Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet Ohje tulkitsemiseen ja palautteen antamiseen Erja Ailio Niina Häkälä Jarmo Kärki etunimi.sukunimi@thl.fi Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) PL Mannerheimintie 166 00271 Helsinki Puh.: 029 524 6000 www.thl.fi
Erja Ailio, Niina Häkälä & Jarmo Kärki Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet Ohje tulkitsemiseen ja palautteen antamiseen
Kirjoittajat ja THL Helsinki 2016
Sisällys Johdanto... 5 Asiakasasiakirjarakenteet... 6 Asiakasasiakirjarakenteen osat... 8 Roolit ja roolisuhteet... 12 Asiakirjan perustiedot... 17 Asiakirjarakenteen sisältö... 18 Esimerkki asiakasasiakirjarakenteesta... 20 Esimerkki tietojen otsikoinnista... 21 Esimerkki tietojen ryhmittelystä... 22 Asiakasasiakirjarakenteen tarkasteleminen... 23 Palautteen antaminen... 27
Johdanto Hyvä tietää: Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon tallennetaan asiakasasiakirjat yhtenäisessä muodossa. THL vastaa sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteiden kehittämisestä. Tämä ohje on laadittu tulkinta-avuksi kaikille asiakasasiakirjataulukoita hyödyntäville. Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon tallennetaan tulevaisuudessa kaikki sosiaalipalveluissa syntyvät, asiakasta koskevat asiakasasiakirjat. Asiakirjojen tietosisältöjen yhdenmukaistamisen tavoitteena on, että kaikki sosiaalihuollon organisaatiot tuottavat asiakastiedot samojen periaatteiden mukaisesti. Valtakunnallisen asiakastietojen arkistoinnin avulla asiakastiedot ovat aina käytössä siellä, missä asiakasta palvellaan. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos vastaa sosiaalihuollon eri palvelutehtävien ja sosiaalipalvelujen asiakasasiakirjarakenteiden kehittämisestä ja päivittämisestä osana Kanta-palvelujen kehittämistä. Asiakasasiakirjarakenteiden kehittämisessä on hyödynnetty monenlaista asiantuntemusta, ja se on tehty avoimena yhteistyönä ennen kaikkea sosiaalihuollon ammattilaisten ja asiantuntijoiden kanssa. Velvollisuus asiakirjan laatimiseen tulee sosiaalihuollon yleis- ja erityislainsäädännöstä ja tietystä asiakastilanteesta eikä siis siitä, että asiakasasiakirjarakenne on määritelty. Sosiaalihuollon ammattilaisille jää lainsäädännössä kuvatulla tavalla harkintaa sen suhteen, milloin asiakirjan laatiminen on ilmeisen tarpeetonta ja mitkä ovat kussakin tilanteessa asiakirjaan kirjattavat tarpeelliset ja riittävät tiedot. Asiakasasiakirjarakenteet on laadittu tukemaan sosiaalihuollon ammattilaisten työtä, mutta työn tukemiseksi tarvitaan edelleen myös muuta dokumentoinnin ohjeistusta omasta organisaatiosta. Asiakasasiakirjarakenteet esitetään taulukkomuodossa ja mahdollisimman lähellä niiden teknistä toteutusmuotoa. Tämä ohje on laadittu helpottamaan asiakasasiakirjataulukoiden tulkintaa ja palautteen antamista. Ohje on laadittu avuksi kaikille asiakasasiakirjataulukoita hyödyntäville kuten sosiaalihuollon ammattilaisille, asiakastietojärjestelmien pääkäyttäjille, tietojärjestelmätoimittajille ja sosiaalihuollon tiedonhallinnan ammattilaisille. THL 2016 5 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Asiakasasiakirjarakenteet Hyvä tietää: Asiakasasiakirjarakenteilla pyritään kuvaamaan sosiaalihuollon ammattilaisten tietotarpeet. Asiakasasiakirjarakenteet on jaoteltu tiedostoihin pääasiassa palvelutehtävittäin, mutta osittain myös sosiaalipalveluittain. Asiakasasiakirjarakenteiden mallintamisen lähteenä ovat olleet selvitykset palvelukohtaisista asiakastiedoista (esim. Väyrynen et al. 2010: Selvitys palvelukohtaisista asiakastiedoista vammaisten, ikäihmisten ja päihteiden ongelmakäyttäjien sosiaalipalveluissa). Asiakasasiakirjarakenteilla pyritään kuvaamaan selvityksissä ja muissa lähteissä esitetyt sosiaalihuollon ammattilaisten tietotarpeet. Mallintamisessa on käytetty myös muita lähteitä, kuten lastensuojelun käsikirjan lomakkeita ja eri sosiaalipalvelujen asiantuntijoilta saatua palautetta. Kuvassa 1 kuvataan asiakasasiakirjarakenteen määrittelyn suhdetta valmiiseen tallennettavaan asiakirjaan sekä tähän liittyvää prosessia ja eri toimijoiden rooleja. Kuva 1. Asiakasasiakirja: määrityksestä tallenteeseen THL 2016 6 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Asiakasasiakirjarakenteet on jaoteltu pääasiassa palvelutehtävittäin, mutta osittain myös palveluittain, omiin tiedostoihin (ks. kuva 2). Kaikissa sosiaalipalveluissa ei ole omia nimettyjä asiakasasiakirjoja vaan niissä voidaan hyödyntää eri palvelutehtävien asiakasasiakirjoja. Esimerkiksi palveluasumiseen ei ole määritelty omia asiakasasiakirjarakenteita, mutta siinä voidaan tarvittaessa käyttää esimerkiksi iäkkäiden palvelujen toteuttamissuunnitelman rakennetta. Tiettyyn sosiaalipalveluun on määritelty omia asiakirjarakenteita, mikäli palvelussa on erityisiä tietotarpeita. Kuva 2. Asiakasasiakirjakokonaisuudet palvelutehtävittäin THL 2016 7 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Asiakasasiakirjarakenteen osat Hyvä tietää: Asiakasasiakirjarakenne-tiedoston ensimmäisellä välilehdellä on lueteltu kokonaisuuteen kuuluvat asiakirjarakenteet. Yksi asiakasasiakirjarakenne on kuvattu aina yhdellä Excel-taulukon välilehdellä. Jokaisesta asiakasasiakirjarakenteen tietokentästä on kuvattu samat ominaisuudet kuten tiedon esitysmuoto ja tietokentän pakollisuus. Asiakasasiakirjarakenteen tulkinnassa tarvitset aina myös tietokomponentti-taulukkoa. Asiakasasiakirjarakenteet on kuvattu Excel-taulukon muodossa. Rakenteilla kuvataan, mitä tietokenttiä kukin asiakirja sisältää. Kunkin asiakasasiakirjarakenne-tiedoston ensimmäisellä välilehdellä on lueteltu kaikki kyseiseen asiakirjakokonaisuuteen kuuluvat tarkennetut asiakirjatyypit (esim. lastensuojeluilmoitus) ja niiden yleiset asiakirjatyypit (esim. ilmoitus). Yleiset asiakirjatyypit on määritelty Sosiaalihuollon tiedonhallinnan sanaston määritelmien avulla. Ensimmäisellä välilehdellä on kuvattu myös kuka tai ketkä voivat laatia kyseisen asiakirjan. Tarvittaessa on kuvattu myös tiettyjä asiakasasiakirjarakenteessa huomioitavia asioita. Yhden tarkennetun asiakirjatyypin rakenteet on kuvattu aina yhdellä Excel-taulukon välilehdellä. Asiakasasiakirjarakenne on jaettu kahteen osaan: roolilistaus ja asiakirjarakenteet. Rooleista kerrotaan tarkemmin seuraavassa luvussa ja asiakirjarakenteista luvuissa Asiakirjan perustiedot ja Asiakirjarakenteen sisältö. Asiakirjarakenteiden kuvaamisessa on käytetty tietokomponentteja (ks. kuva 3). Tietokomponentit ovat semanttisesti yhtenäisiä tietokokonaisuuksia, jotka määrittävät, miten sosiaalihuollon kannalta keskeisiä reaalimaailman ilmiöitä, kuten henkilöitä, elämäntilanteita ja taloudellisia tilanteita kuvataan yhtenäisellä tavalla. Tietokomponentteja on lähes 150 kappaletta, ja ne on kuvattu erillisessä taulukossa. Koska kaikkia tietotarpeita ei kuitenkaan ole mielekästä esittää tietokomponenttien avulla, asiakirjarakenteet voivat sisältää myös tietokenttiä, jotka ovat käytössä vain kyseisessä asiakirjarakenteessa (asiakirjakohtainen tietokenttä). Sekä tietokomponentin että asiakirjakohtaisen tietokentän tiedon esitysmuotona voi olla luokitus. Luokitukset on julkaistu tai tullaan julkaisemaan Sosiaali- ja terveydenhuollon koodistopalvelimella. Koodistopalvelimella on julkaistu yli 70 sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteiden luokitusta. Kuva 3. Tietorakenteiden suhteet THL 2016 8 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Asiakasasiakirjarakenteiden sarakkeissa on kuvattu tietokenttien erilaisia ominaisuuksia kuten tietokentän nimi tai kenttään liittyvä esimerkki tai siinä hyödynnettävä koodisto (ks. taulukko 1). Taulukko 1. Asiakasasiakirjarakenteen sarakkeet Sarakkeen nimi Kuvaus Kentän nimi Ensimmäinen sarake sisältää roolien ja asiakirjarakenteen tietokenttien nimet. Ensimmäisessä sarakkeessa olevien elementtien nimet pyritään teknisistä syistä pitämään mahdollisimman lyhyinä. Mikäli tietokentän otsikko-sarake on tyhjä, tietokentän nimi on tarkoitus näyttää asiakirjan näyttömuodossa sellaisenaan. Seuraavat sisennetyt tietokentät sisältävät tietokomponenttien osat, joita kyseisessä asiakirjarakenteessa käytetään. Tietokomponentteja ei useinkaan käytetä kokonaisuudessaan, vaan niistä käytetään vain niitä tietokenttiä, jotka ovat kyseisen asiakirjarakenteen kannalta tarpeellisia. Siksi asiakirjarakenteissa esitetään tietokomponentit kenttineen. Esimerkiksi tietokomponentti Yksityishenkilössä on tietoa asiakkaan aikaisemmista kotikunnista, hänen aiemmin käyttämistä nimistään ja ammatista. Kaikki nämä tietokentät sisältävät tärkeitä taustatietoja ja niille on varattu paikka tietokomponentissa, mutta kaikissa asiakirjarakenteissa niitä ei kuitenkaan ole tarpeellista esittää. Toisinaan myös muita tietokenttiä halutaan ryhmitellä asiakirjarakenteissa yhteisen otsikon alle. Tällöin otsikko on omalla rivillään ensimmäisessä sarakkeessa ja tiedon esitysmuodon kohdalla on merkintä: otsikko, vain näyttömuotoon. Tämän otsikon alle kuuluvat tiedot on sisennetty B- sarakkeeseen. Otsikko Tietokomponenttien ja tietokenttien nimet ovat tarkoituksellisesti mahdollisimman lyhyitä ja monissa tapauksissa tietokomponenttien tulee sopia käytettäväksi usean eri palvelutehtävän tai sosiaalipalvelun asiakirjarakenteissa. Tarvittaessa tietokomponentin tai asiakirjakohtaisen tietokentän nimeä voidaan tarkentaa otsikolla, joka on kirjoitettu otsikkosarakkeeseen. Tällöin otsikko näytetään asiakirjan näyttömuodossa. Jos otsikko-kentässä lukee ei otsikkoa, tarkoittaa se, että tietokentän nimeä ei ole tarkoitettu näytettäväksi tai tulostettavaksi. Tällä on pyritty esimerkiksi yksinkertaistamaan asiakirjarakennetta, kun esitysmuotona on monimutkainen komponenttirakenne. THL 2016 9 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Tiedon esitysmuoto Määritelmä Huomautus Esimerkki Toteutusohje Fraasi Sarake sisältää viittauksen joko tietokomponenttiin tai yksinkertaiseen perustietotyyppiin. Jos tietokentän esitysmuotona on tietokomponentti, tässä tietokentässä lukee tietokomponentin nimi (esim. TK Asuminen, TK Yksityishenkilö, TK Päätös). Tietokomponentin tietokenttien esitysmuotoja ei ole kuvattu asiakirjoissa, vaan ne ja muut tietokomponenttien tarkemmat tiedot ovat nähtävissä sosiaalihuollon tiedonhallinnan sivuilla tietokomponentti-taulukossa. Yksinkertaisia perustietotyyppejä ovat esimerkiksi teksti tai päivämäärä. JHS 170 (JHS XML) -mukaisia perustietotyyppejä ovat Aika, Hetki, Koodi, Kytkin, Lkm, Maara, Nimi, Numero, Prosentti, Pvm, Teksti ja Tunnus. Perustietotyyppien käyttötarkoitukset ovat seuraavat: Aika tarkoittaa kellonaikaa, joka ilmoitetaan muodossa tt:mm:ss esim. 12:00:00. Hetki tarkoittaa ajankohtaa (päivä kalenterissa ja kellonaika), joka ilmoitetaan muodossa 2016-10-13 12:00:00. Koodi tarkoittaa sallittujen arvojen luetteloa, jonka jokainen yksittäinen arvo on merkkijono, jota käytetään korvaamaan tai edustamaan tiettyä koodatun tiedon arvoa tai määritelmää. (ks. myös sarake koodisto) Kytkin (synonyymi totuusarvo, boolean) tarkoittaa kahdesta arvosta koostuvaa paria, joka ilmaisee tilaa kyllä/ei, tosi/epätosi jne. Lkm tarkoittaa muiden kuin rahayksikköjen lukumäärää. Maara tarkoittaa rahallista arvoa valuuttayksikköinä. Nimi tarkoittaa jonkin objektin identifiointiin käytettävä merkkijono. Toisin kuin tunnuksen, nimen ei tarvitse olla yksiselitteinen. Numero tarkoittaa merkkiä, jolla luku kirjoitetaan Prosentti tarkoittaa prosenttilukuna esitettävä numeroarvoa. Pvm tarkoittaa päivää kalenterissa, joka ilmoitetaan muodossa vvvv-kkpp, esim. 2016-10-13. Teksti tarkoittaa jonkin luonnollisen kielen merkkijonoa. Tunnus tarkoittaa merkkijonoa, jota käytetään muodostamaan jollekin objektin esiintymälle identiteetti tai erottamaan se muista yksiselitteisesti. Sarake sisältää kuvauksen rakenteen tai tietokentän käyttötarkoituksesta. Huomautus täydentää määritelmää. Huomautus saattaa sisältää myös tietokentän käyttötarkoitusta selventäviä kirjaamisohjeita tai ehdolliseen pakollisuuteen tai muuhun toiminnallisuuteen liittyvää ohjeistusta. Ehdollisella pakollisuudella tarkoitetaan esim. sitä, että isyyden vahvistamispäivä voi olla pakollinen vain, mikäli isyys on vahvistettu. Sarake sisältää konkreettisia esimerkkejä tietokentän sisällöstä. Sarake sisältää toteutusohjeita tietojärjestelmätoimittajille. Sarake sisältää vain vakiintuneita tekstejä, joilla on virallinen lähde kuten lastensuojelun käsikirjan lomake tai asiakirjan vahvistettu kaava. THL ei vastaa muista mahdollisesti tarvittavista fraasiteksteistä. Asiakirjassa tietokenttään tulostetaan automaattisesti tässä sarakkeessa oleva fraasi. Kyseinen tietokenttä ei siis ole täytettävä kenttä, vaikka sen tiedon esitysmuoto on teksti. THL 2016 10 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Koodisto Arvojoukko Toistuva Pakollinen Mikäli tietokentän esitysmuotona on koodi, käytettävä luokitus kirjataan tähän sarakkeeseen. Koodistopalvelimella oleviin luokituksiin viitataan luokituksen nimellä ja tunnuksella esimerkiksi Sosiaalihuolto - Lastensuojeluilmoitusta seuranneet toimenpiteet 1.2.246.537.6.1219 Mikäli edellisessä sarakkeessa olevasta koodistosta käytetään vain tiettyjä luokkia, käytettävät luokat kuvataan arvojoukko-sarakkeessa. "Kyllä" tarkoittaa, että tietokomponentti tai asiakirjakohtainen tietokenttä täytyy voida toistaa asiakirjaa laadittaessa. Esimerkiksi tietokenttä Lapsi (jonka esitysmuotona on TK Yksityishenkilö) voi olla asiakirjarakenteessa toistuva, koska perheessä voi olla useita lapsia. "Ei" tarkoittaa, että tietokomponentti tai asiakirjakohtainen tietokenttä voi esiintyä vain kerran. "Kyllä" tarkoittaa, että tietokomponentin tai asiakirjakohtaisen tietokentän tulee esiintyä asiakirjassa ainakin kerran. Mikäli tietokenttä on pakollinen, se ei voi jäädä sisällöltään tyhjäksi. "Ei" tarkoittaa, että tietokomponentti tai asiakirjakohtainen tietokenttä on valinnainen. Asiakirjarakenteet on pyritty tekemään mahdollisimman joustaviksi. Jos tietokentän pakollisuudesta ei ole varmaa tietoa, se on määritelty valinnaiseksi. Sarakkeet määritelmä, huomautus ja esimerkki on tarkoitettu helpottamaan asiakirjaa laativaa sosiaalihuollon ammattilaista tai asiakasta. Tietojärjestelmässä ne voidaan toteuttaa esimerkiksi ohjelaatikkoina, jotka näytetään käyttäjän tarpeen mukaan. Asiakirjataulukossa on tietokomponenttien kohdalla hyödynnetty ryhmittelyominaisuutta. Tietokomponentista käytettävät tietokentät saa näkyviin napsauttamalla kunkin taulukon vasemmassa reunassa olevia +-merkkejä. Myös tietokomponenttien kentille on määritelty vastaavia ominaisuuksia, kuten tiedon esitysmuoto, toistuvuus ja pakollisuus. Nämä on kuvattu erillisessä tietokomponenttitaulukossa. Asiakasasiakirjarakenteen tulkinnassa tarvitset aina myös tietokomponentti-taulukkoa. Sekä asiakasasiakirjarakenne-tiedoston ensimmäisessä taulukossa että kunkin yksittäisen asiakirjarakenteen kohdalla on nähtävissä myös siihen liittyvää versio- tai muutoshistoriaa. Ensimmäisen taulukon versiohistoriassa kuvataan, mikäli jokin asiakirjarakenne on poistettu tai lisätty kokonaisuuteen. Yksittäisen asiakasasiakirjarakenteen kohdalla versiohistoria kuvaa kyseiseen rakenteeseen tehtyjen muutosten ajankohtaa, sisältöä ja perusteluja. THL 2016 11 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Roolit ja roolisuhteet Hyvä tietää: Asiakasasiakirjarakenteen alussa on roolilistaus asiakirjan keskeisistä rooleista. Kaikkien asiakirjojen roolilistauksessa esiintyvät roolit asiakas ja laatija. Rooleja on asiakirjarakenteiden roolilistauksissa ja sisällöissä sekä tietokomponenteissa. Jokaisen asiakasasiakirjarakenteen alussa on listaus asiakirjaan liittyvistä keskeisistä rooleista. Roolilla tarkoitetaan asemaa, jossa tietty henkilö tai organisaatio toimii tietyssä tilanteessa tai prosessissa. Rooleilla voidaan kuvata toimijan tehtävää suhteessa käsiteltävään asiaan (esim. päätöksentekijä) tai asiakirjaan (esim. laatija) tai hänen asemaansa suhteessa toisiin toimijoihin (esim. mahdollinen isä). Roolien lisäksi asiakirjoissa esiintyy roolisuhteita. Näissä kuvataan usean roolin vuorovaikutusta. Esimerkiksi huoltajan ja huollettavan suhteena on huoltajuus. Kaikissa asiakirjarakenteissa on sekä rooleja että roolisuhteita, koska ne liittyvät asiakkaasta ja palvelunantajasta lakisääteisesti kirjattaviin perustietoihin (Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista). Kaikkien asiakasasiakirjarakenteiden roolilistauksessa esiintyy ainakin roolit asiakas ja laatija (Kuva 4). Kuva 4. Asiakasasiakirjarakenteen roolilistauksen pakolliset roolit Rooli on kuvattu osana asiakasasiakirjarakenteen roolilistausta, mikäli roolilla on asiakirjan kannalta tärkeä merkitys, joka koskee koko asiakirjaa. Muissa tapauksissa rooli on kuvattu asiakirjarakenteen sisällä. Esimerkiksi Laatija, Päätöksentekijä, Asiakas ja Lisätietojen antaja ovat rooleja, jotka esiintyvät asiakasasiakirjarakenteiden roolilistauksissa. Rooli Neuvotteluun osallistuja taas esiintyy asiakirjan sisällössä (Kuva 5). Kuva 5. Asiakirjarakenteen sisällössä oleva rooli THL 2016 12 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Rooleja esiintyy paitsi asiakasasiakirjarakenteiden roolilistauksissa ja sisällöissä myös tietokomponenteissa. Rooli Kanssavelallinen (liittyy tiettyyn velkaan), Muutoksenhakukirjelmän vastaanottaja (liittyy tiettyyn muutoksenhakuohjeeseen, joka on päätöksen sisällä) tai Kuultava (liittyy tiettyyn kuulemistilaisuuteen) ovat tietokomponenttien sisällä olevia, tietokomponenttikohtaisia rooleja (ks. kuva 6). Kuva 6. Tietokomponentin sisällä oleva rooli (kuva tietokomponenttitaulukosta) Osa rooleista voi olla sekä asiakasasiakirjarakenne- että tietokomponenttikohtaisia. Esimerkiksi rooli Lapsi esiintyy lastensuojelun asiakasasiakirjarakenteiden roolilistauksissa, mutta sama rooli on myös tietokomponentin Lapsi-vanhempisuhde sisällä. Tietokomponentilla kuvataan lapsen ja vanhemman välisen suhteen tietoja tarkemmin. THL 2016 13 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Suurin osa rooleista voidaan kuvata tietokomponenteilla Yksityishenkilö, Ammattihenkilö, Organisaatio tai Rooli. Joidenkin roolien kohdalla pitää pystyä kuvaamaan myös muita roolille keskeisiä ominaisuuksia. Esimerkkinä tällaisesta roolista on Huoltaja. Huoltajan ominaisuuksia ovat muun muassa huoltajuuslaji, voimassaolo, ratkaisupäivä sekä huoltajuussuhteen muoto. Ks. kuva 7. Kuva 7. Vasemmalla yleisillä tietokomponenteilla kuvattuja rooleja ja oikealla oman tietokomponentin tarvitseva rooli Huoltaja. THL 2016 14 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Asiakirjojen näyttämisestä (esimerkiksi asiakastietojärjestelmän näytöllä) tai tulostamisesta ei ole tehty kansallista linjausta tai määräystä. Lähtökohtaisesti on kuitenkin ajateltu, että ne yksityishenkilöiden roolit, jotka on mainittu asiakasasiakirjarakenteen alussa olevassa roolilistauksessa, tulostettaisiin asiakirjan näyttömuodon alkuun (Kuva 8). Kuva 8. Esimerkki asiakirjan alkuun tulostettavista rooleista Vastaavasti roolilistauksessa mainitut sosiaalihuollon ammattihenkilöiden ja organisaatioiden roolit tulostettaisiin asiakirjan näyttömuodon loppuun (Kuva 9). Kuva 9. Esimerkki asiakirjan loppuun tulostettavasta roolista THL 2016 15 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Saman asiakirjan kontekstissa yhdellä henkilöllä tai organisaatiolla voi olla useita rooleja. Esimerkiksi lastensuojelun asiakirjoissa lapsen asioista vastaava sosiaalityöntekijä (henkilön ensimmäinen rooli) voi saada myös roolin laatija, jos hän on kirjoittanut asiakirjan (henkilön toinen rooli). Vaikka henkilö esiintyy asiakirjassa kahdessa eri roolissa, hänen henkilötietojaan ei ole syytä kirjata tai tulostaa kahteen kertaan (Kuva 10). Kuva 10. Esimerkki saman henkilön kahden eri roolin tulostamisesta THL 2016 16 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Asiakirjan perustiedot Hyvä tietää: Kaikissa asiakasasiakirjarakenteissa on asiakirjan perustiedot -osio. Asiakirjan perustietojen näyttämisestä tai tulostamisesta ei ole kansallista linjausta. Kaikissa asiakasasiakirjarakenteissa on asiakirjan perustiedot -osio. Perustietorakenteen avulla voidaan asiakirjassa kuvata palvelunantajan perustietoja kuten nimi ja yhteystiedot. Perustietorakenteen avulla voidaan myös tarvittaessa viitata toiseen asiakasasiakirjaan tai luetella asiakirjan liitteet. Rakenteen avulla varmistetaan myös, että jokaisessa laadittavassa asiakirjassa voidaan viitata lakiin tai lain osaan sekä tarvittaessa selostaa lain soveltamista, kuvata asiakirjan jakelu sekä antaa tarvittaessa lisätietoja. Myöskään asiakirjan perustietojen näyttämisestä (esimerkiksi asiakastietojärjestelmän näytöllä) tai tulostamisesta ei ole tehty kansallista linjausta tai määräystä. Asiakirjan perustiedoissa kuvatut palvelunjärjestäjän tai palveluntuottajan tiedot voidaan tulostaa esimerkiksi asiakirjan alatunnisteeseen. Kuva 11. Asiakirjan perustiedot THL 2016 17 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Asiakirjarakenteen sisältö Hyvä tietää: Jokainen yleinen asiakirjatyyppi voidaan määritellä sitä kuvaavalla tietokomponentilla. Jos asiakasasiakirjarakenteessa ei pystytä käyttämään asiakirjatyypin tietokomponenttia, niin siinä kuitenkin pyritään noudattelemaan kyseisen tietokomponentin rakennetta. Jokainen yleinen asiakirjatyyppi, kuten esimerkiksi päätös, voidaan määritellä sitä kuvaavalla tietokomponentilla (TK Päätös, TK Ilmoitus, TK Hakemus jne.). Ks. Kuva 12. Kuva 12. TK Päätöksen avulla kuvattu asiakirjarakenteen sisältö Aina tietokomponentti ei kuitenkaan riitä kuvaamaan tarkennettua asiakirjatyyppiä, kuten esimerkiksi lastensuojeluilmoitusta. Lastensuojeluilmoituksessa ei voida käyttää ilmoituksen yleistä rakennetta, koska se sisältää useita Ilmoitus-tietokomponenttiin kuulumattomia kenttiä. Tämän vuoksi lastensuojeluilmoituksessa tarvittavat tietokentät esitetään asiakirjakohtaisina, ilman Ilmoitustietokomponenttia. Vaikka asiakasasiakirjarakenteessa ei pystyttäisikään käyttämään asiakirjatyyppitietokomponenttia, niin siinä pyritään noudattelemaan kyseisen tietokomponentin rakennetta. Esimerkiksi Päätös kuntouttavasta työtoiminnasta sisältää TK Päätöksen tietokentät Ratkaisu, Ratkaisun peruste, Voimassaolo, Toimeenpano ja Muutoksenhaku (Kuva 13). THL 2016 18 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Kuva 13. TK Päätöksen rakennetta noudatteleva asiakirjarakenne THL 2016 19 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Esimerkki asiakasasiakirjarakenteesta Kuva 14. Esimerkki asiakasasiakirjarakenteesta Asiakirjan nimi Asiakirjan määritelmä, joka kuvaa asiakirjan käyttötarkoitusta. Tiedon esitysmuoto on TK ammattihenkilö, josta käytetään vain tässä näkyviä kenttiä. Tietokenttä on pakollinen, koska asiakirjassa on oltava asiakas. Tietokentän tekninen nimi Asiakirjassa näytettävä otsikko Tietokenttä on toistuva, koska lapsen kiireellisen sijoituksen syitä voi olla useita. Koodistopalvelimella olevan luokituksen nimi ja tunnus THL 2016 20 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Esimerkki tietojen otsikoinnista Kuva 15. Ote asiakirjarakenteesta Tietokentän nimeä ei tulosteta lainkaan, kun otsikko-sarakkeessa lukee ei otsikkoa. Tässä esimerkissä tulostetaan luokituksesta valittu luokka. Tietokentän nimen sijaan tulostetaan Otsikko-sarakkeen teksti. Kuva 16. Esimerkki näyttömuodosta Tietokenttä ei ole täytettävä kenttä, vaan se on tulostettava otsikko. THL 2016 21 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Esimerkki tietojen ryhmittelystä Asiakasasiakirjarakenteessa kuvataan sisällöllisesti yhteenkuuluvien tietojen ryhmittelyä sisentämällä tietokenttiä. Esimerkiksi B-sarakkeessa olevien tietokenttien on ajateltu kuuluvan A-sarakkeessa nimettyyn kokonaisuuteen. Ks. kuvat 17 ja 18. Kuva 17. Esimerkki tietojen ryhmittelystä asiakasasiakirjarakenteessa Kuva 18. Esimerkki tietojen ryhmittelystä asiakasasiakirjan tulosteessa THL 2016 22 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Asiakasasiakirjarakenteen tarkasteleminen Hyvä tietää On tärkeää, että sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet palvelevat sosiaalihuollon ammattilaisia mahdollisimman hyvin. Asiakirjarakenteita voi tarkastella useista eri näkökulmista. Tarkastelun ja palautteen avulla voidaan vähentää kalliita tietojärjestelmämuutoksia. Asiakasasiakirjarakenteita voi tarkastella seuraavista näkökulmista: Asiakasasiakirjarakenteiden tarpeellisuus ja riittävyys asiakastyössä Onko jokin määritellyistä asiakasasiakirjarakenteista tarpeeton asiakastyön kannalta tai puuttuuko jokin asiakastyön kannalta keskeinen asiakasasiakirjarakenne? Kuva 19. Asiakasasiakirjarakenteiden riittävyyden tarkasteleminen THL 2016 23 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Asiakasasiakirjarakenteen sisältämien tietokenttien tarpeellisuus ja riittävyys asiakastyössä Onko johonkin asiakasasiakirjarakenteeseen määritelty kerättäväksi tietoa, joka ei ole merkittävää asiakastyön kannalta tai puuttuuko jostakin määritellystä asiakasasiakirjarakenteesta mahdollisuus kirjata asiakastyön kannalta merkittävää tietoa? Asiakasasiakirjarakenteen sisältämien tietokenttien sijainti Sijaitsevatko tiedot asiakasasiakirjarakenteessa työn prosessin ja luettavuuden kannalta oikeassa järjestyksessä? Kuva 20. Tietokenttien riittävyyden ja sijainnin tarkasteleminen THL 2016 24 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Asiakasasiakirjarakenteessa esitettyjen tietokenttien otsikoiden sopivuus ja ehdotukset puuttuvista otsikoista Tietokentille on annettu osittain erillisiä ymmärrettävyyttä lisääviä otsikoita. Onko nämä tietokentät otsikoitu työntekijän ja asiakkaan näkökulmasta ymmärrettävästi? Pitäisikö erillisiä otsikoita lisätä muillekin tietokentille ja jos pitäisi, niin millaisia otsikoita? Asiakasasiakirjarakenteen sisältämien tietokenttien esitysmuodon oikeellisuus Onko tieto määritelty kerättäväksi asiakastyöhön soveltuvassa muodossa? Esimerkki kirjattavasta tiedosta Tarvitaanko käytännön esimerkkiä siitä, mitä tietokenttään voisi kirjata? Laadi esimerkki tarvittaessa. Koodiston soveltuvuus Soveltuuko esitetty koodisto käyttötarkoitukseensa? Kuva 21. Tietokenttien otsikoinnin, esitysmuotojen, esimerkkien ja koodistojen tarkasteleminen THL 2016 25 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Asiakasasiakirjarakenteen sisältämien tietokenttien pakollisuus Onko tiedon kerääminen välttämätöntä kaikissa asiakastyön tilanteissa, joissa asiakirjaa käytetään? Asiakasasiakirjarakenteen sisältämien tietokenttien toistuvuus Tuleeko tietokenttä voida täyttää useampaan kertaan? Asiakasasiakirjarakenteessa olevien tietokenttien ehdollisuus Esiintyykö tietotarve vain joissakin rajatuissa tilanteissa (esim. lastenvalvojan tehtävissä isyyden vahvistamispäivää kysytään vain mikäli isyys on vahvistettu)? Kuva 22. Tietokenttien pakollisuuden ja toistuvuuden tarkasteleminen THL 2016 26 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Palautteen antaminen Hyvä tietää Sosiaalihuollon tietorakenteisiin toivotaan erityisesti sosiaalihuollon ammattilaisten palautetta. Palautetta annetaan osoitteella sostiedonhallinta@thl.fi. Palautteen mukaan on hyvä liittää muutosehdotuslomake. On tärkeää, että sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet palvelevat sosiaalihuollon ammattilaisia mahdollisimman hyvin. Palautetta voit antaa osoitteella sostiedonhallinta@thl.fi. Positiivinen palaute on tärkeää, jottei toimivaksi koettuja tietorakenteita muuteta turhaan. Mikäli havaitset muutostarpeen, voit täyttää muutosehdotuslomakkeen. Alla on kuva lomakkeesta ja löydät sen sosiaalihuollon tiedonhallinnan sivuilta: Muutosehdotuslomake. Täytä lomake ja liitä se sähköpostiviestiisi. Muutosehdotukseen merkitään, onko kyseessä uuden tietorakenteen tarve, olemassa olevan rakenteen päivitystarve vai ehdotetaanko jotain rakennetta poistettavaksi. Lisäksi siihen merkitään, koskeeko muutosehdotus luokitusta, tietokomponenttia vai asiakirjarakennetta. Tärkeintä on, että kuvaat muutostarpeen huolellisesti ja perustelet sen. Mikäli sinulla on ehdotus rakenteesta, liitä se mukaan, vaikka se ei olisikaan mielestäsi täysin valmis. Konkreettinen ehdotus auttaa ymmärtämään annettua palautetta. Muutosehdotuksesi käsitellään sosiaalihuollon asiakastietomallin hallintamallin mukaisesti ja sinulle annetaan palautetta muutosehdotuksesi käsittelystä. Kuva 23. Muutosehdotuslomake THL 2016 27 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet
Erja Ailio Niina Häkälä Jarmo Kärki Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet Ohje tulkitsemiseen ja palautteen antamiseen THL 2016 28 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteet