Vanhusten korjaavan hoidon haasteita EHL Päivi Siukosaari, suugeriatrian erityispätevyys Yliopistohammasklinikka paivi.siukosaari@hel.fi tilastot, sairaudet ja toimintakyky vanhus hammaslääkärin potilaana ja vanhuksen hoidon suunnittelu kuiva suu ja juurikaries paikkamateriaalin valinta pysättävän hoidon merkitys ja toteutus Väestön jakaantuminen: ikäpyramidin muoto muuttuu Tilastot, sairaudet ja toimintakyky 2006 2030 Tilastokeskus, Väestöennuste 2007 Vuonna 2040 Suomessa on yli 75-vuotiaita 16% väestöstä Kun elämä jatkuu 2006 2040 65-74 448 198 65-74 612 475 75-84 304 378 75-84 586 669 85+ 88 589 85+ 349 236 Naiset 60 85,3 70 86,8 80 89,3 90 94,2 100 101,7 Miehet 60 80,7 70 83,4 80 87,5 90 93,7 100 102,1 Tilastokeskus, Väestöennuste 2007 Tilastokeskus, Kuolleisuusluvut 2007
Hampaattomuus on väistymässä Suomessa Hampaattomuus oli v.2000 noin puolet v.1980 tasosta V. 2000 65-74- vuotiaista hampaattomia oli 36% ja 75+ ikäryhmästä 56% (Terveys 2000) Hampaallisten ikäihmisten lukumäärä on noussut jyrkästi Vuosi 65+Lukumäärä Hampaita Hoidettavia keskimäärin hampaita 1960 200 000 1,0 200 000 1980 577 400 4,5 2 598 300 2000 787 371 9,0 7 086 339 A. Ainamo & T. Närhi. Th. Odontologica Yleisairaudet lisääntyvät iän myötä (Terveys 2000 ) Dementian ikäryhmittäinen vallitsevuus %väestöstä 40 35 30 25 20 15 10 5 0 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90 + Miehet Naiset 1980-1995 julkaistujen väestötutkimusten mukaan Viramo & Kivelä 1997 Miksi suun kunto romahtaa? Motoriikka, näkö, muisti heikkenevät -> kotihoito ei enää onnistu Sairaudet kasaantuvat Ei jaksa enää käydä hammaslääkärissä S.Adelaide Dental Study
Vanhus hammaslääkärin potilaana ja vanhuksen hoidon suunnittelu Kun vanhus on vastaanotolla tulee ilmapiirin olla kiireetön, turvallinen, kunnioittava vastaanoton valmiudet kulkuesteet, kunnon tuoli, lukulasit henkilökontakti istuva asento, katsekontakti maski pois puhutaan vanhukselle, ei saattajalle selkeä puhe hyvä hoitoasento, huulirasva Hoidon tavoitteena kivuton suu infektioiden hoito hyvä suuhygienia, raikas suu kohtuullinen purenta Hoitosuunnitelma hoitoisuuden vaikutus ehkäisevän hoidon suunnitelma ennaltaehkäisevä- ja ylläpitohoito tärkeää korjaava hoito paronhoito karieksen pysäyttävä ja korjaava hoito proteettinen kuntoutus Hoitoisuuden määrittäminen Hoitoisuus arviointijärjestys vanhuksen olemus kokonaisuutena: ihonväri, katse, käynti, asento, pukeutuminen suun kunto hampaiston tila hoidon onnistumismahdollisuudet, hoitoon liittyvät riskit, mikä on hyöty vanhukselle aloitetaan helpoilla toimenpiteillä voi vaihdella nopeasti Hyvä hoitoisuus hoidon suunnittelu ja toteutus samojen periaatteiden mukaan kuin terveillä aikuisillakin Kohtalainen hoitoisuus pyritään säilyttämään hampaisto toiminnallisena Huono hoitoisuus ensiapuluontoinen hoito Erittäin huono hoitoisuus ei tavanomaista hammashoitoa jos kipua tai tulehdusta lääkärin konsultaatio sedaatio, narkoosi puhdistus ja kosteutus viimeiseen asti
Kuiva suu ja juurikaries Xerostomia kuivan suun tuntemus (12-39%) Hyposalivaatio syljen määrän väheneminen (22-47%) Syitä Syljen eritys ikääntyessä lääkkeiden sivuvaikutus yhteisvaikutus sjögrenin sdr sädehoito diabetes dialyysi kuivuminen Sub-Mandibular Parotid Minor Available secretory capacity Normal homeostasis cylinder Age Prof Angus Walls Oireita kohonnut kariesriski eritysnopeus 0.16 ml/min (Bardow et al 2001) oral clearance puskurikapasiteetti syljen proteiinit kuivat limakalvot alttius sieni-infektiolle lisääntynyt Syljeneritys vähäistä, kotihoito ei onnistu ptg 3/03 ptg 6/05
Sylkitestit tarpeellisia eritysnopeus stimuloimaton ph puskurikapasiteetti SM lactobasillit Candida plakin ikä Hoito oireiden lievitys riittävä nesteytys syljen stimulaatio pureskelu lääkkeiden vaihto substituutio kostuttavat tuotteet remineralisoivat tuotteet Vehkalahti et al. 2004 Juurikarieksen esiintyvyys HEVA-tutkimus, keski-ikä 73,3 v, juurikariesta N:35%, M:52% (Närhi et al. 1998) 88-vuotiailla vanhuksilla juurikariesta 85%:lla (Lundgren et al. 1996) Vehkalahti et al. 2004
Kliininen kuva leveä ja matala leesio, leviää lateraalisesti edeten vyömäisesti hampaan ympäri väri ja kovuus vaihtelevat vaaleasta mustaan, pehmeästä tai nahkamaisesta kovaan 1. Terve hampaan pinta 2. Ensimmäiset merkit demineralisaatiosta, liitukaries. Voidaan vielä pysäyttä. 3. Pinta on rikkoutunut. 4. Täytteen vieressä oleva kariesleesio. 5. Demineralisaatioo etenee ja vie tukea kiilteeltä. 6. Katkennut hammas Histologia juuren pinta karhea, liukenee korkeammalla ph:lla plakkia keräävillä pinnoilla pinnoilla, joissa syljen suojaava vaikutus on vähäinen approksimalisesti, alaleuan molaarit ja furkat, yläleuan etualue, usein bukkaalipinnoilla juuridentiinissä vähemmän tubuluksia kuin koronaalisessa dentiinissä iän myötä dentiini sklerosoituu yksittäisiä mikrokaviteettejä alkuvaiheesa etenee kutn koronaalinen karies Etiologia -bakteerit kruunukariesleesiosta poiketen bakteerit penetroivat nopeammin ja dentiinin pinta pehmenee jo alkuvaiheessa p=plakki c=sementti plakin ja hygienian merkitys osaproteesit lisäävät kariesriskiä selvästi (Nevalainen et al 2004, Thomson 2004)
ph 6.0 5.5 Dieetti ja juurikaries Dentine Enamel Diagnoosi hankala diagnosoida plakin peittämä, mahdollisesti subgingivaalisesti etenkin väleistä, molarien dist.pinnoilta ja furkista tarkempi dg putsin (ja profyn) jälkeen Prof Angus Walls...dg Paikkamateriaalin valinta rtg-kuvaus hankalaa kervikaalinen palaminen uudelleen mineralisoituneet leesiot Pysättävän hoidon merkitys ja toteutus Korjaava hoito älä tartu ensimmäiseksi poraan suositeltavaa pysäyttää/kovettaa leesiota ennen paikkausta, mikäli se on puhdistettavissa saneeraus ja tilanteen rauhoittaminen, mikäli useampi leesio Hoitopäätöksen teko Pysähtynyt Fejerskov&Kidd
Hoitopäätöksen teko Hoitopäätöksen teko Pysähtynyt ei hoitoa Pysähtynyt ei hoitoa Aktiivinen pysäytettävissä ei enää pysäytettävissä Fejerskov&Kidd Hoitopäätöksen teko Pysähtynyt Aktiivinen pysäytettävissä ei hoitoa ei enää pysäytettävissä remineralisoi paikkaa Käypä hoito suositus Korjaava hoito - remineralisaatio pehmeä tai nahkamainen leesio ja pieni kavitaatio, mikäli pinta on puhdistettavissa Korjaava hoito - remineralisaatio hygienia kuntoon riittävä opetus sähköhammasharja, väliharjat, apuvälineet
dieetti käyttötiheys sokerin korvikkeet xylitoli ravinnon laatu vanhuksilla ongelmana riittävä kalorien saanti pureskelukyky paikalliset fluori + chx-käsittelyt FluorProtector +Cervitec (Brailsford et al 2002) chx 10% chx-lakka (Banting et al 2000) geeli lusikassa tai vastaanotolla riskipotilaille fluori hammastahna (2xpäivässä) annostelu purskuttelu, tabletit päivittäin geeli (kuuriluontoisesti harjaten/lusikat; 1x3, 2 pv ajan) vastaanotolla tehty fluoraus remineralisoivat tuotteet alkutilanne ja seuranta 4, 6, 10 vuoden jälkeen Fejerskov&Kidd Korjaava hoito -paikkaus Paikkamateriaalin valinta kaikki pehmeät leesiot, joissa selkeä kavitaatio nahkamaiset leesiot, joita ei voi puhdistaa syvät leesiot, jotka voivat jo vaarantaa pulpan terveyden vasta kun tauti on hallinnassa ei liikaa vaativia työvaiheita nopea käsitellä sietää kosteutta suuret kaviteetit tiiviit saumat voi korjata/lisätä/kiillottaa ehkäisee kariesta
Paikkausmateriaalin valinta sidostettavat muovit Kosteusherkkä Esteettinen + Tekniikkasensitiivinen - Hyvän hoidettavuuden potilaille normaali syljeneritys hyvä hygienia alhainen kariesriski Th.Odontologica pidettävä ehdottoman kuivana u-matriisi avauslanka, ienretraktori flap, gingevektomia, kruununpidennys Sidostaminen Käytössä olevat sidosaineet materiaaliviidakko 1-, 2-ja 3-step -sidosaineet tunne aineesi ja noudata käyttöohjeita dentiinin sopiva kosteus liuottimen haihdutus Chx ja sidoksen hajoaminen Erillisellä etsauksella käytettävä, 3-vaihe, 4. sukupolvi All-Bond 2, Scotchbond MP (MultiPurpose) Erillisellä etsauksella käytettävä, 2-vaihe, 5. sukupolvi Scotchbond 1XT ja 1, Prime&Bond NT, Exite Itse-etsaavat, 2-vaihe, 6. sukupolvi Clearfil SE Bond Itse-etsaavat, 1-vaihe, 6. ja 7. sukupolvi Adper Prompt L-Pop, i-bond, Xeno III, Easy Bond Normaali dentiini etsauksen jälkeen Dentiinin mineralisaatioaste Skleroottinen dentiini etsauksen jälkeen Kovettumiskutistuminen vaihtelee eri ym-tyypeillä kovettumiskutistumista minimoidaan muovin valinnalla ja työskentelytekniikalla (ym kerrospaksuus, pienerätekniikka, valokovetuksen aika, kovettajan kunto) (Van Meerbeek ym. 2001) (Lopes ym. 2002) (Leo Tjäderhane)
C-faktori (configuration factor) kutistuminen tapahtuu kohti sidostettua pintaa mitä korkeampi C- faktori, sitä suurempi riski kovettamisen aiheuttamalle adhesiiviselle tai kohesiiviselle fraktuuralle Fillereiden koko/muovin käyttöalue Mikrofillerimuovit etualueen muoveja Makrofillerimuovit taka-alueen muoveja Hybridimuovit etu-ja taka-alueen muoveja Nano(hybridi)muovit etu-ja taka-alueen muovit Flow-muovit lineri pienet korjaukset ja kervikaalileesiot Mikrofillerimuovit Hybridimuovit Erittäin hyvä kiillotettavuus Vastapurijan kulutus vähäinen Erinomainen estetiikka Pitkä kliininen kokemus Huonot mekaaniset ominaisuudet Erittäin huono kulutuskestävyys Hyvä yleismateriaali Makro-ja mikrofillerimuovien hyvien ominaisuuksien yhdistelmä Estetiikka ei aina mikrofillerimuovien tasolla Sävyvalikoima jnkv rajallinen Nanomuovit Makrofillerimuovit Hyvät mekaaniset ominaisuudet Pitkä kliininen kokemus Kiillotettavuus huono Kulutuskestävyys Vastapurijan kulutus Plakkiretentio Epätyydyttävä estetiikka L. Tjäderhane muotisana, käytännössä lähellä hybridimuoveja pienentämällä fillerikokoa, saadaan muovin filleripitoisuutta suuremmaksi liiallinen materiaalin jäykkyys vältetty teknisillä seikoilla mm. nanoklusterit kovettumiskutistuvuussaatu vähän pienemmäksi hyvä estetiikka (hyvä värivalikoima) hyvä kiillottuvuus L. Tjäderhane Työskentelytekniikka Pienerätekniikka Kerrospaksuus max 2mm Valokovetus Valokovetus yhdistelmämuovin kovettumisessa ratkaisee kokonaisenergia, johon vaikuttavatvalolähteen laitteen teho (mw/cm2) valotusaika (sek) = 12000/ teho ym opaakkisuus etäisyys
-paikkaus lasi-ionomeeri etuja heikkouksia Valo- tai kemiallisesti kovettuva Kosteusherkkä - Ei kuivasuisille - Kohtalainen/huono hoidettavuus Th.Odontologica pieni kokonaiskutistuminen sitoutuu dentiiniin hankaliin paikkoihin F:n vapautuminen -> karieksen inhibitio onko kliinistä hyötyä? (Hara 2006) hauras materiaali huono esteettisyys pinnan karheus -> plakkiretentio helposti liukeneva -> plakkiretentio pitkä kokonaiskovettumisaika (kemialliskovetteisilla) -paikkaus kompomeeri conditioner paikan suojaus lakalla lopullinen viimeistely seuraavalla kerralla lasi-ionomeerien ja muovien välimuoto, ominaisuuksiltaan lähempänä muovia kovettumiskutistuminen ja lämpölaajeneminen pienempi kuin ym esteettisyys parempi kuin li fluorin vapautuminen minimaalista helpompi työskennellä kuin ym li paikka muutaman vuoden jälkeen Kervikaaliset kaviteetit aikuisilla -paikkaus amalgaami Erityisesti haastaviin tilanteisiin. Huonon hoidettavuuden potilaat Kariesriskipotilaat Märät olosuhteet etuja helppo käsitellä ja viimeistellä sietää paremmin kosteutta kovettuu kemiallisesti laajat täytteet pitkäikäinen heikkouksia huono estetiikka tarvitsee retention, ei sitoudu alle 2mm kerroksena lohkeaa helposti purennaassa elohopean toksisuus Th.Odontologica
Korjaava hoito -paikkaus Korjaava hoito -paikkaus Korjaava hoito -paikkaus Korjaava hoito -paikkaus Korjaava hoito -paikkaus Korjaava hoito -paikkaus
(Ehkäisevä) pysäyttävä hoito Pysäyttävän hoidon merkitys ja toteutus liian vähän käytetty aliarvostettu ainoa tehokas keino vähentää/hallita karieksen määrää karies-sairauden hoito tehdään kotona, vaurioita korjataan hammaslääkärissä Riskipotilaat kohdista preventio riskin mukaan matala, ei kariesta 2 viime vuoden aikana hyvä kh, f-pitoinen tahna keskinkertainen, max2rc2vaikana kuten edellä, lisäksi dieettineuvonta ja ammattiputsi ja -fluoraus säännöllisesti korkea riski, 2+RC/kuivasuu kuten edellä, lisäksi päivittäinen lisäfluori, CHX, kuivan suun hoito Yhteenveto Vanhusten hoito on haastellista mutta niin palkitsevaa! määritä leesion aktiviteetti pysäytyshoito on tärkeä osa karieksen korjaavaa hoitoa leesion remineralisaatio aina kun mahdollista ennen korjaavaa hoitoa valitse sopiva materiaali preventio erityisen tärkeää
KIITOS!