Katsausartikkeli Ioannis Stogiannidis, Timo Puolakka, Pekka Halonen, Jorma Pajamäki, Hannu Syrjä, Yrjö T. Konttinen, Sannakaisa Virtanen, Matti U.K. Lehto Lonkan pinnoitetekonivel vaihtoehto perinteiselle tekonivelelle Tärkein tieto K Lonkan tekonivelleikkaus voidaan tehdä kokotekonivel- tai pinnoitetekonivelleikkauksena. K Pinnoiteleikkausta suositellaan työikäisille ja fyysisesti aktiivisille potilaille. K Pinnoitenivel kestää paremmin kuormitusta, eikä suuremman femurkomponenttinsa ansiosta mene yhtä helposti sijoiltaan kuin kokotekonivel. K Vajaan neljän vuoden seurannassa pinnoitetekonivelleikkausten pysyvyys oli 99,1 % ja lonkan toimintaa kuvaavat Harrisin pisteet paranivat 54:stä 98:aan. K Rakenteeltaan metalli-metallipinnoitteisen tekonivelen vähäiset komplikaatiot ja hyvät varhaistulokset ovat lupaavia, mutta seurantatutkimuksia tarvitaan vielä. Lonkan tekonivelleikkauksen aiheena on muulle hoidolle reagoimaton hankala nivelen kuluma ja sen aiheuttama kipu, joka tyypillisesti tuntuu nivusissa ja pakarassa mutta saattaa säteillä sääreen ja jopa polven alapuolelle. Yleensä kipu pahenee rasituksessa ja hellittää levossa. Yöunen estävä lepokipu on erityisen hankala oire. Lonkkanivelen kipu aiheuttaa toiminnanvajausta ja vaikeuttaa liikkeellelähtöä, kävelyä ja kulkua portaissa. Asiointi kodin ulkopuolella vaikeutuu. Lonkkanivelen deformoituminen ja nivelkapselin kutistuminen pienentävät liikelaajuuksia, jolloin päivittäiset toimet vaikeutuvat tai estyvät. Jos potilas sairastaa lisäksi selkärankareumaa ja sen sukuisia tauteja, voi hän päätyä lyhyessä ajassa pysyvästi vuodepotilaaksi (1). Tällaisissa tapauksissa lonkan tekonivelleikkausta liikelaajuuden parantamiseksi puoltaa kotihoidon järjestyminen esim. omaishoitajan avulla, jos potilaan kognitiiviset ja mentaaliset toiminnot ovat riittävän hyvällä tasolla. Ensimmäiset lonkan tekonivelet kehitettiin 1920-luvulla. Vuosien kuluessa on kokeiltu erilaisia materiaaleja lasista tefloniin ja ruostumattomasta teräksestä keraamisiin aineisiin. Tekonivelten kuluminen ja kitka saatiin minimoiduksi 1980-luvulla, kun opittiin valmistamaan polaarisen kontaktin (pieni kontaktipinta) ja ekvatoriaalisen välyksen (nestepintavoitelu) mahdollistava tarkkuusimplantti (2,3,4). Nykyisin käytetään kokotekonivelleikkauksissa eniten hybridejä, joissa kuppi painetaan ja nuppi sementoidaan paikoilleen. Kehityksestä huolimatta 20 30 %:lle potilaista joudutaan tekemään uusintaleikkaus 10 vuoden kuluessa (5,6,7). Pinnoitetekonivelessä reisiluun nivelpinta päällystetään metallikuorella, jolloin reisiluun kaulaa ei katkaista kuten tavanomaisessa tekonivelleikkauksessa. Pinnoitetekoniveltä suositellaan sellaisille lonkan tekoniveltä tarvitseville potilaille, jotka ovat alle 60-vuotiaita (työikäisiä), perusterveitä ja fyysisesti aktiivisia (2,8,9), ja joiden eliniän ennuste ylittää lonkan tavanomaisen tekonivelen kestoiän (kuvat 1 ja 2). Pinnoitetekonivelleikkaus on kuitenkin vain yksi vaihtoehto kokotekonivelelle ja se on osin kehitetty siksi, että lonkan tekoniveliä on ruvettu asentamaan yhä nuoremmille potilaille (10). Esimerkiksi kahden oman (suomalaisen) aineistomme mukaan pinnoitetekonivel asennettiin potilaille, jotka olivat iältään keskimäärin 65-vuotiaita, kun tavanomaisen tekonivelen saaneet potilaat olivat keskimäärin 76-vuotitaita (Hua, henkilökohtainen tiedonanto). Potilaan yleistila tai muut sairaudet eivät sinällään ole aihe tai vasta-aihe jollekin tekoniveltyypille, mutta vaikea perussairaus voi olla tekonivelleikkauksen vasta-aihe. 4519
Kuva 1. 53-vuotias putkiasentaja, jolle on kehittynyt kivulias nivelrikko vasempaan lonkkaniveleen. Potilaan työ- ja toimintakyky ovat uhattuna. Kuva 2. Ap-röntgenkuva potilaan lonkasta pinnoitetekonivelleikkauksen jälkeen. Kuvassa näkyy metallista valmistettu femurkomponentti; sen upotusnasta on asetettu reisiluun kaulan suuntaisesti. Kuvassa näkyy myös acetabulumkomponentti, jonka sisään femurkomponentti niveltyy. Luuta säästävässä leikkauksessa on luotu metalli-metalli liukupari. Potilas palasi takaisin putkiasentajan työhön. Pinnoitetekonivelen edut Pinnoitetekonivel säästää reisiluuta enemmän kuin perinteinen tekonivel (kuva 3). Leikkauksessa reisiluun pää työstetään pinnoitetekonivelen muotoon. Reisiluun ydinontelo jää koskemattomaksi. Nykyisin voidaan leikkauksessa käyttää myös mini-invasiivista tekniikkaa (11,12). Mahdollinen uusintaleikkaus tehdään katkaisemalla reisiluun kaula ja asentamalla potilaalle tavanomainen kokotekonivel (13). Pinnoitetekonivelleikkauksessa molemmat vaurioituneet nivelpinnat poistetaan ja korvataan pinnoiteimplanteilla (kuvat 1, 2 ja 3). Reisiluun pää muotoillaan kirurgisesti ja sen päälle sekä nivelkuoppaan asetetaan melko suurikokoiset (läpimitta 38 66 mm) ja normaaleja rakenteita muistuttavat metallikuoret (kuva 3). Anatomisten mittasuhteiden säilyminen tekonivelessä pienentää lonkkanivelen sijoiltaan menon riskiä. Englantilaisessa 446 pinnoitetekonivelen aineistossa luksaatioita ei esiintynyt lainkaan (14) ja tamperelaisen COXA:n aineistossa niitä esiintyi vain 0,25 %:lla. Tavanomaisessa kokotekonivelessä on suhteellisen pieni metallinen reisiluun pää, mutta nivelen sijoiltaan menon riski on suurempi, noin 3 % (15) (vaihteluväli 1 10 %). Toisaalta esimerkiksi pienipäinen Charnleyn implantti on kliinisessä käytössä ollut varsin stabiili, ehkä osin siksi, että sitä on asennettu vanhoille potilaille, joilla on heikot loitontajat (16). Tekonivelen stabiiliudella voi olla muitakin syitä, koska samanlaisia tuloksia on julkaistu myös nuorempien kokotekonivelpotilaiden osalta (17). Luksaation syntyyn vaikuttavat paitsi nivelkomponentin pään koko myös käytetty leikkaustekniikka, aiemmat leikkaukset ja ison sarvennoisen osteotomia (18,19). Pinnoitetussa nivelessä mekaaninen kuormitus välittyy fysiologisemmin kuin kokotekonivelessä. Reisiluun varren ja kaulan kuormituskato vähenee. Wolffin lain mukaan luu muovautuu siihen kohdistuvan kuormituksen vaikutuksesta uusia kuormitusolosuhteita vastaavaksi (20). Jos luuta paljon jäykempi metalli-implantti kantaa suurimman osan kuormasta, kehittyy luuhun murtumille altistava periproteettinen luukato. DEXA-mittauksilla on todettu, että tavallisen varrellisen tekonivelen asentamisen jälkeen luun tiheys heikkenee (21), mutta että pinnoiteleikkauksen jälkeen reisiluun mineraalitiheys kasvaa niin sen tyviosassa (22) kuin kaulassakin (23). Tavanomaisessa kokotekonivelleikkauksessa saattaa alaraajoihin syntyä pituuseroa, jonka suuruus riippuu mm. siitä, mistä kohdasta reisiluun kaula katkaistaan ja miten syvälle femurkomponentti asennetaan. Jos alaraajojen pituusero on merkittävä (yli 3 cm) jo ennen leikkausta, ei sen korjaaminen onnistu pinnoitetekonivelellä. Pienempien leikkausmarginaalien vuoksi arveltiin, että pinnoiteleikkaus mahdollistaa kokotekonivelleikkausta paremmin raajan pituuden, rotaation keskipisteen siirtymisen ja reisiluun kaulan kulman säilyttämisen, mutta näin ei välttämättä ole (24). Tavanomaisessa kokotekonivelleikkauksessa tuhoutuu melko paljon asentotuntohermoja. Kudoksia säästävään pinnoiteleikkaukseen liittyy myös paremmin säilyvä asentotunto (25,26). 4520
Pinnoitetekonivelen ongelmat Pinnoitetekonivelleikkaus edellyttää melko laajaa avausta. Käytettäessä isoa ja paksua nivelkuppia joudutaan lonkkaluuta poistamaan enemmän kuin tavanomaisessa lonkan tekonivelleikkauksessa. Jopa 40 %:lla potilaista saattaa olla sellainen lonkan dysplasian, asentovirheen, nivelrikon, nivelreuman, avaskulaarisen nekroosin tms. aiheuttama reisiluun pään rakennevirhe tai luun puutos, että pinnoitetekoniveltä ei voi kiinnittää tukevasti reisiluun päähän (27,10). Toisaalta, jos pinnoitetekonivelen kiinnittämisen edellytykset ovat reisiluun pään muotoilun jälkeen olemassa, voidaan metalli-metallipinnoiteimplanttia käyttää esim. reisiluun pään nekroosin (jos tautiprosessi on jo rauhallisessa vaiheessa) tai lonkan dysplasian hoitoon (28). Reisiluun päähän saattaa kehittyä aseptinen nekroosi. Ainakin keskipitkässä seurannassa tämä komplikaatio on ollut suhteellisen harvinainen. PET-tutkimusten perusteella on havaittu, että verenkierto säilyy Birmingham Hip Resurfacing eli BHR-tekniikalla tehdyissä artroplastioissa (29). Pinnoitetekonivelen reisiluuosan kupolimaisen kuoren yläsivureuna saattaa aiheuttaa reisiluun kaulaa heikentävää luukatoa. Tällainen lovi altistaa patologisille reisiluun kaulan murtumille, joita esiintyy keskimäärin melko varhain (15 viikon kuluttua) asentamisesta, erään tutkimuksen mukaan 1,5 %:lla potilaista (30). Naisilla reisiluun kaulan murtumariski oli merkittävästi (1,95-kertaisesti) suurempi. Jos naispotilaalla, jota ikänsä puolesta pidettäisiin sopivana pinnoitetekonivelpotilaana, todetaan osteoporoosi (T-arvo alle 2,5; tai jopa vain osteopenia eli T-arvo alle 1), on tavanomainen kokotekonivel pinnoitetta viisaampi ratkaisu. Seurantamenetelmistä radiostereofotogrammetrinen RSA-menetelmä mahdollistaa tekonivelen pienten asentomuutosten ja varhaisen irtoamisen havaitsemisen. Metallimetallipinnoitetekonivel kiinnittyy hyvin ja sen asentomuutokset ovat vähäisiä. Tulokset ovat täysin verrattavissa tavallisiin kokotekoniveliin (31). Metalli-metalliliukupareissa kuluminen etenee alkuun joutuisasti, mutta laantuu sitten kiillottumisen myötä, joten kulumajäämää syntyy vähemmän kuin metalli-polyeteeniliukuparista. Syntyvät metallihiukkaset ovat hyvin pienikokoisia. Niitä voi syntyä jopa yli miljoona joka askeleella. Näin pienet partikkelit aiheuttavat ilmeisesti melko harvoin vierasesinereaktioita (2). Sen sijaan niiden valtavan suuri pinta-ala lisää korroosiota, niin että metalliionien pitoisuus on metalli-metallipinnoiteimplanteissa suurempi kuin tavanomaisissa tekonivelissä. Metalli-ionit voivat aiheuttaa viivästynyttä yliherkkyyttä, joka jouduttaa tekonivelen aseptista irtoamista. Lisäksi metallihiukkaset ja -ionit kulkeutuvat maksaan, pernaan ja imusolmukkeisiin sekä raskauden aikana istukan kautta sikiöön. Niiden tavanomaista suuremman määrän on pelätty aiheuttavan karsino- tai teratogeneesia muutoksia, vaikka tätä ei olekaan osoitettu (32,33,34,35). Metalli-metallipinnoitetekoniveltä pidetäänkin vasta-aiheisena munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille ja hedelmällisessä iässä oleville naisille. Pinnoitetekonivelen nivelkupin ulkopinta on pinnoitettu hydroksiapatiitilla. Kuppi kiinnitetään lonkkaluuhun painamalla se 1 4 mm pienempään implanttipesään. Varsinkin suurikokoinen ja ohut kuppi saattaa tällöin vääntyä, mikä lisää kitkaa, kulumista ja irtivääntymisen riskiä samalla kun lukitusmekanismi saattaa pettää. Reisiluukomponentti voidaan kiinnittää ilman sementtiä, mutta sementtikiinnitteinen tekniikka mahdollistaa pienten luukystien ja reisiluun pään luupuutosalueiden täyttämisen, kun ne on ensin kuivattu ja puhdistettu kyretillä ja suurinopeuksisella poralla. Viisteitä ja täyttökuoppia käyttämällä saadaan laaja ja laadukas kiinnityspinta luun ja sementin väliin (2,36,37). Keskimäärin 1,5 prosentilla 51-vuotiaista lonkan kokotekonivelpotilaista esiintyi uusintaleikkaukseen johtaneita syviä infektioita pitkässä seurannassa (17). Koska muut tekijät, kuten lihavuus, diabetes, nivelreuma ja ihon huono kunto lisäävät infektioriskiä, leikkauksen uusintatarve on pinnoitetekonivelleikkauksissa todennäköisesti samaa luokkaa tai jopa pienempi potilaiden nuoremmasta iästä ja vähäisemmästä komorbiditeetista johtuen. Varmemmat päätelmät mahdollistavat seuranta-ajat ovat vielä lyhyitä kokotekoniveliin verrattuna (38). Pinnoitetekonivelongelmia voidaan ennustaa indeksillä, joka muodostuu alle 82 kg:n painosta (2 pistettä; johtaa pieneen kiinnityspintaan), reisiluun yli yhden cm:n läpimittaisista kystista (2 pistettä, heikentää kiinnitysalustaa), aiemmasta ko. lonkkaan kohdistuneesta kirurgiasta (1 piste; heikentää rakennetta ja lujuutta) ja kovasta fyysisestä rasituksesta (1 piste; UCLA-luokka yli 6, ks. alla, lisää implanttiin kohdistuvaa rasitusta). Jos indeksi on yli kolme, aikaisten tekonivelongelmien riski on 12-kertainen (39). Pinnoitetekonivel pitäisi asennuksen yhteydessä saada lievään valgukseen, jotta estetään valgusloven synty (40) ja varukseen painuminen (41,42). Kuva 3. Vasemmalla pinnoitetekonivelen femurkomponentti, keskellä acetabulumkomponentti ja oikealla varrellinen suurinuppinen tekonivel. Jos vain pinnoiteimplantin femurkomponentti on irronnut, korvataan se uusintaleikkauksessa suurinuppisella femurkomponentilla. 4521
Ohjeistusta pinnoitetekonivelpotilaalle Ennen leikkausta potilasta kehotetaan liikkumaan ja harjoittelemaan fysioterapeutilta ja endoproteesihoitajalta saamiensa potilaskohtaisten ohjeiden mukaisesti mahdollisimman paljon kivun sallimissa rajoissa. Tavoitteena on kohentaa yleiskuntoa ja parantaa reisilihasten voimaa. Hampaat ja muut mahdolliset infektiopesäkkeet pitää hoitaa kuntoon. Potilasta kehotetaan hankkimaan toipilasaikaa varten apuvälineitä, kuten kyynärsauvat, wc-tuoli, lonkkatyyny, sukanvetolaite ja sängyn korokkeet yms. Mahdollisesta kotiavusta kannattaa sopia sosiaalihoitajan kanssa jo etukäteen. Sairaalan osastolla käydään läpi leikkaukseen liittyvät asiat ja leikkauskelpoisuus. Leikkausta edeltävänä päivänä kerrataan vielä sängystä nousu ja sauvakävelyohjeet ja -harjoitukset. Pinnoitetekonivelleikkaus suoritetaan usein spinaali- tai epiduraalianestesiassa, koska se alentaa verenpainetta ja vähentää perioperatiivista verenvuotoa, vähentää syviä laskimotrombooseja sekä jouduttaa toipumista leikkauksesta verrattuna yleisanestesiaan. Heräämössä voidaan ottaa postoperatiiviset röntgenkuvat. Epiduraalikatetria voidaan käyttää myös postoperatiivisen kivun hoitoon. Tarvittaessa voidaan käyttää myös NSAID-valmisteita tai kylmäpakkauksia. Tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi potilaille annetaan pienimolekyylistä hepariinia injektioina. Leikkauksen jälkeen haava kuivuu normaalisti viimeistään viikossa, muuten kyseessä saattaa olla pinnallinen ihoja/tai syvä implantti-infektio. Tikit tai haavaniitit voidaan poistaa 10 14 vuorokauden kuluttua, jonka jälkeen voidaan vielä tarvittaessa käyttää pari päivää haavateippiä. Kylpemistä ei suositella ensimmäisen 2 3 viikon aikana. Leikkauksen jälkeen saa jo seuraavana päivänä kokeilla jalkeille nousemista. Leikkausalueella on alkuun hyytymiä ja vilkas verenkierto, joka arpikudoksen kypsyessä vähenee. Siksi leikkauksen jälkeen tehtyjen, esim. hammaslääketieteellisten toimenpiteiden yhteydessä saattaa olla aiheellista suositella 2 grammaa amoksisilliinia, tai penisilliinille allergisille 600 mg klindamysiiniä, noin tuntia ennen toimenpidettä (8,43). Alkuvaiheessa kuntoutusharjoitukset ja perehdytys tapahtuvat fysioterapeutin ohjauksessa. Kyynär- tai kainalosauvat ovat käytössä 2 3, jopa 6 viikon ajan, jonka jälkeen potilas voi voinnin mukaan siirtyä yhteen sauvaan tai kävelykeppiin 2 3, jopa 6 viikon ajaksi. Autoa voi yleensä ruveta ajamaan silloin, kun alkaa pärjätä yhdellä sauvalla tai kepillä. Ensimmäinen jälkitarkastus on usein 6 8 viikon kuluttua leikkauksesta, jolloin otetaan myös kantaa työhön paluuseen. Istumista saa lisätä tuntemusten mukaan. Tromboosiprofylaksi- sekä venytys- ja liikelaajuusharjoituksia kannattaa tehdä endoproteesihoitajalta tai fysioterapeutilta saatuja ohjeita noudattaen, alkuun lyhyen aikaa kerrallaan, mutta usein. Tavallisen tekonivelleikkauksen jälkeen tulee kolmen kuukauden ajan välttää koukistuksen, lähennyksen ja sisäänkierron yhdistelmää, jottei lonkkanivel mene sijoiltaan ja jotta pehmytkudokset saavat parantua. Pinnoitetekonivelissä tämä ei femurkomponentin nivelpinnan suuren koon vuoksi ole tarpeen. Sauvakävely, pyöräily, uinti, tanssi ja perinteisen tyylin maastohiihto ovat hyviä lajeja, koska niihin ei liity iskukuormitusta. Toipumisen jälkeenkin rajumpikin liikunta, kuten hölkkä, onnistuu aluksi pehmeällä alustalla ja hyvillä lenkkitossuilla. Kontakti- ja iskukuormalajit, kuten tennis, squash, laskettelu, jalkapallo ja koripallo kuormittavat pinnoitetekoniveltäkin enemmän kuin aiemmin luetellut suositeltavat lajit. Kuormittavia lajeja olisi järkevää välttää, vaikka yhdysvaltalaisten raporttien sekä UCLA:n aktiviteetti-indeksin mukaan monet pinnoitetekonivelen saaneet harrastavat kontaktilajeja jopa huippu-urheilutasolla (44). Lonkan pinnoitetekonivelleikkauksesta toipunut potilas ei yleensä tarvitse erityisiä fysikaalisia hoitoja, vaan liikunta ja harjoittelu toteutetaan parhaiten omahoitoina annettujen ohjeiden ja omien mieltymysten mukaan. Jälkiseurantaohjeita yleislääkärille Tekonivelleikkauspotilaat ovat saaneet hoitavalta lääkäriltä epikriisin ja seurantaohjeet. Yleensä potilaille suositellaan vuosikontrolleja, jolloin fysioterapeutti tarkistaa potilaan toimintakyvyn sekä nivelen liikelaajuudet ja ortopedi katsoo röntgenkuvat. Yleislääkärin tulee silti lähettää potilas ortopedin vastaanotolle, jos pinnoitetekonivel kipeytyy nopeasti uuden trauman seurauksena (esimerkiksi reisiluun kaulan murtuma, tekonivelen irtoaminen) tai vähitellen (esimerkiksi kaputnekroosi, aseptisen vierasesinereaktion tai viivästyneen yliherkkyyden aiheuttama tekonivelen irtoaminen). Lähettäminen on aiheellista myös, jos pinnoitetekonivel kipeytyy infektion yhteydessä, potilas sairastuu ja mahdollisesti kuumeilee samalla kun CRP nousee (implantti-infektio) tai jos radiologisessa tutkimuksessa näkyy merkkejä pinnoitetekonivelen komponentin vääntymisestä, irtoamisesta, osteolyysistä, reisiluun pään murtumasta tai muuten ilmenee joku pinnoiteimplanttiin mahdollisesti liittyvä komplikaatio. Potilaan pinnoitetekonivelen rutiiniseurantaan perusterveydenhuollossa riittää kuitenkin yleisvoinnin, kipujen ja toimintakyvyn kysely ja yksinkertaiset tasamaa- ja porraskävely-, kyykistymistestit yms., eikä röntgenkuvaa tarvitse ottaa muutoin kuin erityisestä syystä. Röntgenkuvista yleislääkärin kannattaa etsiä merkkejä irtoamisesta, esimerkiksi femurkomponentin mahdollista painumista varukseen tai lonkkaluun nivelmaljan kallistuskulman muuttumista (septinen irtoaminen, implantti-infektio tai aseptinen irtoaminen, vierasesinereaktio, viivästynyt yliherkkyys, mekaaninen kuorma, trauma) ja mahdollista reisiluun kaulan murtumaa. Vertailu vanhoihin kuviin on toisinaan välttämätöntä. Potilaan vaivojen vuoksi saattaa herätä epäily raajojen pituuserosta, joka voidaan osoittaa radiologisesti ja korjata kengän korotuksella. Muita huomioon otettavia seikkoja ovat lineaarinen tai polysyklinen peri-implanttiosteolyysi ja femurkomponentin ylä-lateraalikulman aiheuttamat lovet luussa. Yleislääkärin kannattaa varmistaa, että pinnoitetekonivelpotilaan kotona on liukuestematot, riittävä valaistus varsinkin makuuhuoneen ja WC:n välillä ja että liukastumis- ja kaatumisriskiä pyritään muutoinkin välttämään. Jos verenpaineen hoitoon käytetään vasodilatoivia lääkkeitä tai potilaalla on diabeteksen aiheuttama ortostaattinen hypotonia, tulee verenpaine mitata potilaan maatessa ja noustua pys- 4522
tyyn (ortostaattinen koe) ja välttää huimausta provosoivia lääkkeitä sekä liiallista diureettien käyttöä. Pinnoitetekonivelleikkausten tulokset Vuosina 2001 04 tehtiin Suomessa yhteensä 983 pinnoitetekonivelleikkausta, joiden kokonaispysyvyys oli 99,1 %. Uusintaleikkaus tehtiin kolmelle potilaalle luunmurtuman, kolmelle infektion, yhdelle tekonivelen irtoamisen vuoksi ja kahdelle muusta syystä (n = 10). Tampereella tekonivelsairaala COXA:ssa on käytetty BHR-tyyppisiä metalli-metallipinnoitetekoniveliä noin kuuden vuoden ajan. Potilastiedot tallennetaan prospektiivisesti TEKOSET-tietokantaan. Toukokuun 2001 ja kesäkuun 2005 välisenä aikana asennettiin 356:lle potilaalle (69 % miehiä, 31 % naisia) yhteensä 401 BHR-tekoniveltä; 45:lle potilaalle tehtiin molemminpuolinen leikkaus. Potilaiden keski-ikä oli 54 (15 87) vuotta, mutta seuranta-aika vain 2 kk 4 vuotta. Leikkausaihe oli primaarinen osteoartriitti 80 %, dysplasia 9 %, osteonekroosi 3 %, posttraumaattinen osteoartriitti 3 % ja muu syy 5 %. Lonkan toimintaa kuvaavat Harrisin pisteet olivat ennen leikkausta keskimäärin 54 (23 83 pistettä) ja vuosi leikkauksen jälkeen 98 (81 100 pistettä) (48 potilasta). Yhteenlaskettu lonkan liikelaajuus oli ennen leikkausta 126 astetta (30 255 astetta) ja vuosi leikkauksen jälkeen (48 potilasta) keskimäärin 234 astetta (170 300 astetta). Yhteensä neljä tekoniveltä on uusittu (kaksi reisiluun pään nekroosia, implantti-infektio, trauman aiheuttama reisiluun kaulan murtuma). Yksi potilas horjahti veneessä, jolloin pinnoitetekonivel meni sijoiltaan, mutta luksaatio reponoitiin sulkeisesti eikä ole uusinut. Muina komplikaatioina todettiin kaksi peroneuspareesia, paikoilleen unohtunut ohjaimen pinni (poistettiin paikallispuudutuksessa), kahdella potilaalla lovi reisiluun kaulassa ja joillakin potilailla rasitukseen liittyvä psoastendiniittikipu, joita on hoidettu levolla ja tulehduskipulääkkeillä sekä tarvittaessa ultraääniohjatuin kortisonipistoksin. Pohdinta Kaikkia lonkan tekoniveliä koskevan systemaattisen kirjallisuusanalyysin mukaan paras leikkaustulos saavutetaan käytettäessä hydroapatiittipinnoitettua nivelkuppia ja sementtikiinnitteistä femurkomponenttia. Näihin tuloksiin verrattuna kansallisen implanttirekisterimme tulokset ovat varsin hyviä. Tämän ehkä selittää kolme seikkaa. Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa todettu laaja uusintaleikkausten vaihtelu 0 14,3 % viittaa siihen, että implanttien välillä on eroja. Uudemmissa töissä Suomessa on otettu käyttöön BHR-pinnoiteimplantit, joilla on muuallakin saavutettu hyviä tuloksia (14). Toinen seikka, jolla saattaa olla merkitystä, on pinnoitetekonivelleikkausten keskittäminen joihinkin harvoihin keskuksiin ja käsiin. Leikkausaiheet ja potilaiden ikä ovat karkeasti ottaen samat kuin aiemmissa julkaisuissa, joten potilaiden valikoituminen tuskin selittää Suomen hyviä tuloksia 3,7 vuoden seurannassa. Kolmas syy hyviin tuloksiin on lyhyt, 3,7 vuoden, seuranta. Koska uusinnat ovat kumulatiivisia ja saattavat myöhemmin lisääntyä runsaastikin, ei näitä tuloksia voida ekstrapoloida 10 15 vuoteen. Varhaiset uusintaleikkaukset ovat Suomessa olleet harvinaisia. COXA:n aineistossa näitä voitiin analysoida potilaskohtaisesti. Syinä uusintaleikkauksiin olivat kipuongelmat, syvät implantti-infektiot, trauman aiheuttamat murtumat ja implanttien irtoaminen. Osteoporoosi on merkittävä reisiluun kaulan murtuman riskitekijä ja on tämän vuoksi pinnoitetekonivelen vasta-aihe. Raportoidut reisiluun kaulan murtumat tapahtuvat yleensä ensimmäisten kuukausien aikana leikkauksen jälkeen ja niiden on kuvattu liittyvän rakenteellisiin poikkeavuuksiin tai teknisiin virheisiin (45,30). Seurattaessa tekonivelkomponentin paikoillaan pysymistä RSA-menetelmällä on aikaisemmin osoitettu, että asentomuutos ennustaa komponentin irtoamista (46). BHR-pinnoitetekonivelten asentomuutokset ovat olleet hyvin vähäisiä (31,47). Omassa aineistossamme emme ole vielä todenneet yhtään femurkomponentin tai nivelkuppikomponentin aseptista irtoamaa. Samanlaisia kliinisiä tuloksia on raportoitu aikaisemmin Englannista (14,33,34). Uusintaleikkausten osuus tulee ajan myötä kasvamaan. Artroplastian onnistumista mitataan ensileikkauksesta uusintaleikkaukseen kuluvana aikana. Askelmittarin mukaan tekolonkkapotilaat ottavat 5 275 (1 737 11 805) askelta päivässä, jolloin leikkauspuolen lonkka kuormittuu 1,9 (0,6 4,3) miljoonaa kertaa vuodessa. Suomessa suositellaan terveysliikuntana 10 000 askelta päivässä eli 3,6 miljoonaa askelta vuodessa. Tekonivelsimulaatioissa oletetaan potilaiden olevan iäkkäitä, ja laskelmissa käytetään miljoonaa sykliä vuodessa (yht. 10 106 sykliä, minkä on katsottu vastaavan tekonivelen 10 vuoden käyttöä). Käyttöaiheiden tai iän perusteella voidaan arvioida, että askelmäärä suuremmasta pienempään lonkan eri tekonivelluokissa on pinnoitetekonivel, sementitön tavanomainen kokotekonivel ja sementtikiinnitteinen tavanomainen kokotekonivel. Pinnoitetekonivelpotilaat ovat fyysisen aktiivisuuden suhteen UCLA-luokkaa 7 9 (esim. luokka 8: harrastaa säännöllisesti keilailua, golfia jne., luokka 9: harrastaa toisinaan iskukuormaa aiheuttavia lajeja, kuten lenkkeilyä, tennistä, laskettelua, balettia, raskasta fyysistä työtä tai vaeltamista). Tavanomaisen sementtikiinnitteisen tekolonkan saanut yli 60-vuotias on UCLA-luokassa 6,2 (hoitaa säännöllisesti kotiaskareet ja ostokset, ui säännöllisesti), mutta 75-vuotiaan UCLA-indeksi laskee helposti luokkaan 4, johon kuuluu kävelyä ja rajoittuneesti kotiaskareita ja ostoksia. Tasapuolisessa vertailussa aktiivisuuden pitäisi ratkaista, ei ajan (48,49). Olemme kannustaneet pinnoitetekonivelpotilaita palaamaan raskaaseenkin työhön, minkä on mahdollistanut hyvä toiminnallinen leikkaustulos ja pieni luksaatioriski. Kahdelle potilaallemme kehittyi femurkomponentin ylälateraalireunan vieressä näkyvät ulokemaiset röntgenlöydökset. Toisella potilaalla muutos johtui etenevästä reisiluun pään nekroosista. Femurkomponentti painui varukseen ja uusintaleikkauksessa todettiin reisiluun pään nekroosi. Toisella potilaalla luun harventuma saattoi johtua kulumisen aiheuttamasta osteolyysistä ja kuormituksen vähenemisestä. 4523
Lopuksi Terveydenhuoltojärjestelmän tulisi kyetä paremmin vastaamaan potilaiden yksilöllisiin tarpeisiin ja ottaa järkevästi käyttöön uudet terveysteknologiset innovaatiot. Järjestelmän tulisi tavalla tai toisella taata uusien hoitomuotojen laadun varmistus ja pitkäaikaisseuranta. Tekonivelten osalta olemassa olevan tiedon kriittinen analyysi, kansalliseen implanttirekisteriin kirjattujen tapausten jälkiseuranta ja erityistason keskusten kohortit luovat tälle hyvän pohjan. Lonkan pinnoitetekonivel on kehitetty entistä nuoremmille ja fyysisesti aktiivisille potilaille, joiden eliniän ennuste ylittää tavanomaisen ensitekonivelen kestoiän. Teknisen vaativuutensa vuoksi pinnoitetekonivelleikkaus edellyttää ortopedien lisäkoulutusta, jota menetelmän kehittäjä täällä on antanutkin. Perusteellinen lisäkoulutus, kokemuksen karttuminen ja riittävä määrä leikkauksia taitojen ylläpitämiseksi ovat tärkeitä tekijöitä optimaalisen tuloksen saavuttamiseksi. Suurin uhka metallisten pinnoiteimplanttien kohdalla on tällä hetkellä pitkäaikaisseurannan puute. Siksi on tärkeää, että leikkaukset keskitetään harvoihin ja riittävän suuriin keskuksiin, joissa pystytään tarkasti seuraamaan tekonivelten ja potilaiden tilaa. Seuraavien 5 10 vuoden kuluttua voidaan jo laatia entistä paljon yksityiskohtaisempia suosituksia kullekin potilaalle parhaiten sopivasta leikkauksesta. EU:n Cost ohjelma 537 Core laboratories for the improvement of medical devices in clinical practice from the failure of the explanted prostheses analyses, FEPA on tukenut artikkelin toteuttamista. Kirjallisuutta 1 Craweford RW, Murray DW. Total hip replacement: indications for surgery and risk factors for failure. Ann Rheum Dis 1997;56:455 7. 2 McMinn D, Treacy R, Lin K, Pynsent P. Metal on metal surface replacement of hip. Experience of the McMinn prosthesis. Clin Orthop Relat Res 1996;(329 Suppl):S89 98. 3 Schmalzried TP, Fowble VA, Ure KJ, Amstutz HC. Metal on metal surface of the hip. Technique, fixation and early results. Clin Orthop Relat Res 1996;(329 Suppl):S106 14. 4 Wagner M, Wagner H. Preliminary results of uncemented metal on metal stemmed and resurfacing hip replacement arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1996;(329 Suppl):S78 88. 5 Malchau H, Herberts P, Eisler T, Garellick G, Soderman P. The Swedish Total Hip Replacement Register. J Bone Joint Surg Am 2002;84-A Suppl 2:2 20. 6 Nevalainen J, Keinonen A, Mäkelä A, Pentti A. The 2002 2003 implant yearbook on orthopaedic endoprostheses. Finnish Arthroplasty Register. Lääkelaitoksen julkaisusarja 2005;1:1 136. 7 Puolakka TJ, Pajamäki KJ, Halonen PJ, Pulkkinen PO, Paavolainen P, Nevalainen JK. The Finnish Artroplasty Register: report of the hip register. Acta Orthop Scand. 2001 Oct;72(5):433 41. 8 Pekka Ylinen: Lonkan tekonivelleikkaus: Pinnoite vai kokoproteesi? ORTON verkkolehti 2007;1:6 7. 9 http://www.regence.com 10 Eastaugh-Waring SJ, Seenath S, Learmonth DS, Learmonth ID. The practical limitations of resurfacing hip arthroplasty. J Arthroplasty 2006;21:18 22. 11 Mont MA, Ragland PS, Marker D. Resurfacing hip arthroplasty: comparison of a minimally invasive versus standard approach. Clin Orthop Relat Res 2005;441:125 31. 12 McMinn DJ, Daniel J, Pynsent PB, Pradhan C. Mini-incision resurfacing arthroplasty of hip through the posterior approach. Clin Orthop Relat Res 2005;441:91 8. 13 Ball ST, Le Duff MJ, Amstutz HC. Early results of conversion of failed femoral component in hip resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg 2007;89-A:735 41. 14 Daniel J, Pynsent PB, McMinn DJ. Metal-on-metal resurfacing of the hip in patients under the age of 55 years with osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br 2004;86:177 84. 15 Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, Compere CL, Zimmerman JR. Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1978;60:217 20. 16 Cutts S, Carter PB. Hip resurfacing: a technology reborn. Postgrad Med J 2006;82:802 5. 17 Wroblewski BM, Siney PD, Fleming PA. Charnley low-frictional torque arthroplasty in patients under the age of 51 years. Follow-up to 33 years. J Bone Joint Surg Br 2002;84:540 3. 18 Woo RY, Morrey BF. Dislocations after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1982;64:1295 306. 19 Alberton GM, High WA, Morrey BF. Dislocation after revision total hip arthroplasty: an analysis of risk factors and treatment options. J Bone Joint Surg Am 2002;84:1788 97. 20 Prendergast PJ, Huiskes R. The biomechanics of Wolff s law: recent advances. Ir J Med Sci 1995;164:152 4. 21 Kröger H, Venesmaa P, Jurvelin J, Miettinen H, Suomalainen O, Alhava E. Bone density at the proximal femur after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1998;352:66 74. 22 Kishida Y, Sugano N, Nishii T, Miki H, Yamaguchi K, Yoshikawa H. Preservation of the bone mineral density of the femur after surface replacement of the hip. J Bone Joint Surg Br 2004;86:185 9. 23 Harty JA, Devitt B, Harty LC, Molloy M, McGuinness A. Dual energy X-ray absorptiometry analysis of peri-prosthetic stress shielding in the Birmingham resurfacing hip replacement. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:693 5. 24 Loughead JM, Chesney D, Holland JP, McCaskie AW. Comparison of offset in Birmingham hip resurfacing and hybrid total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 2005;87-B:163 6. 25 Konttinen YT, Tiainen VM, Gomez-Barrena E, Hukkanen M, Salo J. Innervation of the joint and role of neuropeptides. Ann N Y Acad Sci 2006;1069:149 54. 26 Mont MA, Seyler TM, Ragland PS, Starr R, Erhart J, Bhave A. Gait analysis of patients with resurfacing hip arthroplasty compared with hip osteoarthritis and standard total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2007;22:100 8. 27 Lachiewicz PF. Metal-on-metal hip resurfacing: a skeptic s view. Clin Orthop Relat Res 2007 Jul 5; (Epub ahead of print). 28 Revell MP, McBryde CW, Bhatnagar S, Pynsent PB, Treacy RB. Metal-on-metal hip resurfacing in osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 2006;88 Suppl 3:98 103. 29 McMahon SJ, Young D, Ballok Z, Badaruddin BS, Larbpaiboonpong V, Hawdon G. Vascularity of the femoral head after Birmingham hip resurfacing. A technetium Tc 99m bone scan/single photon emission computed tomography study. J Arthroplasty 2006;21:514 21. 30 Shimmin AJ, Back D. Femoral neck fractures following Birmingham hip resurfacing. J Bone Joint Surg Br 2005;87:463 4. 31 Itayem R, Arndt A, Nistor L, McMinn D, Lundberg A. Stability of the Birmingham hip resurfacing arthroplasty at two years. A radiostereophotogrammetric analysis study. J Bone Joint Surg Br 2005;87:158 62. 32 Silva M, Heisel C, Schmalzried TP. Metal-on-metal total hip replacement. Clin Orthop Relat Res 2005;430:53 61. 33 Back DL, Dalziel R, Young D, Shimmin A. Early results of primary Birmingham hip resurfacings. An independent prospective study of the first 230 hips. J Bone Joint Surg Br 2005;87:324 9. 34 Back DL, Young DA, Shimmin AJ. How do serum cobalt and chromium levels change after metal-on-metal hip resurfacing? Clin Orthop Relat Res 2005;438:177 81. 35 Cutts S, Carter PB. Hip resurfacing: a technology reborn. Postgrad Med J 2006;82:802 5. 36 Squire M, Griffin WL, Mason JB, Peindl RD, Odum S. Acetabular component deformation with press-fit fixation. J Arthroplasty 2006;21(6 Suppl 2):72 7. 37 Amstutz HC, Le Duff MJ, Campbell PA, Dorey FJ. The effects of technique changes on aseptic loosening of the femoral component in hip resurfacing. Results of 600 Conserve Plus with a 3 to 9 year follow-up. J Arthroplasty 2007;22:481 9. 38 Treacy RBC, McBryde CW, Pynsent PB. Birmingham hip resurfacing arthroplasty. A minimum follow-up of five years. J Bone Joint Surg 2005;87-B:167 70. 39 Beaulé PE, Dorey FJ, LeDuff M, Gruen T, Amstutz HC. Risk factors affecting outcome of metal-on-metal surface arthroplasty of the hip. Clin Orthop Rel Res 2004;418:87 93. 4524
40 Anglin C, Masri BA, Tonetti J, Hodgson AJ, Greidanus NV. Hip resurfacing femoral neck fracture influenced by valgus placement. Clin Orthop Relat Res 2007 Jun 21; (Epub ahead of print). 41 Radcliffe IA, Taylor M. Investigation into the effect of varus-valgus orientation on load transfer in the resurfaced femoral head: A multi-femur finite element analysis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2007;22:780 6. 42 Long JP, Bartel DL. Surgical variables affect the mechanics of a hip resurfacing system. Clin Orthop Relat Res 2006;453:115 22. 43 Schmalzried TP, Ball S: JRI High performance hips. Post-operative guidelines. http://www.jri-oh.com/pdf/tps_post_op_instructions.pdf. 44 Schmalzried TP, Silva M, de la Rosa MA, Choi ES, Fowble VA. Optimizing patient selection and outcomes with total hip resurfacing. Clin Orthop Relat Res 2005;441:200 4. 45 Amstutz HC, Campbell PA, Le Duff MJ. Fracture of the neck of the femur after surface arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:1874 7. 46 Kärrholm J, Borssen B, Lowenhielm G, Snorrason F. Does early micromotion of the femoral stem prostheses matter: 4 7 year stereoradiographic follow-up of 84 cemented prostheses. J Bone Joint Surg Br 1994;76:912 7. 47 Glyn-Jones S, Gill HS, McLardy-Smith P, Murray DW. Roentgen stereophotogrammetric analysis of the Birmingham hip resurfacing arthroplasty. A two-year study. J Bone Joint Surg Br 2004;86:172 6. 48 Pollard TC, Baker RP, Eastaugh-Waring SJ, Bannister GC. Treatment of the young active patient with osteoarthritis of the hip. A five- to seven-year comparison of hybrid total hip arthroplasty and metal-on-metal resurfacing. J Bone Joint Surg Br 2006;88:592 600. 49 Schmalzried TP, Shepherd EF, Dorey FJ ym. The John Charnley Award. Wear is a function of use, not time. Clin Orthop Relat Res 2000;381:36 46. Ioannis Stogiannidis LL Timo Puolakka ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Pekka Halonen ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Jorma Pajamäki ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri Hannu Syrjä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjö T. Konttinen sisätautiopin professori HYKS, sisätaudit, Invalidisäätiön sairaala ORTON, Helsinki ja yrjo.konttinen@helsinki.fi Sannakaisa Virtanen korroosio-opin ja pintakemian professori Erlangen-Nuremburgin yliopisto, Erlangen-Nuremburg, Saksa English summary Hip resurfacing arthroplasty an alternative to conventional joint replacement The concept of metal-on-metal hip resurfacing arthroplasty was reinvented in l988. Modern double cup implants are based on polar contact and equatorial clearing, which permit low wear and low friction. The main advantages are ease of revision and large-size head, which improves stability. They are therefore mainly used for relatively young < 55-60-year-old working age individuals with high physical demands; consequently, implant survival times may not exceed those of conventional total hip replacements, which are subjected to much lower numbers of load cycles and less impact trauma. Results from a systematic literature review performed by NCCHTA, from an analysis of 1135 hip resurfacing patients registered in the National Arthroplasty Register and from 401 patients operated on in COXA Hospital for Joint Replacement were analyzed. The overall implant survival in the NCCHTA review varied between 86-100% in a 3-year follow-up, compared with an overall 3.7-year survival of 99.1% in the Finnish Arthroplasty Register material. The Harris Hip score improved from 54 to 98. The well characterized COXA cohort included only four revisions, one for infection, one for fracture and two for aseptic caput necrosis. Due to the relatively good medium term survival in the Finnish material and the use of BHR implants, these results justify continued use of this implant under close surveillance. More detailed recommendations can only be provided when 5-10-year follow-up studies have been published and critically analyzed. Yrjö T. Konttinen professor Helsinki University Hospital yrjo.konttinen@helsinki.fi Ioannis Stogiannidis, Timo Puolakka, Pekka Halonen, Jorma Pajamäki, Hannu Syrjä, Sannakaisa Virtanen, Matti U.K. Lehto Matti U.K. Lehto johtava ylilääkäri, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri TAYS 4525