LECTIO PRAECURSORIA Mika Pekkonen Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa RAND-36-mittarin soveltuvuus työikäisten laitoskuntoutuksen ongelmaprofiilin määrittämiseen ja kuntoutuksen vaikutusten arvioimiseen 12.8.2010 tarkastetun väitöskirjatutkimukseni idea lähti kehittymään 90-luvulla työskennellessäni nuorena kuntoutuslääkärinä ja ihmetellessäni kuntoutujien kuntoutustarpeita sekä niihin johtaneita seikkoja. Tämä ihmettely ohjasi minut kuntoutukseen liittyvän tutkimuksen pariin. Sittemmin aloitin oman tieteellisen tutkimuksen teon kliinisen työn ohella. Kysymys oli vilpittömästä halusta kehittää kuntoutustoimintaa myös tieteellisen tutkimuksen keinoin. Väitöstutkimuksessani arvioin kansainvälisesti eniten käytetyn terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarin, RAND-36-mittarin, käyttökelpoisuutta kuntoutuksen kontekstissa. Viimeisen parin vuosikymmenen ajan on kiinnitetty aiempaa suurempaa huomiota yhteiskuntarahoitteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen vaikuttavuuden arviointiin. Kuntoutustoimintaa kohtaan on osoitettu erityis- tä kiinnostusta ja myös kritiikkiä. Pääosin kritiikki on ollut perusteltua, mutta rohkenen arvioida, että toisinaan se on perustunut väärinymmärryksiin, eikä ainakaan kaikilta osin näyttöön perustuvaan tietoon. Mitä enemmän kuntoutustoimintaa on tutkittu, sitä vakuuttavammin on osoitettu kuntoutuksen vaikuttavuus. Kustannusvaikuttavuudesta on selvästi vähemmän tutkittua tietoa. Korkeatasoisia tutkimuksia tarvitaan selkeästi lisää. Kuntoutuksen tavoite on edistää ihmisen toimintakykyä silloin, kun omat selviytymismahdollisuudet ovat heikentyneet. Kuntoutustoiminta koskettaa suurta joukkoa suomalaisia ja on myös kansantaloudellisesti merkittävää toimintaa. Siksi siihen myös kohdistuu paljon odotuksia. Valtioneuvosto on antanut eduskunnalle kolme selontekoa kuntoutuksesta vuosina 1994, 1998 ja 2002. Sittemmin selontekokäytännöstä sellaise- Kuntoutus 4 2010 69
naan on luovuttu. Selontekojen pohjalta julkiseen keskusteluun ovat nousseet erityisesti kuntoutukseen käytetyt huomattavat taloudelliset panostukset. Vuoden 2002 selonteon mukaan vuonna 2000 kuntoutukseen käytettiin yhteensä 1,2 miljardia euroa. Tuoreen kuntoutuslaitosselvityksen mukaan laitoskuntoutukseen käytetään noin 350 miljoonaa euroa vuodessa. Vaikuttavuus- ja kustannusvaikuttavuusvaatimukset ovatkin olleet toistuvasti esillä. Nämä vaatimukset ovat monestakin näkökulmasta ymmärrettäviä ja perusteltuja. Vaatimus näyttöön perustuvien menetelmien käytöstä myös kuntoutuksessa on koettu mielekkääksi lähtökohdaksi muun muassa ammatillisista, eettisistä ja taloudellisista syistä. Kuntoutustoiminnan vaikutusten arviointi on sekä yksilöiden, työelämän että yhteiskunnan kannalta tärkeää. Kuntoutuksen kriittisellä arvioinnilla tarkoitetaan tieteellisiin menetelmiin perustuvaa toiminnan kuvausta ja arviointia sekä toiminnan vaikuttavuudesta, tuloksellisuudesta, hyödyistä ja tehokkuudesta tehtäviä johtopäätöksiä. Kuntoutuksen vaikuttavuuden arviointi on osoittautunut kuitenkin pulmalliseksi kuntoutuksen monimuotoisuuden, moniammatillisuuden, monitieteisyyden ja arviointimenetelmien puutteiden takia. Erityisesti aiheen tieteellinen arviointi on todettu haasteelliseksi. Kuntoutuksen ohjautumisen onnistumisen ja vaikuttavuuden arvioinnin kannalta käytettyjen valinta- ja tuloskriteerien luotettavuus ja helppokäyttöisyys ovat keskeisiä kysymyksiä. On perusteltua olettaa, että tietyn kuntoutusmenetelmän tarkoituksenmukainen kohdentaminen johtaa toivotun suuntaiseen vaikutukseen. Laitoskuntoutuksen tarkoituksenmukaisesta kohdentumisesta on näyttöä lähinnä geriatrisessa kuntoutuksessa. Muilta osin ei tiedetä, ohjautuvatko kuntoutujat heidän todellisia tarpeitaan parhaiten vastaaviin kuntoutusmuotoihin. Esiin on noussut tähän liittyviä epäilyjä. Hyvään kuntoutuskäytäntöön liittyy toiminnan arviointi ja tavoitteiden saavuttamisen mittaaminen luotettavilla menetelmillä. Kuntoutuskäytössä on kuitenkin mittareita, joiden erottelukyvystä ja toimivuudesta kuntoutuksen tavoitteiden toteutumisen seurannassa ei ole tutkittua tietoa. Ei ole automaattisesti selvää, että muualla terveydenhuollossa käytössä olevat mittarit soveltuvat sellaisenaan myös kuntoutuksen yhteydessä käytettäviksi. Osa vakiintuneesti käytetyistä mittareista on hyvin karkeita kuntoutuksen tuloksellisuutta arvioitaessa, esimerkiksi eläkkeelle siirtyminen ja sairauslomat. Puutteelliset ja mahdollisesti virheellisiä tuloksia antavat mittarit johtavat arveluttavien johtopäätösten ja huonojen ratkaisujen tekemiseen. Kuntoutuksen monimuotoisuuden vuoksi myös sen tutkimisessa käytettäviä menetelmiä ja mittareita on syytä tutkia ja arvioida tieteellisesti. Tutkijan vastuu korostuu tutkimustuloksista raportoitaessa, johtopäätöksiä tehdessä ja tulosten yleistettävyyttä arvioitaessa. Elämänlaatu ja erityisesti terveyteen liittyvä elämänlaatu on yleistynyt kuntoutuksen vaikuttavuuden mittarina. Sen mittaamiseen on useita vaihtoehtoja. Väitöstutkimuksessani selvitettiin kansainvälisesti eniten käytetyn terveyteen liittyvän elämänlaadun mitta- 70 Kuntoutus 4 2010
rin, RAND-36-mittarin, käyttökelpoisuutta ja soveltuvuutta työikäisten laitoskuntoutuksessa. Tutkimusaineisto muodostui kahtena eri ajanjaksona (2000 2001 ja 2007 2008) kuntoutukseen ohjautuneista työssäkäyvistä miehistä ja naisista, jotka osallistuivat varhaiskuntoutukseen, tuki- ja liikuntaelinsairauksien kuntoutukseen, työuupuneiden kuntoutukseen, vajaakuntoisten työntekijöiden työ- ja toimintakyvyn tukemiseen tarkoitettuun kuntoutukseen tai yksilölliseen kuntoutukseen. Erityisenä tavoitteena oli 1) arvioida RAND-36-mittarin mittariominaisuuksia ja käyttökelpoisuutta kuntoutuksen kontekstissa, 2) arvioida kuntoutuksen ohjaus- ja valintaprosessin onnistumista sekä 3) arvioida kuntoutuksen vaikutuksia tuloksellisuutta (vaikuttavuutta). ICF-luokituksen perusteella arvioituna RAND-36-mittari kuvaa monipuolisesti terveyteen liittyvää elämänlaatua ja subjektiivisia, kokemuksellisia fyysisen sekä psykososiaalisen työ- ja toimintakyvyn edellytyksiä. Kyseinen mittari toimii geneerisenä terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina ja samalla toimintakykymittarina. Tämä käsitteellinen ja sisällöllinen laajennus on arvokas lisähavainto arvioitaessa mittarin soveltuvuutta kuntoutuskäyttöön. RAND-36-mittarin rakenneominaisuuksien todettiin olevan pysyviä sekä klusterianalyysillä että konfirmatorisella faktorianalyysillä arvioituna. Tutkimus osoitti RAND-36-mittarilla arvioituna kuntoutukseen ohjautuneilla olevan väestöarvoihin verrattuna alentunut terveyteen liittyvä elämänlaatu. Ero terveyteen liittyvän elämänlaadun fyysisillä osa-alueilla oli suurempi kuin psykososiaalisilla osa-alueilla, mutta vuorovaikutus näiden kahden osa-alueen kesken on hyvin ilmeinen. Näiden kahden osa-alueen jyrkkä erotteleminen ei olekaan mahdollista, kun tarkastellaan terveyteen liittyvää elämänlaatua. Tutkimuksen mukaan kuntoutujien kuntoutustarpeet perustuvat viiteen erilaiseen ongelmaprofiiliin RAND-36-mittarin arvioiman terveyteen liittyvän elämänlaadun eri osa-alueiden perusteella. Tämän informaation hyödyntäminen jo kuntoutusmuodon valintavaiheessa mahdollistaisi samankaltaisessa kuntoutustarpeessa olevien ohjaamisen kuntoutukseen yhtäaikaisesti, jolloin ryhmämuotoisessa kuntoutuksessa kuntoutuksen vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus todennäköisesti paranisivat. Kahtena eri ajankohtana kerätyn aineiston eri kuntoutusmuotoryhmien ominaisuuksien vertailu Kelan valintakriteereihin osoitti kuntoutuksen ohjautumisen kehittyneen myönteiseen, mutta samalla haasteellisempaan suuntaan. Kuntoutustarpeet painottuvat aiempaakin enemmän psykososiaalisille osa-alueille kuntoutusmuodosta riippumatta. RAND-36-mittari osoittautui myös muutosherkäksi. Se kuvastaa kuntoutuksen vaikutuksia loogisella tavalla. Esimerkiksi fyysisesti painottuneessa Tules-kuntoutuksessa tuloksellisuus tuli esiin erityisesti RAND-36-mittarin fyysisillä osa-alueilla ja vastaavasti työuupuneiden kuntoutuksen tuloksellisuus heijastui erityisesti myönteisinä muutoksina mittarin psykososiaalisilla osaalueilla. Ennakko-oletuksesta poiketen myös hyvin varhaisen vaiheen kuntoutuksessa eli Aslak-kuntoutuksessa havaittiin tilastollisesti ja kliinisesti merkitseviä muutoksia Kuntoutus 4 2010 71
toiminta- ja työkyvyn edellytyksissä. Suurimman välittömän hyödyn kuntoutuksesta saivat kuitenkin RAND-36-mittarilla arvioituna pidemmälle edenneitä toiminta- ja työkykyongelmia omanneet eli Tyk-kuntoutujat, moniongelmaiset ja alimpaan työkykyluokkaan sijoittuneet. Laitoskuntoutuksesta eivät hyödy terveet eivätkä liian sairaat, omatoimisuutensa menettäneet henkilöt. Käsitykseen varhaiskuntoutuksen paremmuudesta on siis syytä suhtautua kriittisesti. Tutkimuksen vahvuuksina voidaan pitää tutkittavien kokonaismäärää sekä useiden eri kuntoutujaryhmien samanaikaista tutkimista. Kuntoutuksen vaikutusten (vaikuttavuuden) arvioimista voi kritisoida kontrolliryhmän puutteella. Kuntoutuksen spesifiä vaikuttavuutta ei käytetyssä asetelmassa ollutkaan tarkoitus arvioida, koska vertailuryhmää ei ollut käytettävissä. Ennen ja jälkeen kuntoutusta tehdyt arvioinnit antoivat kuitenkin mahdollisuuden arvioida RAND-36-mittarin muutosherkkyyttä. Eri kuntoutusmuotojen vertailuasetelma korvasi osittain myös kontrolliryhmän puutetta. RAND-36-mittarin rakenneominaisuuksien pysyvyyden tutkimisen kannalta oli merkittävä etu, että analyyseissä voitiin nojautua kahteen riittävän suuren havaintoaineistoon. Erityisenä vahvuutena voidaan pitää käytännössä kaikkien kyseisinä ajankohtina tutkittuihin kuntoutusmuotoihin ohjautuneiden kuntoutujien osallistumista tutkimukseen. Ammatillisten, eettisten ja taloudellisten syiden takia on tärkeää, että kuntoutuksen vaikuttavuutta voidaan arvioida luotettavasti. Tämä edellyttää käytetyn arviointimenetelmän tieteellistä testaamista. Kuntoutuksen arkivaikuttavuutta tulisi mitata tieteellisesti testatuilla luotettavilla mittareilla systemaattisesti osana normaalia kuntoutustoimintaa. Tämän tutkimuksen tulokset tukevat oletusta, että RAND-36-mittari on riittävän herkkä ja luotettava mittaamaan kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnin kannalta tärkeitä asioita. Täten tutkimus avaa mahdollisuuden laajemmille jatkotutkimuksille elämänlaadun ja työkyvyn yhteyksien selvittelyssä. Tämän tutkimuksen perusteella RAND- 36-mittari on varteenotettava vaihtoehto työikäisten (laitos)kuntoutuksen orientoivana kuntoutustarpeen seulontamenetelmänä ja terveyteen liittyvän elämänlaadun seurantamittarina. Tutkimusaineiston perusteella sen voi arvioida olevan käyttökelpoinen myös kuntoutuksen vaikutusten arvioinnissa ja vaikuttavuustutkimuksissa. Loppuyhteenvetona todettakoon, että kuntoutukseen liittyvällä arviointi- ja mittausmenetelmien tutkimuksella on laajoja merkityksiä käytännön kuntoutustyölle yksilö- ja järjestelmätasolla sekä alan tieteelliselle tutkimukselle. Tämä tutkimus antoi lisävalaistusta seuraavista yksilötason eli yksittäisen kuntoutujan ja kuntouttajan kannalta keskeisistä kysymyksistä: kuntoutustarpeen tunnistaminen ja kuntoutukseen ohjautuminen, kuntoutustavoitteen asettaminen ja sitä kautta keinovalikoiman löytäminen tavoitteeseen pääsemiseksi sekä kuntoutuksen tuloksellisuuden seuranta. Kuntoutuksen järjestelmätaso ja yhteiskunta ovat kiinnostuneita näistä kysymyksistä, jotta voidaan varmistua kuntoutuksen käytettyjen resurssien tarkoituksenmukaisesta kohdentumisesta. Kuntoutuksen tu- 72 Kuntoutus 4 2010
loksellisuuden tutkimuksella varmennetaan samalla sitä, että kuntoutuksen maksaja (tavallisimmin yhteiskunta) saa vastinetta kuntoutukseen sijoitetuille varoille. Tieteellisessä mielessä tutkimus on ollut tutkittavan mittarin eli RAND-36-mittarin validointitutkimusta kuntoutuskäyttöön. Voidaan siis todeta, että tämä tutkimus tarkastelee erittäin merkittäviä asioita niin yksilön kuin yhteiskunnan kannalta sekä kuntoutuksen tieteellisen tutkimuksen kannalta. LL (väit.) Mika Pekkonen toimii Kuntoutus Peurungan johtavana ylilääkärinä. Kuntoutus 4 2010 73