Carean sairaalainvestointi

Muistio Mononen Kirsi 11.5.2015 Lauri Lamminmäki Kouvolan kaupunki Carean sairaalainvestointi Tämä muistio on laadittu Kouvolan kaupungin pyynnöstä. Muistiossa tarkastellaan riskejä, joita lähes 140 000 000 miljoonan euron sairaalainvestointiin nykyisissä olosuhteissa liittyy ja voidaanko näitä riskejä hallita. Erityisesti kiinnitetään huomiota keinoihin, joilla kunnat ja sairaanhoitopiiri sopimusjärjestelyin tai muuten voivat edistää suunnitelmallista ja taloudellisesti kestävää toimintatapaa. 1. Onko sairaalainvestointi perusteltu? Keskus- ja aluesairaaloiden uudis- ja perusparannushankkeita on vireillä useissa sairaanhoitopiireissä. Lähivuosina suunnitellaan toteutettavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon hankkeita usealla miljardilla eurolla. Kyse on valtakunnallisesta ilmiöstä. Suunnitteilla olevan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio ja palvelujen järjestäminen ja yhteensovittaminen huomattavasti nykyistä laajemmilla alueilla. Kun ratkaisut ovat vielä auki, ovat suuret investoinnit jo sinänsä riski. Terveydenhuollossa on edessä myös suuria toiminnallisia muutoksia, valinnanvapaus voi muuttaa kysyntää ja digitalisaatio etenee. Valtakunnallisessa sosiaali- ja terveydenhuollon laitospaikkaselvityksessä (THL 2015) on todettu, että Suomessa on parinkymmenen viime vuoden ajan aktiivisesti haettu muutosta laitoskeskeiseen sairaanhoitoon. OECD:n maaraportin1 mukaan Suomessa on silti edelleen sairaansijojen ylikapasiteettia, vaikka sairaansijojen käyttö on varsin voimakkaasti vähentynyt viime vuosina. Vaikka yleisellä tasolla on tiedossa että laitoskapasiteetissa on edelleen tehostamisen varaa, ei ole yksiselitteistä mistä ja miten sitä voidaan purkaa. Kymenlaaksossa sairaalahanketta on suunniteltu pitkään ja sen toteutusta on pidetty tarpeellisena. Esimerkiksi Pareto -projektin loppuraportissa 2013 todetaan, että Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä luotiin suunnitelmat Kotkan hyvinvointipuistolle ja suunniteltiin erikoissairaanhoidon toimintaa ja tilojen tarvetta sekä Kouvolassa että Kotkassa. Projekti oli suomalaisessa terveydenhuollon kehittämistoiminnassa ensimmäisiä, joissa pääasiallinen näkökulma ei perustu alaa vuosikymmeniä kantaneeseen jatkuvaan kasvuun. Hankkeissa lähdettiin siitä, että terveydenhuollon resursseja ei kasvateta, vaan järjestetään toimintaa ja toimintoja uudelleen. Se on ainoa tapa selvitä ikärakenteen muutoksesta sekä hitaan talouskasvun ja kuntatalouden kriisistä. Kotkan hyvinvointipuiston hankesuunnitelmassa 2011 on arvioitu investointien tarvetta ja todettu, että suuri osa sosiaali- ja terveydenhuollon tiloista on joka tapauksessa peruskorjauksen ja laajennuksen edessä. Investoinnit tiloihin ovat välttämättömiä, sillä ahtaat ja epätarkoituksenmukaiset tilat estävät tehokkaan toiminnan eivätkä täytä nykypäivän vaatimustasoa. Kotkansaaren terveysasema tarvitsee korvaavat tilat, Karhulan terveysasema on välttämättömän suurremontin kynnyksellä ja Etelä-Kymenlaakson yhteispäivystyksen perustaminen vaatii kokonaan uudet tilat. Myös maakunnallinen keskussairaala toimii nykyisin rakennuksen heikon kunnon sekä ahtauden vuoksi lähes kestämättömässä tilanteessa. www.kunnat.net www.kommunerna.net Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14,00530 Helsinki PL 200, 00101 Helsinki Puh. 09 7711,faksi 09 771 2291 etunimi.sukunimi@kuntaliitto.fi Finlands Kommunförbund Andra linjen 14,00530 Helsingfors PB 200, 00101 Helsingfors Tfn 09 7711, fax 09 771 2291 fornamn.efternamn@kommunforbundet.fi

2 2. Erikoissairaanhoitolain mukainen järjestämisvastuu Erikoissairaanhoidon kuntayhtymillä on lakisääteinen järjestämisvastuu erikoissairaanhoidosta toimialueellaan. Toimialueista ja kuntien velvollisuudesta olla jäsenenä erikoissairaanhoidon kuntayhtymässä säädetään laissa. Laissa säädetään myös Sosiaali- ja terveysministeriön, aluehallintovirastojen ja sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston vahvasta roolista erikoissairaanhoidon yleisessä suunnittelussa, ohjauksessa ja valvonnassa. Erikoissairaanhoitolain mukaan kuntayhtymällä tulee olla erikoissairaanhoidon järjestämiseksi sairaaloita sekä tarpeen mukaan niistä erillään olevia sairaanhoidon toimintayksiköitä ja muita toimintayksiköitä. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä päättää sairaaloiden ja muiden toimintayksiköiden perustamisesta ja lakkauttamisesta. 3. Järjestämissuunnitelma Järjestämissuunnitelmasta säädetään terveydenhuoltolaissa ja se laaditaan kerran valtuustokaudessa. Järjestämissuunnitelmassa sovitaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon intergraation sekä työnjaon periaatteet sairaanhoitopiirin alueella. Järjestämissuunnitelman tavoitteena on edistää alueellista yhteistoimintaa terveyspalvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa sekä palvelujen yhteensovittamisessa. Yhteisen suunnitelman avulla voidaan purkaa päällekkäisyyksiä ja porrastaa palvelutoimintaa alueellisesti tarkoituksenmukaisella tavalla. Suunnitelmassa on sovittava kuntien yhteistyöstä, terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä koskevista tavoitteista ja vastuutahoista, terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä, päivystys-, kuvantamis- ja lääkinnällisen kuntoutuksen palveluista sekä tarvittavasta yhteistyöstä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon, lääkehuollon ja muiden toimijoiden kesken. Sairaanhoitopiirin tehtävänä on sovittaa yhteen erikoissairaanhoidon palvelut väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sen tulee yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavien kuntien ja niiden yhteistoimintaorganisaatioiden kanssa suunnitella ja kehittää erikoissairaanhoitoa siten, että koko terveydenhuolto muodostaa toimivan kokonaisuuden. Järjestämissuunnitelmassa ei ole käsitelty alueen investointeja. Kymenlaaksossa toimii hyvinvoinnin ja perusterveydenhuollon yksikön ohjausryhmä, jonka tehtävänä on varmistaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön toimivuus 4. Asiakkaan valinnanvapaus Vuoden 2014 alusta lukien potilaat voivat valita hoitopaikkansa julkisessa terveydenhuollossa mistä päin tahansa Suomessa. Uudistus tietää sitä, että terveydenhuollon rahoitus ja tuotanto eriytyvät. Oma kunta tai sairaanhoitopiiri ei välttämättä ole enää potilaan valitsema palvelujen tuottaja. Tämä asettaa vaatimuksia myös toiminnalle (palvelujen tuotehinnoittelua, maksatusjärjestelmiä, jne.) sekä kansalaisten tiedontarpeelle (hoitojen laatu, saatavuus, odotusajat, jne), jotta hoitopaikan valinta helpottuu. 5. Kiinteistöosakeyhtiön perustaminen ja sairaalan rakentaminen Sairaanhoitopiiri päättää sairaalainvestointien toteutuksesta toimialueensa erikoissairaanhoidon tarpeen perusteella. Kun investointi on katsottu tarpeelliseksi toteuttaa, tulee arvioitavaksi investoinnin taloudellinen, tekninen, toiminnallinen ja hallinnollinen toteutustapa. Carea kuntayhtymässä ehdotetaan, että hankkeen toteutuksesta vastaa kuntayhtymän perustama kiinteistöosakeyhtiö, hanke rahoitetaan vieraalla pääomalla ja sen vakuudeksi kuntayhtymä antaa yhtiölle omavelkaisen takauksen. Sairaanhoitopiirien sairaalat ovat pääosin kuntayhtymien suorassa omistuksessa. Mutta myös yhtiöratkaisuja on viime vuosina tehty. Muuta rakennuskantaa on suuressa määrin yhtiöitetty. Oma lukunsa on lastensairaalan rakentaminen merkittävässä määrin yksityisrahoituksella ja säätiömuodossa. Järjestelyyn liittyy säätiön ja HUS:n pitkäaikainen vuokrasopimus ja rakennuksen lunastus (elinkaarimalli). Erikoissairaanhoidon järjestämisen niin edellyttäessä kuntayhtymä päättää sairaalan rakentamisesta/peruskorjauksesta. Hallintamuotona kiinteistöosakeyhtiö on tavanomainen. Hankkeen

3 toteuttaminen yhtiömuodossa edellyttää omistajien omavelkaista takausta yhtiön ottamille lainoille. Keskinäinen kiinteistöyhtiö kuuluu sairaanhoitopiirin konserniin. Konserniohjeissa on annettava ohjeet ainakin talouden ja investointien yhteisestä suunnittelusta, raportoinnista, luottamushenkilöiden tietojensaantioikeuden turvaamisesta, sisäisistä palveluista ja hallituksen kokoonpanosta. Sairaanhoitopiirin hallitus ja johtaja muodostavat konsernijohdon ja he vastaavat konsernin ohjauksesta ja valvonnasta. Perussopimuksessa voidaan sopia konsernijohdon raportointivelvollisuudesta jäsenkuntien johdolle. Jäsenkunnat hyväksyvät Carean yhtymäkokouksessa Carea -konsernin omistajaohjauksen periaatteet ja konserniohjeet. Sairaanhoitopiiri maksaa omistamiensa osakkeiden perusteella hallitsemista tiloista yhtiövastikkeen/vuokran. Keskinäisten kiinteistöyhtiöiden tilinpäätöksissä ei välttämättä tehdä poistoja jokaisella tilikaudella (ei suunnitelman mukaisia pistoja), jos hyödykkeiden hankintamenot tulevat tästä huolimatta poistetuksi taloudellisena vaikutusaikanaan. Tämä voi vaikuttaa yhtiövastikkeen/vuokran tasoon. Sairaanhoitopiiri voi omistajana edellyttää suunnitelman mukaisten poistojen tekemistä, mikä vaikuttaa menojen ennakoitavuuteen. Kiinteistöosakeyhtiö voi hakeutua arvonlisäverovelvolliseksi kiinteistön luovutuksesta, jolloin menoista saadaan tehdä arvonlisäverovähennykset. Jos yhtiö ei hakeudu verovelvolliseksi, vuokrat/vastikkeet ovat arvonlisäverottomia, eikä kustannuksista saa tehdä vähennyksiä. Tällä on vaikutuksia kustannuksiin. Sairaanhoitopiiri voi antaa takauksen kuntalaissa säädetyin edellytyksin osakeyhtiölle, joka hoitaa sen toimialan mukaista tehtävää. Uusi kuntalaki edellyttää, että laina tai takaus ei saa vaarantaa kykyä vastata kunnalle tai kuntayhtymälle laissa säädetyistä tehtävistä. Jos lainaan tai takaukseen sisältyy taloudellinen riski, sitä ei saa myöntää. Kunnan edut tulee turvata riittävillä vastavakuuksilla. Säännös on uusi ja koskee myös konsernin tytäryhtiöille myönnettäviä takauksia. Tulkinta käytäntöä ei ole vielä muodostunut. Säännös edellyttää kuitenkin erityistä varovaisuutta, harkintaa ja takauksen antamiseen liittyvien riskien arviointia. Lisäksi säännös edellyttää, että kiinteistöyhtiö antaa takaukselle riittävät vastavakuudet. Jäsenkunnat vastaavat sairaanhoitopiirin rahoituksesta, joten riskien arviointiin kuuluu, että ne arvioidaan erityisesti investoinnin viimekädessä rahoittavien kuntien näkökulmasta. Vaihtoehtona on sairaalan toteuttaminen kuntayhtymän suoraan omistukseen. Kuntayhtymän lainoille ei edellytetä kuntien takausta. Koska kuntalain mukaan viimesijainen rahoitusvastuu on aina kunnilla, tulee riskit arvioida investoinnin rahoittavien jäsenkuntien näkökulmasta. Investoinnin vaikutukset jäsenkuntien talouteen ja kykyyn kantaa rahoitusvastuuta on selvitettävä. Riskien arvioinnissa tulee ottaa huomioon sekä Carean jo kertynyt alijäämä että kuntien heikkene taloustilanne. Suunnitteilla olevassa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa nykyiset sairaanhoitopiirin kuntayhtymät jatkaisivat kiinteistöjen hallinannasta vastaavina kuntayhtyminä, jos kunnat eivät toisin sovi. Sote-alueet vuokraisivat tarpeellisina pitämiään tiloja kuntayhtymältä. Rahoitusvastuu jakautuisi kiinteistöjä hallinnoivassa kuntayhtymässä peruspääomien suhteessa. 6. Vaikutukset kuntien rahoitusvastuuseen ja kuntalaskutukseen. Kiinteistöyhtiö kuuluu sairaanhoitopiirin konserniin. Sairaanhoitopiirin konsernin talousarvion ja -suunnitelman laadinnassa tulee ottaa huomioon konsernin vastuut ja velvoitteet. Konsernissa laaditaan konsernitilinpäätös. Carea perussopimuksen mukaan kuntayhtymän investoinnit voidaan tulorahoituksen lisäksi rahoittaa valtionosuudella, peruspääomaa korottamalla tai vieraalla pääomalla. Peruspääoma on jaettu jäsenkuntien pääomaosuuksiksi vuoden 2009 pääomaosuuksien suhteessa. Jäsenkuntien osuuden kuntayhtymän varoihin ja vastuut veloista ja velvoitteista määräytyvät pääomaosuuksien suhteessa. Sairaalahanke on suunniteltu toteutettavaksi yhtiömuodossa ja kokonaan vieraalla pääomalla. Perussopimuksen mukaan kuntayhtymän menot katetaan jäsenkunnilta perittävillä korvauksilla ja muilta perittävillä palvelujen hinnoilla. Kuntalaskutuksen kannalta ei ole taloudellista merkitystä sillä, aiheutuvatko menot vuokran maksusta kiinteistöosakeyhtiölle tai vaihtoehtoi-

4 sesti kuntayhtymän suorassa omistuksessa olevan rakennuksen käyttö-, hoito- ja korjausmenoista. Sen sijaan sillä, että kuntien vastuu kuntayhtymän varoista ja veloista määräytyy peruspääoman suhteessa, on merkitystä, kun kuntayhtymän konsernitaseeseen on tulossa huomattava takausvastuu ja vieraan pääoman lisäys. Tilanteessa, jossa sairaanhoitopiirin kiinteistöyhtiölle maksama vastike tulee sisältymään käyttömenoihin, jotka laskutetaan kunnilta käytön mukaisessa suhteessa, toimii investoinnin rahoitus eri periaatteella kuin vastuu kuntayhtymän rahoituksesta. Carean palvelujen käyttö vaikuttaa siis siihen, missä suhteessa kunnat maksavat sairaalainvestoinnin. Lisäämällä kunnan itse järjestämiä palveluja tai ostoja muualta, vaikutetaan siihen määrään, jolla kunta osallistuu investoinnin rahoitusmenoihin. Nyt ollaan tilanteessa, jossa vastuut voivat myös realisoitua, koska sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen yhteydessä on esitetty sairaanhoitopiirien purkamista. 7. Yhtymäkokouksen toimivalta Carean perussopimuksen 8 :n mukaan yhtymäkokous ratkaisee kuntalain 13 :ssä säädetyt ja perussopimuksessa määrätyt asiat. Päätösvalta on sidottu kuntalain 13 :ssä säädettyyn valtuuston toimivaltaan ja näin ollen Carean yhtymäkokous päättää takaussitoumuksen antamisesta toisen velasta. 8. Kunnan omistajaohjaus Omistajaohjauksella tarkoitetaan toimenpiteitä, joilla kunta omistajana tai jäsenenä myötävaikuttaa yhteisön hallintoon ja toimintaan. Käytännössä se edellyttää ennakoivaa valmistelua, neuvotteluja, selkeitä kannanottoja kuntayhtymässä valmisteltaviin asioihin ja viestintää omistajan tavoitteista. Erityisesti kuntayhtymän palvelutarpeen ennakointi, talousarvioin ja - suunnitelman sekä investointisuunnitelman valmistelu on tarkoituksenmukaista tehdä yhteistyössä jäsenkuntien kanssa. Tarvittaessa kaupunginhallitus voi antaa ohjeita yhtymäkokousedustajille kaupungin kannasta käsiteltäviin asioihin ja pitämällä yhteyttä kaupungin edustajiin hallituksessa. Omistajaohjauksen kannalta keskeisin asiakirja on kuntayhtymän perussopimus. Keskeisiä kohtia ovat päätöksenteon järjestäminen ja toiminnan rahoitus. Ylintä päätösvaltaa voi käyttää yhtymävaltuusto, jolloin tehtävät määräytyvät kuntalain mukaan. Kun ylintä päätösvaltaa käyttää yhtymäkokous, voidaan sen tehtävistä päättää laajemmin ja pidättää jäsenkuntien edustajien toimivaltaan päätöksentekoa suuremmissa asioissa. Uuden kuntalain mukaan kuntayhtymien perussopimuksia täydennettävä 1.6.2017 mennessä siten, että perussopimuksissa sovitaan talouden ja toiminnan ohjusjärjestelmästä ja raportointivelvollisuudesta jäsenkunnille. Toinen keskeinen perussopimuksessa sovittava asia on kuntayhtymän talous. Perussopimuksessa sovitaan taloudenhoidon keskeiset periaatteet, palvelutuotannon kuntalaskutus ja investointien pääomarahoitus. Uuden kuntalain mukaan myös kuntayhtymien on katettava alijäämät enintään neljän vuoden kuluessa ja esitettävä taloussuunnitelmassa yksilöidyt toimenpiteet, joilla alijäämä katetaan. Mikäli alijäämän kattamisessa ei ole onnistuttu, voi valtiovarainministeriö niittää selvityshenkilön, joka laatii ehdotuksen toimenpiteistä alijäämän kattamiseksi. Perussopimuksessa on sovittava siitä, miten kuntayhtymän alijäämä katetaan tilanteissa, joissa selvityshenkilön ehdotusta ei ole kaikissa kunnissa hyväksytty. Omistajaohjausta rajoittaa sairaanhoitopiirin järjestämisvastuu. Erikoissairaanhoitolaissa järjestämisvastuun sisältöä ei ole tarkemmin määritelty, mutta 4 luvun 12 :n mukaan sairaanhoitopiirillä tulee olla sairaaloita tarpeen mukaan ja niiden perustamisesta päättää sairaanhoitopiiri. Yhteensovitus perusterveydenhuollon kanssa tapahtuu järjestämissuunnitelmassa. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen sisällön olleessa vielä avoin, voivat sairaalainvestoinnit olla riski myös uudistuksen myötä syntyville uusille toimijoille ja niiden rahoittajille. Kiinteistöjen omistusta ja terveydenhuollon toimintaa on suunnitelmissa oltu eriyttämässä. Uudessa kuntalaissa palveluiden järjestämisvastuun käsite on määritelty seuraavasti: Järjestämisvastuussa oleva kuntayhtymä vastaa järjestettävien palveluiden ja muiden toimenpiteiden 1. yhdenvertaisesta saatavuudesta 2. tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä

5 3. tuottamistavasta 4. tuottamisen valvonnasta 5. viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä Kunta vastaa tehtäviensä rahoituksesta, vaikka järjestämisvastuu on siirretty toiselle kunnalle tai kuntayhtymälle. 9. Kuntayhtymän perussopimus omistajaohjauksen ja riskienhallinnan näkökulmasta Kuntalain 8 :n mukaan kunta vastaa tehtävien rahoituksesta vaikka järjestämisvastuu on siirretty kuntayhtymällä. Vastuu jakautuu kuntien kesken perussopimuksessa sovitulla tavalla. Kuntayhtymän perussopimuksessa on sovittava jäsenkuntien osuudesta sen varoihin ja vastuusta sen veloista. Kuntalain 110 mukaan sekä kuntien että kuntayhtymien taloussuunnitelman tulee olla tasapainossa ja ylijäämäinen. Taseeseen kertynyt alijäämä tulee kattaa enintään neljän vuoden kuluessa tilinpäätöksen vahvistamista seuraavan vuoden alusta lukien. Taloussuunnitelmassa tulee päättää yksilöidyistä toimenpiteistä, joilla alijäämä katetaan. Kuntalain mukaan sekä kunnassa että kuntayhtymässä tulee olla vahvistetut sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan periaatteet. Hallitus vastaa niiden toteutuksesta. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että valmistelun yhteydessä on aina arvioita päätöksentekoon liittyvät riskit ja niistä keskeisimpiä ovat strategiset, toiminnalliset ja taloudelliset riskit. Arviointiin liittyy todettujen riskien osalta suunnitelma siitä, miten riskejä hallitaan ja pyritään ennalta ehkäisemään. Kun kyse on kuntayhtymästä, riskien arviointiin kuuluu myös toimenpiteiden vaikutusten arviointi jäsenkuntien talouteen. Tiukka taloudellinen tilanne, kuntien lakisääteinen rahoitusvastuu ja sekä kuntien että kuntayhtymien talouden tasapainovelvoite ja tiukentunut alijäämän kattamisvelvoite johtavat siihen, että kuntien ja kuntayhtymän on entistäkin tiiviimmin tehtävä yhteistä suunnittelua toiminnassa ja taloudessa päällekkäisyyksien välttämiseksi. Tämä koskee erityisesti suurempien investointien suunnittelua ja niiden taloudellisten vaikutusten ja riskien arviointia sekä kuntien että kuntayhtymän näkökulmasta. 10. Omistajaohjauksen keinot 11. Perussopimus Kuntalain mukaan omistajaohjauksella tarkoitetaan kaikkia niitä toimenpiteitä, joilla kunta omistajana tai jäsenenä myötävaikuttaa yhteisön hallintoon ja toimintaan. Keskeinen väline omistajaohjauksen näkökulmasta on kuntayhtymän perussopimus. Kuntalaissa säädetään perussopimuksen vähimmäissisällöstä. Valtuusto päättää omistajapolitiikan linjauksista ja omistajaohjauksen periaatteista. Omistajaohjauksen kannalta keskeisessä asemassa ovat kuntien ja kuntayhtymän välillä sovitut yhteiset käytännöt. Omistajaohjauksella voidaan vaikuttaa, kun kunnan edustajat tuntevat sekä kunnan omistajapolitiikan sisällön että vastuut. Vaikka erilaisilla ohjaus- ja työryhmillä, kuntien lausunnoilla tai ennakkoon annetuilla kannanotoilla ei ole kuntayhtymän päätöksentekoa sitovia vaikutuksia, niillä tosiasiassa voi olla suuri merkitys toimintojen yhteensovittamisessa. Myös säännöllinen yhteydenpito kuntaa edustaviin hallituksen jäseniin ja heidän hyvä informointi on tehokas tapa vaikuttaa. Eri asia tilanteissa, joissa kysymykset ovat puoluepoliittisia. Usein valmisteluun ja päätöksentekoon vaikuttaminen on pitkäjänteistä. Keskussairaalan peruskorjausta on suunniteltu vuosia. Eri vaiheissa voi vaikuttaa asiantuntijuudella ja vaihtoehtoja esittämällä. Tämä edellyttää näkemystä toimialan kehittymisestä, vaihtoehdoista, kysynnän kehittymisestä ja asiakkaiden valinnoista. Perussopimuksen sisällöllä luodaan pysyvät rakenteet kuntien välisille suhteille ja mahdollisuuksille vaikuttaa kuntayhtymän päätöksentekoon ja talouteen. Perussopimuksessa on sovittava ainakin kuntalain 56 :ssä säädetyt asiat. Keskeisimmät jäsenkuntien omistajaohjauksen kannalta ovat päätöksentekoa ja taloutta koskevat sopimusmääräykset.

6 1. Miten päätöksenteko järjestetään? Yhtymävaltuusto- ja yhtymäkokousmallilla on selkeät erot. Yhtymävaltuustoon sovelletaan sen tehtävien osalta kuntalain valtuuston tehtäviä koskevia säännöksiä ja jäsenet valitaan poliittisin perustein. Sen sijaan yhtymäkokouksen tehtävistä voidaan sopia perussopimuksessa vapaammin. Kunnan mahdollisuudet omistajaohjaukseen ovat paremmat, koska kunta valitsee edustajat kokouksiin erikseen ja voi samalla päättää edustajille annettavista toimiohjeista. Äänivallan perusteista sovitaan perussopimuksessa. Äänivalta voi perustua esimerkiksi asukaslukuun tai palvelujen käyttöön. Nykyisen tulkinnan mukaan millään kunnalla ei voi olla enemmistöä äänivallasta. Perussopimuksella voidaan sopia määräenemmistövaatimuksesta esimerkiksi tietyn rajan ylittäviin investointeihin Merkitystä on myös kuntayhtymän johtamisjärjestelmällä, luottamushenkilö- ja viranhaltijaorganisaatiolla sekä sillä, miten toimivalta ja vastuusuhteet tarvittaessa perussopimuksessa määritellään. Perussopimukseen voidaan ottaa tarkempia määräyksiä esimerkiksi konsernijohdon tehtävistä ja raportointivelvollisuudesta jäsenkunnille sekä kuntayhtymän riskienhallinnasta. 2. Talous Kuntayhtymän talous on kokonaan perussopimuksessa sovittava kokonaisuus. Nykyisissä perussopimuksissa taloudesta on sovittu melko yleisellä tasolla. Niissä on sovittu peruspääomasta ja sen jakautumisesta kuntien kesken, investointien rahoituksesta ja käyttömenojen kuntalaskutuksesta. Kuntayhtymän taloudesta voidaan sopia myös tarkemmin. Esimerkiksi investointien osalta voidaan edellyttää, että kuntayhtymän ja sen konsernin tietyn rajan ylittävät investoinnit tehdään perustuen useamman vuoden investointisuunnitelmaan ja sen yhteydessä on arvioitava suunnitelman taloudelliset vaikutukset myös jäsenkuntien kannalta. Suunnitelman valmistelun yhteydessä on kuultava jäsenkuntia, suunnitelmasta on pyydettävä jäsenkuntien lausunnot ennen päätöksentekoa ja sen hyväksyminen edellyttää määräenemmistöä. Perussopimuksissa tulee huomioida erilaiset uudet mallit toteuttaa investointeja kuntayhtymän oman taseen ulkopuolella. Yhtiöittäminen yleistyy ja käyttöön on otettu myös erityyppisiä leasing- ja elinkaarimalleja. Suurten investointien käytön mukaista laskutus kannattaa tarkastella myös siitä näkökulmasta miten se vaikuttaa kuntien välisiin vastuisiin veloista tai osuuteen varoista. Suuri palveluiden käyttö tarkoittaa suurta osuutta investointien rahoituksesta ja poistoista. Vähäinen palveluiden käyttö vaikuttaa päinvastoin. Kuntien osuus varoihin ja vastuu veloista määräytyy kuitenkin pääomaosuuksien suhteessa. Jos halutaan, että uusinvestointien rahoitusosuudet vaikuttavat peruspääomaan ja sitä kautta kuntien välisiin osuuksiin tulee tämä huomioida perussopimuksessa ja ottaa siihen määräykset uusien investointien käytön mukaisesta rahoituksesta. Perussopimuksessa voidaan sopia velvollisuudesta ottaa käyttöön tuottavuuden kasvuun ja kustannusten hillintään liittyviä kannustinjärjestelmiä. 3. Raportointi Uuden kuntalain mukaan tulee perussopimuksessa sopia talouden ja toiminnan seurantajärjestelmästä ja raportoinnista jäsenkunnille. Jatkossa tulee siis entistä runsaammin tietoa, mutta kunnissa pitää varautua riittävillä voimavaroilla tiedon analysointiin omistajaohjauksen näkökulmasta. Raportoinnin sisältövaatimukset määritellään perussopimuksessa. Raportointi voi koskea koko konsernia ja tytäryhtiöiltä edellytettäviä tietoja. Osa raportointia on sisäisen valvonnan ja riskien hallinnan ja niiden toteutumisen raportointi konsernitasolla. 12. Sosiaali- ja terveyden huollon uudistus Tällä hetkellä ei tiedetä, miten sosiaali- ja terveydenhuollon valmistelua jatketaan. Hallitusohjelma on valmisteilla. Moni asia viittaa siihen, että uudistus vaikuttaa merkittävästi kuntien tehtäviin ja omistajaohjauksen keinoihin. Suuri osa tehtävistä siirtyy pois peruskunnalta ja jär-

7 jestämisvastuu on yksiselitteisesti sote-alueella. Suunnitelmien mukaan ylintä päätösvaltaa käyttäisi poliittisesti valittu valtuusto. Rahoitusvastuusta säädettäisiin lailla. Kiinteistöjen osalta lähtökohtana on ollut niiden jääminen kuntayhtymien ja kuntien suoraan hallintaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio ja järjestämisvastuun siirtäminen laajemmille alueille, kiinteistövastuiden jääminen kunnille, epätietoisuus rahoitusmallista sekä kuntien mahdollisuuksista vaikuttaa päätöksentekoon omistajaohjauksen keinoin, aiheuttavat sen, että nykytilanteessa tulisi kuntien vastuiden lisäämisen suhtautua pidättyvästi. Lainsäädännön sisältö ei ole tiedossa ja riskejä on erittäin hankala arvioida. Lisäksi kuntalaissa tiukennetaan alijäämien kattamisvelvollisuutta kunnissa, kuntakonserneissa ja kuntayhtymissä. Rahoitusvastuiden lisääminen edellyttää realistista suunnitelmaa siitä, miten vastuut tulevaisuudessa katetaan. Kunnille on jäämässä vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä, mutta ei palveluiden järjestämisestä. Kunnille jäisi vain välillisiä keinoja, jotka liittyvät edullisten tai ensiluokkaisten toimitilojen tarjontaan, osaavan henkilöstön tarjontaan (koulutus, asuminen, kulttuuri). Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen edellyttää myös kannusteita. Mitä ne ovat, on uudistuksen keskeinen kysymys. SUOMEN KUNTALIITTO Arto Sulonen johtaja, lakiasiat Kirsi Mononen johtava lakimies