Sivu 1 / 5 1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Etunimet Kotikunta Puhelunnumero Sähköpostiosoite Siviilisääty Naimaton Avoliitossa Naimisissa Eronnut Leski Asuu erillään Sotainvalidi Veteraani Sairauskassan jäsen, minkä 2. PUOLISON TIEDOT 3. LÄHIOMAINEN TAI EDUNVALVOJA 4. PÄÄTÖS- VASTAUKSEN LÄHETTÄMINEN Puolison nimi Yhteyshenkilö tai edunvalvoja Puhelinnumero Osoite Nimi Puhelinnumero Osoite Puolison henkilötunnus 5. NYKYINEN ASUNTO 6. ASUNNON RAKENTEELLISET HAASTEET Nykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa? Muu, mikä Kuvaile
Sivu 2 / 5 7. HAKIJAN TOIMINTAKYKY JA AVUNTARVE Liikkumiskyky Omatoimisesti kodin ulkopuolella Omatoimisesti sisällä Pyörätuoli, johon siirtyy omatoimisesti Pyörätuoli, johon siirtymisessä autettava Liikkuminen vähäistä, avuntarve suuri Apuvälineitä käytössä, mitä Ruuan lämmitys ja ruokailu Pukeutuminen Itsenäisesti Peseytyminen Wc käynti Omatoimisesti tai vähän apua Virtsan pidätyskyky Tunnistaa tarpeen Kastelee ajoittain Kastelee jatkuvasti Muisti Normaali Ajoittain muistamaton Muistamaton
Sivu 3 / 5 Muistisairauteen liittyviä oireita Sekava, levoton Aggressiivinen Vuorovaikutus Karkaileva Ei ole ongelmia On ongelmia, mitä: Lääkkeiden ottaminen Onko ongelmia lääkkeiden väärinkäytön, alkoholin tai muiden päihteiden kanssa? Ei ole On, millaisia: Sairaalajaksoja viimeisen vuoden aikana Ei Muutama Useita 8. KOTONA ASUMISTA TUKE- VAT PALVELUT Kunnallinen kotihoito Käyntejä vrk/vko/kk Aika (h) vrk/vko/kk Yksityinen kotihoito, palvelun tuottaja: Käyntejä vrk/vko/kk Aika (h) vrk/vko/kk Omainen, kuka: Käyntejä vrk/vko/kk Aika (h) vrk/vko/kk Yöpartio Käyntejä kpl/yö Ateriapalvelu, määrä vko Kauppapalvelu
Sivu 4 / 5 Apteekkipalvelu Turvapuhelin Päiväkeskus, käyntejä vko Kuvaile millaista apua saat omaisilta: Omaishoidontuki, hoitoisuusluokka Omaishoitajan nimi Jaksohoito, sovittujen jaksojen määrä Vammaispalvelulain/sosiaalihuoltolain mukaiset palvelut Kuljetuspalvelu Henkilökohtainen avustaja (h) vrk/vko/kk Eläkkeensaajan hoitotuki (kela) /kk Miten hakija kokee selviytyvänsä kotona tällä hetkellä: 9. HAETTAVA HOITOPAIKKA/ ASUNTO Palveluasuminen Ympärivuorokautinen hoitopaikka Ryhmäkoti Jaksohoito Päiväkeskus Sijainti Halli Jämsänkoski Länkipohja Seppola Palvelutalopaikkaa tai ympärivuorokautista hoitopaikkaa päätettäessä pyritään ottamaan huomioon toive paikan sijainnista. Tarjottu paikka on otettava pääsääntöisesti vastaan. Hakija voi kieltäytyä ottamasta paikkaa vastaan yhden kerran, mutta jonotusaikataulu alkaa tällöin alusta. Perustelut hoitopaikkaan liittyen: 10. SUOSTUMUS Annan suostumukseni siihen, että viranomainen tarkistaa tulotietoni viimeksi vahvistetun verotuksen mukaan. Suostun, että hoitopaikan järjestämiseen liittyviä terveydentilani koskevia tietoja voidaan käsitellä hoitopaikasta päättävissä terveydenhuollon ja kotihoidon yksiköissä sekä SAP -työryhmässä. Tietoja voidaan kirjata tehtävien edellyttämällä tavalla terveyspalveluiden ja kotihoidon yhteisesti pidettävään Effica-tietojärjestelmään.
Sivu 5 / 5 Vakuutan edellä olevat tiedot oikeiksi ja suostun niiden tarkistamiseen Paikka/pvm/allekirjoitus Lomakkeen täyttämisessä avustanut henkilö ja puhelinnumero 11. PALAUTUS 12. LIITTEET Hakemukset toimitetaan osoitteeseen: Palveluohjaus Sairaalantie 11 42100 Jämsä Hakemuksen liitteet vanhusten palveluasumiseen haettaessa: Verotodistus (viimeksi vahvistetusta verotuksesta) Asuntohakemus Kuukausitulot (todistus eläkkeiden bruttomäärästä) Ympärivuorokautista hoitopaikkaa haettaessa vaaditaan lisäksi testipatteriston tekemistä hakemuksen liitteeksi: GDS-15 MMSE+kello Barthel IADL EMS 13. ULKOPAIKKA- KUNTALAISET HAKIJAT Kotikunnan SAS-yhdyshenkilön tai muun palveluasumisesta/laitoshoidosta vastaavan viranomaisen yhteystiedot Onko palveluhakemus vireillä jossakin toisessa kunnassa? Ei Kyllä, missä? Hakemuksen liitteet ulkopaikkakuntalaisille: Lääkärinlausunto Kopio MMSE- testistä Kopio käytössä olevasta toimintakykymittaristosta Hoitohenkilökunnan/sosiaalityöntekijän arvio asiakkaan toimintakyvystä ja kiireellisyydestä