Kanta-arkisto ja rakenteinen kirjaaminen XI DRG käyttäjäpäivät Tampere 12.-13.12.2013 12.12.2013 1
Taustat ja sidonnaisuudet LL (1989), anestesiologia (1996) Hämeenlinna (KHKS 1997-2011) 1997 -> kahinointia anestesiatietojärjestelmien kanssa (GE) 2005 -> taisteluun potilastietojärjestelmien puolesta (Tieto) 2011 -> valloitus valtakunnallisiin tietojärjestelmiin (THL, ylilääkäri) Sidonnaisuudet Vahva sidonnaisuus potilastietojen sähköistykseen Vielä vahvempi VR:n aikatauluihin 2
KanTa-palvelut Sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut XI DRG käyttäjäpäivät Tampere 12.-13.12.2013 12.12.2013 THL/OPER - 3
KANTA-palvelut Valtakunnallinen potilastiedon arkisto (Kaikki) alkuperäiset* potilaskertomustiedot tallennetaan Valtakunnalliseen potilastiedon arkistoon earkistoon (2013->) *(lain mukaan) paikallisissa järjestelmissä olevat dokumentit ovat kopioita Arkistointia varten Toisten terveydenhuollon toimijoiden käyttöä varten (potilaan luvalla) Käytetään potilaskertomusjärjestelmien kautta (kaikki sähköiset) reseptit ja niiden toimitustiedot tallennetaan Reseptikeskukseen Omakanta käyttöliittymä kansalaisille myöhemmin web-käyttöliittymä myös ammattilaisille? Lakimuutos tulossa 4
National KanTa service (www.kanta.fi) The Data Repository of health information KanTa, the National Data Repository of Health Information, is a collective name for several national medical information systems. These are the electronic prescription (eprescription) and the national Pharmaceutical Database the electronic data repository of patient records (earchive) online access by citizens to their personal prescription and medical data (eaccess). eprescription eaccess earchive Focus on standards based solutions and interoperability (HL7 CDA R2) 5
KanTa-palvelut: Tieto liikkuu valtakunnallisesti KanTa: Kansallinen terveysarkisto Valtakunnalliset sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmäpalvelut Sähköinen lääkemääräys (eresepti) Reseptikeskus ja reseptiarkisto Sähköinen potilastiedon arkisto (earkisto) Arkistopalvelu Tiedonhallintapalvelu Reseptikeskus + reseptiarkisto earkisto Arkistopalvelu Rekisteripitäjäkohtaiset tiedot (n kpl loogisia kokonaisuuksia) Tiedonhallintapalvelu Omakanta Omakanta Kansalaisen katselutyökalu Tahdonhallinta työkalu 6
earkisto on käyttö arkisto XI DRG käyttäjäpäivät Tampere 12.-13.12.2013 12.12.2013 THL/OPER - 7
KanTa-palvelut: earkisto Toiminnallinen arkisto potilastietojen säilytykseen Ei tarvita paikallista sähköistä tai paperiarkistointia käyttämiseen Tiedot saadaan (potilaan suostumuksella) käyttöön kaikkialla missä niitä tarvitaan kun niitä tarvitaan Ei ole vain pitkäaikaisarkisto, vaan toiminnallinen KÄYTTÖARKISTO 8
earkisto yhtenäistää Yhtenäinen käytäntö tietojen luovuttamiseen kohdistuviin suostumuksiin ja kieltoihin sekä muihin tahdonilmauksiin potilastietojen pitkäaikaisarkistointiin Kansallisten standardien myötä tietojärjestelmien parempi yhteensopivuus tietojen siirtäminen arkistoon helpottaa järjestelmien vaihtoa ja avaa kilpailun mahdollisuuksia 9
earkisto mahdollistaa Tietojen yhteiskäytön valtakunnallisesti Irrottaa tiedon rekisterinpitäjästä ja organisaatiosta Standardoitu, rakenteistettu tieto mahdollistaa toimittajasta riippumattoman kehittämisen Hoitotietojen saatavuuden eri toimijoiden välillä Potilasturvallisuus paranee, vältetään päällekkäisiä tutkimuksia ja tuetaan valinnanvapauden toteutumista Potilaskeskeisen tiedon ylläpidon Tiedot ei enää organisaatiorajattuja Kansalaiselle mahdollisuus omien tietojensa katseluun Vähentää tietojen luovutuksen tarvetta terveydenhuollon yksiköissä Lisää mahdollisuuksia sähköisiin palveluihin 10
Saadaan Osallistuva potilas Potilas pääsee näkemään omat terveystietonsa Vaikuttako kirjaamiskäytäntöihin? Vaikuttaako potilaan aktiivisuuteen? Saako riittävän informaation > vähentää yhteydenottoja? Lisääkö tiedontarvetta -> lisää yhteydenottoja? Tulevaisuudessa voi myös osallistua hoitoonsa? Esim. kotihoidon mittausten kirjaaminen Aktivoi ja motivoi potilasta omaan hoitoonsa? Siirtää rutiinityötä ammattilaisilta potilaalle? Vapauttaa terveydenhuollon resursseja vaativampaan työhön? 11
earkisto on jo ovella oven raossa! Julkisten terveydenhuollon toimintayksiköiden liityttävä 1.9.2014 mennessä Yksityisten 1.9.2015 mennessä Käyttöönottojen aikataulutus 9/2013-8/2014 Ensimmäiset käyttöönotto oli 2.11.2013 (ISSHP) Lopulliset kuntakohtaiset aikataulut lukitaan ensimmäisten käyttöönottojen jälkeen Painopiste kevät-syksy 2014 Aikataulu erittäin haasteellinen 12
earkisto on käyttöarkisto Miten sitä käytetään? XI DRG käyttäjäpäivät Tampere 12.-13.12.2013 12.12.2013 THL/OPER - 13
Kanta-palveluiden käyttäjät Apteekit Apteekkitietojärjestelmät Kansalainen Omakanta Terveydenhuollon ammattilainen Potilastietojärjestelmät Hakee lääkemääräykset Tekee toimitusmerkinnät Pääsy (toistaiseksi) vain reseptikeskuksen tietoihin Katselee potilastietoja. Antaa suostumuksen Hallinnoi luovutuskieltoja ja tahdonilmaisuja. Tarkastelee luovutuslokia. KanTa-palvelut earkisto Tiedonhallintapalvelu Keskeiset hoitotiedot Käyttää potilaan suostumuksella hoidossa potilastietoja riippumatta siitä, missä ne ovat syntyneet. Tallentaa tiedot annetusta hoidosta. Potilasasiakirjat Suostumus ja luovutuskiellot Reseptikeskus Reseptiarkisto Muut tahdonilmaisut Luovutusloki 14
Apteekit Kansalainen (Potilas) Apteekkijärjeste lmät Tunnistautuminen Kanta-Palvelut Käyttöliittymäpalvelu Omakanta (potilaan käyttöliittymä) Reseptikeskus ja reseptiarkisto earkisto Terveydenhuollon ammattilainen Käyttöliittymäpalvelu ammattilaisille (2016?) Yksityinen terveyden huolto Terveyskes kukset Sairaalat Potilaskertomusjärjestelmät Paikalliset potilaskertomukset Käyttöliittymät KANTA-palveluita käytetään potilaskertomusjärjestelmien kautta Tulossa mahdollisesti myös web- / mobiilipohjainen käyttöliittymä (?) Potilaalle oma webkäyttöliittymä Omakanta 15
earkisto (hieman tarkemmin) Tietovarasto (kaikille) potilastiedoille Tallennetaan dokumentteina Organisaatiokohtaisiin rekistereihin Ei ole paras muoto löytää oleellista tietoa Siksi earkiston osana on myös Potilaan tiedonhallintapalvelu, jossa on Ei organisaatiokohtaisia tietoja Suostumus ja kiellot Tahdon ilmaisut Reseptin uudistamispyynnöt (tulossa) EI (toistaiseksi) terveystietoja Potilaan omille terveystiedoille on muita sovelluksia Kantapalveluiden ulkopuolella) Potilasyhteenveto, johon kootaan Tärkeimmät rakenteiset terveystiedot earkisto Arkistopalvelu Organisaatiokohtaiset tietovarastot -OrgA -OrgB -Org c Tiedonhallintapalvelu Potilasyhteenveto Suostumus ja kiellot Tahdonilmaisut 16
Kanta-Palvelut Apteekit Apteekkijärjeste lmät Reseptikeskus ja reseptiarkisto Käyttöliittymäpalvelu Kansalainen (Potilas) Terveydenhuollon ammattilainen Tunnistautuminen Potiaanomat terveyskansiot Potiaanomat terveyskansiot Potiaanomat terveyskansiot Omakanta (potilaan käyttöliittymä) Käyttöliittymäpalvelu ammattilaisille (2016?) earkisto Arkistopalvelu Organisaatiokohtaiset tietovarastot -OrgA -OrgB -Org c Tiedonhallintapalvelu Yksityinen terveyden huolto Potilaskertomusjärjestelmät Potilasyhteenveto Terveyskes kukset Paikalliset potilaskertomukset Käyttöliittymät Suostumus ja kiellot Tahdonilmaisut Sairaalat KANTA-palveluita voidaan käyttää monella tapaa THP:n Potilasyhteenveto on yksi tapa 17
Tiedonhallintapalvelu Tärkeä osa earkistoa XI DRG käyttäjäpäivät Tampere 12.-13.12.2013 12.12.2013 18
Tiedonhallintapalvelu vaiheistus Tiedonhallintapalvelu - Vaihe 1 (viim. 1.9.2014) Informointien, suostumusten ja kieltojen hallinta luovutuksella saatavien tietojenhaku Tahdonilmaisut Osa hoidossa keskeisistä tiedoista (tallennus) Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annettu lain (159/2007) muutos (1227/2010) Säännökset Kelan toteuttamasta ja ylläpitämästä valtakunnallisesta potilaan tiedonhallintapalvelusta Tiedonhallintapalvelu - Vaihe 2 (viim. 1.9.2016) Loput keskeisistä tiedoista (tallennus) Potilasyhteenveto (näyttö/käyttö) 19
Tiedonhallintapalvelu: Mitä se on? Väline potilaskeskeiseen tiedon hallintaan (organisaatiosta riippumattomasti) Sisältää Potilastiedon luovutuksen vaatimat informointimerkinnät, suostumuksen ja kiellot Potilaan tahdonilmaisut (hoitotahto, elinluovutustahto ja muut tahdonilmaisut) Kokoaa Terveyden ja sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot Potilasyhteenveto Tiedot sinällään rekisterinpitäjäkohtaisesti Kanta-arkistossa 20
Tiedonhallintapalvelun sisältö ja palvelut 21
Informointi, suostumukset ja kiellot Potilastiedon luovutuksen vaatimat Informointi ja suostumus edellytyksenä kaikille KanTa-luovutuksille Shp yhteisrekisteriin riittää informointi Kielloilla voi rajata osan (tai kaikkien) tietojen luovutusta muille organisaatioille Hallitaan ja ylläpidetään tiedonhallintapalvelussa Potilastietojärjestelmien tai Omakannan kautta Ensin Informointi Sitten Suostumus Lopuksi (mahd.)kiellot 22
Tahdonilmaukset Potilaan hoidon kannalta merkitykselliset tahdonilmaukset Elinluovutustahto Hoitotahto Muut tahdonilmaisut Tahdonilmausasiakirjat ovat tiedonhallintapalvelun kautta hallinnoitavia ylläpidettäviä asiakirjoja Niitä voi tehdä ja muokata Potilastietojärjestelmien tai Omakannan kautta Ne näytetään osana potilastietoja (riskitiedot) 23
Potilasyhteenveto Apuäline ammattilaiselle XI DRG käyttäjäpäivät Tampere 12.-13.12.2013 v 12.12.2013 24
Potilasyhteenveto Tiedonhallintapalvelu: Kokoaa yhteen Terveyden ja sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot Tiedot sinällään rekisterinpitäjäkohtaisesti Kanta-arkistossa Kaikista earkiston tiedoista (+osittain reseptikeskuksen) Organisaatiosta riippumatta (potilaan suostumuksella) Koostaa tiedot ja luovuttaa ne näytettäväksi Potilastietojärjestelmissä Omien tietojen katselussa (Ammattilaisen web-käyttöliittymässä jatkossa?) Potilasyhteenveto kuitenkin näytetään eri sovelluksissa Ulkoasu voi olla eri järjestelmissä erilainen Sisältö on kuitenkin sama 25
Potilaan terveyden ja sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot Koosteasiakirjat Diagnoosit Toimenpiteet Riskitiedot Kuvantamistutkimukset Laboratoriotulokset Fysiologiset mittaustulokset** Rokotukset** Lääkitys*+** Ylläpidettävät asiakirjat Terveys- ja hoitosuunnitelma Henkilötiedot *Sovellettuna (lisänä reseptikeskus) ** vaiheessa 2 Näytetään tiedonhallintapalvelun kautta kootusti ja potilaskeskeisesti 26
Tavoitteena toiminnallisuus Tiedonhallintapalvelulla 1. Keskeiset tiedot kootusti Yhdellä näkymällä Havainnollisesti esitettynä Hoitoon vaikuttavan tiedon huomioiminen lisääntyy 27
Ammattilaisen Potilasyhteenveto 28
Tavoitteena toiminnallisuus Esim. Päivää klikkaamalla saa esiin alkuperäisen merkinnän Tiedonhallintapalvelulla 1. Keskeiset tiedot kootusti 2. Helppo siirtymä alkuperäiseen kontekstiin Tarpeellinen tieto löytyy etsimättä Tietoa hyödynnetään hoidossa 29
Tavoitteena toiminnallisuus Tiedonhallintapalvelulla 1. Keskeiset tiedot kootusti 2. Helppo siirtymä alkuperäiseen kontekstiin 3. Helppo pääsy historiatietoihin ja yksityiskohtaisiin tietoihin Tarvittavat tiedot löytyy helposti 30
Tavoitteena toiminnallisuus Huomioi! Potilaalla lääkityksenä Burana tabl 600mg vaikka riskeissä Tulehduskipulääkkeen aiheuttama astmakohtaus. Tiedonhallintapalvelulla 1. Keskeiset tiedot kootusti 2. Helppo siirtymä alkuperäiseen kontekstiin 3. Helppo pääsy historiatietoihin ja yksityiskohtaisiin tietoihin 4. Tukevat älykkäät toiminnot Yhdistettynä koosteelle Huomautukset sopimattomista hoidoista Ohjaavat neuvot (mitä kannattaisi tehdä) Kun tähän päästään, voidaan tietojärjestelmien avulla todella kehittää potilaan hoitoa ja parantaa potilasturvallisuutta! 31
Lääkityslista Tärkein (?) osa Potilasyhteenvetoa XI DRG käyttäjäpäivät Tampere 12.-13.12.2013 12.12.2013 32
Lääkityslistat Suomessa Nykytilanne sillisalaatti Joka organisaatiolla oma lääkityslista Lisäksi reseptikeskuksessa yksi lista lisää Todellisen lääkityksen hahmottaminen haasteellista Tietojen yhdistäminen eri listojen välillä Ajantasaisen tiedon tunnistaminen Tiedon päivittäminen eri listoihin Kaikissa niistä enemmän tai vähemmän ongelmia 33
Valtakunnallinen lääkityslista Tavoitteena Tuottaa tiedonhallintapalvelun kautta yksi yhteinen valtakunnallinen lääkityslista Saadaan ajantasainen ja kattava kuva potilaan lääkityksestä Voi sisältää lääkemääräystietojen (=reseptien) lisäksi Oleelliset sairaalalääkkeet Sairaala-apteekista toimitettavat lääkkeet Itsehoito -lääkkeet Samat tiedot kaikkien käytettävissä Myös potilaan itsensä 34
THP valtakunnallinen Lääkityslista Kokoaa tiedot terveydenhuollon organisaation rekistereiden rakenteisista lääkitysmerkinnöistä Kun tiedot tallennetaan earkistoon Myös kirjatut tarkistusmerkinnät Myös antokirjaukset voidaan koota» Näytetään vain erikseen haettaessa Hakee tiedot myös reseptikeskuksesta Kuvailutiedot (tarkat tiedot tarvittaessa erikseen) Kertomusarkistosta puuttuvat tiedot, joista on sähköinen resepti Toimitustiedot Tulevaisuudessa myös potilaan omista lääkityslistoista? Ei vaadi erillistä ylläpitoa Päivittyy normaaleista lääkitysmerkinnöistä 35
THP valtakunnallinen Lääkityslista - Perusnäkymä (hahmotelma) Yksi valtakunnallinen lääkityslista Näytetään PTJ:ssä PTJ sääntöjen perusteella Käyttää hyväkseen THP tietosisältöä, joka kattavampi kuin oman PTJ sisältö (ja (lähes) aina ajantasalla) Lääkityslistalla näytetään kunkin määrätyn lääkkeen uusin merkintä = Voimassa oleva lääkitys» Tärkeimmät tiedot heti näkyvillä 36
THP valtakunnallinen Lääkityslista - Historiatiedot (hahmotelma) Historiatietoihin pääsee tarvittaessa Päättyneet lääkkeet Voimassaolevien lääkkeiden muutoshistoria Tietyn hetken lääkitys 37
THP valtakunnallinen Lääkityslista - Tarkistusmerkinnät (hahmotelma) Lääkityslistalla voidaan näyttää lääkkeen tarkistustiedot Ajantasaisuuden tarkistus ( kuka tahansa voi tehdä) Asianmukaisuuden tarkistus (lääkärin vastuulla) 38
THP valtakunnallinen Lääkityslista - Toimitustiedot (hahmotelma) Lääkityslistalla voidaan näyttää lääkityksen (viimeisimmät) resepti- ja toimitustiedot Tiedoista voi päätellä myös lääkkeen käyttöä 39
Valtakunnallinen lääkityslista Yhden listan etuja Lääkityslista näkyy samanlaisena kaikille Myös potilaalle itselleen Voi itse tarkistaa tietojen paikkaansa pitävyyttä Listalla näkyy myös virheet Esim. päällekkäinen lääkitys» Voidaan rakentaa ohjaavia toimintoja > Huomautus Esim. lopettamattomat antibioottikuurit Kaikki voivat päivittää listaa Tulee paremmin pidettyä ajantasaisena 40
Omakanta kansalaiselle XI DRG käyttäjäpäivät Tampere 12.-13.12.2013 12.12.2013 41
Kanta-palveluiden käyttäjät Apteekit Apteekkitietojärjestelmät Kansalainen Omakanta Terveydenhuollon ammattilainen Potilastietojärjestelmät Hakee lääkemääräykset Tekee toimitusmerkinnät Pääsy (toistaiseksi) vain reseptikeskuksen tietoihin Katselee potilastietoja. Antaa suostumuksen Hallinnoi luovutuskieltoja ja tahdonilmaisuja. Tarkastelee luovutuslokia. KanTa-palvelut earkisto Tiedonhallintapalvelu Keskeiset hoitotiedot Käyttää potilaan suostumuksella hoidossa potilastietoja riippumatta siitä, missä ne ovat syntyneet. Tallentaa tiedot annetusta hoidosta. Potilasasiakirjat Suostumus ja luovutuskiellot Reseptikeskus Reseptiarkisto Muut tahdonilmaisut Luovutusloki 42
OMAKANTA Kansalaisen käyttöliittymä Kansalaiselle suunnattu sähköinen asiointipalvelu Lakisääteinen yli 18-vuotiaille Toisen henkilön tietoja sisältäviä tietoja ei näytetä Omien tietojen katselussa Vanhemmat eivät toistaiseksi näe (alaikäisten) lastensa tietoja Tulossa omien lasten tietojen katselun mahdollistava lakimuutos(?) Käyttö WEB-käyttöliittymällä (www.kanta.fi) Tunnistus.fi-tunnistautuminen (HST tai verkkopankki) Terveydenhuollon ammattilainen voi estää / viivästyttää tietojen näyttämistä kansalaiselle Omakannassa Lääkäri voi siis keskustella potilaan kanssa ennen kuin mahdollisesti potilaalle vaaraksi oleva tieto näkyy asiointipalvelussa 43
Omakanta -palvelu Osoitteessa: http://www.kanta.fi/ OMAKANTA - Kansalaisen käyttöliittymä 44
Lääkemääräyksen annosohje näkyy kansalaiselle siinä muodossa, kun se on kirjoitettu Kansalainen voi tarkastella kanta.fi- Omien tietojen katselun kautta kaikkia Reseptikeskukseen tallennettuja sähköisiä lääkemääräyksiä 45
Kansalainen voi katsella kanta.fi - Omien tietojen katselun kautta earkistoon tallennettuja tietoja kaikista käynneistä ja hoitojaksoista Aikajärjestyksessä, uusin ensin 46
earkiston näkymä Käynnit ja hoitojaksot Käynti/hoitojakso Valitun käynnin tai hoitojakson tiedot Jatkossa näytölle tulee myös linkit käynnin/hoitojakson aikana tehtyihin todistuksiin ja lähetteisiin joita kansalainen voi katsella kanta.fi Omakannan kautta 47
Informointimerkinnät, potilastietojen luovutusta koskevat suostumuksen ja kiellot kansalainen voi (jo nyt) tehdä Omien tietojen kautta. Jatkossa myös hoito- ja elinluovutustahdon sekä reseptien uusimispyynnön voi tehdä Omien tietojen katselun kautta. 48
OMAKANTA tiedot näkyviksi potilaalle Potilas pääsee näkemään omat terveystietonsa Pystyy tarkistamaan omat tietonsa Tiedot voidaan saada totuudenmukaisemmiksi, kun potilas voi itsekin tarkistaa potilastietonsa Vaikuttako terveydenhuollon kirjaamiskäytäntöihin? Ymmärtääkö potilas potilaskertomustietojaan? Muuttuuko kirjaamiskäytännöt enemmän kansantajuisiksi? Vaikuttaako tämä ammattilaisviestinnän laatuun?» Huononeeko / paraneeko? Vaikuttaako potilaan aktiivisuuteen? Saako riittävän informaation (onko myös ymmärrettävää)? vähentää yhteydenottoja? Lisääkö tiedontarvetta (ymmärretäänkö väärin / ei ymmärretä)? lisää yhteydenottoja? 49
OMAKANTA Osallistuva potilas Tulevaisuudessa potilas voi myös osallistua hoitoonsa entistä enemmän sähköisesti? Esim. kotihoidon mittausten kirjaaminen Kumpaan kirjataan?» Kanta / terveysportaalit? Aktivoi ja motivoi potilasta omaan hoitoonsa? Siirtää rutiinityötä ammattilaisilta potilaalle? Vapauttaa terveydenhuollon resursseja vaativampaan työhön? Mahdollisuudet kannattaa hyödyntää : Aktivoikaa potilasta omaan hoitoonsa! Miettikää myös organisaation toimintamallit Osallistukaa terveydenhuollon toimintakulttuurin kehittämiseen 50
Potilas ja lääkäri yhteiset tiedot KanTa sisältää viralliset terveystiedot Ei ole aina ajantasalla / kuvaa todellisuutta Kaikki eivät tee määräysten mukaan Ei aina potilaan ymmärtämässä muodossa Kirjaamistavat muuttunevat ajan myötä Kansalaisilla omia terveyskansioita Täydentävää tietoa virallisiin tietoihin Kuvaa todellisempaa hoidon toteumaa? Esim. Itsehoito-lääkitykset Tavoitteena tiedot yhteiskäyttöön Edellyttää vielä työtä usealla rintamalla 51
Rakenteinen kirjaaminen Tiedon hyödyntämisen perusta XI DRG käyttäjäpäivät Tampere 12.-13.12.2013 12.12.2013 52
Rakenteinen tieto Mitattavaan / luokiteltavaan muotoon kirjattu tieto Edellytys tiedon edistyneemmälle käytölle Rakenteiseen tietoon perustuu mm. kaikki Rekisterit Tilastot Taloushallinto Toiminnanohjaus Tutkimustyö Hoitolinjaukset ja ohjeistukset 53
Rakenteinen tieto kliinisessä työssä Koetaan usein taakaksi Rakenteisuus ollut tilastointilähtöistä Tietoja vaaditaan Ei omista tarpeista lähteviä Ei omaan työhön liittyvää Kirjaaminen ylimääräistä työtä Kirjataan vääriä asioita huonoilla välineillä Kirjataan samaa asiaa moneen kertaan Hyötyä ei koeta saatavan Hyödyt yleisiä tai toisia hyödyttäviä Hyödyt tulevat vasta jälkikäteen Ei hyödytä käytännön työtä Tietoja ei hyödynnetä 54
Potilaskertomustiedon rakenteistaminen Merkitys kliiniseen työhön XI DRG käyttäjäpäivät Tampere 12.-13.12.2013 12.12.2013 55
Rakenteinen tieto kertomuksessa Uusia mahdollisuuksia ja uusia haasteita! Kaikkea ei voi enää kirjata vapaana tekstinä Eikä kaikkea voi enää sanella, vaan Osa tiedoista on kirjattava rakenteisesti koodattuna Kirjatessa joutuu siis klikkailemaan Mutta siis vain osa! Ei kaikkea. Vanhaa kunnon proosatekstiä tarvitaan jatkossakin Suuria muutoksia ei ole tulossa: Nytkin kirjataan rakenteisesti paljon, mm. Diagnoosit ja Toimenpiteet Laboratoriotutkimukset Rtg-kuvaukset (Riskitiedotkin pikku hiljaa) 56
Rakenteinen tieto kertomuksessa Uusia mahdollisuuksia ja uusia haasteita! Rakenteinen tieto voi olla työläämpää kirjata Varsinkin tiedon luokan miettiminen (ja etsiminen) Edellyttää täsmällisyyttä kirjauksessa Vapaa kuvailu/ rönsyily vähenee Joskus klikkailu voi kuitenkin olla jopa nopeampaa ja helpompaa Klikkaamalla voi mm. välttää pitkän tekstin kirjoittamisen Esim. Kirjoita diagnoosi: tai poimi potilaan vanhojen diagnoosien luettelosta C C C» I11.9 Hypertonia arterialis» I20.1 Angina pectoris» M16.9 Arthrosis coxae 57
Rakenteisuus: Hyötyä haitoista huolimatta Rakenteisuus mahdollistaa älykkäitä toimintoja mm. Oikeellisuustarkistukset esim. Lääkeinteraktioiden ja Lääkeannostuksen tarkistus Oikea lääke oikeaan sairauteen Kirjausvirheet Hoidon ohjaustoiminnat (Päätöksentuki ym.) Suositusten mukainen hoito Hoitopolut Tiedon etsiminen Hakutoiminnat Keskeisen tiedon kokoaminen Yhteenveto näkymät ja Graafiset esitysmuodot Rakenteisuus on Edellytys tiedon edistyneemmälle käytölle! 58
Rakenteisuus: Kertakirjaukseen loogisilla kokonaisuuksilla Tietyt tiedot kirjataan aina samaan paikkaan, esim. Yksi (valtakunnallinen) lääkityslista Ei erillisiä lääkelistoja monessa paikassa Avolääkitysosiossa / osastolääkitysosiossa, Hoitokertomuksessa / potilaskortilla / epikriisitekstin lopussa ja missä vielä keksitäänkään» ja kaikki vielä erikseen joka organisaatiossa. Muuttumatonta tietoa ei tarvitse kirjata (kun vanha tieto näkyy) Yksi (valtakunnallinen) Terveys- ja hoitosuunnitelma Kaikki suunnitelmat yhdessä paikassa ei enää päällekkäisiä tutkimuksia/hoitoja (?) Muuttaa nykyisiä kirjauskäytäntöjä! Mutta parempaan suuntaan (kunhan asiaan totutaan) 59
Koottu rakenteinen tieto Rakenteinen tieto ei tarkoita aina lisää työtä Loogisiin kokonaisuuksiin koottu tieto Löytyy ja on hyödynnettävissä Ajantasaisena pitäminen helpompaa Tiedot luotettavampia Kaikkea ei tarvitse kirjata uudelleen / moneen kertaan Vanhoja tietoja voi käyttää uusien kirjausten pohjana Tiedon luokittelu löytyykin nopeammin Aikaa siis saattaa lopulta säästyä! 60
Yhtenäiset rakenteet Kertomukseen Tilastointiin Taloushallintoon XI DRG käyttäjäpäivät Tampere 12.-13.12.2013 12.12.2013 61
Tiedon rakenteisuus Yhteiskäyttö edellyttää Edellytyksenä valtakunnalliset koodistot Ei paikallisia / alueellisia erillisiä koodistoja Vaatii konsensusta ja kompromisseja jopa määräystä 62
Tiedon rakenteet Koodistopalvelu Valtakunnallinen Koodistopalvelu Sisältää Sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnalliset koodistot / luokitukset yhdessä paikkaa Potilaskertomuksen (ja asiakaskertomuksen) tietosisällöt ja rakenteet Valtakunnalliset lomakemäärittelyt Kaikki käyttävät samoja sisältöjä, rakenteita ja luokituksia 63
Tiedon rakenteisuus Yhteiskäyttö edellyttää Edellytyksenä valtakunnalliset koodistot Ei paikallisia / alueellisia erillisiä koodistoja Vaatii konsensusta ja kompromisseja jopa määräystä Edellyttää myös koordinoitua määrittelyä ja ylläpitoa Samaan asiaan ei saa olla useita luokituksia ja kirjaustapoja Samat koodistot, sisällöt ja rakenteet joka tarkoitukseen Kaikkea ei tarvitse kirjata samalla koodistolla 64
Tiedon rakenteistus Koordinoidusti kokonaisuuteen Ongelmana viipaloitunut määrittely Määrittelyitä tehty alueittain eri ryhmissä Koordinointi puuttunut Eri tarkoituksiin erilaiset määrittelyt esim. HILMO AVOHILMO Potilaskertomus Taloushallinto Selkeä tarve yhtenäistää rakenteet Vaatii muutoksia ja vanhasta luopumista Mahdollisesti luopumista myös jatkuvuudesta Työ aloitettu THL:ssa mutta ei tule olemaan helppoa Vaatii myös asennemuutosta Näin on aina ollut EI OLE mikään peruste! 65
Tiedon rakenteistus Koodistot oikeaan käyttöön Tiedon käyttötarve tulisi miettiä Luokitus/koodisto käyttötarpeen mukaan Ei pidä kirjata sitä mikä on mahdollista, vaan sitä mikä on tarpeen Mietittävä myös tiedon hyötysuhde Kaikkea olisi kivaa tietoa, ei tarvitse kerätä Karkea luokitus kirjataan oikeammin kuin pikkutarkka luokitus Muista GIGO (garbage in garbage out) Jos luokitus ei sovellu Kehitetään luokitusta TAI Valitaan parempi luokitus 66
Tiedon rakenteistus Koodistot oikeaan käyttöön Esim. Toimenpiteen rakenteinen kirjaus Mihin tietoa tarvitaan? Mm. Potilaalle tehdyt hoidolliset merkittävät toimenpiteet Mm. Lääkitykselle oma paikka ja rakenne (ei Tmp) Henkilökunnan (/yksikön) suoritteiden seuranta Ei välttämättä oleellista potilaan kannalta Laskutusperuste Myös muita laskutettavia asioita Hoitomenetelmien tilastollinen seuranta Palkanmaksun peruste Kaikkeen ei sovellu sama luokitus EI kuitenkaan haluta kirjata moneen kertaan Luokitusten linkitys voisi auttaa! 67
Tiedon rakenteisuus Yhteiskäyttö edellyttää Edellytyksenä valtakunnalliset koodistot Ei paikallisia / alueellisia erillisiä koodistoja Vaatii konsensusta ja kompromisseja jopa määräystä Edellyttää myös koordinoitua määrittelyä ja ylläpitoa Samaan asiaan ei saa olla useita luokituksia ja kirjaustapoja Samat koodistot, sisällöt ja rakenteet joka tarkoitukseen Kaikkea ei tarvitse kirjata samalla koodistolla Edellyttää yhteisiä toimintatapoja kirjauskäytäntöjä Selkeät yhtenäiset ohjeistukset 68
Tiedon rakenteistaminen Kirjaamisen ohjeistus Käytön edellytys on yhteiset säännöt tietojen rakenteiselle kirjaamiselle HILMO-oppaat Rekisteritiedon kirjaamisen oppaat Julkaistu (lähes) vuosittain Potilaskertomuksen Rakenteisen kirjaamisen opas Ohjaa potilaskertomusken keskeisten rakenteisten tietojen kirjaamiskäytännöissä Yleinen osa tulossa 2013 / Spesifinen osa 2014 Perustuu Kuntaliiton Ydintieto-oppaaseen Erikoissairaanhoidon tuotteistuksen käsikirja (FCG) Tulevaisuudessa vain yksi opas? Tai ei ainakaan saa olla ristiriitaa! 69
Kertakirjauksella kokonaisuuteen! XI DRG käyttäjäpäivät Tampere 12.-13.12.2013 12.12.2012 70
Kohti kertakirjausta Terveydenhuollossa kirjausten lähtökohtana on potilaan hoito Muu tieto toissijaista Hoidossa syntyvä rakenteinen tieto hyödynnettävä muualla (suoraan / automaattisesti linkitettynä) Potilashallinnollinen (mm. ajat) tieto suoraan esim. ajanvarauksesta / hoidonvarauksesta Taloushallinnollinen kirjaus hoitosuoritteisiin perustuen Aika- / suoriteperusteinen laskutus 71
Kohti järkevää kertakirjausta Parannettavaa Kukin kirjaa itselleen oleellisen tiedon Suutari pysyköön lestissään Lääkäri ei tee laskutusta (sihteeri parempi)» Rivilääkäriä kiinnostaa vai oma talous Konekirjoittaja ei tee diagnoosia Vaaditaan oikeita asioita oikeilta henkilöiltä Tietojärjestelmät töihin Järjestelmiin oikeaa logiikkaa ja automatiikkaa Saadaan vain jos kaikki haluaa samaa Ja tiedetään mitä halutaan tarvitaan» Ei siis pseudoindividualismia 72
Kohti todellista tietoa Tiedetään mitä tietoa tarvitaan Kirjataan tarpeellista tietoa Ei turhia kirjauksia Tiedon oikea kirjaaja on alueen asiantuntija Tiedot tulee kerralla oikein (luotettavampaa tietoa) Tietoa voidaan hyödyntää paremmin Tiedot kirjataan kertaalleen oikeaan paikkaan Kirjattua tietoa hyödynnetään siellä missä tarvitaan Järjestelmät tukevat kirjaamista Vaaditaan / hankitaan tarpeen mukaisia järjestelmiä Tuettava järkevää toimintaa Toimintaa ei pidä muokata järjestelmien mukaan 73
Yhteistyöllä eteenpäin! XI DRG käyttäjäpäivät Tampere 12.-13.12.2013 12.12.2013 74
(Tieto)tekniikka hyötyä vai haittaa? (Tieto)tekniikalla on mahdollista edistää potilaan hoitoa ja jopa terveydenhuollon toimintaa Järjestelmät ovat vielä puolitiessä Käytettävyydessä on parantamisen varaa Järjestelmissä vain osa mahdollisuuksista on hyödynnetty Toimitaan vielä liikaa järjestelmän ja myös viranomaisten ehdoillla Mahdollisuuksia on paljon Kun osataan vaatia järjestelmiltä oikeita asioita 75
Tekniikka hyödyttää MUTTA! Pelkkä tekniikka ei kuitenkaan riitä! Auttaa vain askeleen parempaan. 1. Myös toimintatavat täytyy muuttua! Tekniikkaa on pystyttävä hyödyntämään. 76
Missä ollaan? Haasteita edelleen on : Yhteiset pelisäännöt eivät vielä selvät Omista tavoista luopuminen vaikeaa Yhtenäiset tavat pitkällä tähtäimellä elinehto Myös toimintatapojen muuttuminen vie aikansa Uusien tapojen oppiminen on vaikeaa Ja varsinkin vanhoista poisoppiminen» Vaikka uudet tavat olisi helpompia Vaatii oikeaa ilmapiiriä asennemuutokseen 77
Tähän tullaan? Ei voida vain siirtää vanhoja tapoja sähköisiksi Vaatii toimintatapojen järkeistämistä uusiin välineisiin Vrt. avo- vs. tähystyskirurgia Mietittävä uudet järkevät toimintatavat, joilla uusi tekniikka voidaan hyödyntää parhaiten Rakenteisen tiedon käyttö muuttaa toimintatapoja Alkuun vaatii enemmän aikaa ja vaivaa Opettelu vie aikansa Myös tietojärjestelmät kehittyvät asteittain Kulttuurimuutos vie aikansa Toiminta ei välttämättä nopeudu pitkälläkään tähtäimellä Laatu voi silti parantua 78
Minne mennään? Kun tekniikka on kohdallaan ja toimintatavat parhaimmillaan Kun tiedot kirjataan kerralla oikein ja kerran kirjattua tietoa hyödynnetään muualla Kun oleellinen tieto löytyy ilman etsimistä ja hoitopäätökset perustuvat ajantasaiseen tietoon Kun asenne on oikea 79
Minne mennään? Silloin potilasturvallisuus paranee mm. hoitovirheiden määrä vähenee työn tehokkuus paranee mm. vältetään tarpeettomat päällekkäisten tutkimukset tai hoitotoimenpiteet Toiminnan ja talousseuranta helpottuu kun todelliset tiedot saadaan kerralla kuntoon Täydet hyödyt saadaan kuitenkin vasta kun yhteiset säännöt on selvät, tekniset edellytykset ovat kunnossa ja toimintatavat hyödyntävät niitä 80
Tekniikka hyödyttää MUTTA! Pelkkä tekniikka ei kuitenkaan riitä! Auttaa vain askeleen parempaan. 1. Myös toimintatavat täytyy muuttua! Tekniikkaa on pystyttävä hyödyntämään. 2. Ja säädösten täytyy tukea tekniikkaa hyödyntävää toimintaa! 81
Säädökset toimintaa tukemaan Säädöksiä (ja paikallisia vaatimuksia) on tehty koordinoimattomasti ja toimintamalleja huomioimatta Tietoja on vaadittu Isoloiduista tarpeista lähtien Kokonaisuutta näkemättä Käytännön vaikutuksia huomioimatta Miten tieto tuotetaan? Kustannus- hyöty näkökulmaa arvioimatta Mitä tiedon tuottaminen maksaa? Kuinka suuri hyöty tiedosta saadaan Sisältöä miettimättä Saadaanko sitä tietoa mitä halutaan? Soveltuuko kirjaamistapa sisältöön? 82
Säädökset toimintaa tukemaan Myös viranomaisilta (ja paikallisilta johtajilta) tulee vaatia järkeviä vaatimuksia tiedon keräämiseen Kun uutta tietoa vaaditaan Tarve perusteltava Sisältö mietittävä Tuottamismahdollisuudet ja -tavat arvioitava Myös vanhojen tietojen tarve mietittävä Vaivaa ei ole pelkästään tiedon tuottamisesta Myös Informaatioähky vaikeuttaa tiedon hyödyntämistä Paljon tietoa ei aina ole hyvä Parempi on kohtuullisesti hyvää tietoa! 83