Opetuksen tavoitteet. Harjoitustyöt Vapaan pinnan kariesleesio juuripinnalla. V luokan kaviteetti. Vapaan pinnan karieksen hoito V luokka

Transkriptio

1 Opetuksen tavoitteet Vapaan pinnan karieksen hoito V luokka Kariologian taitopajaopetus Anja Kotiranta Helsingin yliopisto harjoitellaan vapaan pinnan karieksen operatiivista hoitoa: opetellaan V-luokan kaviteetin preparointi adhesiivista paikkausmateriaalia varten amalgaamia varten tutustutaan amalgaamiin paikkamateriaaleina: työskentely ja muoloitu harjoitellaan eristysaineen käyttöä harjoitellaan V-luokan matriisien ja matriisinkiristäjien käyttöä Harjoitustyöt : d46 a 5 ja d25 kaviteetti ym 3 täytettä varten V luokan kaviteetti frasaco-hampaaseen alamolaarin d 46 linguaalipinnalle eli pinnalle 5 paikkamateriaalina amalgaami, eristys Dycal, Copalitelakka V luokan kaviteetti frasaco-hampaaseen yläpremolaarin d25 bukkaalipinnalle yhdistelmämuovitäytettä varten kaviteettiä ei täytetä yhdistelmämuovilla Harjoitustyöt Hyväksytä tämän päivän töistä kaviteetit (d25, d46) eristys amalgaamitäytteen alle (d46) matriisit (d25, d46) valmis amalgaamitäyte d 46 hyväksytetään vasta kiillotuksen jälkeen. Kiillotus matriisina molemmissa V luokan metallimatriisi V luokan kaviteetti Hampaan kervikaalialueella, vapaalla pinnalla olevan kariesleesion paikkauksessa käytetään V-luokan kaviteettiä (oraali- tai fakiaalipuolella eli 3- tai 5-pinta) kaviteetti kokonaan supragingivaalisesti tai osittain subgingivaalisesti Vapaan pinnan kariesleesio juuripinnalla juuripinnan karies etenee tyypillisesti mesio-distaali suunnassa kaviteetin preparointi noudattaa karieksen kulkua kaviteetin perusmalli muistuttaa I luokan kaviteettiä eli pyöreät sisäkulmat kaviteetti yleensä suhteellisen matala (pulpa!), mutta leveä mesio-distaalisuunnassa (juuripinnan karieksen kulku) V luokka 1

2 Huomioita vapaiden pintojen ienrajaleesioista kariesleesiot tyypillisesti plakkiretentioalueilla karieksen predilektiokohdissa karies noudattaa ienrajan kulkua vapaan pinnan dentiinikaries mahdollista pysäyttää alkuvaiheessa pitämällä plakki pois! => harkitse tarkkaan ennen kuin tartut poraan! potilaan motivoituminen ja suun olosuhteet ratkaisevat Yhdistelmämuovi esteettinen, etualueen labiaalipinnoille pystytään kiillottamaan sileäksi ei liukene kuten lasi-ionomeeri hyvä saumatiiviys kiilteen alueella (dentiinin alue hankalampi) vaatii täysin kuivat työskentelyolosuhteet (huom! subgingivaaliset kariesleesiot) mahdollistaa säästävän preparoinnin - ei vaadi retentiivistä kaviteettiä - kaviteetti saa olla matala, koska ei purentapainetta Flow-yhdistelmämuovi pieni fillerilataus -> huonompi kulutuskestävyys kuin varsinaisilla paikkausmuoveilla (harjaus) huonompi esteettisyys kovettumistutistuminen suurempi (ainakin joillakin) pienet kaviteetit helppo täyttää flow-muovilla (kruunujen reunat) - juokevana tunkeutuu hyvin pieniin koloihin - varmista, että pystyt kovettamaan (esim. kultakruunun sauma-alueelta kruunun sisäpuolelle levinnyt karies) Kompomeerit lasi-ionomeerien ja muovien välimuoto, ominaisuuksiltaan lähempänä muovia sidostetaan kaviteettiin, valokovetteisia kovettumiskutistuminen ja lämpölaajeneminen vähän pienempi kuin yhdistelmämuovilla valmistaja lisännyt aineeseen fluoria, jolla kuitenkin käytännössä vähän merkitystä esteettisesti tyydyttävä imee kosteutta eli suhteellisen suuri hydroskooppinen ekspansio Kompomeeri muovin hyviä ominaisuuksia, kuitenkin nopeampi ja helpompi materiaali työskennellä lapsipotilaiden paikkamateriaali hammaskaulojen abraasioiden ja purentarasituksen aiheuttamat leesioden, abfraktioiden, korjaamisessa (hydroskooppinen ekspansio) Kuva: Fundamentals of Operative Dentistry Muovi-ionomeerit (esim. Fuji II LC) kapseleissa dualkovetteisia (valo+kemiallinen) Kemialliskovetteiset lasi-ionomeerit muoviallergisten esteettinen paikkamateriaali kemialliskovetteisena voidaan käyttää alueilla, joissa valokovettaminen hankalaa tai jopa mahdotonta suuriakin kaviteetteja voidaan täyttää kertaannostuksella nopeasti vähäinen kovettumiskutistuminen liukenee helposti - erityisesti suun epäedullisissa olosuhteissa!! voidaan käyttää alustäytemateriaalina ja päällystää muovilla seuraavassa istunnossa 2

3 Amalgaami amalgaami epäesteettinen, metallisen jauheen (Ag, Sn, Cu, Hg) ja elohopean seos ei herkkä kosteudelle (subgigngivaaliset alueet), helppo työstää pystytään valmistamaan hyvin hankalissakin olosuhteissa kuten alamolaarien linguaalipinnoille (ei kosteusherkkä) pinta saadaan tasaiseksi kiillottamalla (plakkiretentio vähäistä) kariesaktiivisille!, muoviallergisille vaatii retentiivisen kaviteetin (ei hammaskudota säästävä!) pulpan puoleinen seinämä eristetään kalsiumhydroksidi-eristeellä (Dycal) ja saumatiiviyttä parannetaan lakalla (Copalite) Käytetty paikka-aineena jo yli 150 vuotta Amalgaami Norjassa ja Ruotsissa käyttö kielletty Suomessa ei käytetä lapsilla, raskaana olevilla tai imettävillä naisilla toksisia vaikutuksia tutkittu paljon ei tieteellistä näyttöä väestötason terveyshaitoista ei tieteellistä näyttöä kroonisesta elohopeamyrkytyksestä elohopea-allergia mahdollista, mutta harvinaista amalgaamitäytteistä irtoaa elohopeaa, josta pieni osa jää elimistöön dos H Forss SHL 10/2009 Amalgaami amalgaamipaikka valmistetaan puoliksi amalgaamijauheesta ja puoliksi elohopeasta kapseleissa pakattunna tai erillisinä (jauhe+hg) Amalgaamin koostumus nykyisin käytössä non-gamma 2 -jauheet, joissa kuparipitoisuus suurempi kuin aikaisemmin käytössä olleissa non-gamma 2-amalgaami kehitettiin luvulla kuparipitoisuuden nostamisella lisätään korroosiokestävyyttä jauhe sis. 43,0% Ag, 29,6% Sn, 25,4% Cu, 2,0% Hg (ANA 2000, Non Gamma 2) Amalgaamin kovettuminen Kaavakuva kirjasta: Dental materials in Operative Dentistry Mitchell C, 2008 Ag 3 Sn+Hg+AgCu -> Ag 3 Sn+Ag-Cu+Ag 2 Hg 3 (gamma 1)+Cu 6 Sn 5 (eta) 3

4 Amalgaamin kovettuminen non-gamma 2 tina siirtyy hopea-kupari partikkeleiden pinnalle -> kuparitina-faasi kupari-tina-faasi (eta) ympäröi hopea-kupari partikkeleja näitä sitoo yhteen hopea-elohopea-faasi (gamma-1 faasi) jos tinaa olisi kuparin tilalla, muodostuisi tina-elohopea faasia (gamma 2 faasi) Amalgaamin kovettuminen kovettumisen alussa pieni kutistuminen elohopean reaktio jauhepartikkelien kanssa kutistumista seuraa laajeneminen kokonaisuutena pieni kutistuminen, jota kompensoi kaviteettilakka (paikkauksen jälkeen) am:n korroosiotuotteiden kerääntyminen saumaan (pitkällä aikavälillä) (am:n sidostaminen kaviteettiin) Amalgaamin edut teknisesti helppo käsitellä täppäysvaiheessa ei ongelmia kontaktien saamisessa naapurihampaisiin tiukasti täppäämällä kontakti syntyy helposti mahdolliset ylimäärät helppo vuolla pois ennen materiaalin kovettumista ei kosteusherkkä edullinen ei ym:n kaltaista saumavuotoa -> sekundaarikariesriskin pieneneminen -kulumiskestävyys ja purentarasituksen kesto hyvät -hyvä kiillottuvuus -> ei kerää plakkia -helppo purkaa tarvittaessa ja helppo hioa ylimääriä (erottuu hammaskudoksesta) Amalgaamitäytteiden haitat huono estetiikka ei kiinnity adhesiivisesti tai kemiallisesti hampaaseen -> mekaanisilla retentioilla menetetään tervettä hammakudosta hampaiden kuspilohkeamat/halkeamat kova metallinen kappale kaviteetissä -> kiilavaikutus mahdollista alle 2mm kerroksena lohkeaa helposti potilaat pelkäävät elohopean toksisuutta Amalgaaman käyttöindikaatiot yhdistelmämuoville allergiset potilaat erittäin suuren kariesriskin potilaille kariesaltteilla alueilla (kuten hypo/asalivaatiopotilaat) kovassa purentapaineessa olevat, laajat restauraatiot mikäli potilaalla ei ole varaa proteettisiin ratkaisuihin alueille, joilla kosteuden hallinta ylivoimaista restauraation valmistamisen aikana terminaalihampaat V luokan kaviteetti amalgaamille aloitetaan preparointi turbiinin fissuuratimantilla turbiinikiinnitteisellä pallotimantilla voidaan preparopida pieniä kaviteettejä tai hankalassa kohtaa olevia kaviteettejä perusavauksen jälkeen kaviteetin pohjan kulmat pyöristetään niin suurella ruusulla kuin kaviteettiin mahtuu (=karieksen poisto) 4

5 Preparointiterät, turbiinikiinnitteisiä V luokan kaviteetti amalgaamille Uutuus. Soveltuu Frasaco-hampaille Kaksi vasemmanpuoleista ovat kovametalliporia. Keskellä pallotimantti ja oikealla fissuuratimantit kaviteetin mitat syvyys : n. 2 mm leveys: ¾ koko hampaan mesiodistaali-suunnan leveydestä korkeus 2-3 mm kaviteetin alareuna 1mm ienrajan yläpuolelle retentiot (=allemenot) pienellä ruusuporalla (ellei niitä ole syntynyt peruspreparoinnin yhteydessä) syvyys 2mm Leveys 3/4 hampaan leveydestä V luokan kaviteetti amalgaamille kaviteetin kiillereunoihin ei viisteitä amalgaami ei kestä ohuena kyntenä kiilteen(tai dentiinin) päällä kaviteetin reuna saa olla suora (n. 90 o kaviteettikulma) terävät, ilman dentiinin tukea olevat kiillesärmät tasoitetaan samettiliekillä tai ruusuporalla kiillereunan tasoitus voidaan tehdä myös ienrajan tasaajilla retentioita vähintään kahdelle vastakkaiselle sivulle Kaviteetin reunojen viimeistely amalgaamia varten ei kaviteetin kiillereunoja viistota yhdistelmämuovia varten kiilteen alueelle viisteet (kiillepinta-ala suurenee, prismojen leikkaus -> etsautuvuus paranee) Lasi-ionomeeritäytteiden yhteydessä viisteitä ei tarvita V luokan kaviteetti amalgaamille pulpaa vasten oleva dentiiniseinämä eristetään Dycalilla (kalsiumhydroksidi-pohjainen eristysaine) vain kaviteetin pohjalle! pulpaa vasten suojana lämmönvaihteluja (ja täppäysvoimaa) vastaan jos ulotetaan paikan reunoille asti -> liukenee nopeasti -> saumavuoto Kalsiumhydroksidipohjainen eristysaine Valokovetteinen vai kemialliskovetteinen? kemiallisesti kovettuvat vapauttavat Ca2+ ja OH- enemmän kuin valokovetteiset =>saavutetaan suurempi alkaalisuus (johon kalsiumhydroksidin vaikutus perustuukin!) (P Subramaniam et al., 2006, K Gencay et al., 2004) kemiallisesti kovettuvilla suurempi liukoisuus (saumavuoto!) ja huonommat fysikaaliset ominaisuudet 5

6 V luokan matriisinauhat V luokan matriisinauhat Matriisinkiristäjän kapean osa (ienreunaa vasten!!) matriisina metallinen, molaarialueen U-matriisinauha, jota tarvittaessa muokataan kruunusaksilla matriisin asettamisessa apuna karveri (ohjaa matriisinauhan ientaskuun kaviteetin reunojen yli) kiilat approksimaaliväleihin estämään ienverenvuotoa ja pitämään matriisia paikoillaan kruunusakset Matriisin sisäkaarre tulee ienrajaa vasten Matriisin asettamissäännöt Matriisi matriisin kiristäjä tulee kaviteetin vastakkaiselle puolelle hammasta kun kaviteetti linguaalisesti (5 pinta), kiristäjä tulee bukkaalisesti (3 pinta) kiristäjän varsi ulos suusta matriisia varten olevan aukon kapea puoli tulee ientä vasten matriisinauha kiinnitetään kiristäjään niin, että matriisinauhan sisäkaarre (kapeneva puoli) ientä vasten Varsi I Matriisin kiristäjiä on kaksi: I ja II, jotka ovat toistensa peilikuvia sisäkaarre Matriisi Ulommainen mutteri -> kiristää matriisinauhan paikoilleen kiristäjään. Kiristetään heti kun matriisinauha on pujotettu kiristäjään suun ulkopuolella V luokka, matriisit Matriisin tehtävät yleisesti estää kosteuden pääsyn kaviteettiin työntää ientä sivuun muodostaa muotin kaviteetin alueelle, jolloin pakkamateriaali ei pääse hallitsemattomasti leviämään hampaalle eri kaviteettiryhmille erilaisia matriisinauhoja matriisina V-luokan metallimatriisi (U-matriisi) supragingivaalisen ienrajakaviteetin paikkaus voidaan tehdä ilman V-luokan matriisia, jos ienverenvuoto/kosteus saadaan hallintaan muuten ientaskulanka, joka kastettu verenvuotoa tyrehdyttävään aineeseen (rautasulfaatti eli ferrosulfaatti) Sisempi mutteri -> kiristää matriisin silmukan kireälle hampaan ympärille. Kiristetään vasta suussa, kun matriisi on asetettu hampaan ympärille 6

7 Ienverenvuodon hallinta rautasulfaattiliuos tai -geeli applikointi ruiskun kärjellä imeytettynä ientaskulankaan ientaskulangan pakkaajalla yhdistelmämuovia tehtäessä joudutaan usein käyttämään matriisia ja rautasulfaattia ientaskulangan kanssa lopuksi (matriisin laiton jälkeen) koko kaviteettiin sivellään stikillä Copalite-lakka (kaviteettilakka) kuivataan lakka ilmapuustilla kaviteettilakkaa käytetään vain amalgaamipaikan yhteydessä tiivistää saumaa alkuvaiheessa myöhemmin saumaa tiivistävät amalgaamin korroosiotuotteet Lakka Ohenne amalgaami kapseleissa (värit määrän mukaan) aktivoi kapseli kiertämällä sekoita kapselisekoittimessa 6-8 sek amalgaamiliinat/kumit työstä amalgaamia hieromalla sormien välissä koko ajan (pysyy notkeampana), yhteistyötä kaverin kanssa amalgaami viedään pienissä erissä kaviteettiin amalgaamipistoolilla jokainen erä täpätään erikseen täppäyksessä saa käyttää kovaa voimaa tarpeeksi pieni täppäin, joka mahtuu hyvin kaviteettiin kaviteetin täytön jälkeen reunojen punssaus (karveri tai punssausinstrumentti) alustava ylimäärien poisto (karveri, sondi tai Maehlumin vuollin) kun paikka on valmis ja alustavasti muotoiltu, avataan kiristäjän molemmat mutterit ja kiristäjä poistetaan suusta sen jälkeen poistetaan kiilat ja matriisinauha varovasti matriisin poiston jälkeen mahdolliset ylimäärät poistetaan Maehlumin vuoltimella tai karverilla 7

8 Kertakäyttöiset viimeistelykiekot kovettuminen kestää 24 tuntia (2 h jälkeen kestää purentapainetta) kiillotetaan aikaisintaan seuraavana päivänä kiillotukseen liekkifiniirit ja mustat, ruskeat, vihreät kumikupit ja torpedot pinta saadaan hyvin kiiltäväksi, ei retentoi plakkia Kruununpidennysleikkauksen jälkeen d 33:n juuripinta paikattu amalgaamilla. Oppikirjan kuva 3M ESPE Hawe Amalgaamin kiillotus V luokan kavitetti yhdistelmämuovia varten Yhdistelmämuovia varten kaviteetin preparointi aloitetaan kuten amalgaamia varten (fissuuratimantti, ruusu) erona se, että retentioita ei tarvita -> laakea kaviteetti kaviteetin sisäreunat pyöreiksi viisteet kaviteetin kiillereunoille eli tässä työssä jokaiselle sivulle (oletetaan, että kaviteetti on kiilteen alueella) liekkifiniirit tummat kumikärjet V luokan kaviteetti ym:lle kaviteetin syvyys n.1,5 mm leveys mesio-distaalisuunnassa=3/4 hampaan leveyttä korkeus 2-3 mm kaviteetin alareuna 1mm ienrajan yläpuolelle Kaviteetin reunojen viimeistely yhdistelmämuovia varten kiilteen alueelle viisteet (prismojen leikkaus -> etsautuvuus paranee) etualueella sauma-alue saadaan viisteellä häivytettyä -> esteettisyys paranee haittana kaviteetin suureneminen 8

9 Kaviteetin reunojen viimeistely V luokan ym-paikka, matriisi jos kaviteetin reuna ei ulotu kiilteelle, ei viistettä käytetä yhdistelmämuovitäytteenkään yhteydessä 1: avautuu laajalle -> parantaa näkyvyyttä työskentelyalueella vaatii hampaan reunaa pysyäkseen 2: jättää vähemmän työskentelytilaa pysyy paremmin, jos hampaassa vain pieni reuna supragingivaalisesti 3: molaarialueen matriisi V luokka, matriisit hampaanvärisille täytteille Joissakin tapauksissa matriisina kannattaa käyttää läpinäkyvää kervikaalimatriisia matala, laakea kaviteetti, joka supragingivaalisesti etenkin konventionaalisten lasiionomeerien kanssa yksinään tai V-luokan metallimatriisin kanssa (riippuu kaviteetin sijainnista) paikkamateriaali tai sen viimeinen erä (jos kerrostettava materiaali) kaviteettiin ja matriisi painetaan päälle valokovetetaan matriisin läpi 9