TAVOITTEENA HYVINVOIVAT ÄIDIT Fysioterapeuttien toteuttaman äitiryhmän sisällön tarkastelu

Liisa Katainen & Katri Leppäkangas TAVOITTEENA HYVINVOIVAT ÄIDIT Fysioterapeuttien toteuttaman äitiryhmän sisällön tarkastelu Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma Huhtikuu 2007

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 19.4.2007 Tekijä(t) Liisa Katainen & Katri Leppäkangas Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma, fysioterapeutti Nimeke Tavoitteena hyvinvoivat äidit Fysioterapeuttien toteuttaman äitiryhmän sisällön tarkastelu Tiivistelmä Opinnäytetyömme tarkoituksena oli Mikkelin terveyskeskuksen Pankalammen pääterveysaseman fysioterapeuttien järjestämän raskaana olevien naisten ryhmän sisällön tarkastelu. Fysioterapeuttien mielestä sisällössä on kehitettävää, mutta he eivät osanneet sanoa missä. Tavoitteenamme oli antaa fysioterapeuteille ajan tasalla olevaa tietoa, jonka pohjalta he voivat itse kehittää ryhmän sisältöä. Opinnäytetyömme on kvalitatiivinen eli laadullinen. Tutkimuksemme kohteena oli keväällä 2006 toteutettu ryhmä. Kuvasimme kaikki viisi kokoontumiskertaa ja haastattelimme kahta osallistujaa. Haastattelut toteutimme teemahaastatteluna. Videoimme myös haastattelut. Aukikirjoitimme videolla olevan materiaalin ja toteutimme aineiston analyysin sisällönanalyysiä käyttäen. Sisällönanalyysillä saamiemme luokkien pohjalta etsimme teoriatietoa. Tällöin huomasimme sisällössä olevan paljon oikeaa asiaa, mutta myös puutteita ja täydennettävää. Havaitsimme myös, että käytetty ohjaustyyli ei edistä oppimista parhaalla mahdollisella tavalla. Työmme tuloksina annamme fysioterapeuteille ehdotuksia, mitä asiasisältöjä tulisi säilyttää ja kehittää sekä mitä lisätä. Mielestämme säilytettäviä asioita ovat lantionpohjan lihasten harjoittaminen, ergonomia ja selän lepoasennot, alaraajavaivojen ennaltaehkäisy ja hoito sekä raskaudenaikainen liikunta. Lisättäviä asioita ovat selkäkipujen ennaltaehkäisy ja hoito sekä painonhallinta. Lisäksi eri ohjausmenetelmien käyttöön tulisi kiinnittää huomiota. Asiasanat (avainsanat) Raskaus, liikunta, oppiminen, selkä, jalat, ergonomia, kvalitatiivinen tutkimus Sivumäärä Kieli URN 36 s. suomi URN:NBN:fi:mamkopinn200729307 Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Päivi Franssila Opinnäytetyön toimeksiantaja Mikkelin terveyskeskus

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 19.4.2007 Author(s) Liisa Katainen & Katri Leppäkangas Degree programme and option Degree Programme in Physiotherapy Name of the bachelor's thesis Mothers well-being as a target Examining the content of a mother group carried out by physiotherapists Abstract The purpose of our bachelor s thesis was to examine the content of the child-expecting mothers group organized by the physiotherapists in the health centre of Mikkeli. Physiotherapists felt that the content needed developing. Our aim was to offer them up-to-date knowledge, on the basis of which they could develop the content of the group. The bachelor s thesis was qualitative. The target group was a mother group carried out in spring 2006. All five meetings were videotaped and two of the participants were interviewed. The interviews were carried out as theme interviews. The interviews were also videotaped. The videotaped material was transcribed and analyzed by content analysis. Based on the categories found in content analysis, we started to search appropriate theoretical knowledge. We found that the mothers were given a lot of good information, but the content was incomplete and needed to be improved. We also experienced that the used guidance methods did not promote learning in the best possible way. As a result of our bachelor s thesis, the physiotherapists were given suggestions on what issues should be kept and developed in the content and what should be added to the content. Issues to be kept were practising pelvic floor muscles, ergonomics, resting positions of the back, prevention and treatment of lower extremity problems, and physical exercise during pregnancy. Issues to be added were the prevention and treatment of backaches, and weight control. In addition, the use of different guidance methods should be paid attention to. Subject headings, (keywords) Pregnancy, exercise, learning, back, legs, ergonomics, qualitative research, pelvic floor Pages Language URN 36 p. Finnish URN:NBN:fi:mamk-opinn200729307 Remarks, notes on appendices Tutor Päivi Franssila Bachelor s thesis assigned by Health Centre of Mikkeli

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 2 ÄITIRYHMÄN TOTEUTUS PANKALAMMEN TERVEYSKESKUKSESSA. 2 3 FYSIOLOGISET MUUTOKSET RASKAUDEN AIKANA... 3 3.1 Pahoinvointi ja painonnousu... 3 3.2 Hormonaaliset muutokset... 4 3.3 Muutokset verenkierrossa, sydämessä ja hengityksessä... 5 3.4 Kohdun muutokset ja istukka... 7 3.5 Muutokset tuki- ja liikuntaelimistössä... 7 4 LANTIONPOHJA... 9 5 LIIKUNTA RASKAUDEN AIKANA... 11 6 OPPIMINEN... 13 7 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA ONGELMAT... 15 8 TUTKIMUKSEN ETENEMINEN... 16 8.1 Tutkimusmenetelmät... 16 8.2 Aineiston hankinta... 16 8.3 Aineiston käsittely ja analysointi... 17 9 TULOKSET... 17 10 KEHITTÄMISKOHTEET... 20 10.1 Sisällössä säilytettäviä asioita... 21 10.1.1 Lantionpohjan lihasten harjoittaminen... 21 10.1.2 Ergonomia ja selän lepoasennot... 22 10.1.3 Alaraajavaivojen ennaltaehkäisy ja hoito... 24 10.1.4 Raskaudenaikainen liikunta... 25 10.2 Lisättävät asiasisällöt... 27 10.2.1 Selkäkipujen ennaltaehkäisy ja hoito... 27 10.2.2 Painonhallinta... 28 10.2.3 Ohjaaminen... 29 11 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS JA JATKOTUTKIMUSAIHEITA... 30 12 POHDINTA... 31 LÄHTEET... 33

1 JOHDANTO 1 Opinnäytetyömme aiheeksi valitsimme Mikkelin terveyskeskuksen Pankalammen pääterveysaseman fysioterapeuttien toteuttaman äitiryhmän sisällön tarkastelun. Äitiryhmä koostuu 10 20 raskauden eri vaiheissa olevasta naisesta. Ryhmän toteutukseen kuuluu yksi teoriakerta ja neljä liikuntakertaa. Aiheen valintaan vaikutti se, että koulutuksessamme ei juurikaan kerrota raskauden aikaansaamista muutoksista ja ongelmista, joita nämä voivat aiheuttaa. Odottavat ja synnyttäneet naiset ovat mahdollisia tulevia asiakkaitamme, joten halusimme syventää näitä tietoja. Otimme yhteyttä Pankalammen fysioterapeutteihin ja kysyimme, miten he osallistuvat äitiysvalmennukseen. Vastaukseksi saimme, että he eivät osallistu terveydenhoitajien järjestämään ryhmään, vaan heillä on oma ryhmä raskaana oleville naisille. Fysioterapeutit olivat sitä mieltä, että kehittämisen tarvetta olisi, mutta eivät osanneet sanoa missä. He toivoivat uutta tietoa ja tutkimuksia, joiden pohjalta he voisivat itse kehittää ryhmän sisältöä. Äitiyshuollon tärkein tehtävä on turvata odottavan äidin, sikiön, vastasyntyneen ja perheenjäsenten paras mahdollinen terveys (Viisainen 1999, 9). Perhevalmennus on tärkeä osa-alue ennaltaehkäisevässä terveydenhuollossa (Korhonen ym. 2004, 16). Perhe- ja synnytysvalmennus on ollut osa äitiysneuvolatyötä jo 1940-luvulta lähtien. Sisältö ja nimitykset ovat muuttuneet ajan kuluessa. Äitiysneuvolapalveluja käyttää noin 99 % synnyttäjistä. (Sihvo & Koponen 1998, 35, 41.) Tarkoituksena perhe- ja synnytysvalmennuksessa on tukea vanhemmuuteen valmistautumista ja synnytyksen onnistumista. Perhevalmennusryhmät ovat oleellinen osa äitiyshuoltoa. Äitiyshuoltoon kuuluvat myös terveystarkastukset seulontoineen ja henkilökohtainen ohjaus. Valmennuksen toteuttaa pääasiassa terveydenhoitaja ja/tai kätilö. Sisällön suunnitteluun voi osallistua myös muita terveydenhuollon asiantuntijoita. (Viisainen 1999, 9, 79.) Fysioterapeuttien osallistuminen perhevalmennukseen olisi tärkeää erityisesti tuki- ja liikuntaelimistön ongelmien ehkäisyssä. Äitiysneuvolassa käsiteltäviä asioita ovat raskaus ja lapsivuodeaika, terveydentila ja tottumukset, perheen tilanne ja valmistautuminen lapsen syntymään (Sihvo & Koponen 1998, 38). Opinnäytetyömme on kvalitatiivinen eli laadullinen. Tutkimuksemme kohteena on keväällä 2006 toteutettu ryhmä. Kuvasimme kaikki viisi kokoontumiskertaa ja haastattelimme kahta osallistujaa. Haastattelut toteutimme teemahaastatteluna. Havaitsimme, että äitiryhmässä annetussa teoriatiedossa on paljon hyviä asioita, mutta myös

2 puutteita ja täydennettävää. Huomasimme myös, että tällä kyseisellä kerralla käytetty ohjaustyyli ei tue oppimista parhaalla mahdollisella tavalla. Uutta tietoa sisällön kehittämiseksi on sekä alun teoriaosuudessa että kehittämiskohteet -otsikon alla. 2 ÄITIRYHMÄN TOTEUTUS PANKALAMMEN TERVEYSKESKUKSESSA Äitiryhmän tavoitteena on rohkaista odottajia liikkumaan sekä innostaa ja kannustaa aloittamaan liikkuminen. Liikuntakertojen tarkoituksena on antaa liikkeitä myös kotiharjoitteluun. Lisäksi Mikkelin keskussairaalan toiveena on ollut synnytysten helpottamiseksi odottajien alaraajojen lihasvoiman ja yleiskunnon parantaminen. Fysioterapeutit toivovat, että raskaana olevat naiset tulisivat mahdollisimman aikaisin ryhmään. Ongelmana on, että monet naiset tulevat ryhmään vasta raskauden puolenvälin jälkeen. He kokevat, etteivät voi tulla aikaisemmin, koska raskaus ei vielä näy. Ryhmässä käsiteltävät asiat ovat sellaisia, joista hyötyisi eniten, mikäli ryhmään tulisi jo raskauden alkuvaiheessa, jolloin tietoja voisi hyödyntää koko raskauden ajan. Toisaalta liikuntakerroille voi tulla myös jo synnyttäneitä naisia. Äitiryhmää toteutetaan kolmesta viiteen kertaan vuodessa. Tiedon ryhmästä useimmat naiset saavat neuvolan terveydenhoitajilta. Osa kuulee ryhmästä ystäviltään ja hakeutuvat ryhmään omatoimisesti. Ongelmaksi on osoittautunut terveydenhoitajien vaihtelevat tavat ilmoittaa ryhmistä. Osa kertoo siitä vastaanotolla henkilökohtaisesti, osalla ilmoitus on vain ilmoitustaululla. Terveydenhoitajat toteuttavat perinteisen synnytysvalmennuksen. Liikuntakerrat toteutetaan fysiokimpan periaatteella. Suomen Terveysliikuntainstituutin mukaan (2006) fysiokimppa on selkä-, niska- ja nivelystävällistä jumppaa, jota ohjaa fysiokimppakoulutuksen saanut fysioterapeutti. Liikkeet ovat selkeitä perusliikkeitä, jotka toteutetaan musiikin tahdissa. Fysiokimppa on myös ennaltaehkäisevää ja työkykyä ylläpitävää toimintaa, joka on kehitetty fysioterapian jatkoksi ja tueksi.

3 FYSIOLOGISET MUUTOKSET RASKAUDEN AIKANA 3 Raskaus on fysiologinen tila, joka on elimistölle sekä henkinen että ruumiillinen rasitus. Raskauden aikana istukka erittää monia hormoneja ja entsyymejä. Nämä yhdessä keltarauhasen ja aivolisäkkeen hormonien kanssa säätelevät elimistön raskaudenaikaisia muutoksia. Osa muutoksista koetaan raskauteen kuuluvina vaivoina, mutta silti jotkut tuntevat olevansa elämänsä kunnossa raskauden aikana. (Saarikoski 1994, 21.) On olemassa tapausselostuksia raskaana olleiden naisten huippusuorituksista kilpailuissa. Tiedetään, uimahyppääjän voittaneen maansa mestaruuden raskauden kuudennella kuukaudella ja suomalaisen suunnistajan voittaneen maailmanmestaruuden ollessaan 14. viikolla raskaana. (Erkkola 1999, 95.) Normaali raskaus kestää noin 280 päivää eli 40 viikkoa laskettuna viimeisten kuukautisten alkamispäivästä. Tämä on kalenterikuukausina yhdeksän kuukautta ja seitsemän päivää, mutta raskauskuukausista puhuttaessa kuukausi on 28 päivää. (Saarikoski 1994, 11.) Tällöin olettamuksena on, että kuukautiskierron pituus kaikilla naisilla olisi 28 päivää (Sariola & Haukkamaa 2004, 317). Raskaus jaetaan kolmanneksiin sikiön kasvun perusteella. Ensimmäinen kolmannes kestää viimeisten kuukautisten alkamisesta kolmannentoista raskausviikon loppuun, jolloin muodostuvat sikiön elimet ja kudokset. Toinen kolmannes kestää raskausviikot 14. 28, jolloin kehittyy sikiön elimistön toiminta. Viimeinen kolmannes kestää 29. raskausviikosta lapsen syntymään, jolloin toiminnot kypsyvät ja niiden kapasiteetti kasvaa. Naisen elimistö mukautuu tänä aikana tulevaan synnytykseen. (Eskola & Hytönen, 1998, 117; Saarikoski 1994, 14.) 3.1 Pahoinvointi ja painonnousu Raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana lievä pahoinvointi etenkin aamuisin on hyvin tavallista. Voimakkaimmillaan oireet ovat 10. 14. raskausviikolla ja helpottavat yleensä 16. raskausviikon jälkeen. Aiheuttajina ovat hiilihydraattiaineenvaihdunnan (paastoverensokerin laskeminen) muutokset ja vatsan vellomisliikkeen eli motiliteetin väheneminen. (Eskola & Hytönen 2002, 105.) Pahoinvointia esiintyy herkimmin silloin, kun vatsa on tyhjä, mutta myös mahalaukun liiallinen venytys lisää pahoinvointia (Saarikoski 1994, 30). Perusaineenvaihdunta kiihtyy raskauden jälkipuoliskolla noin 15 25 % suuremmaksi

4 kuin normaalisti. Tästä aiheutuu ravinnon lisätarve, jotta sikiön kasvu olisi turvattu. (Hartikainen ym. 1995, 115). Äidin paino nousee raskauden aikana 8-15 kg riippuen naisen koosta. Paino ei saisi nousta yli 0,5 kg viikossa. Paino nousee pääasiassa kahden viimeisen kolmanneksen aikana. Painonnousu johtuu sikiön, istukan ja kohdun painosta, lapsivedestä, verivolyymin kasvusta, rintojen koon suurenemisesta, kudosten nestemäärän lisääntymisestä sekä rasvakudoksen kertymisestä. Energiatarpeen lisäys on kuitenkin loppuraskaudessa vain noin 10 %. (Saarikoski 1994, 21; Sariola & Haukkamaa 2004, 319.) Mikäli paino nousee liian vähän, se viittaa istukan huonoon toimintaan ja sikiön pienipainoisuuteen. Liian suuri nousu viittaa verenpaineen nousun ja raskaustoksemian eli pre-eklampsian vaaraan. (Saarikoski 1994, 21.) Noin puolet painonlisäyksestä poistuu synnytyksessä, mikäli painonnousu on normaalin rajoissa. Toinen puoli on pääasiassa rasvaa ja ylimääräistä vettä, jotka poistuvat vähitellen. (Nienstedt ym. 2004, 461.) 3.2 Hormonaaliset muutokset Keltarauhashormonilla ja estrogeenilla on raskautta ylläpitävä vaikutus (Hartikainen ym. 1995, 110). Istukkahormoni eli koriongonadotropiini ylläpitää keltarauhasen progesteronin eritystä ja edistää steroidihormonien (progesteroni ja estradioli) synteesiä. Raskaustestit perustuvat koriongonadotropiinin määrittämiseen joko virtsasta tai seerumista. Keltarauhashormoni eli progesteroni löysää sileää lihasta ja muuta sidekudosta, sekä nostaa peruslämpöä ja valmistaa maitorauhasta ja -tiehyitä maidoneritykseen. Progesteroni valmistaa kohdun limakalvoa munasolun kiinnittymiseen, ylläpitää raskautta sen alkuvaiheessa ja estää kohdun lihasten supistelua. Raskauden alussa progesteronia erittää keltarauhanen, 7. 9. raskausviikolla eritys siirtyy keltarauhasesta istukkaan. (Hartikainen ym. 1995, 110; Saarikoski 1994, 23 27; Sariola & Haukkamaa 2004, 320 321.) Estrogeenihormonit (estradioli, estroni ja estrioli) vaikuttavat kohdun ja rintojen kasvuun, plasmavolyymin lisääntymiseen, kudosten nestepitoisuuden kasvuun ja kohtulihaksen kasvuun sekä aivolisäkehormonien eritykseen. Myös kohdun verenkierron turvaaminen perustuu estrogeeneihin. (Saarikoski 1994, 26 27.) Relaksiini lisää kollageenin vesipitoisuutta, pehmentää kohdunkaulaa ja nivelsiteitä sekä relaksoi kohtua (Sariola & Haukkamaa 2004, 321). Aluksi relaksiini erittyy keltarauhasesta ja myö-

5 hemmin istukasta. Se estää kohdun supistelua mm. vähentämällä aivolisäkkeen oksitosiinieritystä. Se myös pehmentää kohdunkaulaa ja edistää synnytyksen alkamista. (Eskola & Hytönen 2002, 111.) Relaksiinin tuotanto kymmenkertaistuu raskauden aikana (Alanen, 1999, 1767). Istukan laktogeeninen hormoni stimuloi rintarauhasen kasvua ja vaikuttaa äidin sokeri- ja rasva-aineenvaihduntaan. Prolaktiini valmistaa rintarauhasta imetykseen ja on vastuussa maidonerityksen ylläpitämisestä. Oksitosiini saa aikaan niin sanotun herumisrefleksin rintarauhasessa ja supistaa kohtua. (Hartikainen ym. 1995, 110; Sariola & Haukkamaa 2004, 320 321.) TAULUKKO 1. Hormonit. (Eskola & Hytönen 2002, 111; Sariola & Haukkamaa 2004, 321.) Hormoni (lyhenne) Erittävä elin Kohde-elimet Koriongonadotropiini Keltarauhanen, istukka, Istukka, trofoblastisolut (hcg) sikiön lisämunuainen Istukan laktogeeninen hormoni (HPL) tisolut Istukka, synsytiotrofoblas- Rintarauhanen Estrogeenit Istukka yhdessä sikiön lisämunuaisen estradioli (E2), estroni (E1), ja maksan Kohtu, koko elimistö estrioli (E3) kanssa Progesteroni (P) Keltarauhanen, istukka Kohtulihas Prolaktiini (PRL) Aivolisäke, äidin ja sikiön Rintarauhanen desidua Oksitosiini Aivolisäke (syntetisoituu Kohtulihas, rintarauhasen hypotalamuksessa) myoepiteliaaliset solut Relaksiini Keltarauhanen, istukka Sidekudos, kollageeni, kohtulihas 3.3 Muutokset verenkierrossa, sydämessä ja hengityksessä Verenkierto toimii elimistön kuljetusjärjestelmänä. Liikevoima tulee sydämestä, joka pumppaa verta. Verisuonet, jotka vievät verta sydämestä pois ovat valtimoita ja verta sydämeen tuovat laskimoita. Verenkierto jaetaan kahteen osaan, pieneen ja isoon verenkiertoon. Pienessä verenkierrossa veri menee oikeasta sydänkammiosta keuhkovaltimorunkoa pitkin keuhkoihin saamaan happea ja luovuttamaan hiilidioksidia. Tämän

6 jälkeen se palaa neljää keuhkolaskimoa pitkin vasempaan sydäneteiseen. Isossa verenkierrossa hapettunut veri menee vasemmasta sydänkammioista kaikkialle elimistöön. Sydämestä lähtevä valtasuoni on aortta, josta lähtee haaroja muun muassa sydänlihakseen (sepelvaltimot), päähän (yhteiset kaulavaltimot) ja yläraajoihin (solisvaltimot). Sisäelinhaarojen jälkeen se haaraantuu kahteen yhteiseen lonkkavaltimoon. Luovutettuaan hapen elimistön kudoksille ja saatuaan mukaansa hiilidioksidia veri palaa sydämen oikeaan eteiseen ylä- ja alaonttolaskimon kautta ja jatkaa takaisin pieneen verenkiertoon. (Nienstedt ym. 2004, 184.) Verivolyymi kasvaa raskauden aikana noin 1,5 litraa. Plasman määrä lisääntyy jonkin verran enemmän, kuin punasolujen määrä, joten hemoglobiinin lasku on tavallinen ilmiö kolmannen kolmanneksen alussa. Verimäärä lisääntyy yhden litran jo ensimmäisellä kolmanneksella. (Saarikoski 1994, 21 22.) Ylimääräinen veri kiertää kohdussa, maitorauhasissa ja esimerkiksi käsissä. Alaraajojen laskimopaine suurenee, koska suurentunut kohtu painaa alaonttolaskimoa. Tästä yhdessä veren laimenemisen (hemodiluutio) kanssa on seurauksena monilla alaraajaturvotusta. (Nienstedt ym. 2004, 461 462.) Viimeisen kolmanneksen aikana verenpaine nousee hieman, raskauden aikana normaalin verenpaineen ylärajana pidetään arvoa 140/90 mmhg. Hapenkäyttö kasvaa noin 15 %. (Saarikoski 1994, 21 22.) Plasmatilavuuden ja punasolujen määrän kasvun vuoksi naisen fyysinen suorituskyky paranee alkuraskauden aikana (Erkkola 2004, 5). Sydämen syke nopeutuu ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana noin kymmenen lyöntiä minuutissa (Saarikoski 1994, 21 22). Sydämen tilavuus kasvaa noin 30 %, mikä johtuu sekä veritilavuuden että sydänlihaksen kasvusta. Sydämen minuuttitilavuus suurenee noin 30 % jo raskauden alkupuoliskolla. (Erkkola 1999, 94.) Kasvava kohtu siirtää palleaa ylöspäin. Tällöin pallean liike alaspäin sisäänhengityksen aikana vaikeutuu, joten hengitys muuttuu palleahengityksestä rintahengitykseksi. Nämä muutokset voivat johtaa hyperventilaatioon ja hengitysvaikeuksiin. Raskauden aikana hengityksen minuuttitilavuus kasvaa 30 40 % ja hapen kulutus lisääntyy 15 20 %. (Hart 2005.)

3.4 Kohdun muutokset ja istukka 7 Kohdun paino ennen raskautta on noin 50 60 grammaa ja tilavuus 3 millilitraa. Loppuraskaudessa kohdun paino on noussut 1000 grammaan ja tilavuus 4-5 litraan. (Saarikoski 1994, 22.) Alkuraskaudessa kohtu kasvaa nopeammin kuin sikiö, myöhemmin sikiö kasvu on nopeampaa (Eskola & Hytönen 2002, 106). 16. raskausviikolla kohdun pohja on navan ja häpyliitoksen puolivälissä, 24. viikolla navan korkeudella ja 36. viikolla kylkikaarissa. Äitiysneuvolassa kohdun kasvua seurataan mittaamalla kohdun pohjan etäisyys häpyliitoksesta (symfyysi-fundusmittaus, sf-mitta). (Saarikoski 1994, 22.) Loppuraskaudessa iso kohtu painaa onttolaskimoa (vena cava) äidin ollessa selällään. Tällöin laskimoveren virtaus sydämeen huononee. Tästä seuraa äidille heikko ja pyörryttävä olo ja sikiön sydämen syke hidastuu (supiinioireyhtymä). Loppuraskaudessa suositellaankin kylkiasentoa selinmakuun sijaan. (Hart 2005; Sariola & Haukkamaa 2004, 318.) Istukka on koostumukseltaan sienimäinen, litteä, pyöreähkö elin. Raskauden loppupuolella sen halkaisija on noin 20 cm, paksuus noin 2 cm ja se painaa 500 700 grammaa. Istukka alkaa kehittyä heti munasolun kiinnittymisen jälkeen ja on täysin kehittynyt 15. 16. raskausviikkoon mennessä. (Eskola & Hytönen 2002, 109.) Istukan tehtävä on aineenvaihduntatuotteiden kuljettaminen sikiön ja äidin välillä ja raskauden jatkumiselle tärkeiden entsyymien ja hormonien tuottaminen (Saarikoski 1994, 17 18). Napanuora kiinnittyy istukan sikiönpuoleiselle pinnalle ja istukan toinen puoli kiinnittyy kohdun sisäseinämään. Äidinpuoleisessa eli maternaalisessa pinnassa on nukkamaisia ulokkeita eli korionvilluksia (nukka- eli sormilisäkkeitä) ja niitä peittävät mikrovillukset. Villukset ovat yhteydessä äidin vereen, mutta verenkierrot eivät kuitenkaan sekoitu, ellei villus ole vahingoittunut. (Eskola & Hytönen 2002, 109.) 3.5 Muutokset tuki- ja liikuntaelimistössä Kun kohtu kasvaa, kehon painopiste muuttuu ja asennosta tulee takakenoinen. Nainen kompensoi painopisteen siirtymistä lisäämällä lannerangan lordoosia tai lonkkien ojentumista. Tällöin erityisesti alaraajat ja tukiranka rasittuvat. (Alanen 1999, 1767; Saarikoski 1994, 22.) Tukirangan rasitus ilmenee esimerkiksi selkäsärkynä (Eskola & Hytönen 1998, 157). Raskaudenaikaiset selkäkivut voidaan jakaa kahteen toisistaan eriävään kiputyyppiin:

8 alaselän alueen kipu ja takalantion kipu. Alaselän kipu on yleensä lihas- tai selkärankaperäistä kun taas takalantion kipu johtuu lantiorenkaan liitosten muutoksista. Alaselän kipu paikallistuu lannerangan ympärille, selkälihakset ovat palpaatioarat ja lannerangan liikkuvuus on rajoittunut. Alaselän kivuista kärsivillä on usein ollut selkäkipuja jo ennen raskautta ja kivut jatkuvat usein myös raskauden jälkeen. Takalantion kipua ei yleensä esiinny muulloin kuin raskauden aikana ja kipu häviää synnytyksen jälkeen viimeistään puolen vuoden kuluttua. Takalantion kipu paikallistuu alaselän kipua alemmaksi ja säteilee usein reisiin, mutta ei polvien alapuolella. 10 %:lla kipua esiintyy myös häpyliitoksen kohdalla. Lannerangan liikkuvuus on normaali. (Alanen 1999, 1768.) Nivelsiteiden löystyminen relaksiinin vaikutuksesta aiheuttaa kipuja lonkissa, ristisuoliluunivelessä ja häpyliitoksessa. Lantiorengas ei ole enää loppuraskaudessa jäykkä, vaan joustaa sikiön koon mukaan. (Hart 2005; Sariola & Haukkamaa 2004, 323.) Häpyliitoksen instabiliteetti (symfyseolyysi) voi olla niin kivulias, että pystyasento ja kävely eivät onnistu raskauden viimeisillä viikoilla (Sariola & Haukkamaa 2004, 323). Myös normaalisti erittäin stabiilin risti-suoliluunivelen liikkuvuus lisääntyy, mikä voi johtaa pieniin subluksaatioihin (Alanen 1999, 1768). Selkäkipujen jälkeen toiseksi yleisin ongelma on käden ja ranteen kivut. Karpaalitunnelioireyhtymää (canalis carpi syndrooma) on tutkimuksesta riippuen todettu olevan 25 56 % odottajista. Turvotus karpaalitunnelissa johtaa medianus-hermon ärsytykseen. Hoidoksi suositellaan toiminnallisen rannetuen käyttöä sekä kivunlievitystä esimerkiksi tulehduskipulääkkein. Mikäli oireilua on raskauden aikana, sitä tulee olemaan myös myöhemmin raskauden jälkeen. (Hart 2005.) Koska jalkapohjien kuormituspisteisiin kohdistuu tavallista suurempi rasitus, ne kipeytyvät helposti. Jalkojen kohoasento levätessä helpottaa niihin kohdistuvaa painetta. Hormonaalisista syistä (relaksiini) jalkapohjan kaaret voivat madaltua, jolloin jalkaa kasvaa pituutta ja leveyttä kengännumeron verran. Koska jaloissa on usein myös turvotusta, kenkien tulee olla riittävän suuret. (Eskola & Hytönen 1998, 157.)

4 LANTIONPOHJA 9 Lantionpohjaksi kutsutaan sidekudoksia ja lihaksia, jotka sulkevat lantion alaaukeaman. Lihasten tehtävänä on kannatella vatsan alueen ja lantion elimiä sekä säädellä virtsaamista ja ulostamista tahdonalaisesti. Lantionpohjan lihakset jaetaan ulompaan kerrokseen eli lantion alapohjaan (diaphragma urogenitale) ja sisempään kerrokseen eli välipohjaan (diaphragma pelvis). Lantion alapohja (KUVA 1) koostuu viidestä lihaksesta. Puhekielessä väliliha (perineum) tarkoittaa yleensä emättimen aukon ja peräaukon välistä aluetta. Väliliha on laajasti ymmärrettynä lantion alapohjan alue, joka rajoittuu takana häntäluuhun, edessä häpyliitokseen ja sivuilla istuinkyhmyihin. Rakenteellisesti alue voidaan jakaa etu- ja takakolmiohin (trigonum urogenitale ja trigonum rectale). (Eskola & Hytönen 1998, 42.) Etukolmion lihaksiin kuuluvat välilihan pinnallinen poikkilihas (m. transversus perinei superficialis). Tämä ulottuu istuinkyhmyistä välilihan jännekeskukseen ja tukee välilihaa. Istuinluu-paisuvaislihas (m. ischiocavernosus) kulkee lonkkaluun etureunaa pitkin häpyluiden kulmasta istuinluihin molemmin puolin. Paisuvaislihas (m. bulbocavernosus) ulottuu häpyluiden yhtymäkohdasta häpykielen juuresta välilihan jännekeskukseen virtsaputken ja emättimen molemmin puolin. Virtsaputken sulkijalihas (m. sphincter urethrae, m. sph. urethrovaginalis) ei ole todellinen sulkijalihas. Se kiinnittyy häpyluun alareunaan ja kiertää virtsaputken, sen alimmat säikeet yltävät emättimen seinämään asti. Se osallistuu emättimen ja virtsaputken tahdonalaiseen jännittämiseen. Takakolmioon kuuluu peräaukon sulkijalihas (m. sphincter ani externus), joka on 2-3 cm:n levyinen voimakas tahdonalainen lihas, joka ympäröi peräaukkoa ja säätelee sen tyhjentämistä. Se kiinnittyy häntäluuhun muutamilla säikeillä. (Eskola & Hytönen 1998, 42 43.)

10 KUVA 1. Lantion alapohja (Eskola & Hytönen 1998, 43). Lantion välipohja (KUVA 2) muodostuu neljästä lihaksesta. Nämä lihakset ja kalvot muodostavat vatsaontelolle riippumaton tapaisen pohjan häntäluusta häpyluuhun. Häpy-häntäluulihas (m. pubococcygeus) on kohottajalihaksista tärkein. Se kiinnittyy takana häntäluuhun ja edessä häpyluuhun. Sen säikeiden väliin jäävät emätin, virtsaputki ja peräsuoli, joita se tukee. Häpyluu-peräsuolilihas (m. puborectalis) muodostuu edellisen sisimmistä säikeistä ja se osallistuu ulosteen pidättämiseen sekä ulostamiseen. Se kiinnittyy edessä häpyluuhun ja kiertää U:n muotoisena lenkkinä peräsuolen tukien sitä. Emättimen kohottajalihas (m. pubovaginalis) on edellisen lihaksen keskimmäinen säiekimppu ja se osallistuu mm. virtsan pidättämiseen ja tukee emättimen takaseinää. Sen säikeet risteävät emättimen takapuolella kiinnittyen välilihan jännekeskukseen ja kiertävät peräsuolen. Suoli-häntäluulihas (m. iliococcygeus) on kohottajalihaksen ohuin osa ja se sijaitsee kauimpana keskustasta. Se myös sulkee lantion ala-aukeaman reunat. (Eskola & Hytönen 1998, 43 44.)

11 KUVA 2. Lantion välipohja (Eskola & Hytönen 1998, 43). Kolmasosalle alateitse synnyttävistä naisista saattaa tulla jonkinasteinen anaalisulkijavaurio. Vammojen seuraukset saattavat aiheuttaa yllättäviä ja harmillisia ilman sekä ulosteen karkaamisia. Synnytyksen jälkeen ummetus ulostamisponnisteluineen venyttää pudenus-hermoa ja vaurioittaa entisestään lantionpohjan hermolihastoimintaa, jolloin pidätyskyky heikkenee. ( Soini & Saarela 2002, 22.) Kunnossa olevat lantionpohjan lihakset ovat merkittäviä naisen seksuaalisuudessa. Erään tutkimuksen mukaan ensisynnyttäjistä 38 prosentilla seksuaaliset toiminnot eivät palaudu ennalleen synnytyksen jälkeen. Virtsankarkailu vaivaa raskauden aikana 30 60 prosenttia naisista ja alatiesynnytyksen jälkeen 20 34 prosenttia. Altistavia tekijöitä ovat äidin korkea ikä tai ylipaino, avustetut synnytykset (pihti- ja imukuppisynnytys), pitkä ponnistusvaihe, lapsen suuri koko ja useat synnytykset. Ulosteinkontinenssi vaivaa synnytyksen jälkeen 3-4 prosenttia naisista. (Alanko 2004, 31.) 5 LIIKUNTA RASKAUDEN AIKANA Terve nainen voi harrastaa kuntoliikuntaa raskauden aikana vaarantamatta itseään tai sikiötä. Sen on myös todettu parantavan hapenottokykyä raskauden aikana. Liikunta raskauden aikana parantaa fyysistä suorituskykyä, nopeuttaa palautumista synnytyksen jälkeen, kohentaa mielialaa ja ehkäisee selkävaivoja, jalkojen turvotusta, suonikohjuja ja liiallista painonnousua. Hyvällä suorituskyvyllä on myönteinen vaikutus synnytyksen kulkuun ja sikiön vointiin. Parempikuntoisten äitien synnytykset ovat nopeampia, heillä on vähemmän alle 2500 grammaa painavia lapsia ja heidän lapsil-

12 laan on parempi hapensaantitilanne syntymän jälkeen kuin huonokuntoisten äitien lapsilla. (Saarikoski 1994, 66; Erkkola 1999, 97; UKK-instituutti.) Toisaalta raskauden loppuun asti jatkuva täysitehoinen liikunta pienentää lapsen syntymäpainoa (Saarikoski 1996, 53). Liikuntaa tulisi harrastaa vähintään puoli tuntia päivässä niin, että hengästyy. Kunnon kohottamiseksi pitäisi liikkua 3-5 kertaa viikossa niin, että hengästyy selvästi. Mikäli liikuntaa ei ole harrastettu ennen raskautta, liikkuminen pitäisi aloittaa rauhallisesti pidentäen harjoitusaikaa puoleen tuntiin ja lisäämällä harjoituskertoja vähitellen. Mikäli nainen on liikkunut jo ennen raskautta, liikuntaa voi jatkaa kuten ennenkin tarvittaessa kevennetysti. (UKK-instituutti.) Liikuntatottumusten radikaaleja muutoksia on syytä välttää raskauden aikana (Anttila 2003, 47). Normaalissa raskaudessa äidin liikunnan rasittavuuden turvallisuusrajana voidaan pitää sykerajaa 150 lyöntiä/min. Jos syke ylittää tämän rajan, kohdun verenkierto alkaa vähentyä. (Erkkola 1999, 96.) Lisäksi turvallisuutta lisää harjoituksen intervalliluonteisuus. Huonokuntoista äitiä voidaan ohjata liikuntaan suorituskyvyn parantamiseksi. Jos äidillä todetaan jokin raskauden sairaus, häntä on kehotettava luopumaan liikunnasta ainakin akuutin vaiheen ajaksi. (Erkkola 2004, 7.) Liikuntaharrastuksen voi aloittaa synnytyksen jälkeen niin pian kuin äiti tuntee siihen pystyvänsä. Liikunta ei vähennä maidoneritystä eikä vaikuta maidon laatuun. (Erkkola 1999, 97.) Liikuntalajit, joissa alavatsaan voi kohdistua iskuja tai kohtu joutuu hölkkäävään liikkeeseen, eivät ole suositeltavia (Erkkola 1999, 95). Kun tuki- ja liikuntaelimistön kuormitus kasvaa raskauden aikana, nainen joutuu kiinnittämään tietoisesti huomiota esimerkiksi tasapainoon, jota yleensä pidetään itsestään selvyytenä (Kitzinger 1997, 127). Useimmat joukkuepalloilulajit ovat lajeja, joissa saattaa tulla voimakkaita kontakteja ja iskuja vartalon alueelle. Näissä vamma-alttiissa lajeissa raskaudenaikainen nivelsiteiden löystyminen ja tasapainon muuttuminen voivat suurentaa vammautumisen vaaraa. (Erkkola 1999, 95.) Myös liikuntamuotoja, joissa kohtu joutuu puristukseen (esimerkiksi vatsamakuu) tulee välttää. 16. raskausviikon jälkeen tulee välttää selällään tehtäviä harjoitteita, koska tällöin kohtu voi painaa suuria verisuonia. (UKKinstituutti.) Hyviä liikuntalajeja ovat sellaiset lajit, jotka kuormittavat suuria lihasryhmiä. Esimerkiksi kävely, uinti, jooga, pyöräily, kuntosaliharjoittelu ja hyötyliikunta ovat hyviä liikuntalajeja raskauden aikana. (Anttila 2003, 48; Artal & O Toole 2003;

Pillitteri 1999, 254.) 13 Uinti, vesivoimistelu ja vesijuoksu ovat erityisen hyviä liikuntamuotoja raskauden aikana, koska vesi on luonnollinen ympäristö äidin ja lapsen yhteydentunteen kokemiseen. Lisäksi vedessä noste helpottaa liikkumista, koska ihminen painaa vedessä vain noin neljä kiloa. Tällöin myös niveliin kohdistuva paine vähenee. Veden paine helpottaa turvotuksia ja lämmin vesi rentouttaa. (Anttila 2003, 24, 46 48.) Vedessä syke on noin 16 lyöntiä alhaisempi, kuin kuivalla maalla. Maksimisyke kuivalla maalla lasketaan 220 - ikä, kun taas vedessä se lasketaan 208 ikä. (Anttila 2005, 101.) Tällöin sykeraja 150 lyöntiä/min saavutetaan hitaammin. 6 OPPIMINEN Opetustyössä muovautuvat oppimiskäsitykset sisältävät usein monenlaista ainesta, joissa käytäntöihin liittyvät asenteet, arvot ja tottumukset yhdistyvät olettamuksiin siitä, mitä oppilaan mielessä liikkuu oppimisprosessin aikana. Monet tekijät vaikuttavat oppimiskäsityksiin, kuten yleiset käsitykset inhimillisen tiedon luonteesta, yhteiskunnalliset perinteet ja normit sekä yhteiskunnan odotukset opetukselle ja koulutukselle. 1900-luvun alkupuoliskolla empiristiset käsitykset olivat hallitsevia ja niihin perustuvat oppimisteoriat ovat vieläkin vaikuttavia monessa oppikirjassa. 1950- luvulta alkaen ja kognitiivisen teorian kehityksen myötä alaa on vallannut oppimiskäsitys, jonka puitteissa oppimista pidetään pääosin tiedon konstruoimisprosessina. (Rauste-von Wright & von Wright 1995, 103 104.) Konstruktivismin mukaan oppija on aktiivinen tiedon muokkaaja ja itse tieto on dynaamista. Tietoa ei voida sellaisenaan välittää oppijalle, vaan oppija on aktiivinen tiedon konstruktoija eli tietorakenteiden muodostaja oppimisprosessissa. Oppija tekee oman tulkintansa informaatiosta ja luo tiedon aikaisempien tietojensa ja kokemustensa pohjalta. Oppimistilanteen fyysiset ja sosiaaliset tekijät vaikuttavat tiedon muodostamiseen. Avainteemoja ovat oppijan ajattelun aktiivisuus, tiedon käsittelytaidot ja niitä ohjaavat metakognitiiviset taidot. (Salovaara & Järvelä 1997). Konstruktivismia ei voida pitää yhtenäisenä oppimista kuvaavana teoriana, vaan sen avulla kootaan yhteen useita samansuuntaisia teorioita (ns. sateenvarjotermi). Radi-

14 kaalikonstruktivismin keskeinen ajatus on tiedon ainutkertaisuus, jonka mukaan tietoa ei ole olemassa yleisellä tasolla. Tämän mukaan kaikki tieto on yksilöllisesti konstruoituvaa ja näin ainutkertaista. Sosiokognitiiviset näkemykset korostavat yksilön osuutta tiedon konstruoitumisessa. Lisäksi sosiaalista vuorovaikutusta pidetään yksilön oppimiselle ja tiedon konstruoitumiselle välttämättömänä. Näkemykset oppimisesta perustuvat Piaget n oppimista käsitteleviin teorioihin, jossa kognitiivista konfliktia pidetään oppimisen keskeisimpänä mekanismina. Sosiokulturaaliset näkemykset korostavat yhteisöllisyyden ja kulttuurin jakamisen merkitystä oppimisprosessin päämääränä. Oppimisen keskeisimpänä mekanismina pidetään yhteisön vuorovaikutukseen osallistumista. Situated cognition - ajattelun keskeisimmän lähtökohdan muodostaa tiedon sidonnaisuus laajaan kulturaaliseen kontekstiin sekä aktuaaliseen oppimistilanteeseen. Sosiokulturaaliset näkemykset pitkälti perustuvat Vygotskyn oppimista käsittelevään teoriaan. Vygotsky ja myös myöhemmät sosiokulturaalisen näkemyksen edustajat painottavat sosiaalisen vuorovaikutuksen, etenkin oppijan eli noviisin ja ekspertin välisen vuorovaikutuksen, sekä aktiivisen (ajattelu)toiminnan merkitystä oppimisessa. (Salovaara & Järvelä 1997). Konstruktivistisessa oppimiskäsityksessä tiedon muodostumisen tapahtuu pääsääntöisesti yksilöllisten tiedonkäsittelyprosessien kautta. Tiedon yksilöllinen muodostaminen alkaa jo oppijan havainnoidessa uutta informaatiota valikoiden. Tätä sanotaan valikoivaksi tai konstruktiiviseksi havainnoinniksi. Tätä ohjaavat oppijan aikaisemmat kokemukset ja tiedon aktiivinen käsittely jatkuu itse havainnon jälkeen: yksilö liittää uuden tiedon aikaisempiin tietorakenteisiinsa, organisoi tietoa ja yhdistelee siihen mielikuvia sekä ongelmia. Oppimistilanteen sosiaalinen ja fyysinen konteksti vaikuttavat oppimisprosessiin. Konstruktioprosessissa syntyvän tietorakenteen jäsentyneisyys ja tietorakenteen monipuolisuus vaikuttavat tiedon käyttöön jatkossa. Opitun tiedon siirtymisestä tilanteesta toiseen käytetään käsitettä transfer eli siirtovaikutus. (Salovaara & Järvelä 1997). Oppijan ajattelun aktiivisuus on tärkeää laadukkaan oppimisen kannalta. Aktiivisuus oppimisprosesseissa syntyy haastavan oppimistehtävän, motivaation ja yksilön oppimisprosessilleen asettamien tavoitteiden kautta. Laadukkaan tiedonmuodostumisprosessin kannalta ovat merkityksellisiä myös oman oppimisprosessin ohjaamiseen liittyvät taidot, metakognitiiviset taidot. Niitä hallitessaan oppija voi itse säädellä ja reflektoida omaa toimintaansa ja parantaa siten oppimisen laatua. Koska konstruktivismin

15 mukaan oppiminen on yksilöllisen konstruointiprosessin tulos, opettajan tehtävä on luoda puitteet ja edesauttaa oppijan oppimisprosesseja. Opettaja on tällöin yksilön oppimisprosessien ohjaaja ja oman asiantuntijakulttuurinsa välittäjä. Hänen tehtävänsä on edesauttaa metakognitiivisten taitojen kehittymistä, tukea oppijaa tämän omissa pyrkimyksissä ja suunnitella oppimisympäristö sosiaalisilta ja fyysisiltä komponenteilta oppijan aktiivisuutta tukevaksi. Konstruktivistiseen näkemyksen mukaan oppijan ohjaamisen muotoja ovat oppimistehtävän mallittaminen, oppijan oikea-aikainen tukeminen (scaffolding) ja oppijan ajattelun reflektointi. (Salovaara & Järvelä 1997). Ihmisten tapa vastaanottaa tietoa vaihtelee yksilöllisesti (Laine ym. 2002, 118). Oppimistyylillä tarkoitetaan tapaa, jolla oppija alkaa keskittyä uuteen tietoon sekä omaksuu, käsittelee ja säilyttää sitä muistissaan (Prashnig 1996, 21). Erilaisia oppimistyylejä on neljä: visuaalinen, auditiivinen, kinesteettinen ja taktiilinen oppimistyyli (Laine ym. 2002, 118; Prashnig 2000, 191 192). Hyvässä opetuksessa on tasapuolisesti kuuntelua, näkemistä ja tekemistä, jotta kaikilla olisi mahdollisuus oppia vahvimman kanavansa kautta (Laine ym. 2002, 118). 7 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA ONGELMAT Tutkimuksemme tarkoituksena on selvittää äitiryhmän toteutustapa ja teoriasisältö tällä hetkellä. Lisäksi pohdimme, ovatko ohjauksessa käytetyt menetelmät oppimista edistäviä. Tavoitteena on, että fysioterapeutit saavat uutta tietoa ja tutkimuksia aiheesta, jotta he voisivat kehittää äitiryhmän sisältöä. Tutkimuksen pääongelma: Mitä kehittämistä äitiryhmän sisällössä ja toteutuksessa on? Tutkimuksen alaongelmia ovat: 1 Onko annettu teoriatieto ajan tasalla? 2 Mitä sisällöstä puuttuu? 3 Tukevatko käytetyt ohjausmenetelmät oppimista?

8 TUTKIMUKSEN ETENEMINEN 16 Tässä kappaleessa kuvaamme tehtyjä menetelmävalintoja sekä aineiston keruun ja analysoinnin tapoja. Ryhmän kokoontumiskerrat olivat 27.2., 6.3., 13.3., 20.3. ja 27.3.2006 Kiiskimäen Päiväkeskuksessa. Haastattelut toteutimme 27.3.2006. 8.1 Tutkimusmenetelmät Tutkimukseen valitsimme kvalitatiivisen eli laadullisen tutkimusmenetelmän, koska se pyrkii tutkimaan kohdetta mahdollisimman kokonaisvaltaisesti ja aineisto kootaan todellisissa tilanteissa. Laadullisen tutkimusmenetelmän lähtökohtana on siis todellisen elämän kuvaaminen. Pyrkimyksenä on enemminkin löytää tai paljastaa tosiasioita, kuin todentaa olemassa olevia väittämiä. (Hirsjärvi ym. 2004, 152, 155.) Laadullisen tutkimuksen luotettavuuskysymykset liittyvät aineiston laatuun, tutkijaan, aineiston analyysiin ja tulosten esittämiseen. Aineiston keruussa saatu tieto on riippuvaista siitä, kuinka tutkija on tavoittanut tutkittavan ilmiön. Tärkeitä eettisiä periaatteita laadullisessa tutkimuksessa ovat tiedonantajan vapaaehtoisuus ja henkilöllisyyden suojaaminen sekä luottamuksellisuus. Tutkimus ei välttämättä hyödytä tiedonantajaa, mutta parhaimmillaan se voi edistää heidän tietoisuuttaan tutkittavasta asiasta. (Latvala & Vanhanen-Nuutinen 2001; 36, 39.) 8.2 Aineiston hankinta Videoimme teoriakerran ja kaikki neljä fysiokimppaa, koska halusimme saada muistiin kaiken sisällöstä. Lisäksi haastattelimme kahta ryhmäläistä, jotka olivat mukana kaikilla kerroilla. Haastattelujen tarkoituksena oli saada ryhmään osallistuneilta palautetta sisällöstä ja toteutuksesta sekä parannusehdotuksia. Haastattelun toteutimme teemahaastatteluna. Tällöin aihepiirit eli teema-alueet olivat tiedossa, mutta kysymysten tarkka muoto ja järjestys puuttuivat (Hirsjärvi ym. 2004, 197). Haastattelut tapahtuivat Kiiskimäen päiväkeskuksen oleskelutilassa. Toinen haastattelu tapahtui ennen viimeistä liikuntakertaa ja toinen heti viimeisen liikuntakerran jälkeen. Videoimme myös haastattelut, jotta pystyimme analysoimaan niitä myöhemmin. Videoinnin tarkoituksena oli saada muistiin kaikki, mitä ryhmässä puhutaan ja tapahtuu. Kuvaus keskittyi fysioterapeutin toimintaan ja asiasisältöön, mutta ryhmäläisiltä pyydettiin

silti kirjalliset luvat kuvaukseen. 17 8.3 Aineiston käsittely ja analysointi Analyysiä teimme pitkin matkaa, jolloin aineiston hankinta ja analysointi tapahtuivat osittain samanaikaisesti (Hirsjärvi ym. 2004, 155). Sisällönanalyysi on menetelmä, jonka avulla voidaan analysoida kirjoitettu ja suullista kommunikaatiota. Sen avulla voidaan myös tarkastella asioiden ja tapahtumien merkityksiä, seurauksia ja yhteyksiä. (Latvala & Vanhanen-Nuutinen 2001, 21.) Sisällönanalyysilla kerätty aineisto saadaan järjestetyksi johtopäätösten tekoa varten. Sisällönanalyysi alkaa aineiston pelkistämisellä eli redusoinnilla. Tällöin aineistosta poimitaan tutkimustehtävän kannalta olennaiset asiat. Näistä muodostuvat alaluokat. Analyysi jatkuu aineiston klusteroinnilla eli ryhmittelyllä, jossa aineistosta etsitään samankaltaisuuksia ja/tai eroavaisuuksia. Samaan tarkoittavat käsitteet yhdistetään yläluokiksi ja nimetään sisältöä kuvaavalla käsitteellä. Aineistolähtöisessä sisällönanalyysissa käsitteitä yhdistelemällä saadaan vastaus tutkimusongelmaan. Analyysi perustuu tulkintaan ja päättelyyn ja teoriaa ja johtopäätöksiä verrataan koko ajan alkuperäisaineistoon. (Tuomi & Sarajärvi 2003, 105, 111 115.) Ensimmäiseksi litteroimme eli aukikirjoitimme kuvatun materiaalin. Pelkistämisessä poimimme aukikirjoituksesta olennaiset asiat. Tämän jälkeen ryhmittelimme ne alaluokiksi, jotka nimesimme. Tämän jälkeen yhdistimme samankaltaiset asiat, joista muodostimme yläluokkia. Saatuja yläluokkia vertasimme äitiryhmän valmiiseen runkoon. Yläluokkien pohjalta etsimme teoriatietoa. Löydettyä tietoa vertasimme äitiryhmässä annettuun tietoon. Tällöin huomasimme puutteita annetussa tiedossa ja ohjauksessa. Havaitsimme myös sellaisia asioita, joita sisällössä tulee säilyttää. Löytämämme tieto tuki osittain jo olemassa olevaa tietoa. Löysimme myös tietoa täydentämään puutteita ja kumoamaan virheellistä tai vanhentunutta tietoa. 9 TULOKSET Kuvattu teoriakerta kesti noin tunnin, vaikka sen piti kestää 1,5 tuntia. Kestoon vaikutti se, että piirtoheittimen lamppu oli palanut, eikä sitä voitu käyttää. Tällöin kaikki piti kertoa suullisesti ja kalvot jäivät näyttämättä. Ohjaajalla ei ollut suunnitelmaa

18 tällaisen tilanteen varalle, joten teoriakerrasta tuli hieman sekava. Teoriakerralla osallistujia oli 10 naista ja yksi mies. Liikuntakertojen osallistujamäärä vaihteli kuudesta yhteentoista. Teorialla ja liikuntakerroilla oli eri ohjaajat, joten annetussa tiedossa oli joissakin kohdin päällekkäisyyksiä. Esimerkiksi selän lepoasennot ja käytiin läpi molemmissa, mutta niitä kokeiltiin vain liikuntakerralla. Tietoiskut olivat napakoita ja selkeitä. Lisäksi ohjattuja asioita kokeiltiin saman tien käytännössä. Sisällönanalyysin pohjalta saimme yläluokiksi fysiologiset muutokset raskauden aikana, lantionpohjan lihakset ja niiden harjoittaminen, liikunta raskauden aikana sekä ohjaaminen. Teoriakerralla ohjaaja kertoi raskauden aiheuttamista fysiologisista muutoksista. Käsiteltyjä aiheita olivat nivelsiteiden löystyminen relaksiinihormonin vaikutuksesta sekä löystymisestä aiheutuvat muutokset tuki- ja liikuntaelimistössä. Lisäksi hän kertoi raskauden vaikutuksista sydämeen sekä verenkierto- ja hengityselimistöön. Jaloista ja jalkojen muutoksista annettiin tietoa sekä teoriakerralla että liikuntakerran tietoiskussa. Tietoa annettiin lähinnä vain jalkaterän kasvusta nivelsiteiden löystymisen seurauksena. Lyhyesti mainittiin myös turvotukset, suonenveto ja suonikohjut. Näiden yhteydessä oli puhetta myös tukisukkien käytöstä. Liikuntakerran tietoiskussa kerrottiin myös lasten jaloista ja kengistä. Näistä osallistujat saivat monisteen sekä kirjalliset ohjeet jalkateräharjoituksiin. Harjoitusliikkeet kokeiltiin käytännössä myös liikuntakerran alussa. Äitiryhmässä huomiota kiinnitettiin hyvään istuma- ja seisoma-asentoon, mikrotaukoihin, selän lepoasentoihin sekä nostotekniikoihin. Ergonomiasta annettu tieto oli yleistä ergonomiatietoutta, eikä erityisesti raskaana oleville suunnattua....ihan on normaalistikin vaikka ei ois raskaana niin on hyvä niitä mikrotaukoja pittää. Myös ohjatut selän lepoasennot olivat yleisesti käytössä olevia asentoja. Lepoasennot ja nostot kokeiltiin käytännössä liikuntakerroilla, mutta niistä osallistujat eivät saaneet monistetta.

19 Teoriakerralla korostettiin lantiopohjanlihasten hyvän kunnon ja harjoittamisen tärkeyttä. Lantionpohjanlihasten rakenne ja toiminta kerrottiin yksinkertaisesti ja lyhyesti....lantionpohjanlihakset ois semmonen talon perusta ja vatsa ja selkälihakset ja poikittainen vatsalihas niin ois nämä seinät sitten sille talolle ja sitten katto ois tuo pallea. Lantionpohjanlihasten toiminta käytiin tarkemmin läpi vasta ensimmäisellä jumppakerralla. Samalla osallistujat saivat myös monisteen lantionpohjanlihasten toiminnasta, sijainnista ja harjoituksista. Harjoitukset käytiin läpi käytännössä, kaikki liikkeet tehtiin selinmakuulla. Lisäksi ohjaaja muistutti lantionpohjan lihasten käyttämisestä liikunnan aikana. Teoriakerralla kerrottiin raskaudenaikaisen liikunnan tavoitteista, intensiteetistä, sopivista lajeista ja turvallisuudesta. Myös painonhallinta raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen mainittiin lyhyesti. Ohjaaja kertoi myös liikunnan vaikutuksista psyykkiseen hyvinvointiin ja rentoutumiseen....alku- keski- ja loppuraskauden aikana niin liikunta on tärkeetä joka vaiheessa ja hyvä kaikissa vaiheissa kehon että mielen kannalta. Käytetty ohjausmenetelmä oli ohjaajalähtöinen, jolloin osallistujat olivat passiivisia kuuntelijoita. Koska piirtoheitin ei toiminut, tieto annettiin vain suullisesti. Haastatteluissa tuli esille, että osallistujille ei jäänyt teoriakerralta juuri mitään mieleen. Toinen haastatelluista toivoi kirjallista materiaalia teoriakerralla käsitellyistä asioista. No kun se ei toiminu se piirtoheitin ni ei siitä hirveesti. Mä koitin jotain kirjottaa ylöskin Nii jos ois ollu joku pieni paperiversio vaikka ranskalaisilla viivoilla.

10 KEHITTÄMISKOHTEET 20 Mielestämme ryhmän idea on hyvä ja ryhmälle on tarvetta. Ryhmässä annettu tieto on osittain vanhentunutta ja joitakin mielestämme tärkeitä asioita ei käsitelty ollenkaan. Erityisen hyviä ja sisällössä jatkossakin säilytettäviä asioita mielestämme ovat lantionpohjanlihasten harjoittaminen, ergonomia ja selän lepoasennot, tieto jaloista raskauden aikana sekä raskaudenaikainen liikunta. Näistäkin aiheista annetussa tiedossa oli jonkin verran täydennettävää. Kyseisistä aiheista olemme etsineet tietoa, joka vahvistaa jo olemassa olevan, mutta antaa myös uutta tietoa. Myös perustieto raskauden aiheuttamista fysiologisista muutoksista tulee säilyttää sisällössä. Asioita, jotka tulisi mielestämme lisätä sisältöön, ovat tieto selkäkivusta ja sen hoidosta sekä ylipaino ja painonhallinta raskauden aikana. Teoriakerralla olisi olennaista huomioida eri oppimistyyleillä oppivat. Teoriaosuudesta olisi hyödyllistä saada kirjallinen materiaali kaikille osallistujille. Tällöin siihen voisi lisäillä omia muistiinpanoja luennon edetessä ja kerrata asioita myös kotona. Teoriakerralla normaalisti käytössä oleva havaintomateriaali (kalvot) tulisi säilyttää jatkossakin visuaalisia oppijoita varten. Jo teoriakerralla voisi kokeilla käytännössä esimerkiksi selän lepoasentoja, jotta luentoon saisi vaihtelua pelkän kuuntelemisen tilalle. Tällä hetkellä joitakin aiheita käsitellään sekä teoriakerralla että liikuntakertojen tietoiskuissa (esimerkiksi lantionpohjan lihakset ja selän lepoasennot). Tässä voisi miettiä, että onko se tarpeellista vai voisiko aiheet olla selkeästi vain toisessa. Toisaalta ongelmana on, että kaikki eivät osallistu kaikille kerroille. Mikäli jo teoriakerralla kerrottaisi tulevien tietoiskujen aiheet ja ajankohdat, jokainen voisi valita itseään kiinnostavat aiheet. Aiheet, jotka liittyvä vain raskauteen, voisivat olla teoriakerralla. Koska jo synnyttäneillä on mahdollista osallistua liikuntakertoihin, niiden tietoiskujen aiheet voisivat olla sekä odottaville että synnyttäneille hyödyllisiä (esimerkiksi lantionpohjan lihakset). Haastattelemamme naiset olivat sitä mieltä, että liikunta kertoja olisi hyvä olla enemmän. Ajatuksena tuli myös esille, että jonkinlainen raskaana oleville naisille tarkoitettu liikuntaryhmä voisi pyöriä koko ajan. Tällöin naiset voisivat osallistua siihen vointinsa mukaan. Sykemittarien kokeilumahdollisuutta molemmat haastatellut pitivät positiivisena.

10.1 Sisällössä säilytettäviä asioita 21 10.1.1 Lantionpohjan lihasten harjoittaminen Teoriakerralla ohjaaja kertoi lantionpohjanlihasten tärkeydestä, mutta ei kertonut niistä tarkemmin esimerkiksi sijainnista ja toiminnasta. Myös havainnollistaminen jäi teoriakerralla puutteelliseksi. Toisen haastatellun mukaan lantionpohjan lihasten harjoittamisesta on ollut puhetta muuallakin, mutta tämä oli ensimmäinen kerta, kun harjoitteita pääsi kokeilemaan käytännössä. Ohjaaja myös kertoi missä tilanteissa lantionpohjanlihaksia tarvitaan, mutta mahdolliseen inkontinenssiin ei kiinnitetty huomiota. Virtsankarkailu on kuitenkin yleinen vaiva synnyttäneillä naisilla, Heittolan (1996, 34) mukaan inkontinenssin esiintyvyys synnyttämättömillä on noin 5 %, 1-3 lasta synnyttäneillä 10 % ja yli 3 lasta synnyttäneillä noin 15 %. Tutkimuksien mukaan raskaana olevia tulisi motivoida harjoitteluun, vaikka oireita ei vielä ilmenisi tai ne olisivat lieviä. Lisäksi harjoittelun tärkeyttä tulisi perustella riittävästi. Lantionpohjan lihasten harjoittaminen ennen synnytystä tuo rutiinia harjoitteluun ja naiset keskittyvät siihen paremmin. Synnytyksen jälkeen huomio kiinnittyy vauvaan, jolloin harjoittelun opetteluun ei riitä aikaa. (Alanko 2004, 32.) Viimeaikaisten tutkimusten perusteella lantionpohjan lihaksia tulisi harjoittaa arkipäivän tilanteisiin verrattavissa asennoissa (istuen, seisten ja liikkuessa). Näin saadaan lihasten käytöstä sekä toiminnasta mahdollisimman oikea kuva ja harjoittelu tuottaa pysyviä tuloksia. Syvät vartalon lihakset (m. transversus abdominis ja m. multifidus) toimivat yhdessä lantionpohjan lihasten kanssa. Nämä myös tehostavat lantionpohjan lihasten käyttöä ja ne tulisi ottaa huomioon harjoitusohjelmaa suunniteltaessa. Kuitenkin on syytä muistaa, että mahdolliset kiristävät pinnalliset lihakset, esimerkiksi iliopsoas ja rectus abdominis, voivat estää syvempien lihasten toiminnan. (Metsola & Raivio 2002, 19.) Kuten muitakin lihaksia harjoitettaessa, myös lantionpohjan lihaksilla pitäisi tehdä erityyppisiä harjoituksia. Näitä ovat nopeusharjoitukset, voimaharjoitukset ja kestävyysharjoitukset. Nopeusharjoituksissa lantionpohjan lihakset tulee supistaa mahdollisimman nopeasti ja rentouttaa saman tien. Toistoja tulee tehdä vähintään 10, toisto-