SELVITYS 288364 v. 1 1(13) Ritva Halila 24.1.2010 ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUDEN RAJAT SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA Sosiaali- ja terveysministeriö on käynnistänyt lainsäädäntöhankkeen potilaan ja asiakkaan itsemääräämisoikeudesta. Ministeriössä on vuodesta 2001 lähtien laadittu useita esi- ja perusselvityksiä potilaan tai sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja itsemääräämisoikeudesta ja niiden vahvistamisesta. Näissä on tunnistettu tarve uudistaa tahdosta riippumatonta hoitoa ja rajoitustoimenpiteitä koskevat säännökset sosiaali- ja terveydenhuollossa. Erityisen tärkeänä on nähty pakkoa ja suojatoimenpiteitä koskevien säännösten uudistus kehitysvammaisten ja dementiaa sairastavien palveluissa, raskaana olevien päihdeongelmaisten naisten hoidon varmistamisessa, sekä uhkaavissa tilanteissa somaattisessa tai psykiatrisessa hoidossa. Näiden lisäksi on todettu, että potilas- ja sosiaaliasiamiehen asemaa ja tehtäviä koskevat säännökset tulisi päivittää. Lainsäädäntöhanke on päätetty käynnistää tekemällä selvitys lainsäädäntötarpeista ja käydä yhteenvedon omaisesti läpi sekä aiemmat selvitykset että ajankohtaiset, lainsäädäntöhankkeeseen vaikuttavat muut kansainväliset sopimukset, raportit, lausunnot ja selvitykset. Lähtökohtana on tässä selvityksessä ollut ehdotus yhteisestä puitelaista, jonka lisäksi päivitettäisiin voimassa oleva erillislainsäädäntö sen mukaisesti, mitä tarvitaan. Tarkastelun ulkopuolelle on päätetty jättää tartuntatautien hoitoon liittyvät tahdosta riippumattomat toimenpiteet ja hoidot. Tartuntatauteja koskeva lainsäädäntö on tarkistettu vastikään pandemiaan varautumista koskevien suunnitelmien yhteydessä. Kansainvälisistä sopimuksista ajankohtaisin on YK:n vammaisten oikeuksia koskeva yleissopimus, jonka Suomi on allekirjoittanut v. 2007. Toinen, tähän hankkeeseen vaikuttava kansainvälinen asiakirja on Euroopan neuvoston kidutuksen vastaisen komitean Suomea koskeva raportti vuodelta 2008. Se sisälsi useita tahdosta riippumatonta hoitoa ja sen säännöksiä koskevia huomautuksia, jotka on otettava huomioon lainsäädäntöä uudistettaessa. Myös Eduskunnan oikeusasiamies on viitannut useissa lausunnoissaan lainsäädännön puutteisiin tällä alueella. Kansainväliset ihmisoikeussopimukset YK:n kansalaisoikeuksia ja poliittisia oikeuksia koskeva kansainvälinen yleissopimus YK:n ihmisoikeusjulistuksen pohjalta laadittu kansalaisoikeuksia ja poliittisia oikeuksia koskeva yleissopimuksen (KP-sopimus) yhdeksäs artikla kieltää vapauden riistämisen ilman lain säädettyä perustetta ja sen määräämää järjestystä. KP-sopimus saatettiin voimaan asetuksella kesäkuussa 1976 1. Sen 9. artiklan mukaan jokaisella on oikeus vapauteen ja henkilökohtaiseen 1 Asetus kansalaisoikeuksia ja poliittisia oikeuksia koskevan kansainvälisen yleissopimuksen sekä siihen liittyvän valinnaisen pöytäkirjan voimaansaattamisesta. http://www.finlex.fi/fi/sopimukset/sopsteksti/1976/19760008 Meritullinkatu 8, Helsinki PL 33, 00023 VALTIONEUVOSTO www.stm.fi Puhelin (09) 16001 Telekopio (09) 160 74126 e-mail: kirjaamo.stm@stm.fi etunimi.sukunimi@stm.fi
2(13) turvallisuuteen, eikä keneltäkään saa riistää hänen vapauttaan ilman laissa säädettyä perustetta. Sopimuksen 12 artiklan mukaan asuinpaikan valintaa voi rajoittaa ainoastaan lailla säädetyllä tavalla mm. terveydenhoidon takia. Rajoitusta koskevien lakien on oltava sopusoinnussa muiden yleissopimuksessa tunnustettujen oikeuksien kanssa. Euroopan neuvoston ihmisoikeussopimus Euroopan Neuvoston ihmisoikeussopimus eli yleissopimus ihmisoikeuksien ja perusvapauksien suojaamiseksi allekirjoitettiin Roomassa vuonna 1950, ja se tuli voimaan vuonna 1953. Suomessa ihmisoikeussopimus on ratifioitu vuonna 1990 2. Sopimus ja sen lisäpöytäkirjat on kirjattu asetukseen 63/1999 3. Euroopan ihmisoikeussopimuksen 5. artiklan mukaan jokaisella on oikeus vapauteen ja henkilökohtaiseen turvallisuuteen. Vapauden saa riistää ainoastaan lain määräämässä järjestyksessä ainoastaan [ ]. mielenterveyden häiriön, alkoholismin, huumeiden käytön tms. vuoksi (Artikla 5 d). Tällöin henkilölle on ilmoitettava vapaudenriiston perusteet. Vapauden riisto on tutkittava tuomioistuimessa, ja henkilöllä on oikeus vahingonkorvaukseen, mikäli vapaus on riistetty ihmisoikeussopimuksen määräysten vastaisesti. Euroopan Neuvoston biolääketiedettä ja ihmisoikeuksia koskeva yleissopimus (CETS 164) Euroopan Neuvoston biolääketiedettä ja ihmisoikeuksia koskeva yleissopimus (biolääketiedesopimus) allekirjoitettiin Oviedossa vuonna 1997, ja se tulo voimaan 1.12.1999. Suomi ratifioi yleissopimuksen v. 2009 asetuksella, ja sopimus tulee voimaan 1.3.2010 4. Biolääketiedesopimuksen mukaan henkilöön, jolla on mielenterveyden häiriö, voidaan kohdistaa toimenpiteitä hänen tahdostaan riippumatta vain, mikäli hoidon puute vaarantaisi vakavasti hänen terveytensä ja edellyttäen, että noudatetaan kansallisessa lainsäädännössä olevia oikeusturvasäännöksiä. YK:n vammaisia koskeva yleissopimus YK:n yleiskokous hyväksyi yleissopimuksen vammaisten henkilöiden oikeuksista (Convention on the Rights of Persons with Disabilities - CRPD) 13.12.2006. Suomi allekirjoitti sopimuksen ensimmäisten valtioiden joukossa 30.3.2007. Vammaisten oikeuksien sopimuksen 13 artiklan mukaan vammaisilla on oikeus yhdenvertaisesti muiden kanssa vapauteen ja turvallisuuteen. Vapautta voidaan rajoittaa yksinomaan lain perusteella. Vammaisuuden perusteella ei vapautta saa riistää. YK:n ja Euroopan neuvoston kidutuksen vastaiset yleissopimukset YK:n kidutuksen ja muun julman, epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen vastainen yleissopimus tuli voimaan 26.6.1987 5. Suomi on ratifioinut yleissopimuksen muttei sen lisäpöytäkirjaa vuodelta 2002. Lisäpöytäkirjassa painotetaan ehkäisyn merkitystä, ja asete- 2 Yleissopimus ihmisoikeuksien ja perusvapauksien suojaamiseksi 11. pöytäkirjasta seuraavine muutoksineen sekä pöytäkirjat 1, 4, 6, 7,12 ja 13 http://www.echr.coe.int/nr/rdonlyres/235fb947-3abb-4eaf-ad0f- FA020B6A3ADD/0/FinnishFinnois.pdf 3 http://www.finlex.fi/fi/sopimukset/sopsteksti/1999/19990063/19990063_2 4 http://www.finlex.fi/fi/esitykset/he/2008/20080216 5 Kidutuksen ja muun julman, epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen vastainen yleissopimus. SopS 59-60/89. www.finlex.fi
3(13) taan allekirjoittajamaille velvoitteita sekä toimenpiteiden raportoinnista että niiden ehkäisyyn vaikuttavista toimista. Eurooppalainen yleissopimus kidutuksen ja epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen estämiseksi (1987) tuli voimaan 1.2.1989 6. Yleissopimuksella perustettiin eurooppalainen komitea kidutuksen ja epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen estämiseksi (CPT). Jokainen sopimusmaa on edustettuna yhdellä jäsenellä. CPT tekee säännöllisin väliajoin tarkastuksia yleissopimuksen ratifioineisiin maihin niihin instituutioihin, jossa ihmiseltä on riistetty hänen vapautensa, siis myös tahdosta riippumatonta hoitoa antaviin terveydenhuollon yksiköihin. Tällöin tarkastuksiin kuuluu myös tutustuminen mm. tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon järjestelyihin. Suomi on saanut CPT:ltä huomautuksia mielisairaalapotilaiden tahdosta riippumattomasta hoidosta heidän maaraporteissaan. Palaan tähän myöhemmin selvityksessäni. Potilaan ja asiakkaan itsemääräämisoikeutta koskeva sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö Itsemääräämisoikeus Kansalaisen perusoikeudet on kirjattu Suomen perustuslakiin (731/1999). Perustuslain 7 :n mukaan jokaisella on oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja turvallisuuteen. Kenenkään vapautta ei saa riistää mielivaltaisesti eikä ilman laissa säädettyä perustetta. Vapauden menetyksen laillisuus voidaan saattaa tuomioistuimen tutkittavaksi. Vapautensa menettäneen oikeudet turvataan lailla. Perustuslain 19 mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Lailla taataan jokaiselle oikeus perustoimeentulon turvaan. Julkisen vallan on myös turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Perustuslakivaliokunta on määritellyt perusoikeuksien rajoituksien edellytyksiä mietinnössään 25/1994 7. Perusoikeuksia voidaan rajoittaa ainoastaan eduskunnan säätämän lain perusteella, ei alemmilla säännöksillä. Rajoitusten on oltava tarkkarajaisia ja riittävän täsmällisesti määritettyjä. Rajoitusten olennaisen sisällön tulee ilmetä laista. Rajoittamisen pitää olla painavan yhteiskunnallisen tarpeen vaatima ja perustua ihmisoikeussopimusten periaatteisiin (PeVLM 25/1994). Rajoitusten on oltava suhteellisuusvaatimuksen mukaisia ja välttämättömiä hyväksyttävän tarkoituksen saavuttamiseksi. Sallittuja ne ovat ainoastaan silloin, jos tavoite ei ole saavutettavissa perusoikeuteen vähemmän puuttuvin keinoin. Perusoikeuden rajoituksissa on huolehdittava riittävistä oikeusturvajärjestelyistä. Keskeistä on, että laista ilmenee, kuka on oikeutettu käyttämään rajoitusvaltuuksia, mitä valtuuksia käytettäessä saadaan tehdä ja miten silloin on meneteltävä 8. Potilaan ja asiakkaan itsemääräämisoikeudesta säädellään laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) 9 sekä laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) 10. 6 Asetus kidutuksen ja epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen estämiseksi tehdyn eurooppalaisen yleissopimuksen voimaansaattamisesta ja yleissopimuksen eräiden määräysten hyväksymisestä sekä yleissopimuksen soveltamisesta annetun lain voimaantulosta. Valtiosopimukset 17/91. http://www.finlex.fi/fi/sopimukset/sopsviite/1991/19910016?sopviite_id=19910016 7 Hallituksen esitys eduskunnalle perustuslakien perusoikeuksien muuttamiseksi, HE 309/93. Perustuslakivaliokunnan mietintö 25/94. http://www.eduskunta.fi/valtiopaivaasiat/he+309/1993 8 Jukka Kumpuvuori: Perusoikeuksien rajoittamisesta kehitysvammapalvelujen toteuttamisessa. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2006:45. 9 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785
4(13) Potilaalla ja asiakkaalla on oikeus laadultaan hyvään sosiaali- ja terveydenhuoltoon sekä hyvään kohteluun. Potilaalla tai sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaalla on itsemääräämisoikeus itseään koskevissa asioissa muuten kuin niissä tilanteissa, joista laissa erikseen määrätään. Jos henkilö on itse kykenemätön päätöksentekoon, hänen asioissa osallistuu päätöksentekoon lähiomainen, muu läheinen tai laillinen edustaja. Jos henkilö on nimennyt jonkin henkilön vastaamaan hänen henkilöään koskevista asioista joko edunvalvontavaltuutuksella tai jos oikeus on määrännyt edunvalvojan henkilöä koskeviin asioihin, päätökset on tapahduttava yhteisymmärryksessä tämän kanssa. Potilaslaissa ja sosiaalihuollon asiakaslaissa painotetaan päätöksenteossa potilaan tai asiakkaan omaa näkemystä, jota pitäisi pitää ohjenuorana myös silloin, kun henkilön puolesta tekee päätöksiä lähiomainen, muu läheinen tai laillinen edustaja. Jos henkilön tahtoa tai näkemystä ei ole mahdollista saada selville, on toimittava huomioiden henkilön etu. Alaikäisen asema määritellään erikseen potilaslaissa ja sosiaalihuollon asiakaslaissa. Sosiaalihuollon asiakaslain mukaan alaikäisen tahto on otettava huomioon hänen ikäänsä ja kehitystasoansa vastaten. Potilaslain mukaan alaikäinen voi tehdä itsenäisesti hoitopäätöksiä, mikäli hänet katsotaan siihen kypsäksi ikänsä ja kehitystasonsa perusteella. Sosiaalihuollon asiakaslain mukaan alaikäisellä on oikeus edunvalvojaan, jos se on tärkeää alaikäisen edun turvaamiseksi, ja lapsen huoltaja ei pysty toimimaan lapsen edun mukaisesti. Jos henkilö on ilmaissut hoitoa koskevan tahtonsa, häntä ei saa hoitaa kiireellisissäkään tilanteissa hänen tahtonsa vastaisesti. Säännökset itsemääräämisoikeuden ja vapauden rajoituksista sosiaali- ja terveydenhuollossa Itsemääräämisoikeutta rajoittavia terveydenhuollon säännöksiä on mielenterveyslaissa (1116/1990), laissa kehitysvammaisten erityishuollosta (519/1977), päihdehuoltolaissa (41/1986), sekä tartuntatautilaissa (583/1986). Sosiaalihuollossa tahdosta riippumattomista (tahdonvastaisista) toimenpiteistä säännellään lastensuojelulaissa (417/2007). Mielenterveyslaissa 11 on säädetty erikseen tahdosta riippumattomasta hoidosta sekä tahdosta riippumattomista toimenpiteistä. Pääperiaate tässä on se, että myös tahdosta riippumattomaan hoitoon otettua henkilöä on hoidettava yhteisymmärryksessä ja suostumukseen perustuen niin pitkään ja paljon kuin on mahdollista henkilön ja hänen ympäristönsä turvallisuus huomioon ottaen. Tahdosta riippumattomaan hoitoon voidaan ottaa henkilö vain mikäli henkilö on mielisairas, hän on vaarallinen itselleen tai muille, ja muut toimenpiteet ovat osoittautuneet riittämättömäksi tai ne eivät ole käytössä. Alaikäisen (alle 18 v) kohdalla lapsen tai nuoren tahdosta riippumattomaan hoitoon ottoon riittää mielisairauden sijasta vakava mielenterveyden häiriö. Mielenterveyslaissa on säännökset tahdosta riippumattomista toimenpiteistä (liikkumisvapauden rajoittaminen, eristys, sitominen, injektiolääkitys, omaisuuden haltuunotto, henkilö voidaan tarkastaa, ja hänen yhteydenpitoaan hoitolaitoksen ulkopuolelle voidaan rajoittaa). Näitä toimenpiteitä voidaan tehdä ainoastaan silloin, kun henkilö on otettu tahdosta riippumattomaan hoitoon. Hoidosta ja toimenpiteistä tehdään merkintä potilasasiakirjoihin sekä ilmoitus sekä hoitoilmoitusrekisteriin että lääninhallitukseen. Lääninhallitukset seuraavat tahdosta riippumattoman hoidon toteuttamista alueillaan. 10 Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/200. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2000/20000812 11 Mielenterveyslaki 1116/1990. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116
5(13) Päihdehuoltolaki (41/1986) 12 mahdollistaa henkilön määräämisen tahdosta riippumattomaan hoitoon terveysvaaran tai väkivaltaisuuden perusteella. Henkilö voidaan määrätä päihdehuoltolain mukaisesti tahdosta riippumattomaan hoitoon, jos vapaaehtoisuuteen perustuvat palvelut eivät ole mahdollisia tai ne ovat osoittautuneet riittämättömiksi. Säännöksiä ei sovelleta alle 18-vuotiaaseen henkilöön. Henkilö voidaan ottaa päihdehuoltolain mukaiseen tahdosta riippumattomaan hoitoon terveyden vaaran sekä väkivaltaisuuden perusteella viideksi vuorokaudeksi. Lääninoikeus (v. 2010 alusta aluevalvontavirasto, AVI) voi sosiaalilautakunnan esityksestä määrätä henkilön väkivaltaisuuden perusteella hoitoon enintään 30 vrk ajaksi. Henkilöä on kuultava ennen määräykseen täytäntöönpanoa. Jos henkilö on otettu tahdosta riippumattomaan hoitoon, hänen hoidossaan voi toteuttaa rajoituksia (eristys, lähetysten tarkistaminen, päihteiden ja turvallisuusriskejä aiheuttavien esineiden takavarikointi, henkilöntarkastus). Lääninhallitus saa ilmoituksen yksiköistä, joissa toteutetaan tahdosta riippumatonta päihdehoitoa. Lääninhallitus valvoo näitä yksiköitä. Kehitysvammaisten erityishoitoa koskevan lain 13 (519/1977) mukaan kehitysvammainen voidaan ottaa tahdosta riippumattomaan hoitoon, mikäli hoitoa ei pysty muulla tavalla järjestämään, ja hoidotta jättämisestä aiheutuu henkilölle tai toiselle henkilölle merkittävä haitta tai vaara. Kehitysvammalain 42 :n mukaan erityishuollossa olevaan henkilöön saadaan soveltaa pakkoa vain siinä määrin kuin erityishuollon järjestäminen tai toisen henkilön turvallisuus välttämättä vaatii. Tartuntatautilaissa 14 on säännökset henkilön karanteeniin tai eristykseen määräämisestä tai työstä poissaolosta yleisvaarallisen taudin perusteella. Näillä toimenpiteillä pyritään ehkäisemään yleisvaarallisen taudin leviämistä väestössä. Tartuntatautilain säännöksiä ei käsitellä tässä selvityksessä. Lastensuojelulaissa säädetään lastensuojelutoimenpiteiden edellytyksistä, mm. kiireellisen sijoituksen ja huostaanoton edellytyksistä sekä rajoitustoimenpiteistä. Kiireellinen sijoitus ja huostaanotto voidaan tehdä ilman lapsen tai hänen huoltajansa suostumusta, mutta heitä pitää asiassa kuulla. Huostaanottoon tai sijoittamiseen ilman lapsen tai hänen vanhempansa suostumusta voidaan ryhtyä vain, jos lapsen olosuhteet ovat sellaiset, että ne vaarantavat lapsen kasvun ja kehityksen, mikäli se on lapsen etu, eikä muut keinot ole riittäviä. Sijoituksesta päättää johtava sosiaalityöntekijä. Päätös on alistettava lääninoikeuden päätettäväksi, mikäli lapsi tai vanhempi vastustaa sijoitusta tai huostaanottoa Perhehuollossa ja laitoshuollossa olevan alaikäisen yhteydenpitoa vanhempiinsa tai muihin hänelle läheisiin henkilöihin voidaan rajoittaa, mikäli rajoittaminen on välttämätöntä hoidon ja kasvatuksen kannalta, ja jos yhteydenpito voi vaarantaa lapsen sijaishuollon tarkoituksen toteuttamisen, yhteydenpidosta voi aiheutua lapselle, hänen läheisilleen, muille lapsille tai henkilöstölle terveys-, turvallisuus tai kehityksellinen vaara, tai yli 12-vuotias lapsi vastustaa yhteydenpitoa. Laitoshuollossa lapselta voidaan ottaa haltuun päihteitä tai vaaran aiheuttavia esineitä, lapselle voidaan tehdä henkilöntarkastus, ja hänelle tulevia lähetyksiä voidaan tarkastaa ja ottaa haltuun. Häntä voidaan myös pitää kiinni, hänen liikkumistaan rajoittaa ja hänet voidaan myös eristää tarvittaessa, tai hänet voidaan määrätä erityiseen huolenpitoon enintään 30 vrk ajaksi. Rajoituksia voidaan käyttää vain siinä määrin, kuin ne ovat välttämättömiä lapsen kasvun ja kehityksen kannalta. 12 Päihdehuoltolaki 41/1986 http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1986/19860041 13 Laki kehitysvammaisten erityishuollosta 519/1977. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1977/19770519 14 Tartuntatautilaki 583/1986. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1986/19860583
6(13) Sääntelyn ongelmia Esimerkiksi päivystyspoliklinikoilla joudutaan odottamatta tilanteisiin, joissa potilas voi alkaa käyttäytyä sekavasti ja toisten tai omaa turvallisuutta uhkaavalla tavalla. Tällaisissa tilanteissa sovelletaan rikoslain 4. luvun hätävarjelu- ja pakkotilasäännöksiä 15 (Rikoslaki 19.12.1889/39, 4. luku, 4-6 ). Nämä säännökset on uusittu v. 2003 (515/2003). Hallituksen esityksessä 44/2002 16 kuvataan hätävarjelua ja pakkotilaa viimekätisinä keinoina, joihin voidaan turvautua erityistilanteissa, joissa suojeltava hyvä on suurempi kuin arvioitu välitön ja pakottava vaara. Pakkotilateon oikeudenmukaisuus ratkeaa intressivertailun kautta. Lain esitöissä ehdotetaan kuitenkin, että voimakeinojen käytöstä säädettäisiin erikseen kutakin viranmaista koskevissa yleisissä toimivaltasäännöissä. Voimakeinojen käytöstä olisi aina erikseen säädettävä lailla. Eduskunnan oikeusasiamiehen mukaan on ongelmallista, että potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittamiseen joudutaan asianmukaisen lainsäädännön puuttuessa soveltamaan rikoslain hätävarjelua ja pakkotilaa koskevia säännöksiä (lausunto Dnro 1073/2/07, 14.4.2009). Olemassa oleva sääntely vaihtelevaa Mielenterveyslaissa ja päihdehuoltolaissa on tarkat säännökset siitä, missä tilanteissa ja miten ihmistä voidaan hoitaa hänen tahdostaan riippumatta. Tämä on johtanut päihdehuollossa siihen, että tahdosta riippumatonta hoitoa käytetään päihdehuollossa erittäin vähän. Suomessa on vain muutama päihdehuollon yksikkö, jossa voidaan antaa tahdosta päihdehuoltolain mukaista tahdosta riippumatonta hoitoa. Niissäkin tahdosta riippumattomia hoitojaksoja on erittäin vähän. Mielenterveyslain mukaista tahdosta riippuvaa hoitoa käytetään Suomessa sen sijaan varsin paljon 1718. Noin kolmannes psykiatrisessa sairaalahoidossa olevista potilaista oli tahdosta riippumattomassa hoidossa, eli vuosittain noin 9 000 potilasta hoidetaan tahdostaan riippumatta psykiatrisissa sairaaloissa. Tahdosta riippumattoman hoidon ja tahdosta riippumattomien toimenpiteiden määrissä on merkittäviä eroja eri sairaanhoitopiirien välillä. Itä-Suomen ja Länsi- Suomen välillä on jonkin verran eroja sairastavuudessa psykiatrisiin sairauksiin, mutta sairastavuuserot eivät selitä tahdosta riippumattoman hoidon määrissä olevia eroja. Samoin tahdosta riippumattomien toimenpiteiden määrissä on suuria eroja eri alueiden välillä. Tämäkään ei selity sairastavuuden, vaan enemmänkin hoitokulttuurien eroilla. Mielenterveyslain mukaan mielisairaus on toinen edellytys tahdosta riippumattomaan hoitoon. Lain mukaiseksi ymmärretään usein psykoositason mielenterveyden häiriö. Kansainvälisen tautiluokituksen mukaan tällaisia olisivat deliriumtilat, skitsofrenian eri muodot, elimelliset ja muut harhaluuloisuustilat, vakavat masennustilat, kaksisuuntaiset mielialahäiriöt, dementian vaikea-asteiset ilmenemismuodot, ja muut psykoosit 19. Psykoosi on kui- 15 Rikoslaki 19.12.1889/39, 4. luku, 4-6. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1889/18890039001 16 HE 44/2002, www.eduskunta.fi 17 Carita Tuohimäki: The Use of Coercion in the Finnish Civil Psychiatric Inpatients: A Part of the Nordic Project Paternalism and Autonomy. Acta Universitas Ouluensis D 940, 2007 (väitöskirja). http://herkules.oulu.fi/isbn9789514285424/ 18 Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009. Mieli 2009 työryhmän ehdotukset mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi vuoteen 2015. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:3. http://pre20090115.stm.fi/pr1233819605898/passthru.pdf 19 http://www.laakariliitto.fi/uutiset/julkaisut/laki/8.html200206121049
7(13) tenkin käsitteenä varsin moniselitteinen ja kontekstisidonnainen 20, joten tulkinnat esimerkiksi psykiatrisen häiriön vakavuudesta, psykoosin osittaisuus ja vaihtelevuus vaikeuttaa sen määrittelemistä, onko henkilö riittävän psykoottinen otettavaksi mielenterveyslain mukaiseen tahdosta riippumattomaan hoitoon. Tulkinnanvaraisia tilanteita tulee esimerkiksi itsemurhaa yrittäneiden henkilöiden tutkimuksessa: vaikka henkilö on kuolemanvaarassa, hänet voidaan todeta vakavasti masentuneeksi, mutta käsitykset siitä, onko henkilö tällöin psykoottisesti sairas, vaihtelevat. Jos henkilön katsotaan olevan ei-psykoottinen, häntä ei voida ottaa mielenterveyslain kirjaimen mukaan tahdosta riippumattomaan hoitoon, ja mikäli henkilö tällöin haluaa poistua sairaalasta, häntä ei voi estää poistumasta. Samanlaisia tulkinnanvaraisuuksia kohtaavat terveydenhuollon ammattihenkilöt arvioidessaan esimerkiksi vaikeaa syömishäiriötä potevia henkilöitä. Toki on syytä pohtia myös sitä, pitäisikö syömishäiriötä potevia nuoria ja aikuisia hoitaa psykiatrisella osastolla. MIelenterveyslain mukaisia tahdosta riippumattomia toimenpiteitä voidaan tehdä ainoastaan tahdosta riippumattomassa hoidossa oleville potilaille. Toimenpiteiden määrässä on jopa kymmenkertaisia eroja eri sairaanhoitopiirien välillä 21. On epäselvää, johtuvatko erot kirjaamiskäytännön eroista, hoitokulttuurieroista, onko eroja sairaalapotilaiden sairauksien vakavuudessa, vai kaikkien näiden yhdistelmästä. Vaikka mielenterveyslain uudistuksessa v. 2001 tahdosta riippumattoman hoidon säännöksiä tarkennettiin, tahdosta riippumattoman hoidon tai toimenpiteiden määrissä ei ole tapahtunut olennaisia muutoksia. Ainoastaan tahdosta riippumattomatta annettujen injektiolääkitysten määrä on laskenut vuosina 2007-2008. Koska tahdosta riippumattomia toimenpiteitä voidaan tehdä ainoastaan potilaille, jotka ovat tahdosta riippumattomassa hoidossa, erityisesti nuorten potilaiden hoidossa ns. kaappaus vapaaehtoisesta hoidosta tahdosta riippumattomaan hoitoon on yleistä 22. Kehitysvammaisia otetaan tahdonvastaiseen hoitoon varsin vähän vuosittain 23. Sen sijaan rajoittamistoimet ovat varsin yleisiä. Lääninhallitukset ovat velvollisia seuraamaan vuosittain kehitysvammalaitoksissa tapahtuvia tahdosta riippumattomia toimenpiteitä. Seuraamiskäytännöt vaihtelevat joissain lääninhallituksissa ei ole tehty systemaattisia selvityksiä, vaan vastaanotettu kehitysvammalaitosten ilmoituksia. Toisissa lääninhallituksissa on tehty käyntejä kehitysvammalaitoksiin. Yksityisissä hoitokodeissa tehdyistä rajoituksista ei ole tilastoja. Eduskunnan oikeusasiamies on viimeksi 20.10.2009 ilmaissut kannanottonaan, että kehitysvammaisten rajoitteista on säädettävä lailla täsmällisesti ja tarkkarajaisesti 24. Hänen mukaansa kehitysvammahuollossa käytettävien rajoitusten olennainen sisältö, niiden laajuus ja täsmälliset edellytykset eivät käy ilmi laista sillä tavalla kuin perustuslaki edellyttää perusoikeuksia rajoitettaessa. Muista syistä tapahtuvia tahdosta riippumattomia toimenpiteitä ei seurata valtakunnallisesti. 20 Markus Heinimaa: Psykoosin kielioppi. (The grammar of psychosis). Turun yliopisto 2008. Annales Universitatis Turkuensis D 823 (väitöskirja),https://oa.doria.fi/handle/10024/42574 21 Tuori T, Kiikkala I: Pakon käyttö psykiatrisessa sairaalahoidossa Suomen Lääkärilehti 37/2004 vsk 59, s. 3411 3414. http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2004/sll372004-3411.pdf 22 Tuori T, Sohlman B, Ekqvist M, Solantaus T: Alaikäisten psykiatrinen sairaalahoito Suomessa 1995-2004. Helsinki, Stakes. Raportteja 13/2006 23 Koivuranta E. Perusteltuja rajoituksia vai huonoa kohtelua - selvitys sosiaali- ja terveydenhuollon pakotteista. Työryhmämuistioita 2001:33. Sosiaali- ja terveysminiteriö, Helsinki, 2002 24 http://www.oikeusasiamies.fi/resource.phx/pubman/templates/2.htx?id=588
8(13) Säännökset puuttuvat Muita ongelmia Terveydenhuollossa on tilanteita, joissa henkilön vapautta joudutaan rajoittamaan hänen tahdostaan riippumatta. Sairaaloiden ja terveyskeskusten päivystyksissä joudutaan esimerkiksi päihtymyksen tai jonkin muun syyn vuoksi sekavia henkilöitä eristämään erillisiin huoneisiin ja joskus myös sitomaan, jotta nämä henkilöt eivät vahingoittaisi itseään tai muita. Tällaiset tilanteet tulevat usein ennakoimatta, ja niissä on sovellettukin pakkotilasäännöksiä. Vanhustenhuollossa dementoituvia, mutta fyysisiltä voimiltaan vielä kohtalaisen hyväkuntoisia vanhusten liikkumista rajoitetaan, jotta he eivät vahingoittaisi itseään. Dementiaa sairastavien vanhusten asuntojen ulko-ovet lukitaan karkailujen estämiseksi. Joskus kaatumisen estämiseksi vanhuksia sidotaan yöksi vuoteisiin ja päivällä tuoleihin, jotta he eivät sieltä yöllä noustessaan loukkaisi itseään, vaan tarvittaessa voivat pyytää hoitavaa henkilöstöä avuksi liikkumiseen. Tämä on ongelmallista, sillä joskus sänkyyn tai tuoliin sitomisia tehdään myös vähäisen henkilöstömäärän vuoksi. Sänkyyn sitominen voi johtaa myös vaaratilanteisiin. Kansallisilla valvontaviranomaisilla on ollut selvityksessä tällaisia tapauksia. Perustuslakivaliokunnan linjausten mukaan säännösten tulee olla täsmällisiä, tarkkarajaisia ja helposti tulkittavia. On tärkeää tietää, kuka päätösvaltaa voi käyttää, ja miten henkilön oikeusturva on taattu. Jos säännökset ovat kovin yksityiskohtaiset, voi henkilö jäädä ilman hänelle tarpeellista hoitoa. Esimerkkejä tästä on mielenterveyslain määrittelemät kriteerit tahdosta riippumattomasta hoidosta. Hengen- tai terveyden vaaran aiheutuminen henkilölle itselleen tai turvallisuuden vaarantuminen toisille henkilöille on varsin selkeä perustelu, esimerkiksi henkilön itsemurhayritys, väkivaltainen tai uhkaava käyttäytyminen on varsin helposti todennettavissa. Sen sijaan psykoosi itsessään on hyvinkin monimuotoinen käsite, eikä sitä ole välttämättä helppoa todentaa. Itsemurhavaarassa oleva voi olla hyvinkin aikaan ja paikkaan orientoitunut, selkeästi itseänsä ja ajatuksiansa ilmaiseva, mutta silti voi tilanteen niin salliessa yrittää itsemurhaa uudelleen. Myös vakavaa syömishäiriötä sairastavat ovat tilanteen edetessä vakavassa hengenvaarassa. Heidän kuvansa omasta itsestään on vakavasti häiriintynyt, mutta muuten heissä ei välttämättä ole todettavissa psykoottisia piirteitä. Psykiatriassa tunnetaan käsite partiaalinen eli osittainen psykoosi, ja erilaiset yhdistelmät, rajatilat ja osittaiset rajatilatyyppiset häiriöt eivät mitenkään harvinaisia. Murrosikään ja aikuistumiseen liittyy moninaista psyyken ailahtelevuutta ja oireilua, ja monet ulkoiset tekijät voivat aiheuttaa jopa psykoottistyyppisiä tiloja. Mikä luetaan varsinaiseksi mielisairaudeksi, ja mikä henkilön normaaliksi reagoimiseksi ympäristöön ja muutoksiin? Myös kolmas kriteeri, että muita, vähemmän rajoittavia keinoja ei ole käytettävissä tai ne ovat osoittautuneet riittämättömiksi, voi olla ongelmallinen. Mielenterveyspalveluita on tarjolla eri puolilla Suomea hyvinkin eri määriä. Voidaankin kysyä, voidaanko henkilö ottaa tahdosta riippumattomaan hoitoon, jos kunnalla ei ole tarjolla hänelle sopivia mielenterveyspalveluita. Siis jos tarpeen mukaista vapaaehtoisuuteen perustuvaa hoitoa ei ole tarjolla, voi tilanne pahentua niin, että henkilö joudutaan ottamaan hoitoon tahdosta riippumatta. Tahdosta riippumaton hoito on sekä kallista että resursseja vaativaa hoitoa. Sen vuoksi mikä tahansa kevyempi interventio on parempi kuin pitkäaikainen psykiatrinen osastohoito. Tämä kriteeri liittyy myös tahdosta riippumattoman hoidon lopettamiseen. Hoitoyhteisön ulkopuolisen on vaikeaa hahmottaa sitä, että tahdosta riippumattoman hoidon kriteerit säilyisi-
9(13) vät ihmisen hoidossa kuukausia tai jopa vuosia. Esim. CPT:n raportissa mainitaan jonkun psykiatrisen sairaalan potilaan tahdosta riippumattomaksi hoitoajaksi jopa 30 vuotta 25. Onkin syytä pohtia sitä, voiko henkilö olla vaarallinen itselleen tai toisille vuosikymmeniä, ja onko hänen kohdallaan pohdittu muita vapaaehtoisuuteen pohjautuvia hoitokeinoja. Sama voidaan kysyä myös muilla sektoreilla. Päihdehuollossa ei juurikaan ole yksiköitä, jotka voivat antaa päihdehuoltolain mukaista tahdosta riippumatonta hoitoa, eikä päätöksiä tahdosta riippumattomaan hoitoon päihdehuoltoyksiköissä juurikaan tehdä. Tämä on varsin erikoista, sillä päihteet ovat tilastokeskuksen mukaan työikäisen väestön yleisin kuolinsyy 26. Väkivaltaisuuden vuoksi tahdosta riippumaton hoito edellyttää voimavaroja, joita esimerkiksi yksityisissä ja säätiöpohjaisilla terveyden- ja sosiaalihuollon yksiköillä ei ole 27. Henkilöstön turvallisuus Sosiaali- ja terveysministeriö asetti valtakunnallisen hankkeen vuosiksi 2004 2007 terveydenhuoltoalan työolosuhteiden parantamiseksi. Hankkeessa edellytettiin työsuojelupiirien varmistavan, että terveydenhuoltoalan työpaikoilla työnantaja luo sellaiset menettelyt ja hallintajärjestelmät, joilla ongelmat voidaan poistaa tai hallita. Ongelmat koskivat mm. asiakasväkivaltaa, häirintää ja epäasiallista kohtelua. Selvityksessä todettiin, että väkivaltatilanteita oli työpaikoilla opittu tunnistamaan ja niihin on varauduttu paremmin. Ammattiryhmien yhteistyö väkivallan ja sen uhan torjumiseksi on parantunut. Toisaalta asiakaskunnan lisääntynyt päihteiden käyttö ja yleistynyt häiriökäyttäytyminen pitää ongelman edelleen vakavana 28.. STM:n työsuojeluosaston nimittämä työturvallisuussäännöksiä valmisteleva neuvottelukunta asetti 28.1.2008 väkivallan uhka nimisen jaoston. Jaosto totesi mietinnössään, että väkivaltaan liittyviä työtapaturmia tapahtui eniten (44% kaikista v. 2003) terveydenhuollossa ja sosiaalitoimessa. Erityisesti väkivallan riskiä lisää yksilön itsemääräämisoikeuden rajoittaminen. Väkivaltatapaturmia tapahtuu jonkin verran enemmän naisille kuin miehille. Jaosto ehdottaa huomion kiinnittämistä työturvallisuuteen, tietoisuuden lisäämistä väkivallan riskeistä, ja myös jonkin verran säännösmuutoksia mm. työturvallisuuslainsäädäntöön. Tämän lisäksi jaosto ehdottaa, että työhön liittyvä pahoinpitely tulisi virallisen syytteen alaiseksi, ja se ehdottaa, että myös laitonta uhkausta ja pakottamista koskevat rikokset saatettaisiin virallisen syytteen alaiseksi 29. Raskaana olevien naisten hoito tahdosta riippumatta Sosiaali- ja terveysministeriö asetti 7.11.2007 työryhmän pohtimaan päihdeongelmaisten naisten hoidon varmistamista. Työryhmä laski, että Suomessa altistuu vuosittain yli 3 000 lasta päihteille. Vuosittain Suomessa syntyy n. 600 lasta, joilla on sikiöaikaiseen alkoholialtistukseen liittyviä oireita. Lisäksi erilaisten päihteiden, alkoholin ja huumeiden sekä lääkkeiden sekakäyttö on tavallista. 25 Selonteko Suomen hallitukselle kidutuksen ja epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen estämiseksi toimjivan Eurooppalasen komitean (CPT) käynnistä Suomessa 20.-30. huhtikuuta 2008. Epävirallinen käännös. http://www.cpt.coe.int/documents/fin/2009-05-inf-fin.pdf 26 http://www.tilastokeskus.fi/til/ksyyt/2008/ksyyt_2008_2009-12-18_tie_001.html 27 Ylilääkäri Antti Holopainen, henkilökohtainen tiedonanto. 28 Terveydenhuollon työsuojelun valvontahankkeen loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008:3. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderid=28707&name=dlfe- 3678.pdf&title=Terveydenhuollon_tyosuojelun_valvontahankkeen_loppuraportti_fi.pdf 29 http://www.sttk.fi/file/0054afec-4c69-4707-95ef-1fb9615db05f/vakivallan_uhka.pdf
10(13) Työryhmä ehdotti, että päihteitä käyttävällä naisella olisi subjektiivinen oikeus päihdeongelmansa hoitoon, mikä mahdollistaa äidin päihteettömyyden sekä raskausaikana että sen jälkeen. Hoitoa on oltava tarjolla riittävästi, jotta hoitoon ohjaaminen on mahdollista. Raportissa korostetaan varhaisen puheeksioton merkitystä. Työryhmä korostaa, että tahdosta riippumattomalla hoidolla ei voi eikä tule korvata riittämättömiä päihdepalveluita, mutta tätä vaihtoehtoa tulee käyttää silloin, kun kaikki muut keinot on käytetty 30. Tässä työryhmä ehdottaa, että Suomessa otettaisiin käyttöön Tanskan ja Norjan mallin mukainen käytäntö, jossa raskaana oleva nainen voisi sitoutua itse hoitopaikkaan allekirjoittamalla hoitosopimuksen, joka on voimassa sovitun ajan, vaikka henkilö muuttaisi mielensä halustaan pysyä hoidossa. Euroopan Neuvoston kidutuksen vastaisen komitean vierailu Suomeen v. 2008 31 Euroopan Neuvoston kidutuksen vastaisen komitean (CPT):n valtuuskunta teki neljännen määräaikaiskäynnin Suomessa huhtikuussa 2008. Komitean jäsenet vierailivat käynnin aikana myös psykiatrisissa laitoksissa, tällä kertaa Pitkäniemen sairaalan EVA-yksikössä sekä Vanhan Vaasan sairaalassa. Tämän lisäksi valtuuskunta tapasi viranomaisten edustajia. CPT kiinnitti huomiota eristämiseen, jota käytettiin herkästi ja pitkiä aikoja kerrallaan. Pisin komitean toteama yhtäjaksoinen eristys yksittäisen potilaan kohdalla oli 4,5 kk. CPT katsoi, että haavoittuvan, henkisesti häiriintyvän henkilön lukitseminen yksin huoneeseen pitäisi olla viimeinen mahdollinen keino, ja sitä tulisi käyttää mahdollisimman lyhyen ajan. Eristämiseen ei pitäisi turvautua siksi, ettei vaihtoehtoisia keinoja, henkilökuntaa tai järjestelmää ole olemassa. CPT huomioi, että eristyksessä olevia potilaita ei valvottu riittävästi, ja olosuhteet eristyksissä olivat muutenkin huolestuttavat. CPT kiinnitti huomiotaan myös siihen, että tahdosta riippumattoman, siviilioloissa tapahtuvan sairaalaan ottamisen alkaessa ja sitä uudelleen tarkasteltaessa potilailla ei ollut käytettävissään riippumatonta, ulkopuolista psykiatrista asiantuntemusta. Tahdosta riippumatonta hoitoonottoa koskevaan valitukseen pitäisi saada sairaalasta riippumattoman psykiatrin kannanotto. Tämä pitäisi ottaa huomioon uudistettaessa tahdosta riippumatonta hoitoonottoa koskevaa lainsäädäntöä. CPT kiinnitti huomiotaan myös siihen, että tuomioistuimien päätökset perustuivat potilasta koskeviin sairaala-asiakirjoihin, eivätkä potilaat itse olleet juuri koskaan kuultavina tuomioistuimissa. Suostumusmenettely tahdosta riippumattomassa hoidossa tapahtumista toimenpiteistä oli epäselvä. Erityisesti aivojen sähköhoitoon CPT edellytti potilaan antamaa nimenomaista suostumusta. CPT edellytti ulkopuolista arvioita silloin, kun potilas ei ollut samaa mieltä laitoksen lääkäreiden esittämästä hoidosta, lisäksi potilaiden pitäisi pystyä valittamaan pakollisesta hoitopäätöksestä tuomioistuimeen. CPT ehdotti myös ulkopuolisten valvontaelimien tarkistuksia psykiatrisissa laitoksissa. Tällaisiin valvontaelimiin voisivat osallistua mm. potilasjärjestöjen edustajat. Tahdosta riippumaton hoito: oikeuksien punnintaa Perusoikeuksien punninta - oikeus tarpeen mukaiseen hoitoon ja huoltoon oikeus vapauteen ja itsemääräämiseen Suomessa asuvalla on oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin ja tarpeensa mukaiseen hoitoon ja hoivaan. Joskus sairaus tai vamma hämärtää ihmisen käsitystä joko itsestään tai ympäristöstään ja voi saada ihmisen tekemään sen pohjalta tekoja, jotka uhkaavat ihmisen 30 http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/_julkaisu/1383063#fi 31 http://www.cpt.coe.int/documents/fin/2009-05-inf-fin.pdf
11(13) omaa terveyttä tai omaa tai toisen ihmisen turvallisuutta. Tällaisia tilanteita voivat aiheuttaa erilaiset psyyken sairaudet, kehitysvammaisuus, aivojen muut vammat, päihteet ja huumeet, dementiaa aiheuttavat sairaudet, ym. Yhteistä näille tilanteille on se, että henkilön perusoikeuksia pitää rajoittaa henkilön oman tai muiden turvallisuuden vuoksi. Vaaratilanteeseen vaikuttaa henkilön vakava sairaus tai vamma. Henkilön uhatessa toisen henkeä tai turvallisuutta hän käyttäytyy usein tavalla, joka muutoin on rikoslaissa rangaistavaa. Voidaan kuitenkin katsoa, että henkilö tarvitsee sairauteensa tai vammaansa hoitoa, jolloin hoidon seurauksena riski vaaralliseen toimintaan vähenee. Tällaiselle hoidolle on oltava hyvät perusteet. Hoidon on oltava hyödyllisempää kuin hoitamatta jättäminen. Hoidossa ei saa käyttää enempää voimaa, ts. ihmisen vapautta ei saa rajoittaa enempää kuin mikä on välttämätöntä. Muut vaihtoehdot pitää olla riittämättömät tai niitä ei voida soveltaa. Toisaalta on tärkeää pohtia, milloin hoitoa ja hoivaa voidaan toteuttaa yhteisymmärryksessä ja pyrkiä siihen. Mielenterveyspotilaat ja heidän omaiset viestittävät sitä, että he joutuvat ensimmäisen kerran jälkeen tahdosta riippumattoman hoidon ja toimenpiteiden kohteiksi varsin helposti, jopa harkitsematta sitä, että hoitoa voitaisiin toteuttaa yhteisymmärryksessä. Joskus kuulee viestejä myös siitä, että lähetettä tahdosta riippumattomaan hoitoon käytetään joskus takeena ylipäätään hoitoon pääsyyn. On kuulunut myös viestejä siitä, että vastaanottava yksikkö on kehottanut lähettävän yksikön päivystävää lääkäriä kirjoittamaan lähetteen tahdosta riippumattomaan hoitoon, jotta vastaanottavassa yksikössä on enemmän liikkumavaraa päättää siitä, otetaanko henkilö loppujen lopuksi tahdosta riippumattomaan vai vapaaehtoiseen hoitoon. Jos henkilö lähetetään sairaalaan normaalilla päivystyslähetteellä, vastaanottava yksikön päivystävä lääkäri ei voisi yksinään määrätä henkilöä tahdosta riippumattomaan hoitoon. Kehitysvammaisten hoidossa kuulee viestejä siitä, että lähiomaisia ei kuulla tai ei oteta mukaan hoitoa koskevaan suunnitteluun ja päätöksentekoon edes silloin, kun heidän kokemuksiensa avulla voitaisiin pakkotoimia vähentää tai niistä jopa luopua. Laajasti sosiaali- ja terveydenhuollon sektorin kannalta on syytä kysyä, onko joku yksittäinen diagnoosi niin merkittävä, että se vaikuttaisi painokkaammin kuin ihmisen tai toisten ihmisten turvallisuus. Mielenterveyslaissa tällaiseksi on nimetty mielisairaus. Aikaisemmin tässä selvityksessä on todettu psykoosin määritelmän ongelmallisuus sekä yksilöllinen, eri sairauksien välinen että yksilöiden välinen vaihtelevuus. Päihdehuoltolaissa on erotettu toisistaan terveysvaara sekä väkivaltaisuudesta aiheutuva turvallisuusvaara, ja näissä tahdosta pääsy tai joutuminen riippumattoman hoitoon poikkeaa toisistaan (5 versus 30 päivää). Onko terveysvaara siis vähäisempi kuin väkivaltaisuus? Toisaalta myös päihdehoidossa kuulee viestejä siitä, että päihdeongelmaisen on vaikea päästä edes katkaisuhoidon jälkeen vapaaehtoiseenkaan laitoskuntoutukseen, koska kunnat eivät halua antaa siihen maksusitoumusta. Kumpi lienee kunnalle edullisempaa, sosiaalikustannukset vaikeasti päihdeongelmaisesta ja hänen perheestään, vai kuntoutunut, hyvin voiva, mahdollisesti työssä käyvä ja veroja maksava kansalainen, ihmisen ja hänen lähiympäristönsä hyvinvoinnista puhumattakaan. Vapauden rajoitus ihmisoikeusloukkaus vaikuttaa hoitoon Määrääminen tahdosta riippumattomaan hoitoon tai tahdosta riippumaton toimenpide on loukkaus ihmisen omaa vapautta ja päätäntävaltaa vastaan. Ihmisen oman tahdon ohitus aiheuttaa aggressioita ja ahdistusta, lisää väkivallan uhkaa, sekä hidastaa yhteisymmärryksen saavuttamista myös jatkohoidossa. Tämä on huomioitava punnittaessa hoidon eri vaihtoehtoja tahdosta riippumattoman hoidon haittana. Verrattaessa sosiaali- ja terveydenhuollon lakeja keskenään, terveydenhuollossa käytetään paljon ilmausta tahdosta riippumaton. Sosiaalilainsäädännössä, esim. lastensuojelulaissa sekä laissa kehitysvammaisten erityishuollossa tahdon vastainen tai sitä, että henkilö vastustaa päätöstä tai toimenpidettä. Yhteisessä laissa itsemääräämisoikeuden ja muiden perusoikeuksi-
12(13) en rajoituksista on yhtenäistettävä ilmaisut, tai ainakin perusteltava, millä perustein erilaisia termejä käytetään. Miten itsemääräämisoikeutta voidaan vahvistaa laissa, jossa säännellään sosiaali- ja terveydenhuollon pakotteista? Potilaan ja asiakkaan itsemääräämisoikeutta voidaan vahvistaa rajoittamista koskevassa lainsäädännössä. Esimerkiksi potilaan/asiakkaan oikeus tulla kuulluksi omassa asiassaan tulee kirjata lainsäädäntöön vahvana perusoikeutena. Tahdosta riippumattomaan hoitoon, hoivapalveluihin tai toimenpiteisiin voidaan ryhtyä vain silloin, jos henkilöä tai jotain toista henkilöä uhkaa todellinen vaara. Jotta tämän lain mukaisia itsemääräämisoikeuden rajoituksia voidaan toteuttaa, on henkilöllä oltava vakava sairaus, tila tai vamma, joka vaikuttaa hänen päätöksentekoonsa. Pakkokeinoja harkittaessa on perusteltava myös, miten muita, vapaaehtoisuuteen perustuvia keinoja on käytetty, ja ovatko ne todella osoittautuneet riittämättömiksi. Henkilön lähiomaista, muuta läheistä, hänen nimeämäänsä henkilöä tai henkilön niin toivoessa muita hänen asiaansa ajavia on kuultava. Lähtökohta hoidolle on aina suostumus. Henkilö voi antaa suostumuksensa hoitoon myös edeltä käsin (esimerkiksi päihdehoidossa). Pohdittava onkin, miten suostumuksen käsite määritellään tapauksessa, että hoitosopimuksessa sitoudutaan hoitoon määritellyksi ajaksi myös siinä tapauksessa, että oma tahto jatkaa hoitoa muuttuisi tämän ajan sisällä. On tärkeää, että tahdosta riippumatonta hoitoa, hoivaa tai sijoitusta ei pidennetä yhtään enempää kuin mikä on tarpeellista. Henkilölle pitäisikin tehdä hoitoon otettaessa hoitosuunnitelma, jossa otetaan ensimmäinen kanta potilaan/asiakkaan sijoittautumisesta laitokseen, ja myös siihen, millä keinoin hänet pyritään kuntouttamaan sairaalasta pois. Hoitosuunnitelmassa käydään läpi jo hoitoon liittyvät näkökulmat, erilaiset hoitokeinot ja hoidossa todennäköisesti käytettävät rajoitteet. Henkilö on oikeutettu tarvettaan vastaavaan hoitoon myös tarkkailujaksolla. Hoito toteutetaan niin pitkälle kuin mahdollista yhteisymmärryksessä potilaan/asiakkaan tai hänen lähiomaisen, muun läheisen, nimeämän henkilön tai laillisen edustajan kanssa. Tahdosta riippumattomassa hoidossa olevalla pitäisi aina olla mahdollisuus nimetä henkilö, joka voi olla mukana hoitoa koskevassa päätöksenteossa ja neuvonpidossa ja seurata läheisensä hoitoa.. Laitoksessa, jossa käytetään tahdosta riippumattomia toimenpiteitä, on oltava suunnitelma niiden käytöstä, siis ilmoitus siitä, millaisia toimia käytetään, millaisissa tilanteissa niitä voidaan käyttää, ja ohjeet siitä, kuinka toimenpiteet kirjataan, mihin ne ilmoitetaan, ja kuka saa tiedon tahdosta riippumattomista toimenpiteistä. Yksikössä pitää olla myös riippumaton arviointielin, joka arvioi pakkotoimien käyttöä, niiden tarkoituksenmukaisuutta sekä keinoja, joilla niitä voitaisiin vähentää. Pakkotoimia pitää seurata myös alueellisesti ja valtakunnallisesti, jotta potilaille ja asiakkaille voidaan turvata yhdenmukainen kohtelu. Suomessa tuomioistuinkäsittelyt tahdosta riippumattomassa hoidossa perustuvat usein potilasasiakirjamerkintöihin. Uudessa lainsäädännössä olisi tärkeää kirjata potilaan tai asiakkaan oikeus tulla kuulluksi, kun hänen asiaansa käsitellään tuomioistuimessa. Potilaan tai asiakkaan oikeutta juridiseen avustajaan, tai hänen nimeämänsä edustajan kuulemiseen, kaikessa päätöksenteossa tulee korostaa. Tahdosta riippumattomia toimia pitäisi pystyä arvioimaan mahdollisimman lähellä henkilöä, johon pakkotoimet kohdistuvat, mutta kuitenkin riittävän etäällä niin, että arviointi voidaan tehdä riippumattomasti. Läpinäkyvyyden kannalta on tärkeää, että toimintaa voi arvioida laitoksen ulkopuoliset henkilöt. Toisaalta alueellinen ja valtakunnallinen valvonta, tilastointi ja pakkotoimien käytön monitorointi ovat tärkeitä tasavertaisuuden ja oikeudenmukaisuuden näkökulmasta. Valtakunnallisilla ja alueellisilla valvontaviranomaisilla pitää olla mahdollisuus puuttua tilanteeseen, jos pakkotoimia käytetään keskimääräistä enemmän jossain terveyden-
13(13) tai sosiaalihuollon yksikössä, tai jos valvontaviranomaisille kannellaan jossain yksikössä tapahtuvasta hoidosta tai hoivasta. On keskusteltu paljon siitä, millaisissa yksiköissä itsemääräämistä tai vapautta voidaan rajoittaa. Jos kaikki tahdosta riippumattomat toimenpiteet ja vapauden rajoitukset rajoitetaan laitoksiin, vieläpä julkisiin laitoksiin, voi toisaalta vanhusten tai kehitysvammaisten oikeus kodinomaisiin olosuhteisiin kaventua. Toisaalta pakkotoimien yleisyyttä pitää pystyä seuraamaan myös asumisyksiköissä. On tärkeää määritellä, mitkä suojakeinoja valvotaan, ja mitä voidaan käyttää ilman että niistä tarvitsee erikseen tehdä ilmoitusta valvontaviranomaisille. Valvontakeinojen käytön yksityiskohtainen määrittäminen ja kuvaaminen on tarkoituksenmukaista käytettäessä voimakkaasti tahdonmuodostusta rajoittavia toimenpiteitä kuten eristämistä, sitomista tai kemiallisia keinoja. Pakon käyttö ei saa olla rangaistus- tai kasvatuskeino, eikä siihen pidä turvautua henkilöstön puutteen vuoksi. Ehdotus muuksi lainsäädännöksi Tarkastelen tässä vain lyhyesti muuta lainsäädäntöä, jota on suunniteltu sosiaali- ja terveydenhuollon rajoitustoimia koskevan lainsäädännön yhteydessä tarkistettavaksi ja muutettavaksi. a. Laki oikeuspsykiatrisesta tutkimuksesta ja hoidosta Oikeuspsykiatria käsittää toimenpiteitä ja hoitoja, joita määrää erityistilanteissa viranomainen esimerkiksi henkilön syyllistyessä rikokseen tai esimerkiksi alaikäisen joutuessa seksuaalisen hyväksikäytön epäilyn kohteeksi. Nämä tilanteet pitää olla myös ihmisoikeussopimusten mukaisesti tarkoin määriteltyjä. Hoitoon tai tutkimukseen otosta päättää viranomainen, ja perusteet ovat toiset kuin sosiaali- ja terveydenhuollossa muutoin. On tarkoituksenmukaista, että näistä tilanteista säädetään erillislaissa. Oikeuspsykiatriaa koskevat säännökset ovat nykyisin mielenterveyslaissa. Jos säännökset siirretään erilliseen lakiin, ja mielenterveyden vapaaehtoisesta ja suostumukseen perustuvan hoidosta säännellään muissa terveydenhuollon yleislaeissa, ei erillistä mielenterveyslakia välttämättä tarvita. Onkin pohdittava, pystytäänkö tahdosta riippumaton hoito ja toimenpiteet sisällyttää riittävän kattavasti ja yksityiskohtaisesti puitelakiin, vai tarvitaanko mielenterveyssektorille ja päihdehuoltoon, vanhusten huoltoon, kehitysvammahuoltoon. lastensuojeluun ja somaattiseen sairaanhoitoon näille aloille spesifisiä erityissäännöksiä. On myös pohdittava, voidaanko näitä aloja koskevat vapaaehtoisuuteen perustuvaa hoitoa ja hoivaa koskevat periaatteet sisällyttää sosiaali- ja terveydenhuollon yleislakeihin sekä alempiin säännöksiin. b. Im-oikeuden vahvistaminen: potilaslain ja asiakaslain muutokset Sosiaali- ja terveysministeriössä on ollut vuosia vireillä potilaslain muutos koskien potilaan itsemääräämisoikeutta. Potilaslain ja sosiaalihuollon asiakaslain itsemääräämisoikeutta koskevat säännökset, sekä myös potilasasiamiesten ja sosiaaliasiamiesten tehtäviä koskevat säännökset voidaan tarkistaa tämän hankkeen yhteydessä ja tehdä niihin tarvittavat muutokset. Ritva Halila Ylilääkäri