1 (6) VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN Perusturvatoimi Vammaispalvelu Kalevankatu 4 08100 Lohja saapunut: 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Postitoimipaikka: Puhelin kotiin: Matkapuhelin: Puhelin toimeen: Sähköpostiosoite: Kotipaikka väestötietolain mukaan: Mikä on äidinkielenne? Suomi Ruotsi Viittomakieli Muu, mikä? Onko Teillä erityisiä vaikeuksia kommunikoinnissa tai puheen tuottamisessa? Pystyttekö esim. kertomaan kuljettajalle tai kuljetustilauksen vastaanottajalle matkanne määränpään? Normaali Epäselvä puhe Käytätte viittomia Jokin muu kommunikoinnin apuväline, mikä? Haen kuljetuspalvelua seuraaviin matkoihin Työmatkat, täyttäkää kohta 4 Opiskelumatkat, täyttäkää kohta 5 Asioimis- ja vapaa-ajan matkat 2. VAMMAISUUTTA JA SAIRAUTTA KOSKEVAT TIEDOT Vamma ja/tai sairaus sekä oma näkemys kuljetuspalvelun tarpeesta:
2 (6) Käytättekö apuvälineitä? Apuväline, joka Teillä on säännöllisesti mukana liikkuessanne kodin ulkopuolella Pyörätuoli Rollaattori/Kävelyteline Kyynärsauvat Keppi Sähköpyörätuoli/sähkömopo Happirikastin/hengityslaite Muu, mikä? Kuinka pitkän matkan metreinä pystytte kävelemään ulkona vaikeuksitta? Kesällä m Talvella m Onko Teillä todettu allergia, joka on otettava huomioon kuljetusta toteutettaessa? Eläinallergia Hajusteallergia Pöly/Siitepölyallergia Muu, mikä? Aiheuttaako pakkanen Teille hengenahdistusta? Mikäli joudutte jostakin syystä odottamaan kuljetusta sisällä tai ulkona, tarvitaanko ehdottomasti istumapaikka tai muita järjestelyjä? Tarvitsen sopivan istumapaikan Täytyy tässä tapauksessa noutaa sisältä Tarvitsen muita järjestelyjä, mitä? Alle 10 minuutin odotukseen en tarvitse erityisjärjestelyjä Näkövammainen henkilö täyttää: Puuttuuko Teiltä näkövammasta johtuen suuntausnäkö vieraassa ympäristössä? Oletteko saanut näkövamman vuoksi liikkumistaidon ohjausta? 3. ELINOLOSUHTEITA JA LIIKKUMISTA KOSKEVAT TIEDOT Asutteko yksin? Tarvitsetteko apua kotona päivittäisissä toiminnoissa? Kuka auttaa? Tarvitsetteko apua kaupassa, pankissa tai muiden asioiden hoidossa kodin ulkopuolella? Kuka auttaa?
3 (6) Miten liikutte sisällä asunnossanne? Asuntoni on kerrostalossa, mikä kerros? rivitalossa pientalossa Onko talossanne hissi? Miten selviydytte portaissa? Miten liikutte ulkona? Mitä liikennevälinettä käytätte tällä hetkellä asioimis- tai vapaa-ajanmatkoilla? Julkinen joukkoliikenneväline (bussi, juna) Taksi Invataksi Oma auto Sukulaisen/tuttavan auto Kuinka usein käytätte julkisia joukkoliikennevälineitä? kertaa viikossa kertaa kuukaudessa kertaa vuodessa En voi käyttää julkisia joukkoliikennevälineitä, miksi? Mitä erityistarpeita Teillä on vammanne/liikkumisvaikeutenne vuoksi auton koon tai varustelun suhteen?
4 (6) Tarvitsetteko apua esim. autoon nousemisessa tai siitä poistuttaessa? Kyllä, millaista apua? Ei Onko Teillä saattaja mukana? Aina Toisinaan, milloin? Ei koskaan Kuka yleensä saattaa? Voitteko käyttää julkista liikennevälinettä saattajan avulla? Kyllä Kyllä joskus, millaisissa tilanteissa? Ei koskaan, miksi ei? Tarvitsetteko taksinkuljettajan tai toisen henkilön antamaan apua lähtö- tai määräpaikassa? Kyllä, aina Ei Kyllä toisinaan, millaista apua? Onko teillä jokin sellainen terveydentilaanne liittyvä tekijä, jonka vuoksi ette voi matkustaa yhdessä toisen henkilön kanssa? Ei Kyllä, mikä? Onko perheessänne auto? Ei Kyllä Oletteko saanut autoveron palautusta/vpl:n mukaista tukea? Ei Kyllä 4. ANSIOTYÖ/TYÖMATKAT Toisen palveluksessa Itsenäinen ammatinharjoittaja Työnantaja: Työpaikan osoite: Työpäivien määrä kuukaudessa :
5 (6) Päivittäinen työaika: Matkareitti: Saatteko avustusta työmatkoihinne muualta, mistä? 5. OPISKELUUN LIITTYVÄT MATKAT Oppilaitoksen nimi: Oppilaitoksen osoite: Opintojen alkamispäivämäärä: Opintojen päättymispäivämäärä: Opiskelupäivien lukumäärä kuukaudessa: Saatteko avustusta opiskelumatkoihinne muualta, mistä? 6. SUOSTUMUS Hakemustani käsitellään moniammatillisessa arviointityöryhmässä, jossa on viranhaltijoita sosiaali- ja terveystoimesta. Hakemustani käsittelevät työntekijät voivat muilta viranomaisilta pyytää sellaisia minua koskevia lisätietoja, jotka ovat hakemukseni käsittelyssä välttämättömiä. Suostun En suostu 7. ALLEKIRJOITUS Paikka ja päivämäärä: Hakijan allekirjoitus ja nimenselvennys:
6 (6) 8. HAKEMUKSEN TÄYTTÄMISESSÄ AVUSTANUT HENKILÖ Nimi: Virka-asema tai sukulaisuussuhde: Puhelinnumero: 9. LIITTEET Lääkärintodistus, mistä ilmenee kuljetuspalvelun tarve Oppilaitoksen todistus, mikäli anotte opiskelumatkoja Työnantajan todistus työsuhteesta ja sen jatkumisesta mikäli anotte työmatkoja Muu liite, mikä? 10. LISÄTIEDOT Kuljetuspalveluja ja niihin liittyviä saattajapalveluja järjestettäessä vaikeavammaisena henkilönä pidetään henkilöä, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa tai sairautensa vuoksi voi käyttää julkisia liikennevälineitä ilman kohtuuttoman suuria vaikeuksia (asetus vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 5).