HAKEMUS Vaikeavammaisten henkiöiden kuljetuspalvelu

Transkriptio

1 HAKEMUS Vaikeavammaisten henkiöiden kuljetuspalvelu Kuljetuspalvelua saavat VAIKEAVAMMAISET henkilöt, joilla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja jotka eivät vammansa tai sairautensa vuoksi voi käyttää julkisia kulkuvälineitä ilman kohtuuttoman suuria vaikeuksia. Hakijan henkilötiedot Nimi Osoite ja postinumero Siviilisääty Naimaton Avio/avoliitto Leski Eronnut Henkilötunnus Huollettavien lasten lukumäärä Asuntotyyppi Samassa taloudessa asuvat Päivittäinen toiminta Tavallinen asunto Tavallinen asunto, jossa vammaisvarustus Vaikeavammaisten palveluasunto Muu palveluasunto Muu, mikä Kotona Ansiotyössä Työtoiminnassa Käy koulua tai opiskelee Lapsille järjestetyn päivätoiminnan piirissä Muussa järjestetyssä päivätoiminnassa Muu, mikä Liikkumisvaikeus Kuvailkaa millaisia vaikeuksia liikkumisessanne esiintyy Mitä apuvälineitä käytätte liikkumisessanne? Oman auton käyttö Onko perheessä autoa? Ei ole On hakijalta On muulla perheenjäsenellä Jos perheessä on auto, voidaanko sitä käyttää hakijan matkoihin? Onko hakijan autoon saatu autoveropalautus _ euroa autoavustus euroa sosiaalivirastosta Käännä

2 Kuljetus palvelun tarve Asioimis- ja virkistysmatkoja kpl yhdensuuntaista matkaa / kk Työmatkoja kpl yhdensuuntaista matkaa / kk Työpaikka ja työaika (päivittäinen / viikottainen työaika) Opiskelumatkoja kpl yhdensuuntaista matkaa / kk Opiskelupaikka, -ala ja opiskeluaika Minä aikana vuodesta voitte liikkua ilman kuljetuspalvelua (kuukaudet) en koskaan Saattajan tarve Onko saattaja välttämätön käytettäessänne kuljetuspalvelua? Voitteko käyttää julkisia kulkuvälineitä saattajan avulla? Onko tiedossanne henkilöä, joka voi toimia saattajana? Mahdolliset lisätiedot Olen toimittanut lääkärin lausunnon vaikeavammaisuudestani ja liikuntaesteisyydestäni: tämän hakemuksen mukana vuonna joskus aikaisemmin en ole toimittanut lähetän myöhemmin toimitan tarvittaessa Lääkärinlausunto Allekirjoitus Paikka, aika ja hakijan allekirjoitus / _ 20 Mikäli tämä on ensimmäinen vammaispalveluun toimittamanne hakemus, tulee teidän liittää mukaan lääkärinlausunto, ensisijaisesti alueenne terveysaseman omalääkäriltä Postiosoite Osoite Puhelin Haapaveden kaupunki Haapaveden ja Siikalatvan sosiaalityö PL HAAPAVESI Haapaveden kaupunki Sosiaalitoimisto Tähtelänkuja HAAPAVESI

3 HAAPAVEDEN KAUPUNKI Sosiaalitoimisto LÄÄKÄRINLAUSUNTO kuljetuspalvelua varten HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Suku- ja etunimet Henkilötunnus Osoite HOITOSUHDE Lausunnon antaja tuntee hakijan henkilökohtaisesti vuodesta,,,,,,,, vain yhden tapaamisen perusteella,,,,,,,, vain asiakirjojen perusteella SAIRAUDET TAI VAMMAT Diagnoosi suomeksi toteamisvuosi Ennuste Liikkumishaitta pysyy ennallaan huononee,, paranee vuodessa,,,, yli vuodessa TOIMINNALLINEN KUVAUS Havaintoja ja tietoja hakijan liikuntakyvystä Liikkuminen kävely ontuvaa katkokävelyä kävely mahdollista vain lyhyen matkaa portaiden nousu vaikeaa maksimaalisen kävelymatkan pituus kävely mahdollista vain apuvälineillä Apuvälineet keppi/kepit _ kyynärsauvat rollaattori _ pyörätuoli apuväline käytössä ajoittain _,,,, jatkuvasti _,,,, vain ulkona _

4 ALARAAJOJEN, SELÄN TAI SELKÄYTIMEN VAMMA TAI SAIRAUS ei ole lievä Kävely on lievästi ontuvaa, lähes häiriötöntä. Liikkuminen epätasaisella lievästi häiriintynyt. keskivaikea Ontumista, jatkuva kävely vaikeaa tai hidasta. Kävely mahdollista apuvälineiden avulla ja/tai kumartuminen ja kääntyminen huomattavasti vaikeutuneet. vaikea Voi liikkua vain apuneuvoon raskaasti nojaten ja lyhyitä matkoja kerrallaan ja/tai raajoissa spastisuutta tai vaikeita neurologisia muutosoireita. erittäin vaikea Alaraajat toimintakyvyttömät. Joutuu käyttämään pyörätuolia tai liikkuu vain talutettuna ja/tai alaraajojen täydellinen halvaus. Lääkärintutkimuksessa todetut seikat kumartuminen vaikeutunut kääntyminen vaikeutunut raajoissa spastisuutta katkokävelyä raajoissa neurologisis muutoksia tutkimuspöydälle nousu vaikeaa hakijalla on vaikeuksia pukeutumisessa hakijalla on hengenahdistusta sisällä liikkuessaan Keuhko- tai verenkiertoelinten sairaus tai vamma ei ole vaikea ei hengenahdistusta, mahdollisesti hengästymistä hengenahdistusta tai puristavaa kiirehtiessä tai ylämäki- tai rappuskävelyssä. rintakipua tasamaalla normaalilla vauhdilla, normaalia hitaampi lievä käynti mahdollinen. Hengenahhengenahdistusta tai puristavaa rintakipua vain distusta 1 porrasvälin noustessa kaikkein raskaimmissa ponnistuksissa, ei kiirehtiessä tai tavallisissa kotiaskareissa. tai ylämäki- ja rappuskävelyssä. Vaikeutuu erittäin vaikeaksi esim. pakkasella. keskivaikea hengenahdistusta kiirehtiessä tai ylämäki- tai rappus- Erittäin vaikea kävelyssä. Ei tasamaalla normaalia vauhtia kävellessä. hengenahdistusta tai puristavaa rintakipua ajoittain levossakin tai aina liikkuessa tai vähäisissä ponnistuksissa. Näkövamma tai sairaus Hakija on sokea, hakijalla on putkinäkö, laajat näkökenttäpuutokset, hämäräsokeus (alleviivaa oikea vaihtoehto) Näkövamma tai sairaus ei ole keskivaikea erittäin vaikea 0,7 0,3 0,5 0,1, sokeus, putkinäkö laajat näkökenttäpuutokset, hämäräsokeus lievä vaikea näöntarkkuus taittovirhe korjattuna 0,1 0,3 0,5 0,7

5 HUOM. Mikäli kuljetuspalvelua haetaan pelkästään näkövamman vuoksi, asiakkaan edellytetään yleensä olevan sairaanhoidon näkökeskuksen asiakas. Muita havaintoja ja tietoja hakija käy vastaanotolla saattajan kanssa hakijalla on muistiongelmia hakijan muistiongelmat haittaavat jokapäiväisestä elämästä selviytymistä hakijalla on SV-lain mukainen pysyvä oikeus käyttää taksia tai invataksia hakijalla on selviä eroja liikkumisessa eri vuodenaikoina hakijan liikkumiskyvyn selvittämiseksi tarvitaan fysioterapeutin lausunto tai fysioterapeutin kanssa tehty koematka julkisissa liikennevälineissä Sanallinen kuvaus hakijan liikuntakyvystä MUUT HUOMAUTUKSET JA SELVENNYKSET HUOM. Mikäli kuljetuspalvelua haetaan hengityselinsairauksien vuoksi, tarvitaan liitteeksi tulokset spirometriasta, joka on otettu optimaalisen lääkityksen aikana. LÄÄKÄRIN YHTEYSTIEDOT JA ALLEKIRJOITUS Vastaanoton osoite Paikka ja päivämäärä Allekirjoitus ja leima Lääkärintodistusta täytettäessä huomioitavaksi Vammaispalvelulain perusteella myönnetään kuljetuspalvelua vain vaikeavammaisille. Kuljetuspalvelua järjestettäessä vaikeavammaisena pidetään henkilöä, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa tai sairautensa vuoksi voi käyttää julkisia joukkoliikennevälineitä ilman kohtuuttoman suuria vaikeuksia. Vammaisen henkilön käsitettä ei määritellä pelkästään lääketieteellisesti, vaan haittaa arvioitaessa otetaan huomioon henkilön sosiaaliset olot ja elinympäristö. PALAUTETAAN HAKEMUKSEN MUKANA