KIRJALLINEN KYSYMYS 264/2002 vp Työkyvyttömyyseläke ja asiantuntijalääkäreiden etiikka Eduskunnan puhemiehelle Sosiaalivakuutus on lakisääteinen järjestelmä, jossa oikeudet, etuudet, rahoitus ja muutoksenhaku on säädetty lailla. Kuitenkin joissain tapauksissa laki ja käytäntö elävät omaa elämäänsä. Jatkuvasti kuulee tapauksista, joissa käytännössä työkyvytön ihminen todetaan edelleen työkykyiseksi eikä häntä päästetä työkyvyttömyyseläkkeelle. Monissa tapauksissa potilaan oma käsitys, häntä hoitaneen lääkärin lausunto ja vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin lausunto ovat pahasti ristiriidassa keskenään. Aina tiukasti rajattu lääketieteellinen arvio työkyvystä ei vastaa hakijan todellista tilannetta. Esimerkiksi kulumien aiheuttama kova särky ja jatkuva kipu voivat estää työskentelyn, mutta niiden havaitseminen perustuu potilaan kertomaan, ja tätä vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkärit eivät arvosta ja hyväksy työkyvyttömyyseläkkeelle pääsyn perusteeksi. Työkyvyttömyyseläkehakemusten hylkääminen johtaa pitkään ja uuvuttavaan valituskierrokseen, joka aiheuttaa hakijalle itsesyytöksiä ja masentuneisuutta. Hakijasta tulee pelinappula, joka on täysin vakuutusyhtiön armoilla. Erityisen ongelmallista on se, että niin sanotut asiantuntijalääkärit kirjoittavat lausuntoja tutkimatta lainkaan potilasta ja ottamatta huomioon potilasta aikaisemmin hoitaneiden lääkäreiden lausuntoja. On aivan käsittämätön tilanne, että asiantuntijalääkärin kanta on lopulta ratkaiseva, vaikka lausunto kirjoitetaan näkemättä potilasta. Ministeri vastaa tekemääni kirjalliseen kysymykseen KK 678/1999 vp, että "julkisuudessa esitetty arvostelu sosiaalivakuutusasioita hoitavissa laitoksissa toimivien vakuutuslääkäreiden ja muutoksenhakulautakunnissa toimivien lääkärijäsenten puolueettomuutta kohtaan perustuu useimmiten siihen, ettei ole ymmärretty hoitavien lääkäreiden ja asiantuntijoina toimivien vakuutuslääkäreiden tehtävien poikkeavan toisistaan." Tässä herää kysymys, että eikö potilaan pidä saada sama tutkimus ja sama kohtelu molemmilta lääkäreltä, vai onko niin, että asiantuntijalääkärit noudattavat erilaista lääkärin etiikkaa ja heidän koulutuksensa poikkeaa tältä osin muista lääkäreistä. Ehkä on käytännössä niin, että toinen lääkäri on riippumaton ja toisen pitää ottaa lausuntoa kirjoittaessaan vakuutusyhtiön etu huomioon. Asiantuntijalääkäreiden tehtävänä on antaa arvio niistä lääketieteellisistä seikoista, jotka vaikuttavat työkyvyttömyyseläkeasioiden ratkaisuun. Asiantuntijalääkäreiden tehtävänä ei saisi olla vakuutus- tai eläkelaitoksen edun ajaminen, vaan heidän pitäisi toimia ehdottoman objektiivisesti lääketieteellisten kysymysten asiantuntijoina. Aina niissä tapauksissa, kun asiantuntijalääkärin riippumattomuutta epäillään, pitäisi pyytää ulkopuolisen asiantuntijan lausuntoa hakijan oikeusturvan toteutumiseksi. Työkyvyttömyyseläkehakemusten käsittelyssä hoitavan lääkärin lausunnon pitäisi riittää. Kielteistä eläkepäätöstä ei pitäisi tehdä ilman lisätutkimusta ja potilaan kuulemista. Versio 2.0
Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitämme kunnioittavasti valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Aikooko hallitus parantaa työkyvyttömyyseläkkeen hakijoiden oikeusturvaa ja onko vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkäreiden eettisiin valmiuksiin tarkoitus kiinnittää jatkossa erityistä huomiota? Helsingissä 20 päivänä maaliskuuta 2002 Matti Kangas /vas Pertti Turtiainen /vas 2
Ministerin vastaus KK 264/2002 vp Matti Kangas /vas ym. Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Rouva puhemies, olette toimittanut valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi kansanedustaja Matti Kankaan /vas ym. näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 264/2002 vp: Aikooko hallitus parantaa työkyvyttömyyseläkkeen hakijoiden oikeusturvaa ja onko vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkäreiden eettisiin valmiuksiin tarkoitus kiinnittää jatkossa erityistä huomiota? Vastauksena kysymykseen esitän kunnioittavasti seuraavaa: Työkyvyttömyyseläkkeitä koskevat tilastot osoittavat, että Kansaneläkelaitos ja yksityisten alojen eläkelaitokset hyväksyvät uusista varsinaisista työkyvyttömyyseläkehakemuksista lähes 80 prosenttia. Yksilöllistä varhaiseläkettä koskevista uusista hakemuksista mainitut eläkelaitokset hyväksyvät jonkin verran vähemmän. Siten suurin osa työkyvyttömyyseläkkeen hakijoista saa ensi yrittämällä eläkelaitoksilta myönteisen päätöksen työkyvyttömyyseläkettä koskevaan hakemukseensa. Edellä todettu eläkelaitosten myönteinen ratkaisukäytäntö työkyvyttömyyseläkeasioissa ei tietenkään poista sitä asiantilaa, että moni hylkäävän eläkepäätöksen saanut hakija kokee päätöksen omalta osaltaan kohtuuttomaksi tai vääräksi. Näin on etenkin silloin, kun eläkkeen hakijaa hoitanut lääkäri on antamassaan lääkärinlausunnossa katsonut potilaansa työkyvyttömäksi. Hoitavan lääkärin sekä eläkelaitoksissa ja muutoksenhakuelimissä asiantuntijalääkärijäseninä toimivien vakuutuslääkäreiden tehtävät ja rooli poikkeavat toisistaan. Hoitavien lääkäreiden ensisijaisena tehtävänä on arvioida sosiaalivakuutusta varten potilaansa työkykyä. Hoitava lääkäri ei voi kieltäytyä kirjoittamasta esimerkiksi B-lääkärinlausuntoa potilaan sitä pyytäessä. Yleensä työkyvyttömyyseläkehakemuksissa on mukana hoitavan lääkärin eläkettä puoltava lausunto. Sosiaalivakuutuksen kannalta keskeistä pitäisi olla kuitenkin lausunnosta ilmenevä lääketieteellinen tosiseikasto. Sosiaalivakuutusasioita hoitavien lääkäreiden tulee olla vakuutuslääketieteen asiantuntijoita. Vakuutuslääketiede on lääketieteen osa-alue, jossa lääkäri soveltaa asiantuntijana kliinisen lääketieteen tietoja sosiaalivakuutukseen tai yksityisvakuutuksen säädöksiin. Asiantuntijalääkäreillä tulee olla riittävän korkea ja ajanmukainen lääketieteellisen tiedon taso ja hyvä kokemus käytännön lääkärin työstä. Vakuutuslääketieteeseen pätevöityvän tulee koulutuksensa aikana hankkia hyvät tiedot muun muassa vakuutuseettisistä erityiskysymyksistä. Vakuutuslääketieteen neljän tehtäväalueen, riskin, syysuhteen, työkyvyn ja haitan, arviointiin liittyy juridisia, lääketieteellisiä ja eettisiä näkökohtia. Vakuutuslääkärin tehtävänä on harkita etuudenhakijan työkyvyttömyyttä myös muihin työkyvyttömyyseläkehakijoihin nähden tasapuolisesti ja oikeudenmukaisesti. Tätä harkintaa varten asiantuntijalääkäri tarvitsee seikkaperäisesti laaditun lääkärintodistuksen, jossa on riittävät tiedot. Asiantuntijalääkäreiden pyrkimyksenä on olla ehdottoman objektiivisia ja riippumattomia. Harkinnan tulee perustua havaittuihin tosiseikkoihin, ei vaikutelmiin eikä painostukseen. Työkyvyttömyyseläkettä hakevilla voi samanasteinen sairaus, vika tai vamma aiheuttaa hyvinkin eriasteista toimintakyvyn alenemista, 3
Ministerin vastaus koska työkykyyn vaikuttavat myös muut kuin lääketieteelliset seikat. Tällaisia ovat esimerkiksi ikä, ammatti, koulutus ja työkokemus. Koska asioita ratkaistaessa otetaan huomioon lähes poikkeuksetta myös muita kuin lääketieteellisiä seikkoja, tapahtuu päätöksenteko sosiaalivakuutusasioissa käytännössä kollektiivisesti. Käsittelyyn osallistuu lääkärin lisäksi myös muita asiantuntijoita, kuten lakimiehiä. Eläkelaitosten ja muutoksenhakuelimien ratkaisut syntyvät eri alojen tietämystä yhdistelemällä ja yhteistyön tuloksena. Työkyvyttömyyseläkettä koskeva päätös ei siis koskaan ole pelkästään päätöksentekoon osallistuneen vakuutuslääkärin tai kenenkään muunkaan päätökseen osallistuneen yksittäinen kannanotto. Eläkepäätökset, mukaan lukien myös työkyvyttömyyseläkepäätökset, tehdään Suomessa kirjallisten selvitysten perusteella. Käytännössä ei ole pidetty mahdollisena, että esimerkiksi eläkelaitosten lääkärit tai muutoksenhakuelimien lääkärijäsenet tutkisivat kaikki työkyvyttömyyseläkkeen hakijat. Mikäli hoitavan lääkärin antaman lääkärinlausunnon tiedot eläkkeenhakijan terveydentilasta ovat puutteellisia, eläkelaitosten on hallintomenettelylain mukaan huolehdittava asian selvittämisestä. Eläkelaitokset voivat hankkia hakijaa hoitaneilta tahoilta hänen terveydentilastaan lisäselvitystä tai lähettää hänet tutkimuksiin. Jos hakija yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan on hyvin tutkittu, ei ole perusteltua ehdottaa uusia tutkimuksia siinäkään tapauksessa, että eläkehakemus tulee hylätyksi. Lähes kaikki terveydentilaa koskeva tieto on esitettävissä kirjallisessa muodossa. Työkyvyttömyyseläkkeen hakijoiden, kuten muidenkin eläkkeenhakijoiden, oikeusturvaa on asian käsittelyn ja päätöksenteon osalta parannettu 1990-luvulla monin lainsäädännöllisin uudistuksin. Keskeisimpinä näistä uudistuksista mainittakoon vuoden 1995 alusta käyttöön otettu eläkelaitosten itseoikaisumenettely ja hallintomenettelylain keskeisten periaatteiden ulottaminen koskemaan yksityisten alojen eläkelaitoksia sekä hallintolainkäyttölain säännösten ulottaminen vuoden 1999 huhtikuun alusta pääosin koskemaan sosiaalivakuutusasioiden käsittelyä muutoksenhakuelimissä. Jälkimmäinen uudistus mahdollistaa muun muassa suullisen käsittelyn sosiaalivakuutusasioiden muutoksenhakuelimissä. Lainsäädäntöuudistusten lisäksi voidaan mainita Kansaneläkelaitoksen ja työeläkejärjestelmän yhteishankkeena meneillään oleva työkyvyttömyyseläkehakemusten liitteenä olevien B- lääkärinlausuntojen sisällön arviointitutkimus, jonka tavoitteena on löytää sellainen toimintatapa, jolla hoitava lääkäri ja asiantuntijalääkäri voisivat löytää yhteisen näkemyksen niistä tekijöistä, joiden perusteella hakijan työ- ja toimintakykyä arvioidaan. Työkyvyttömyyseläkeasiat ja vakuutuslääkäreiden osallistuminen niitä koskevaan päätöksentekoon samoin kuin muutoksenhakujärjestelmien osittain vanhentunut lainsäädäntö ovat olleet julkisuudessakin esillä. Valtioneuvosto asetti vuoden 2000 helmikuussa komitean, jonka tehtävänä oli laatia ehdotus toimeentuloturva-asioiden muutoksenhakujärjestelmän uudistamisesta. Komitea sai työnsä päätökseen lokakuussa 2001 (oikeusministeriön komiteanmietintö 2001:9). Komitean mietintöä koskeva lausuntokierros on päättynyt. Tarkoituksena on, että komitean ehdotusten perusteella ryhdytään korjaamaan lainsäädäntöä. Helsingissä 9 päivänä huhtikuuta 2002 Sosiaali- ja terveysministeri Maija Perho 4
Ministerns svar KK 264/2002 vp Matti Kangas /vas ym. Till riksdagens talman I det syfte 27 riksdagens arbetsordning anger har Ni, Fru talman, till behöriga medlem av statsrådet översänt följande av riksdagsledamot Matti Kangas /vänst m.fl. undertecknade skriftliga spörsmål SS 264/2002 rd: Ämnar regeringen förbättra rättsskyddet för dem som ansöker om invalidpension, och har man för avsikt att i fortsättningen fästa särskild uppmärksamhet vid etiska färdigheter hos sakkunnigläkarna vid försäkringsbolagen? Som svar på detta spörsmål får jag vördsamt anföra följande: Statistiken över invalidpensioner visar att Folkpensionsanstalten och pensionsanstalterna inom den privata sektorn godkänner närmare 80 % av nya egentliga ansökningar om invalidpension. Nämnda pensionsanstalter godkänner något färre nya ansökningar som rör individuell förtidspension. På det viset får största delen av dem som ansöker om invalidpension redan vid första försöket ett positivt beslut från pensionsanstalten på sin ansökan om invalidpensionen. Den ovan nämnda välvilliga praxisen beträffande avgörandena i invalidpensionsärenden vid pensionsanstalterna utplånar naturligtvis inte det faktum att många personer som fått avslag på sin ansökan om invalidpension för sin egen del upplever beslutet som obefogat eller felaktigt. Så är det speciellt i de fall där den läkare som sökanden har anlitat i sitt läkarutlåtande har betraktat sin patient som arbetsoförmögen. De uppgifter och den roll den behandlande läkaren har skiljer sig från försäkringsläkarens, som är sakkunnig läkarledamot vid pensionsanstalterna och i besvärsinstanserna. De behandlande läkarnas primära uppgift är att bedöma sina patienters arbetsförmåga med tanke på socialförsäkringen. Den behandlande läkaren kan t.ex. inte vägra skriva ett B-läkarutlåtande om patienten ber om det. I allmänhet bifogas i ansökningarna om invalidpension ett utlåtande av den behandlande läkaren som förordar pension. Med tanke på socialförsäkringen borde det centrala dock vara att utlåtandet klarlägger de medicinska realiteterna. De behandlande läkare som handhar socialförsäkringsärenden bör vara experter inom försäkringsmedicin. Försäkringsmedicin är en sektor inom medicinen där läkaren som sakkunnig tilllämpar sin kunskap i klinisk medicin på frågor som gäller socialförsäkringens eller privatförsäkringens författningar. Sakkunnigläkarna bör ha en tillräckligt hög och tidsenlig nivå på sin medicinska kunskap och god erfarenhet av arbetet som läkare i praktiken. En som skaffar sig behörighet i försäkringsmeidicn bör under sin utbildning tillgodogöra sig goda kunskaper i bl.a. speciella frågor inom försäkringsetiken. Till försäkringsmedicinens fyra uppgiftsområden, bedömning av risk, orsakssamband, arbetsförmåga och skada, hänför sig också juridiska, medicinska och etiska aspekter. Försäkringsläkaren har till uppgift att begrunda arbetsoförmågan hos den som ansöker om förmånen jämlikt och rättvist också i förhållande till andra sökande av invalidpension. För detta övervägande behöver sakkunnigläkaren ett detaljerat läkarintyg som innehåller tillräckligt med information. Sakkunnigläkarnas ambition är att vara absolut objektiva och oavhängiga. Omdömet bör grunda sig på konstatera- 5
Ministerns svar de fakta, inte på vare sig intryck eller påtryckning. Bland dem som ansöker om invalidpension kan en likartad sjukdom, defekt eller skada orsaka mycket olika grader av nedsatt arbetsförmåga, eftersom arbetsförmågan också påverkas av andra faktorer än de medicinska. Sådana kan t.ex. ålder, yrke, utbildning och arbetserfarenhet vara. Eftersom också andra än medicinska faktorer så gott som utan undantag tas i beaktande i avgörandet av ärendena sker beslutsfattandet i socialförsäkringsärenden i praktiken kollektivt. I handläggningen deltar förutom läkare också andra sakkunniga, t.ex. jurister. Pensionsanstalternas och besvärsinstansernas avgöranden kommer till som ett resultat av samarbete och genom att man kombinerar kunnandet inom olika områden. Det beslut som berör invalidpensionen är alltså aldrig enbart ett enskilt ställningstagande gjort av den försäkringsläkare eller någon annan person som medverkat i beslutsfattandet. Pensionsbeslut, även beslut om invalidpension, fattas i Finland på basis av skriftliga utredningar. I praktiken har det inte ansetts vara möjligt att t.ex. läkarna vid pensionsanstalterna eller läkarledamöterna i besvärsinstanserna skulle undersöka alla som ansöker om invalidpension. Ifall informationen om hälsotillståndet hos den pensionssökande är bristfällig i den behandlande läkarens utlåtande skall pensionsanstalterna enligt lagen om förvaltningsförfarande se till att ärendet utreds. Pensionsanstalterna kan be om ytterligare utredningar gällande den sökandes hälsotillstånd från de instanser där han/hon fått vård eller sända den sökande på undersökning. Om den sökande enligt allmän medicinsk uppfattning har undersökts väl är det inte befogat att föreslå nya undersökningar ens i de fall där pensionsansökan avslås. Så gott som all information som berör hälsotillståndet kan företes i skriftlig form. Rättsskyddet för dem som ansöker om invalidpension, såsom även för andra pensionssökande, har under 1990-talet förbättrats genom många revideringar av lagstiftningen när det gäller behandlingen av ärenden och beslutsfattandet. Som centrala revideringar kan nämnas pensionsanstalternas självrättelseförfarande som togs i bruk vid ingången av år 1995 och utvidgningen av de centrala principerna i lagen om förvaltningsförfarande till att beröra pensionsanstalterna inom den privata sektorn, samt utvidgningen av bestämmelserna i förvaltningsprocesslagen till att fr.o.m. början av april 1999 i huvudsak beröra behandlingen av socialförsäkringsärenden i besvärsinstanserna. Den senare revideringen möjliggör bl.a. muntlig förhandling i socialförsäkringsärenden vid besvärsinstanserna. Vid sidan av revideringarna av lagstiftningen kan nämnas den pågående undersökningen för bedömning av innehållet i de B-läkarutlåtanden som bifogas ansökningarna om invalidpension. Undersökningen är ett samarbetsprojekt mellan Folkpensionsanstalten och arbetspensionssystemet med syfte att man skall komma fram till ett förfarande där den behandlande läkaren och sakkunnigläkaren kunde hitta en gemensam syn på de faktorer som utgör grunden vid bedömningen av den sökandes arbets- och funktionsförmåga. Frågor som gäller invalidpension och försäkringsläkarnas deltagande i beslutsfattandet har i likhet med den delvis föråldrade lagstiftningen om systemet för ändringssökande även behandlats i offentligheten. Statsrådet tillsatte i februari år 2000 en kommitté vars uppgift var att lägga fram ett förslag till revidering av systemet för ändringssökande i utkomstskyddsärenden. Kommittén slutförde sitt arbete i oktober år 2001 (justitieministeriets kommittébetänkande 2001:9). Remissbehandlingen av kommitténs betänkande är avslutad. Avsikten är att utgående från kommitténs förslag börja revidera lagstiftningen. Helsingfors den 9 april 2002 Social- och hälsovårdsminister Maija Perho 6