympäristö kunnossa, seuraamalla työympäristöä säännöllisesti ja korjaamalla havaitut puutteet nopeasti. Ennakoivan toiminnan peruslähtökohta on vaarojen järjestelmällinen tunnistaminen ja riskinarviointi. Parasta olisi, jos vaarat voitaisiin tunnistaa 48
mahdollisimman aikaisin, mieluiten jo suunnitteluvaiheessa, sillä turvallisuusparannusten toteuttaminen on tällöin helpointa ja taloudellisinta. riskinarviointi Perusperiaate riskinarvioinnissa on ensin tunnistaa tapaturmia aiheuttavat vaarat mahdollisimman kattavasti ja järjestelmällisesti. Sen jälkeen arvioidaan niihin liittyvät terveysvaikutukset ja vakavuus sekä esimerkiksi vaaratilanteiden esiintymisen perusteella tapaturmien todennäköisyys. Seurausten vakavuuden ja todennäköisyyden avulla voidaan määritellä tunnistettuihin vaaroihin liittyvien riskien suuruus (taulukko 1). Kun lisäksi selvitetään riittävän laajasti kunkin vaaran taustasyyt, voidaan tapaturmia ennalta ehkäistä ja valita osuvimmat torjuntakeinot. Taulukko 1. Tapaturmavaaroihin liittyvien riskien suuruusluokan määrittäminen ja riskiluokkiin kuuluvat ohjeelliset toimenpidetarpeet (lähde: BS 8800:fi ja Murtonen 2000) seuraukset / vaaratilanteen todennäköisyys vähäiset poissaolo alle 3 pv, ohimenevät lievät vaikutukset; nyrjähdykset, mustelmat haitalliset poissaolo 3 30 pv, pitkäkestoiset vakavat vaikutukset, pysyviä lieviä haittoja; murtumat, palovammat vakavat poissaolo yli 30 pv, pysyvä työkyvyttömyys, kuolema epätodennäköinen vaaratilanne satunnainen, esiintyy harvoin 1. merkityksetön riski ei toimenpiteitä 2. vähäinen riski seuranta 3. kohtalainen riski toimenpiteitä tarvitaan mahdollinen vaaratilanteet lähes päivittäisiä, läheltä piti -tapauksia sattunut 2. vähäinen riski seuranta 3. kohtalainen riski toimenpiteitä tarvitaan 4. merkittävä riski toimenpiteet välttämättömiä todennäköinen vaaratilanteita esiintyy, usein ja säännöllisesti, tapaturmia sattunut 3. kohtalainen riski toimenpiteitä tarvitaan 4. merkittävä riski toimenpiteet välttämättömiä 5. sietämätön riski välittömät toimenpiteet Hyvä työväline yleiseen tapaturmariskien arviointiin työpaikan omin voimin on Riskien arviointi työpaikalla -työkirja. Erityistapauksissa voidaan tarvita joissakin kohteissa ulkopuolisten asiantuntijoiden tekemiä riskinarviointeja. yleisten vaarojen lista Yksinkertainen keino tapaturmavaarojen riskinarviointiin on yleisimpien tapaturmavaarojen lista. Sitä voidaan käyttää tapaturmavaarojen karkeaan tunnistamiseen. Tällöin kunkin työpisteen kaikki työt ja työvaiheet käydään läpi tarkastamalla, esiintyykö näitä vaaroja. 49
Yleisimmät tapaturmavaarat kaatumisen, liukastumisen, kompastumisen tai päälle astumisen vaara työntekijän putoamisen vaara putoavien tai sortuvien esineiden vaara esineisiin tai esineiden satuttamisen, esineiden väliin tai sisään jäämisen, esineisiin takertumisen vaara lentävien sirujen, hiukkasten, roiskeiden ja esineiden vaara äkillinen ylikuormituksen (venähdys, revähdys, jne.) vaara sähköiskun vaara muut vaaratekijät (mm. tukehtuminen, hukkuminen jne.) Tapaturmien ehkäisyn periaatteet pääperiaatteet Suunniteltaessa yksittäisten tapaturmavaarojen torjuntaa noudatetaan seuraavia periaatteita: vaaratekijän syntyminen estetään vaaratekijä poistetaan tai, jos tämä ei ole mahdollista, se korvataan vähemmän vaarallisella käytetään yleisesti vaikuttavia keinoja ennen yksilöllisiä tekniikan ja muiden käytettävissä olevien keinojen kehitystaso otetaan huomioon. Nolla-tapaturman tavoite Tavoite on tapaturmantorjunnassa tärkeä. Tuloksiin päästään yleensä vasta, kun tapaturmien vähentämistavoite on tarpeeksi haasteellinen. Valtakunnallisessa työtapaturmaohjelmassa on asetettu tavoitteeksi saada tapaturmien määrä ja vakavuus jatkuvasti pienenemään. Keskeisiä keinoja tässä ovat turvallisuuskulttuurin parantaminen ja nolla-tapaturma-ajattelun soveltaminen. Nolla-tapaturma-ajattelu lähtee siitä, että jokainen tapaturma on torjuttavissa. Yliluonnolliset syyt eivät aiheuta tapaturmia. Jokaisen teknisen vian tai inhimillisen virheen syntymiseen voidaan vaikuttaa ja vähentää sen todennäköisyyttä. Tätä ajatusta tukevat monet yritysesimerkit, jopa ns. vaarallisilla aloilla on saavutettu hyviä tuloksia. Erot turvallisimpien ja tapaturmaisten yritysten välillä samallakin alalla ovat suuret. Esimerkiksi rakennustyömaista turvallisin viidennes selviää kymmenesosalla tapaturmaisimman viidenneksen tapaturmista. Metalliteollisuuden työpaikoilla tapaturmaerot ovat lähes yhtä suuret. 50
Turvallisuuden hallintajärjestelmä Työturvallisuuden parantaminen edellyttää laaja-alaista lähestymistä, jossa kehitetään työvälineitä ja muuta teknistä ympäristöä, organisaation toimivuutta, työmenetelmiä ja ihmisten työtapoja. Jotta työpaikalla voidaan tapaturmia ennaltaehkäistä, tarvitaan työpaikalla turvallisuuden hallintajärjestelmä. Se voidaan kuvata lainsäädännön edellyttämässä työsuojelun toimintaohjelmassa tai muissa järjestelmissä (esim. laatu-, ympäristö- ja turvallisuusjärjestelmässä). Turvallisuuden hallintajärjestelmän perusosia kuvataan mm. asiaa koskevissa standardeissa ja muissa ohjeissa. hallintajärjestelmän perusosat Yrityksen turvallisuuden hallintajärjestelmässä tulisi olla ainakin seuraavat seikat: A. JOHTAMINEN työturvallisuuden sisällyttäminen toiminnan tavoitteisiin työturvallisuutta johdetaan, kuten muutakin toimintaa tulosvastuiden ja turvallisuuspolitiikan määrittely toiminnan säännönmukainen arviointi ja mittaaminen päivittäisjohtaminen palautteenantaminen B. TUOTANNON JA TÖIDEN SUUNNITTELU yksityiskohtainen tuotannon suunnittelu ja työnsuunnittelu ennakolta tehty, mutta työn kuluessa tarvittaessa tarkentuva erikoissuunnitelmat vaarallisista töistä C. TIEDOLLISET TOIMINTARESURSSIT johdon ja työntekijöiden korkea ammattitaito kyky toimia vaara- ja häiriötilanteissa ja kehittää toimintaa uusien työntekijöiden opastaminen ja perehdyttäminen turvallisuusnäkökohtien kertaus ennen vaarallisten töiden aloittamista kirjalliset turvallisuusohjeet vaarallisista töistä ja keskeisistä turvallisuustoimista yrityskohtainen turvallisuuden tietojärjestelmä, joka sisältää esimerkiksi tiedot sattuneista vahingoista ja häiriöistä, mahdollisista vaaratekijöistä, turvallisuusmääräyksistä, turvallisuusratkaisuista, työterveyshuollon tuottamat tiedot sekä työsuojelun kustannustiedoston 51
D. OHJAUSTIETO kaikkien päätyövaiheiden osalta selvitetty, mitkä asiat ovat työn turvallisen ja häiriöttömän suorituksen kannalta välttämättömät tekijät ja miten niihin liittyvät riskit hallitaan ydintiedon pohjalta kehitetty hierarkkisia toimintamalleja, joita käytetään tuotannon ohjauksen ja myös henkilöstön koulutuksen runkona E. SEURANTA- JA PALAUTEJÄRJESTELMÄ seurantajärjestelmä, jolla voidaan tehokkaasti ja taloudellisesti seurata turvallisuustoiminnan tuloksia ja suunnitelmien toteutumista ja jonka pohjalta voidaan tehdä tarvittaessa korjauksia valvonta, joka sisältää mm. säännönmukaiset tarkastukset, koneiden ja laitteiden käyttöönotto- ja kunnossapitotarkastukset olosuhteiden ja poikkeamien päivittäisseuranta ja valvonta. ä Hyviä tuloksia tapaturmien torjunnassa saavuttaneiden yritysten yhteisiä ominaisuuksia johdon sitoutuminen turvallisuuteen panostus turvallisuuskoulutukseen avoin tiedonvälitys työntekijöiden ja johdon välillä hyvä järjestys ja turvallisuusvälineiden korkea käyttöaste työpaineet mahdollisimman pieniä työntekijöiden osallistuminen ja itsenäisyys johto on aktiivisesti ohjaamassa turvallisuustoimintaa (mm. tunnustuksen antaminen koskien turvallisuussuorituksia) Palauteohjelmat Palauteohjelmat ovat tehokas keino käynnistää hyvä kehitys silloin, kun yrityksessä halutaan parantaa työturvallisuutta. Ne perustuvat työsuojelussa perinteisen kielteiseksi koetun tarkastusmenettelyn sijaan myönteiseen palautteeseen. Myönteinen, nopea ja varma palaute motivoi tehokkaimmin turvalliseen toimintaan. Esimerkkejä hyvistä suomalaista palauteohjelmista ovat TUTTAVA -ohjelma, TR-viikkopalaute ja ELMERI-palauteohjelma. 52
turvallisesti tuottavat työtavat TUTTAVA hyvän järjestyksen vakiinnuttajana TUTTAVA-ohjelma (turvallisesti tuottavat työtavat) on hyvä esimerkki sellaisesta työpaikkatason toiminnasta, jonka tavoitteisiin ihmisten on helppo sitoutua ja jonka avulla on käytännössä saavutettu hyviä tuloksia. Ohjelman keskeinen teema on kehittää järjestystä ja turvallisuutta. Huono järjestys on työpaikoilla yleinen ongelma, joka tapaturmien ja materiaalivahinkojen lisäksi heikentää tuotannon sujuvuutta ja laatua. TUTTAVA-ohjelman peruslähtökohdat pienryhmätyöskentely yhdessä asetettu tavoite järjestelmällinen toteutus myönteinen palaute motivointikeinona Ohjelman toteuttamisessa on keskeisellä sijalla johdon, työnjohdon ja työntekijöiden edustajista koottu työryhmä eli TUTTAVA-tiimi, jossa yhdistyy monipuolinen asiantuntemus ja eri henkilöstöryhmien tarpeet tulevat otetuiksi huomioon. Toimenpiteet myös hyväksytään, kun niiden suunnitteluun on osallistuttu. Isoissa yrityksissä tarvitaan useita, esimerkiksi alueellisia, osastokohtaisia, työryhmiä toteuttajiksi. mittaaminen, palaute, seuranta TUTTAVA-tiimien tärkeä tehtävä on innostaa oman yksikkönsä henkilöstö mukaan toimintaan. Myönteistä palautetta käytetään keinona kannustettaessa järjestystä edistäviä toimintatapoja. Huonosta järjestyksestä moittimisen sijasta annetaan tunnustusta hyvän järjestyksen ylläpidosta. Järjestystason mittaaminen ja julkinen palaute saavutetuista tuloksista on tärkeä osa ohjelmaa. Seuranta korostaa toiminnan tärkeyttä ja palaute kertoo jokaiselle, miten toiminnassa on onnistuttu. TUTTAVAa soveltaneiden yritysten saavuttamia myönteisiä vaikutuksia ovat mm.: parempi työn sujuvuus (tavarat ja työkalut löytyvät nopeasti, työpaikalla liikkuminen vaivatonta), vähemmän tapaturmia, parempi paloturvallisuus, parantunut yhteistyö, miellyttävä työympäristö, parempi laatu ja yrityskuvan kehittyminen. 53
Työympäristön suunnittelu Työympäristön rakenteet, työtilat, tuotantomenetelmät, työssä käytettävät koneet, työvälineet ja muut laitteet on suunniteltava siten, että otetaan huomioon niiden vaikutukset työntekijöiden turvallisuuteen ja että ne soveltuvat aiottuun tarkoitukseen. Tarvittaessa on otettava huomioon vammaiset ja muut työntekijät, joiden työn tekeminen sekä terveyden ja turvallisuuden varmistaminen työssä edellyttää erityisiä toimenpiteitä. Jos suunnittelu annetaan ulkopuolisen suunnittelijan tehtäväksi, tulee hänelle antaa riittävät tiedot suunnittelun kohteena olevasta työpaikasta. rakenteellinen ja toiminnallinen turvallisuus Työpaikan rakenteiden, materiaalien ja varusteiden sekä laitteiden tulee olla turvallisia työntekijöille. Niitä pitää voida käsitellä, kunnostaa ja puhdistaa turvallisesti. Erittäin tärkeitä tapaturmavaarojen kannalta ovat työtasot ja kulkutiet. Työpaikan ja työskentelypaikkojen kulkuteiden, käytävien, uloskäytävien ja pelastusteiden, työskentelytasojen ja muiden alueiden, joissa työntekijät työnsä vuoksi liikkuvat, on oltava turvallisia ja ne on pidettävä turvallisessa kunnossa. putoamisen estäminen Yleisin putoamista estävä suojalaite on suojakaide. Se tulee olla kaikkien sellaisten työtasojen ja kulkuteiden vapailla sivuilla, joilta voidaan pudota. Aitauksilla voidaan estää pääsy vaarallisiin paikkoihin. Toissijainen keino on estää putoamisvaara käyttämällä turvavaljaita ja -köyttä. Suojakatoksia tarvitaan kulkuteiden yläpuolella, jos on vaaraa putoavista esineistä. Työtasoilla olevat aukot suojataan suojakansilla, joiden tahaton liikkuminen pois paikaltaan on estetty. kulku- ja pelastautumistiet Kulkuteillä ei saa olla liikkumista vaarantavia rakenteita tai kulkua estäviä esineitä, kuten varastoituja tavaroita. Kulkuteiden, työtasojen askelmien ja muiden jalansijojen pitää olla liukastumista estävää materiaalia. Työpaikalla tulee olla riittävä määrä asianmukaisia uloskäytäviä ja pelastusteitä, jotka on aina pidettävä vapaina. Niissä on oltava asianmukaiset turvamerkinnät. sisäinen liikenne ja tavaroiden siirto Työpaikan ajoneuvo- ja jalankulkuliikenne tulee järjestää turvalliseksi. Tarvittaessa laaditaan työpaikan sisäisen liikenteen järjestämistä varten tarkoituksenmukaiset liikenneohjeet. 54
Kulkuteiden tulee olla esteettömiä ja turvallisia Tavaran nosto, kuljetus, käsittely ja varastointi sekä tavaran käsittely- ja kuormauspaikat on suunniteltava ja järjestettävä siten, että nosto- ja siirtolaitteista tai tavaran siirroista tai putoamisesta ei aiheudu vaaraa työntekijöiden turvallisuudelle. Koneturvallisuus Työpaikalla käytettävän koneen turvallisuus saadaan varmistetuksi, jos konetta hankittaessa otetaan huomioon työpaikan erityisolot ja koneen soveltuvuus käyttötarkoitukseensa. Koneen vaarat poistetaan parhaiten konetta suunniteltaessa. Koneen varustaminen jälkikäteen turvalaitteilla on usein kallista ja vaikeaa. Jos koneeseen suojaustoimista huolimatta jää vaaroja, on ryhdyttävä toimenpiteisiin tapaturman vaaran ja terveyshaittojen torjumiseksi. vaatimustenmukaisuus Kun työpaikalle hankitaan uusi kone, työnantajan velvollisuus on hankkia vain vaatimustenmukaisia koneita. Jollei koneen valmistaja tai maahantuoja ole huolehtinut näistä asioista, jäävät ne siis työnantajan tehtäväksi. Vaatimustenmukaisuus koskee myös työpaikalla omaan käyttöön rakennettavia koneita. Vaatimustenmukaisuus sellaisenaan ei takaa koneen käytön turvallisuutta. Hankinnoista vastaavan on varmistettava koneen käytön turvallisuuteen vaikuttavat työympäristön tekijät, kuten koneen soveltuvuus käyttötarkoitukseensa, käyttöolot ja käyttäjien opastus. 55
Vaatimustenmukaisessa koneessa on oltava: 1. CE-MERKINTÄ osoittaa koneen täyttävän sitä koskevat turvallisuusvaatimukset CE-merkitty kone voidaan ottaa käyttöön 2. VAATIMUSTENMUKAISUUSVAKUUTUS koneen valmistaja vakuuttaa koneen täyttävän sitä koskevat määräykset vakuutuksesta käy ilmi, minkä direktiivin/direktiivien perusteella CE-merkintä on tehty vakuutuksen pitää olla valmistajan tai tämän edustajan allekirjoittama, vakuutus toimitetaan jokaisen koneen mukana (esim. käyttöohjeen liitteenä) vakuutuksen on oltava alkuperäisen kielen lisäksi suomen- ja/tai ruotsinkielisenä jos koneella tai konelinjalla on useita toimittajia, on työnantajan varmistuttava siitä, että joku on ottanut kokonaisvastuun edellä esitetyistä velvoitteista 3. KÄYTTÖ- JA HUOLTO-OHJEET ohjeet koneen turvallisesta käytöstä, asentamisesta ja kunnossapidosta muut tarpeelliset selvitykset (esim. koneen melutaso) ohjeiden on oltava alkuperäisten ohjeiden lisäksi suomen- ja/tai ruotsinkielisenä 4. MUUT MERKINNÄT valmistajan nimi, sarja- tai tyyppimerkintä, valmistusvuosi mahdolliset lisämerkinnät, kuten varoitusmerkinnät suomen- ja/tai ruotsinkielisenä. käytetyn koneen hankinta Käytettyä konetta koskevat vaatimukset riippuvat sen käyttöönoton ajankohdasta. Käytetyn koneen tulee täyttää työturvallisuuslain ja työvälineiden käyttöpäätöksen vaatimukset (VNp 856/1998). Euroopan talousalueen ulkopuolelta tuotavia käytettyjä koneita koskevat uusien koneiden turvallisuusvaatimukset. koneen käyttö työpaikalla Työntekijöiden käyttöön saa antaa vain koneen käyttöönottohetkellä voimassa olleiden määräysten mukaisia koneita. Käytössä olevat koneet on pidettävä huollon ja kunnossapidon avulla jatkuvasti määräysten mukaisessa kunnossa. Koneen on oltava työhön sopiva ja sitä saa käyttää vain niihin töihin ja niissä oloissa, joihin se on tarkoitettu. Työntekijän terveys tai turvallisuus eivät saa vaarantua koneen asianmukaisen käytön seurauksena. 56
käyttöohjeet ja opastus Valmistajan laatimissa käyttöohjeissa on tarpeelliset ohjeet koneen turvallisesta käytöstä. Työnantajan on tarvittaessa täydennettävä ohjeita ottaen huomioon työpaikan olosuhteet ja ennakoitavissa olevat poikkeukselliset tilanteet. Työnantajan on huolehdittava riittävästä opetuksesta ja ohjauksesta. Koneiden käytössä työntekijän on noudatettava annettuja ohjeita, asianmukaista huolellisuutta ja varovaisuutta. koneen käyttökielto Jos käytössä oleva kone ei ole sitä koskevien määräysten mukainen tai kone ei sovellu käyttötarkoitukseensa, työsuojeluviranomainen voi työsuojelun valvontalain nojalla määrätä yksittäisen koneen vaaraa aiheuttavien puutteiden poistamisesta työpaikalla tai kieltää koneen käytön.? Pohdittavaa Millaisia työtapaturmia tai läheltä piti -tapauksia työpaikallasi on sattunut? + Hahmottele työpaikallasi mielestäsi mahdollisen tapaturman tapahtumaketju Lisää tietoa BS 8800:fi. Ohje työterveys- ja -turvallisuusjohtamisjärjestelmistä. Suomen Standardisoimisliitto SFS, Helsinki 1998. Kohti nollaa tapaturmaa. Työturvallisuuskeskus, Metallialan työalatoimikunta, Helsinki 2001. Koneturvallisuus. Koneen vaarojen arvioinnista CE-merkintään. Työsuojeluoppaita ja -ohjeita 16. Sosiaali- ja terveysministeriö, Tampere 2001. Koneturvallisuus. Säädökset ja soveltaminen. Työsuojelujulkaisuja 57. Sosiaali- ja terveysministeriö, työsuojeluosasto, Tampere 2002. Kukkonen S, Valtanen T: Työtapaturmakirja. Työtapaturmien ja ammattitautien korvausja vakuutusasiat. Vakuutusalan Koulutus ja Kustannus Oy, Jyväskylä 1999. Käyttöpäätöksen soveltamissuosituksia. Koneiden turvallisuuden vaatimukset. Työsuojelujulkaisuja 42. Sosiaali- ja terveysministeriö, työsuojeluosasto, Tampere 2000. Laitinen H: Työtapaturmat tietoyhteiskunnassa ja tietointensiivisessä työssä. Työ ja ihminen 14 (2000):2, 136 141. Lappalainen J: Toiminnallinen työturvallisuusorganisointi rakennustuotannossa. Oulun yliopiston työtieteen jaoksen tutkimuksia 7. Oulu 1987. Lappalainen J: Työsuojeluteorioiden ja -käsitysten kehityksen päälinjat. Selvityksiä 5/90. Työsuojeluhallitus, Tampere 1990. Murtonen M: Riskien arviointi työpaikalla -työkirja. Sosiaali- ja terveysministeriö, työsuojeluosasto, Tampere 2000. 57
Reason J: Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate, Aldershot 1997. Siirilä T: Koneturvallisuus. EU:n direktiivien ja standardien soveltaminen käytännössä. FIMTEKNO, Helsinki 2002. Työturvallisuus kohti maailman kärkeä työtapaturmaohjelma 2001 2005. Sosiaali- ja terveysministeriö, työsuojeluosasto, Tampere 2001. TUTTAVA, järjestys, siisteys, kehittäminen. Työterveyslaitos, Helsinki 1992. Työkirja tapaturmien ja vaaratilanteiden tutkimiseen. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto, Työturvallisuuskeskus, Työterveyslaitos, Turvatekniikan keskus, Helsinki 2001. Työpaikkakuolemat 1985 1996. Yhteenveto ja vertailu vuosien 1985 1990, 1991 1993 ja 1994 1996 tutkintaraporteista. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto, Helsinki 1997. Työtapaturmat 1998. Työmarkkinat 2001:4. Tilastokeskus, Helsinki 2001. Työvälineiden turvallinen käyttö soveltamissuosituksia. Työsuojelujulkaisuja 32. Sosiaali- ja terveysministeriö, työsuojeluosasto, Tampere 1999. Välimaa P, Varonen U, Lappalainen J, Ketola J-M.: Riskinarviointi ja turvallisuuskulttuuri muuttuvissa töissä. Työ ja ihminen 15 (2001):4 5, 231 241. www Internet-osoitteet Rakennusterveys. TTL:n aihekohtaiset sivut www.ttl.fi/rakennusterveys Riskinarviointi ja turvallisuuskulttuuri turva.me.tut.fi/rjt/ Tapaturmat. TTL:n aihekohtaiset sivut www.ttl.fi/tapaturmat Työtapaturma- ja ammattitautitilastot www.tvl.fi Uuden koneen hankinta työpaikalle fi.osha.eu.int/good_practice/ohjeet/ Säädöksiä Työturvallisuuslaki (738/2002) VNp koneiden turvallisuudesta (1314/1994) VNp työssä käytettävien koneiden ja muiden työvälineiden hankinnasta, turvallisesta käytöstä ja tarkastamisesta (856/1998) VNp rakennustyön turvallisuudesta (629/1994) Tapaturmavakuutuslaki (608/1948) 58