Perhepalveluiden työryhmän raportti 30.6.2016 Sisällys 1. Johdanto 2. Perhepalveluiden työryhmän tavoitteet 3. Perhekeskusmalli matalan kynnyksen palveluna alle kouluikäisille, kouluikäisille ja nuorille 4. Vaativan erityisosaamisen palvelut paikallisena, alueellisena ja maakunnallisena 5. Perhepalveluiden kohderyhmä ja rajaukset 6. Keskeisten pääprosessien kuvaukset 7. Sähköisten palveluiden strategia 8. Palvelupakettiajattelu 9. Sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnat 10. Uudet palvelukonseptit palveluintegraation mahdollistajina LIITTEET
1 1. Johdanto Pohjois-Savon maakuntahallitus päätti kokouksessaan 30.11.2015 jatkaa suunnittelua Pohjois-Savon kuntien tuotantomalliksi itsehallintoalueen/maakuntamallin pohjalta 30.6.2016 saakka. Pohjois-Savon tuotantokuntayhtymän (tässä mukana vielä Joroinen) asukkaita on 253 524. Arvolähtökohtina palvelujen tuottamiselle on tunnistettu ainakin yhdenmukaisuus, lapsi- ja perhelähtöisyys ja yksilöllisyys. Pohjois- Savon perhepalveluiden lähtötilanne on analysoitu 31.5.2015 loppuraportissa, jonka perusteella on todettu mm. palveluiden olevan hajallaan ja kohdentuvan pääosin korjaaviin palveluihin. Työryhmän toimeksiantona on ollut laatia konkreettinen Pohjois-Savon väestön asukaslähtöinen perhepalveluiden tuotantomalli, jossa sosiaali- ja terveyspalvelut on integroitu. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tuottavuustyöryhmien työ on integroitu osaksi valmistelua. Työryhmä on pohtinut myös uusia keinoja valtakunnallisen perhepalveluiden kärkihankkeen tavoitteisiin siinä, miten lasten ja nuorten fyysistä ja psyykkistä terveyttä ja hyvinvointia edistetään sosiaali- ja terveys sekä koulutus- ja kasvatuspalveluissa. Erityisenä painopisteenä kärkihankkeessa on, miten lapsen etua ja vanhemmuuden tukemista voidaan vahvistaa ja miten poikkihallinnollinen yhteistyö sekä asiakkaan osallisuus toteutuu palveluissa. (Ks. lapsija perhepalveluiden muutosohjelma) Työryhmätyöskentely on toteutunut ajalla 29.1.2016 17.6.2016. Työryhmän toimeksianto päättyy 30.6.2016. Perhepalveluiden työryhmän jäseniä keväällä 2016 ovat Mari Antikainen (Kuopio, pj), Seija Kärkkäinen (Ylä-Savon sote, vpj) ja Eija Ruotsalainen (Varkaus, vpj), Leena Setälä (KYS), Sami Remes (KYS), Sirpa Halmemies (Lapinlahti), Minna Pitkänen (Siilinjärvi), Anna-Liisa Väyrynen (Rautavaara), Mia Nyyssönen (Talentia) ja Marja Leena Keinänen (Tehy), Eila Laukkanen (KYS), Kaarina Kemppinen (KYS), Katri Hollmén (Kysteri), Leea Keski-Nisula (KYS), Marketta Kolari (Kuopio), Hanna-Mari Tanninen (Kuopio) ja Liisa Pietilä (Kysteri). 2. Perhepalveluiden työryhmän tavoitteet Päätavoite keväälle 2016 on ollut kuvata 1. matalan kynnyksen perhe- ja nuorisokeskuspalvelut sekä niihin liittyvät tehostetun tuen palvelut 2. vaativat erityispalvelut ja niiden osaamisen tuki seudullisesti Valtakunnallisessa lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelmassa (LAPE) eli hallituksen kärkihankkeessa sosiaali- ja terveysministeriö edellyttää kaikille lapsiperheille suunnatun perhekeskusmallin kehittämistä, jossa alle kouluikäisten ja kouluikäisten lasten ja perheiden palvelut (huomioiden myös nuoret 23- vuotiaaksi saakka) on koottu yhteen. Samassa yhteydessä huomioidaan myös erityisesti monikulttuuristen ja eroperheiden matalan kynnyksen palvelut ja vanhemmuuden tukeminen. Valtakunnallisessa lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelmassa (LAPE) sosiaali- ja terveysministeriö edellyttää, että valtakunnallisesti luodaan alueelliset osaamis- ja tukikeskukset erityisen tuen ja avun tarpeessa oleville, vaikeasti oireileville lapsille ja nuorille, joiden tarpeisiin nykyiset palvelut eivät vastaa. Valtakunnallista tavoitetta tukien työryhmä mallintaa vaativien erityispalveluiden ja niiden osaamisen tukea seudullisesti. Pohjois-Savon lasten ja nuorten elinoloissa on erityispiirteitä, jotka tulee suunnittelussa ottaa huomioon. Lapsen, nuoren ja vanhempien psykososiaaliset ja psyykkiset ongelmat kietoutuvat vah- Rakennamme maakunnan menestystä Pohjois-Savon liitto Y-tunnus 0827616-7 pohjois-savo.fi Sepänkatu 1, PL 247 Puhelin 017 550 1400 Kuopio, Suomi kirjaamo@pohjois-savo.fi
2 vasti yhteen ja ovat usein myös ylisukupolvisia. Työttömyys, huono-osaisuus ja jääminen syrjään ihmisten muodostamasta tukiverkosta on saattanut jatkua monen sukupolven ajan. Aikuisten mielenterveyden ongelmat ja monesta syystä johtuva jaksamattomuus heijastuvat lapsen, nuoren ja koko perheen arkeen ja päinvastoin, oman lapsen vaikeudet heikentävät aikuisten hyvinvointia. Sote-uudistuksessa toteutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon perus- ja erityistason palvelujen sekä terveydenhuollon ja sosiaalihuollon palvelujen integraatio palvelujen asiakaslähtöisyyttä korostaen. Erityisesti painotetaan perustason vahvistamista ja palvelujen painopisteen siirtämistä ennaltaehkäiseviin sekä varhaisen tuen ja hoidon palveluihin, keinona muun muassa erityistason palvelujen tarjoaminen saumattomasti peruspalvelujen yhteydessä, jalkautuvien konsultaatiopalvelujen lisääminen ja digitaaliset konsultaatio- ja yhteistyömuodot (ks. Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma). Tavoitteena on taata saavutettavat, riittävät ja alueellisesti tasa-arvoiset vaativat erityispalvelut, mallintaa toimivat palveluketjut sekä vahvistaa seudullisten tehostetun tuen palveluiden osaamista (konsultaatiokäytännöt, jalkautuvat työryhmät). 3. Perhekeskus matalan kynnyksen palveluna lapsille, kouluikäisille ja nuorille sekä perheille THL:n määritelmän mukaan perhekeskus on tapa järjestää lasten palvelut toiminnalliseksi monialaiseksi palvelukokonaisuudeksi. Perhekeskukset toimivat yhteistyössä järjestöjen, seurakuntien, yksityisen sektorin ja perheiden kanssa. Toiminta perustuu kunnittain tai alueittain sovittuun yhteistyörakenteeseen. Perhekeskus tarjoaa perheille ja lapsille avoimen kohtaamispaikan. Perhekeskuksen lähtökohtana on, että lapsen hyvinvoinnilla ja vanhempien voimavaroilla on vahva keskinäinen yhteys. Vahvistamalla vanhemmuutta sekä vanhempana toimimista voidaan edistää lapsen hyvinvointia, terveyttä ja osallisuutta. Tarjoamalla lapsen kehityksen mukaista toimintaa ja tukea perhekeskus tukee vanhempia kasvatustehtävässään. Perhekeskustoiminta nojautuu voimassaolevaan sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön. Lainsäädäntö korostaa, että äitiys- ja lastenneuvolassa, terveydenhuollossa, varhaiskasvatuspalveluissa, kouluterveydenhuollossa ja oppilashuoltotyössä tulee edistää lapsen ja nuoren kasvua, kehitystä ja hyvinvointia sekä tukea vanhemmuutta. Myös nuorisolaki edellyttää palveluilta monialaista yhteistyötä. PoSoTen perhepalvelumallissa asukaslähtöisyyttä, varhaista tukea ja kustannustehokkuutta palvelujen tuottamisessa voidaan vahvistaa hyödyntämällä universaaleja, kaikille perheille suunnattuja yhtäläisiä palveluja kuten neuvolat, kouluterveydenhuolto ja opiskelijahuolto. Perusteena on, että lasta odottavien naisten ja perheiden, alle kouluikäisten lasten, oppilaiden ja heidän perheidensä sekä opiskelijoiden terveysneuvonta ja terveystarkastukset ovat suunnitelmallisia, tasoltaan yhtenäisiä ja yksilöiden ja väestön tarpeet huomioon ottavia palveluja kunnallisessa terveydenhuollossa (neuvola-asetus). Äitiyshuollolla on suuri merkitys odottavien äitien kohtaamisessa ja hyvinvoinnin tukemisessa. Etuina nähdään, että mm. tavoittaessaan suurimman osan lapsiperheistä äitiys- ja lastenneuvolatoiminta ovat avainasemassa vanhemmuuden tukemisessa ja perheen psykososiaalisen hyvinvoinnin edistämisessä. Saavutettavuutta, perheiden tarpeisiin vastaamista ja joustavuutta tulee vahvistaa. Tavoitteena on rakentaa uusi palvelukokonaisuus asukaslähtöisen/kuluttajalähtöisen viitekehyksen kautta ja välttää organisaatiokeskeistä tai perinteistä sosiaali- ja terveyspalveluiden lähestymistapaa palvelutuotannossa. Tämä merkitsee, että suunnittelussa lähtökohtaisesti uutta palvelukokonaisuutta suunnitellaan asiakkaan silmin, jolloin erityisesti asiakkaan omien voivavarojen vahvistaminen, valinnanvapaus ja monialainen työskentely sekä professioiden väliset rajapinnat otetaan uuteen tarkasteluun. Kaikessa palvelusuunnittelussa otetaan huomioon kokonaisvaltainen palvelutarpeen arviointi ja sujuva asiakkuus. Asiakasperheen palvelukokonaisuudessa tunnistetaan ja määritellään tärkeimmät tehtävät, joilla eri Rakennamme maakunnan menestystä Pohjois-Savon liitto Y-tunnus 0827616-7 pohjois-savo.fi Sepänkatu 1, PL 247 Puhelin 017 550 1400 Kuopio, Suomi kirjaamo@pohjois-savo.fi
3 vaiheessa olevien perheiden palvelutarpeeseen vastataan parhaiten. Palveluprosessien tarkoituksena on oikea-aikaisesti ja oikein mitoitetusti tarjota perheiden tarvitsemaa tukea. Tuottajan vastuulla on siten palveluintegraatio, jossa perheen saama palvelu on kokonaisuus. Matalan kynnyksen palvelutuotannon suunnittelussa työryhmä mallintaa äitiys- ja lastenneuvolaverkostoa/kouluterveydenhuolto/opiskeluterveydenhuoltoa tulevaisuuden perhe- ja nuorisokeskusten ytimenä. Suunnittelussa huomioidaan, että universaaleilla palveluilla tavoiteltu asukkaiden tasa-arvo näyttää osittain toteutuvan huonosti. Huomioidaan, että mikäli kaikille tarjotaan samaa peruspalvelua, on riskinä, että jatkossakin pidetään yllä perheiden välistä mahdollisuuksien epätasa-arvoa. Kaikilla perheillä ei ole samat lähtökohdat. Esimerkiksi huostaan otettuna olleet nuoret vanhemmat tarvitsevat vahvempaa tukea kuin perusneuvola. Heidän pitäisi pystyä käymään läpi oma hylätyksi tulemisen kokemus, kaltoin kohtelu, kannattelevien verkostojen vähäisyys jne. Esimerkiksi JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymän Meirän porukat yhyres hankkeen moniammatillisen varhaisen tukemisen indikaatioiksi arvioitiin vanhempien jaksamisen ongelmat, arjen hallinnan vaikeudet, perheenjäsenen psyykkinen sairaus, äidin masennus, vuorovaikutukseen liittyvt ongelmat, yksinhuoltajuus, päihteiden käyttö, monilapsiperheet, sukupolvelta toiselle siirtyvät ongelmat, monikkoperheet, teiniäidit, univaikeudet ja itkuisuus sekä lapsen pitkäaikainen sairaus tai vammaisuus. Erityispiirteenä myös isälähtöisen työskentelyn vahvistaminen nähdään merkittäväksi (Leinonen 2010). Lisäksi luodaan malli monialaiselle työskentelylle eli miten esimerkiksi yleisten perhepalveluiden tai perheneuvoloiden osaaminen tukee perhekeskusajattelua toimintatapana. Työryhmä ottaa myös kantaa mitkä ydinpalvelut tulisi sijoittaa myös fyysisesti yhteen kokonaisuuteen eri kokoisilla väestöpohjilla. Työryhmä mallintaa yhteistyötapoja, joiden avulla perheet saavat varhaista tukea ja heidän omia voimavaroja vahvistetaan. Tavoitteena on koota yhteen kumppanuusverkosto, jonka palveluiden avulla ehkäistään julkisten palveluiden tarpeiden kasvua. Lisäksi tavoitteena on koota sähköisesti sellainen yleinen informaatio, joka edistää perheiden ja myös yksin asuvien nuorten itsehoitoa ja omaehtoista selviytymistä (vrt. https://www.perheaikaa.fi/ tai www.tukinet.net tai http://www.varjomaailma.fi/. Tavoitteena on taata saavutettavat, riittävät ja alueellisesti tasa-arvoiset perhekeskuspalvelut, joilla vahvistetaan terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä, turvataan kasvua ja kehitystä sekä tehostetaan varhaista tukea. Lisäksi tavoitteena on laatia malli kumppanuuspalveluiden ja perhe- ja nuorisokeskuspalveluiden/ tehostettua tukea tarvitsevien / erityisen vaativia palveluita tarvitsevien joustavaksi asiakaspoluksi. Työryhmän erityisenä tavoitteena on pohtia, miten matalan kynnyksen palvelut järjestyvät myös niille nuorille, jotka eivät ole opiskelijaterveydenhuollon piirissä? Perhekeskusmallissa huolehditaan tiiviistä yhteistyöstä ja kumppanuudesta järjestötoimijoiden verkostoon, kuten esimerkiksi perheentalo toimintaan. Perheentalot ovat järjestöjen verkostomaisesti ylläpitämiä yhteisötaloja, jotka toimivat moninaisten perheitä tukevien toimintojen sateenvarjona ja edistäen lapsiperheiden arjen sujumista ja vanhempien jaksamista sekä perheiden kokonaisvaltaista huomiointia. Toiminta tukee maakunnallisia perheiden palveluja, mutta ei toteuta lakisääteistä toimintaa. Perheentalon toiminnan avulla koordinoidaan järjestöjen, julkisen sektorin, seurakunnan ja muiden toimijoidenyhteistyötä matalan kynnyksen palveluna. Perheentalon toiminta koostuu mm. vertaiskohtaamisesta, vapaaehtoisesti ja ammatillisesti ohjatuista ryhmätoiminnoista, arjen hyvinvoinnin tukemisesta, erilaisista tilaisuuksista ja tapahtumista sekä vaikuttamisesta ja yhteisöllisyydestä. Työryhmä esittää PoSoTe-alueelle väestön tarpeisiin perustuvana laaja-alaisten perhekeskusten (4) ja perheasemaverkoston perustamista. Perhekeskukseen kuuluvat palvelut ovat esimerkiksi äitiys- ja lastenneuvolatoiminta, perhetyö, lapsiperheiden kotipalvelu, perheneuvola ja lastensuojelu. Ne ovat matalan kynnyksen paikkoja, joissa perheet voivat kokoontua ja joissa järjestetään vertaisryhmätoimintaa. Kuntien välillä voi olla Rakennamme maakunnan menestystä Pohjois-Savon liitto Y-tunnus 0827616-7 pohjois-savo.fi Sepänkatu 1, PL 247 Puhelin 017 550 1400 Kuopio, Suomi kirjaamo@pohjois-savo.fi
4 eroja toiminnan sisällöissä ja siellä työskentelevissä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisissa. Lisäksi tiimiin kuulua kouluterveydenhuolto ja varhaiskasvatus. Myös erikoissairaanhoito verkottuu perhekeskukseen luonnollisesti. Perhekeskukset toimivat yhteistyössä järjestöjen, seurakuntien, yksityisen sektorin ja perheiden kanssa. Perhekeskusten alla toimivat perheasemat ja hyvinvointiasemat. Valinnanvapauden määrittäminen edellyttää valinnanvapauslainsäädäntöä, joka mahdollistaa että käyttäjä valitsee julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin tuottajan. Valinnanvapauden toimivuus edellyttää, että yksilöiden tukena on valinnan perustaksi luotettavaa vertailutietoa, joka on laadittu yhtenäisillä laatukriteereillä ja että tietoa on helposti saatavilla. Lainsäädännössä ja mahdollisimman yhtenäisin ehdoin säädetään julkisten ja yksityisten palvelun tarjoajien rekisteröinnistä tuottajaksi ja tuottajien valvonnasta. Valinnanvapauden osalta perhekeskusmalli toimisi ehjän kokonaisuuden kannalta parhaiten, jos valinnanvapaus sisältää vähintään monitoimisen keskuksen, joka sisältää mm. äitiyshuollon ja kouluterveydenhuollon. Laajempi valinnanvapaus toteutunee, kun tilaaja määrittelee kriteerit tietyllä palveluun tulosyyllä. Valinnanvapauden haasteet ratkennevat, mikäli kyetään ratkaisemaan tiedon siirtyminen sähköisesti. 4 Vaativan erityisosaamisen palvelut paikallisena, alueellisena ja maakunnallisena 4.1 Perhekeskuksiin palvelua ja konsultaatioapua Perustasolla perhekeskuksessa tulee tapahtua seulonta ja varhainen tuki. Tätä edistetään perustason henkilöstön kouluttautumisella huomaamaan ja soveltuvilla interventioilla tukemaan kasvun ongelmissa ja havaitsemaan häiriintyneen kehityksen merkit ja ohjaamaan hoitoon. Konsultaatioapu tulee erityispalveluista, joka voi ehkäistä tarpeetonta lähettämistä erityispalveluihin. Perhekeskuksessa verkostoidutaan varhaiskasvatuksen, koulun, nuorisotoimen ja muiden lähipalveluissa toimivien toimijoiden kanssa. Alueelliset moniammatilliset työryhmät, keskinäinen konsultointi ja lapselle/perheelle nimetty yhteyshenkilö (case manager) edesauttavat perheitä ongelmien ratkaisuissa. peruspalveluiden tueksi luodaan konsultaatiojärjestelmä, joka on perhekeskustoimijoiden kannalta vaivaton ja mahdollistaa säännöllisesti yhteydenpitoa eri toimijoiden kesken. Erityistason hoito aloitetaan yhteistyössä perkekeskusten kanssa. Jotta hoitoverkko voisi toimia suunnitellulla tavalla ja tapahtuisi mahdollisimman vähän asiakkaiden siirtymisiä yksiköiden välillä, tarvitaan lasten mielenterveyspalveluissa aktiivista LAPS/PikkuLAPS-lomakkeiden käyttöä ja niiden pohjalta moniammatillisesti laadittuja mahdollisimman hyvin lapsen ja perheen toimintakykyä ja huolia kuvaavia lähetteitä. Kun lapsen ja perheen toimintakyvyn ongelmien ja oireiden vaikeusaste on arvioitu jo lähetteen tekovaiheessa, voidaan lapsi ja perhe ohjata oikeaan yksikköön ja pyrkiä hoitamaan asiakkaat pääsääntöisesti yhdessä lasten mielenterveyspalveluja tuottavassa paikassa, tarvittaessa toisen yksikön tuella. Siirtoja yksiköstä toiseen tehdään vain keskenään neuvotellen ja saattaen. Potilaat pyritään pääsääntöisesti hoitamaan yhdessä paikassa, tarvittaessa toisen yksikön tuella. Tuottavuusohjelman ja tuottavuuden näkökulmasta keskeistä on ammattilaisten tietoisuus siitä, mitä missäkin yksikössä tai tasolla tehdään. Hoitopolkukuvaukset ovat työväline, joilla voidaan tiivistää yhteistyötä eri toimijoiden kesken ja näin ehkäistä mielenterveysongelmien paheneminen sekä ns. kalliisiin palveluihin siirtyminen. Yliopistosairaalatason palveluja käytetään vain tiettyjen hoidollisten kriteereiden täyttyessä (läheteohjeet). Rakennamme maakunnan menestystä Pohjois-Savon liitto Y-tunnus 0827616-7 pohjois-savo.fi Sepänkatu 1, PL 247 Puhelin 017 550 1400 Kuopio, Suomi kirjaamo@pohjois-savo.fi
5 Yhteinen tavoite on siirtyä lähettämisestä ja rinnakkain tekemisestä yhdessä tekemiseen. Hoidon vieminen lähelle lapsen ja perheen kehitysympäristöä on keskeistä. Konkreettisena tavoitteena on jalkautumisen lisääminen. 4.2 Case manager Perhekeskuksessa nimetään vastuutyöntekijä, case manager, joka osallistuu lapsen ja perheen tukemiseen ja tutkimusten, hoidon ja kuntoutuksen käynnistämiseen, työnjaon suunnitteluun ja seurantaan yhteistyössä perustasolla. Case managerin tehtävä jatkuu myös, jos lapsi ohjataan edelleen tutkimuksiin ja hoitoon ja perustasolle palatessa. Palvelutarpeen arviointiin on oikeus sosiaalihuoltolain 36 :n mukaan, kun kunnallisen sosiaalihuollon palveluksessa oleva henkilö on saanut tietää sosiaalihuollon tarpeessa olevasta henkilöstä. Sosiaalihuollon tarpeella tarkoitettaneen tässä ammatilliseen näkemykseen perustuvaa näkemystä mahdollisesta sosiaalihuollon tarpeesta. Palvelutarpeen arviointiin ei kuitenkaan ole oikeutta, jos arvioinnin tekeminen on ilmeisen tarpeetonta. Ilmeisen tarpeetonta sen tekeminen on, jos vastaava arviointi on juuri tehty tai kyseessä on selvästi tilapäinen tuen tarve. Ennen palvelutarpeen arviointiin ryhtymistä on huolehdittava, että henkilön kiireellisen avun tarve arvioidaan välittömästi. Lastensuojelulain 26 :n mukaan lastensuojeluasian vireille tulon jälkeen sosiaalityöntekijän tai muun lastensuojelun sosiaalityöntekijän on arvioitava välittömästi lapsen mahdollinen kiireellinen tuen tarve. Lisäksi on tehtävä sosiaalihuoltolain 36 :n mukainen palvelutarpeen arvio, jollei arvioinnin tekeminen ole ilmeisen tarpeetonta. Palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä selvitetään lastensuojelun tarve, ellei asia ole selvästi luonteeltaan sellainen, ettei lastensuojelun tukitoimia tarvita. 4.3 Lähettäminen Lähete erikoissairaanhoitoon tulee laatia moniammatillisesti. Tilanteen kartoitus tapahtuu yhteistyössä verkoston ja vastuuhenkilön kanssa. Nuoren kohdalla lähettäjänä voi olla perusterveydenhoidon/ neuvolan/ kouluterveydenhuollon lääkäri todettuaan lapselta, nuorelta, perheeltä ja yhteistyöverkostosta saamansa tiedon perusteella tutkimus ja/tai hoidon tarpeen. Hoidon aikana yhteistyö perustasoon case managerin välityksellä jatkuu vähintään puolivuosittain. Näin varmistetaan perustason jatkuva osallistuminen hoitoon ja paluu perustason palvelujen varaan on helpompaa. 4.4 Seututiimipalvelut Alueellisen tasa-arvon lisäämiseksi lasten ja nuorten erikoissairaanhoidon palvelujen osittainen alueellistaminen on tarpeen ja voitaisiin toteuttaa erikoissairaanhoidon seututiimien avulla. Alueellinen resursointi tapahtuisi väestöpohjan mukaan. Hajanaiset lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut on keskitettävä riittävän isoihin yksiköihin sekä perheneuvoloissa että aluetiimeissä (minimi 6 työntekijää eli kolme työparia). Näin voidaan taata työryhmien moniammatillinen osaaminen ja vähentää niiden haavoittuvuutta. Käytännössä palvelut voidaan kuitenkin viedä lähemmäksi perustasoa ja asiakkaita. Palvelujen tasavertaista suunnittelua hankaloittaa nykyisten resurssien epätasainen jakautuminen ja resurssien puute. Joidenkin kuntien merkittävää resurssien puutetta ei voida korvata siirtämällä resursseja toimivasta ja riittävästi resursoidusta yksiköstä. Asiakkaan siirtyminen rajapinnalta/palvelusta toiseen on tapahduttava joustavasti ja eri palvelujen tulee niveltyä toisiinsa saumattomasti asiakaslähtöisesti. Yhteiset hoitopolut ja koulutukset ovat tässä avain- Rakennamme maakunnan menestystä Pohjois-Savon liitto Y-tunnus 0827616-7 pohjois-savo.fi Sepänkatu 1, PL 247 Puhelin 017 550 1400 Kuopio, Suomi kirjaamo@pohjois-savo.fi
6 asemassa. Tavoitteena on, että siirtymiset yksiköstä toiseen voitaisiin vähentää minimiin ja tarvittavat siirrot tehdään aina yhdessä neuvotellen. Vakavasti oireilevien, lähes nuorisoikäisten lähetteiden hoidon käynnistäminen pyritään ohjaamaan ensisijassa nuorisopsykiatrialle. Pediatrian, lastenneurologian, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian keskinäistä yhteistyötä sekä yhteistyötä perustason kanssa tulee kehittää, järjestää yhteisiä konsultaatioita ja vastaanottoja sekä laatia yhteisiä hoitoketjukuvauksia. Neuropsykiatristen häiriöiden osalta järjestetään lasten, nuorten ja aikuispsykiatrian kesken yhteinen neuvottelupäivä ja myöhemmin yhteinen koulutuspäivä. Tavoitteena on sopia yhtenäisistä linjoista diagnostiikan, jatkohoidon ja kuntoutuksen sekä takaisin perustasolle siirtyminen järjestämisestä. Tavoitteena on, että tutkimusten ja akuutin vaiheen jälkeen neuropsykiatrisen potilaan hoidon ei tarvitse jatkua erikoissairaanhoidossa eikä lastenpsykiatrisen hoidon jälkeen tarvitse aina siirtyä nuorisopsykiatriseen hoitoon ja nuorisopsykiatrisen hoidon jälkeen aikuispsykiatrialle. Lisäksi selvitettävä, voidaanko ADHD:n diagnosointi toteuttaa osittain perusterveydenhuollossa ja lääkityksen seuranta siirtää koululääkäreille. Lääketieteen perusopiskelijoiden opetusta on jo kehitetty tähän suuntaan painottamalla ADHD:n diagnostiikkaa ja hoidon seurantaa opetuksessa. Pohjois-Savon etäisyydet ja väestöpohja huomioiden erityisesti nuorten kohdalla tavoitteena on kehittää mahdollisimman monipuoliset e-palvelut sekä hoitoon, konsultaatioon että yhdessä tehtävään työhön. Jo nyt sekä lastenpsykiatria että nuorisopsykiatria käyttävät aktiivisesti videoneuvotteluja hoitoneuvotteluissa, potilassiirroissa, konsultaatioissa, työnohjauksessa ja koulutuksessa. 4.5 Maakunnalliset palvelut Kun lapsella ja nuorella on joko akuutteja tai pitkittyviä merkittävästi toimintakykyyn vaikuttavia oireita ja perheessä pitkittyviä ja/tai merkittävästi toimintakykyyn vaikuttavia vuorovaikutusongelmia tai tarvitaan vaikeiden diagnostisten ongelmien selvittelyä ja hoidon suunnittelua/hoitoa, tarvitaan erityisosaamista ja -palveluja. Keskitettynä tulee järjestää erityisosaamista/-resursointia vaativat erikoissairaanhoidon palvelut kuten päivystys, osastotutkimus ja -hoito, neuropsykiatrinen erityisosaaminen, yleissairaalapsykiatria ja osastohoitoa korvaava intensiivinen avohoito. Psykoosin diagnostiikka ja hoidon suunnittelu ja usein myös hoidon toteutus ja sen koordinointi tulee keskittää. Valtakunnallisesti tai erva-alueittain keskitettyinä järjestetään mm. oikeuspsykiatriset palvelut ja vaikeahoitoisten osastopalvelut. Tutkimuksen ja seurannan, koulutuksen ja kehittämisen yksikkö on myös syytä keskittää. Tämän yksikön toimenkuvaan pitää määrittää kuuluvaksi myös henkilökunnan koulutuksesta huolehtiminen. Nuorisopsykiatrian osalta on sovittu keskitettäväksi 24/7 päivystys, osastohoito, vaativat syömishäiriöt, vaativat neuropsykiatriset tutkimukset, ensipsykoosit. Jatkotyöskentelyssä sovitaan muusta keskitettävästä toiminnasta.nuoruusikäisille päihde- ja käytöshäiriöisille tulisi laatia alueellinen moniammatillinen hoito- ja kuntou-tus/toimintamalli/hoitopolku, jossa huomioidaan em. asioiden lisäksi nuoren koulutus- ja työllis-tymisasiat. Toiveena on keskitetty valtakunnallinen kuntoutusta tarjoava yksikkö. Päihde- ja käytöshäiriöisen nuoren hoitopolun tulisi olla aukoton ketju riippumatta nuoren asuinpaikasta. Eri toimijoiden roolit, tehtävät ja toiminta tulisi sovittaa saumattomasti yhteen. Tuotannon suunnittelua tulisi hankkeistaa ja projektoida pienempiin kokonaisuuksiin. Annetussa aikataulussa ei vielä ole ollut mahdollisuutta kuvata kaikkien palveluiden yksityiskohtaisia prosesseja, eikä palvelutuotannon organisointia/johtamista. Suunnittelussa tulee kiinnittää erityistä huomiota toimintamalleihin kuntien kanssa tehtävästä terveyden ja hyvinvoinnin edistämistyöstä (rajapinnat). Rakennamme maakunnan menestystä Pohjois-Savon liitto Y-tunnus 0827616-7 pohjois-savo.fi Sepänkatu 1, PL 247 Puhelin 017 550 1400 Kuopio, Suomi kirjaamo@pohjois-savo.fi
7 4.6 Tiedotus ja koulutus Kaikkien toimijoiden kesken tarvitaan tiedotuksen tehostamista mm. uusista laeista, toiminnan muutoksista, yhteystiedoista ja niiden muutoksista. Nuorisopsykiatria on toteuttanut kuntakierrokseen ja vuosittain yhteistyö-/koulutuspäivän yhteistyökumppaneille. Lastenpsykiatria toteuttaa kuntakierroksen keväällä 2016. Mielenterveystalo.fi sivusto on jo vuodesta 2014 sisältänyt aikuisten ja nuorten osioit ja helmikuussa 2016 on sivustolla avattu myös Lasten mielenterveystalo. Mielenterveystalo on lapsille, nuorille, aikuisille ja heidän perheilleen sekä ammattilaisille tarkoitettu sivusto, josta löytyy tietoja sekä häiriöistä, hoidoista että mielenterveyspalveluista. Nuorille soveltuvat osittain myös sieltä löytyvät nettiterapiat. Lasten mielenterveystaloon viedään Pohjois-Savon alueen palveluja koskevat tiedot elokuusta 2016 alkaen, Nuorten mielenterveystalosta alueen palvelut jo löytyvät (www.mielenterveystalo.fi ). Yhteistä alueellista koulutusta tarvitaan sekä perusasioista ja ajankohtaista teemoista (2/vuosi). Nuorisopsykiatrialla menossa kaksi koulutusohjelmaa: Telaketjut- prosessikoulutus, jossa koulutetaan perustason työntekijöitä nuorten ongelmien havaitsemiseen, välineisiin auttaa perustasolla ja rakennetaan perustason työntekijöiden välistä yhteistyötä. Lasten-, nuoriso- ja aikuispsykiatrian yhteistä koulutusta suunnitellaan sekä syömishäiriöiden että neuropsykiatristen häiriöiden osalta. Lastenpsykiatria järjestää lapsen kehitystä käsittelevän koulutuksen tammikuussa 2017. 5 Perhepalveluiden kohderyhmä ja rajaukset Tässä työryhmässä nuorten ikärajana on pääosin tarkasteltu alle 23-vuotiaiden palveluita. Esim. päivystys, kuntoutus, kehitysvammahuolto ja vammaispalvelut rajapinta on seuraavassa vaiheessa tarkasteltava yhteistyössä yleispalveluiden kanssa. 6 Keskeisten pääprosessien kuvaukset Keskeiset alueelliset palveluprosessit on kuvattu liiteaineistoissa. Kuva 1. Lasten, nuorten ja lapsiperheiden palveluohjaus PoSoTe:ssa Asiakkaan palvelun tarve Huoli herää esim. Peruspalvelut Koulut ja oppilaitokset Järjestöt Seurakunnat Poliisi Verkkopalvelut 24/7 - sähköinen hyvinvointi-selvitys (ODA-tuotteet) - videot - linkit kolmannen sektorin palveluihin Pyydä Apuanappi (1-3 pvan sisällä) Puhelinpalvelut Seudullinen perhekeskus, resurssikeskus Palveluohjaus Palvelutarpeen arvio Monipuolinen osaaminen ja kokemus Keskitettypalvelu Yhteistyötahojen konsultaatio, kollegiaalinen tuki Impulssi suoraan peruspalveluista/ Hakeutuminen palveluihin suoraan/ Asiointipaikka Perheasemat alueella, lähipalvelut Erityispalvelut Seudulliset työryhmät Konsultaatio Rakennamme maakunnan menestystä Pohjois-Savon liitto Y-tunnus 0827616-7 pohjois-savo.fi Sepänkatu 1, PL 247 Puhelin 017 550 1400 Kuopio, Suomi kirjaamo@pohjois-savo.fi Vaa tivat erityispalvelut Konsultaatio Lähete
8 Laaja-alainen päivystys 24/7 Kuva2. Lasten ja lapsiperheiden palvelut Tk-vastaanotto Puheterapeutti Fysioterapeutti Toimintaterapeutti Ravitsemusterapeutti Oikeuspsykiatria Päivähoito/ Koulu Poliisi Yksityiset palvelut Neuvolat/ kouluth -th & lääk. Nepsy-vo Koulupsykol/ -kuraattori Jalkautuva lastenlääkäri ja lastenneurologi Kasvatus- ja perheneuvola Neuvolapsykologi Koulutus, kehittäminen, tutkimus K Kolmas sektori Keskitetyt: lastentaudit ja lastenneurologia Seudullinen lastenpsyk työryhmä Lastensuojelun avohuolto Lasten yleissair.psyk Keskitetty avohoito -vaikeat häiriöt Koti- ja akuuttihoito Intensiivinen perhetyö Osastot Yleiset perhepalvelut Sosiaalihuollon vireilletulo SOTE -päivystys ja arviointi Lapsi Perheoikeudelliset palvelut ja perhe Perhekuntoutus CM Sijaishuolto CM CM Aikuisten palvelut Kuva 3. Rakennamme maakunnan menestystä Pohjois-Savon liitto Y-tunnus 0827616-7 pohjois-savo.fi Sepänkatu 1, PL 247 Puhelin 017 550 1400 Kuopio, Suomi kirjaamo@pohjois-savo.fi
9 7 Sähköisten palveluiden strategia Sähköisiä palveluja on käytössä; mielenterveyspuolella on käytössä mm. sähköinen mielenterveystalo-palvelu ja nettiterapiapalvelu. Lynciä tai videoneuvotteluja voidaan käyttää apuna myös konsultaatiossa. Syksyllä 2016 käynnistyvä ecap-projekti kehittää lastenpsykiatrian sähköisiä konsultaatiokäytäntöjä. 8 Palvelupakettiajattelu Pohjois-Savosta Kuopio, KYS, Kysteri ja Ylä-Savon SOTE ovat mukana Sitran palvelupakettipilotissa lasten, nuorten ja perheiden palvelupaketin osalta. Keskeistä on: 1. Miten muodostetaan tuotannon ohjaamisen, budjetoinnin ja tulosohjauksen työkalu, jolla palveluiden järjestämispäätös hallitaan konkreettisesti? 2. Miten rahoitus kootaan yhteen, mukaan lukien Kelan rahoitus sekä ennaltaehkäisevät palvelut? Lasten, nuorten ja perheiden palvelupakettiin kuuluvat: - hoidon ja huollon tarpeen arvio ja palveluohjaus (tämä varmaan etsii vielä muotoaan) - ennaltaehkäisevä toiminta (mm. äitiysneuvola, lastenneuvola, kouluterveydenhuolto, opiskeluterveydenhuolto, lapsiperheiden kotipalvelu ja ennaltaehkäisevä perhetyö, nuorisotyö) - vertaisryhmätoiminta (yhdessä yhdistysten kanssa) - avohoito- ja huolto (mm. kuraattoritoiminta, lapsiperheiden sosiaalityö, kasvatus- ja perheneuvonta, lasten ja nuorten psykiatrinen avohoito ja avopediatriapalvelu, lastensuojelun avohuolto) - perhe- ja laitoshoito, psykiatrinen osastohoito ja päivystys - raskaus ja synnytystoiminta - lastenvalvojatoiminta Valtakunnassa on useita palvelupaketti-pilotteja, joiden yhteisenä tavoitteena on tukea kansallista sosiaali- ja terveyspalvelujen ohjauksen ja järjestämisen työkalun kehittämistä. 9 Sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnat Lasten kohdalla kuntoutus on kasvun ja kehityksen tukemista, tavoitteellista elämään ja oppimiseen valmentautumista, joissa tärkeitä toimijoita ovat perhe, varhaiskasvatus, koulu ja muut lapsen elämään kuuluvat tahot. Kuntoutuksen on oltava luonteva osa lapsen kasvuympäristöä, osa toimivaa arkea ja kehitystä kohti nuoruutta ja aikuisuutta (Monialainen kuntoutus 2015, 18). Nuorten kohdalla kuntoutus ei ole pystynyt riittävästi vastaamaan ympäröivän yhteiskunnan muutoksiin, etenkään silloin kun nuorella on elämänhallinnan ongelmia, joiden taustalla ei ole yksiselitteistä diagnoosia. Myös psyykkisesti sairastuneiden nuorten kuntoutustoimet eivät ole riittäviä siten että ne johtaisivat itsenäistymiseen. Monet tulottomat, koulutuksen ja työelämän ulkopuolelle jääneet nuoret tarvitsisivat pitkäjänteistä tukea arjessa selviytymisensä tueksi (Monialainen kuntoutus 2015, 18). Palvelutuotannossa tulee vahvistaa sosiaalisen kuntoutuksen osaamista ja resurssien kohdentamista erityisesti nuorten kuntoutuksen kehittämiseen. Uusi sosiaalihuoltolaki tukee tätä tavoitetta ja vahvistaa nuorten opiskelu- ja työllistymismahdollisuuksien tukemista. Nuorilla tulisi olla matala kynnys kuntoutustarvearvioon. Tarvitaan myös hyväksi havaittuja toimintamalleja, joilla varmistetaan, että ammattilainen tuntee asiakkaan kuntoutustarpeen ja että kuntoutustarpeen arviointi on riittävän monialaista. Tämä vaatii ammattilaisten koulutusta. Tiettyihin asiakasproses- Rakennamme maakunnan menestystä Pohjois-Savon liitto Y-tunnus 0827616-7 pohjois-savo.fi Sepänkatu 1, PL 247 Puhelin 017 550 1400 Kuopio, Suomi kirjaamo@pohjois-savo.fi
10 seihin, kuten TYP-asiakkaat ja pitkäaikaiset sosiaalityön asiakkaat, suositellaan kuntoutusarvion sisältyvän automaattisesti. POSOTEn palvelutuotannossa nuorelle olisi varmistettava nopea mahdollisuus päästä keskustelemaan tilanteestaan lähetteettömästi. Tässä tulisi hyödyntää myös mahdollisimman pitkälle verkkopalveluna toteutuvaa palveluohjausta ja ajanvarausta. Asiantuntijoiden edellytetään myös aktiivisesti käynnistävän kuntoutustarpeen arvion, etteivät nuoret jäisi palvelujen ulkopuolelle. Tästä syystä tulevassa sote-tuotannossa on sovittava selkeästi myös se, miten yhteistyöhön osallistutaan soten ulkopuolelta mm. Kelan, opetustoimen, nuorisotoimen, työ- ja elinkeinohallinnon osalta. Tarvitaan verkostotyön mallia ja verkostotyökalujen kehittämistä. Varhaisen tuen osaamista tulee vahvistaa kaikissa peruspalveluissa, kuitenkin niin, että nuori itse määrittää elämänsä tavoitteet (ks. Monialainen kuntoutus 2015, 19-20). 10 Uudet palvelukonseptit palveluintegraation mahdollistajina 10.1 Case 16-29 vuotiaiden nuorten digitaalinen ja monialainen hyvinvointisuunnitelma Sote-uudistuksessa on vahvana tavoitteena palveluintegraatio. Taustalla on erilaiset havainnot ja selvitykset (Oulun raportti) siitä, kuinka pirstoutuneita ovat eniten tukea tarvitsevien palvelut. Pirstoutuminen puolestaan johtaa laatu- ja kustannusongelmiin. Juha Teperin (2.2.2016) mukaan palveluintegraatio edellyttää tietojärjestelmien ja tiedolla johtamisen sosiaali- ja tervedenhuollon integraatiota. Teperin mukaan palveluintegraatio onnistuu parhaiten, kun asiakas omistaa tietonsa ja ihmisen itsensä kokoama tieto mahdollistaa radikaalin palvelumuotoilun. Kuopiossa on ns. valtiovarainministeriön kuntakokeiluhankkeessa (2015-2016) kokeiltu 16-29 vuotiaiden nuorten palveluissa digitaalista ja monialaista palveluintegraatiota. Kokeilun on mahdollistanut laki kuntien velvoitteiden ja ohjauksen vähentämistä ja monialaisten toimintamallien tukemista koskevista kokeiluista. Hankkeessa on mallinnettu uudentyyppistä palveluintegraatiokokeilua, joka perustuu sosiaali-terveysoppilashuolto-nuorisopalvelut-päihde-mielenterveys -palveluissa asiakkaille laadittavien palvelusuunnitelmien yhdistämiseen ns. hyvinvointisuunnitelmaksi, henkilökohtaisen vastuutyöntekijän nimeämiseksi nuorille sekä sen avulla palvelujärjestelmän sisään integroituun yhden luukun periaatteeseen. Kokeilu toteutetaan hyödyntämällä asiakkaan ja ammattilaisen yhteistä sähköistä palvelualustaa sekä organisaatioiden yhteinen sähköiseen tietosanakirjaan perustuvaa ohjeistusta. Toimintamallia kutsutaan Integraattori-malliksi, joka perustuu jaetun asiakkuuden ja monialaisen asiakastyön periaatteisiin. Kokeilusta saatujen nuorten kokemusten mukaan asiakastyytyväisyys, vaikuttavuus ja kokonaisuuden hallinta paranevat, jolla on vaikutusta myös kokonaiskustannuksiin. 10.2 Case Varkaus SOS-Lapsikylä on kehittänyt yhdessä Varkauden kaupungin kanssa uudenlaisen toimintamallin, jossa tavoitteena on samanaikaisesti lisätä perheiden hyvinvointia ja vähentää perhepalveluiden kustannuksia. Perheiden hyvinvoinnin edistämisellä tavoitellaan perheiden välisten hyvinvointierojen kaventamista. Kyseessä on iso yhteiskunnallinen haaste. Lapsiperheiden palvelujen kustannukset ovat nousseet vuosi vuodelta jo vuosikymmenten ajan. Keskeinen kustannusten nousuun vaikuttava tekijä on korjaavien palveluiden suuri tarve sekä palvelujärjestelmän pirstaleisuus. Kehitystyön pohjaksi on rakennettu hyvinvoinnin tukemisen viitekehys, joka kattaa kaikki ne osa-alueet, joilla tarvitaan uudenlaisia tekoja ja uutta ymmärrystä, jotta voidaan saavuttaa yhtä aikaa kestävästi lapsiperheiden hyvinvoinnin lisääntymisen että lapsiperheiden palveluiden kustannusten taittamisen. Oleellista on ymmärtää, että lapsiperheiden palveluissa olevat resurssit tulee jakaa resurssien ohjauksen näkökulmasta kahteen koriin; ennustettaviin resursseihin ja niin sanottuihin ad hoc resursseihin. Viitekehys tarjoaa alustan laajasti kunnan, soten, yritysten ja yhteisöjen resurssien hyödyntämiseen. Varkauden mallissa nähdään tärkeäksi keskittää resurssien ohjauksen osalta lapsiperheiden tukemisen Rakennamme maakunnan menestystä Pohjois-Savon liitto Y-tunnus 0827616-7 pohjois-savo.fi Sepänkatu 1, PL 247 Puhelin 017 550 1400 Kuopio, Suomi kirjaamo@pohjois-savo.fi
11 erityisosaajat, kuten perhetyöntekijät, psykologit, sosiaalityöntekijät jne. Näin päästään ohjaamaan resurssien käyttöä perheiden ainutlaatuisista tarpeista käsin kustannustehokkaasti ja vaikuttavasti. 10.3 Voimaperhe-hanke Kuopiossa on menossa määräaikainen preventiivinen Voimaperhe-hanke (vanhemmuuden tukeminen). Erilaisia pelillisiä sovelluksia ollaan myös kehittämässä sekä vanhemmille että lapsille. Video-konsultaatiot ovat myös lasten puolella aktiivisessa käytössä hoitoneuvotteluissa. Kuopion kaupunki on mukana Sitran sähköisten palvelujen kehittämishankkeessa (ODA-hanke). Sähköisten omahoitopalvelujen tulisi keskustella myös potilas-/asiakastietojärjestelmien kanssa (sosiaalityö, peruspalvelut ja erikoissairaanhoito). LIITTEET Alatyöryhmä 1 raportti 17.6.2016: Matalan kynnyksen perhe- ja nuorisokeskus sekä perhelähtöiset tehostetun tuen palvelut Alatyöryhmä 2 raportti: POSOTE: Lasten, nuorten ja perheiden vaativat erityispalvelut ja osaamisen tuki seudullisesti - Alatyöryhmän raportti Rakennamme maakunnan menestystä Pohjois-Savon liitto Y-tunnus 0827616-7 pohjois-savo.fi Sepänkatu 1, PL 247 Puhelin 017 550 1400 Kuopio, Suomi kirjaamo@pohjois-savo.fi
POSOTE: Lasten, nuorten ja perheiden vaativat erityispalvelut ja osaamisen tuki seudullisesti - Alatyöryhmän raportti
2 Sisällysluettelo 1. Erityispalvelujen ja vaativien erityispalvelujen tarve 3 2. Palveluprosessien yleisiä periaatteita 4 3. Case manager 5 4. Palveluohjaus 5 5. Sähköiset palvelut 5 6. Konsultaatiot 6 7. Koulutus 6 8. Lasten mielenterveyspalvelut 6 9. Nuorten mielenterveyspalvelut 13 10. Kehitykselliset häiriöt ja neuropsykiatria 19 11. Kiireellisen avuntarve ja päivystys 20 12. Vanhemmuuden tukeminen 21 13. Somaattisesti sairas lapsi ja nuori 21 14. Perheoikeudelliset palvelut 22 15. Lastensuojelun vaativa avohuolto 22 16. Sijaishuolto 23 17. Tulevaisuuden kehittämiskohteet ja haasteet 23
3 POSOTE: Lasten, nuorten ja perheiden vaativat erityispalvelut ja osaamisen tuki seudullisesti Alatyöryhmän raportti Työryhmä käsitteli lasten, nuorten ja perheiden (0-23v) erityispalvelujen ja vaativien erityispalvelujen järjestämistä palveluihin hakeutumisen syiden näkökulmasta ja kuuli mukaan kutsuttuja aihealueen asiantuntijoita. Työryhmä kokoontui 11 kertaa (liite 1). Erityispalvelut ja vaativat erityispalvelut tukevat peruspalveluja ja tarjoavat alansa moniammatillista erityisosaamista. Vaativien palvelujen keskittämisellä osaamiskeskukseksi pyritään turvaamaan tarvittava vaativa erityisosaaminen, eri erikoisalojen ja vaativan lastensuojelun yhteistyö ja kehittäminen. Pohjois-Savon alueella on yliopistollinen sairaala, jossa toteutuu sekä erityispalveluja että vaativan erityistason palveluja. Raportti käsittelee sekä erityispalveluja että vaativia erityispalveluja ja näiden suhdetta matalankynnyksen palveluihin. Työryhmä pitää erityisen tärkeänä, että lasten, nuorten ja perheiden palveluja tarkastellaan kokonaisuutena, johon kuuluvat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen lisäksi myös varhaiskasvatuksen, koulutoimen ja oppilashuollon sekä nuorille suunnattujen opiskeluterveydenhoidon ja ja nuorisotyön palvelut. Tavoitteena on, että maakunnassa ja sen alueella sijaitsevissa kunnissa kaikki lasten, nuorten ja perheiden palvelujen yhteensovittaminen lapsi-, nuori- ja perhelähtöiseksi palvelukokonaisuudeksi. 1. Erityispalvelujen ja vaativien erityispalvelujen tarve Pohjois-Savon kunnissa väkiluku ja lasten ja nuorten määrä vaihtelee huomattavasti. Pienimmissä kunnissa syntyy alle kymmenen lasta vuosittain ja Kuopiossa yli satakertainen määrä (1120 lasta v. 2015 ). Kuopiossa asuu tämän hetkisen kuntajaon mukaan lähes puolet Pohjois-Savon alle 18- vuotiaista (Taulukko 1). Kaikilla lapsilla ja nuorilla ja heidän perheillään tulee olla yhtäläinen oikeus palveluluihin. Lasten ja nuorten mielenterveyspalvelujen ongelmana ovat olleet hajanaisuus, alueellinen epätasa-arvo, pienet, niukasti resursoidut, haavoittuvat ja osaamisen tasoltaan vaihtelevat yksiköt sekä rekrytoinnin vaikeudet (KYSin tuottavuusohjelma, Lasten ja nuorten avomielenterveyspalvelut, 2016). Pienissä kunnissa on haastavaa järjestää taloudellisesti kannattavalla tavalla kattavat palvelut ja pitkät matkat vaikeuttavat keskitettyjen palvelujen käyttöä. Erityispalveluja järjestetään jo nyt osittain yhteistyössä naapurikuntien kanssa. Tulevaisuudessa palvelut järjestetään entistä enemmän yhteistyönä ja hyödyntäen sähköisiä palveluja. Tämä asettaa haasteen laajalle yhteistyölle ja kokonaissopimiselle. Tutkimusten mukaan 15-25%:lla lapsista ja nuorista on toimintakykyä rajoittava psyykkinen häiriö. jonkin diagnoosin kriteerit täyttävä, Pohjois-Savossa lapsia on sijoitettu kodin ulkopuolelle maan keskiarvoa enemmän (tauluko 1). Vuonna 2015 kuopiolaisia lapsia oli avohuollon tukitoimena tai huostaan otettuna sijoitettuna oli yhteensä 325 (1.9%) lasta. Pohjois-Savoon on sijoitettu paljon lapsia myös sairaanhoitopiirin ulkopuolelta. Sijoitetut lapset ja nuoret tarvitsevat usein myös mielenterveyspalveluja. Keskeisenä palvelujen uudistuksen tavoitteena on varhaisen tuen ja hoidon palvelujen vahvistaminen siten, että tarve vaativiin lastensuojelun palveluihin vähenisi.
4 Taulukko 1. Lapset ja nuoret Pohjois-Savossa ja kodin ulkopuolelle sijoitetut v.2014. Kunta 0-14v lapset 15-17v nuoret 18-23v nuoret Sijoitetut 0-17-vuotiaat Iisalmi 3 421 732 1 491 65 Juankoski 584 149 214 13 Kaavi 419 121 123 10 Keitele 274 69 103 <5 Kiuruvesi 1 317 297 563 24 Kuopio 16 942 3 555 10 699 408 Lapinlahti 1 620 347 535 25 Leppävirta 1 440 344 436 24 Pielavesi 684 155 237 5 Rautalampi 459 86 149 <5 Rautavaara 200 37 61 Siilinjärvi 4 475 902 1194 82 Sonkajärvi 591 134 220 7 Suonenjoki 1 057 237 360 Tervo 156 48 56 5 Tuusniemi 334 67 90 Varkaus 2 899 696 1 219 73 Vesanto 251 58 98 <5 Vieremä 600 137 218 11 Pohjois-Savo 37 738 8 171 18 333 2. Palveluprosessien yleisiä periaatteita Erityistason ja vaativan erityistason hoito toteutetaan yhteistyössä perhekeskusten ja/tai seudullisen tason toimijoiden kanssa. Seudullisesti järjestettyjä erityistason palveluja ovat erikoissairaanhoidon seudulliset tiimit/työryhmät, lastensuojelu ja perheoikeudelliset palvelut. Seudullisten työryhmien sijainti ja resursointi suunnitellaan asiointialueiden väestöpohjan mukaan. Työryhmien tulee olla riittävän suuria, että ne voisivat olla moniammatillisia eivätkä olisi liian haavoittuvia. Keskitetysti järjestettyjä palveluja ovat erikoissairaanhoidon vakavien somaattisten ja psyykkisten sairauksien/häiriöiden avo- ja osastohoito, terveydenhuollon 24/7-päivystys,osa sosiaalipäivystyksestä, sijaishuollosta ja perheoikeudellisista palveluista sekä koulutus, tutkimus ja kehittämisen tukeminen ja linjaaminen. Perhekuntoutus ja erikoissairaanhoidon jalkautuvat palvelut ovat osittain seudullisia ja osittain keskitettyjä. Edelleen 1-5 alueelle keskitettyjä vaativia lastensuojelun ja terveydenhuollon erityispalveluja (esim. lastenpsykiatrian 24/7 päivystys, lasten ja nuorten oikeuspsykiatria, erityisen vaikeahoitoisten yksiköt) ollaan valtakunnallisesti suunnittelemassa.
5 Kolmannen sektorin toimijat ja yksityiset palvelujen tuottajat ovat osa seudullisten ja paikallisten matalankynnyksen palvelujen kokonaisuutta. 3. Case manager Kun lapsi, nuori tai perhe tarvitsee useita palveluja, nimetään perheen kanssa asioivien perhekeskuksen toimijoiden joukosta vastuutyöntekijä (case manager CM), joka tukee lasta, nuorta ja perhettä palveluprosessissa. Sosiaalihuoltolaki velvoittaa nimeämään vastuutyöntekijän (sosiaalityöntekijä tai sosiaaliohjaaja). Terveydenhuollossa usein luontevin vastuutyöntekijä on neuvolan tai kouluterveydenhuollon terveydenhoitaja, mutta vastuu työntekijä voi löytyä myös muusta lähiverkostosta. 4. Palveluohjaus Erikoissairaanhoidon erityispalvelut ja vaativat erityispalvelut aloitetaan konsultaation ja lastensuojelu palvelutarpeen arviointipyynnön tai lastensuojeluilmoituksen perusteella. Sujuvaan yhteistyöhön tarvitaan kooste lapsen/nuoren ja perheen kehityshistoriasta, aiemmista tutkimuksista ja interventioista. Palveluohjauksen kannalta on keskeistä selkeät palveluverkko- ja hoitopolkukuvaukset. Palveluverkko- ja hoitopolkukuvaukset ovat työvälineitä, joiden avulla voidaan tiivistää yhteistyötä eri toimijoiden kesken ja ohjata oikeisiin palveluihin. Avun hakemisen aiheena voi olla lapseen/nuoreen (kehitys, käyttäytyminen, mielenterveys, somaattinen terveys), vanhempiin ja/tai koko perheeseen liittyvät huolet. Apua tarvitsevien lasten ja nuorten ikä ja kehitysvaihe vaikuttavat palvelun tarpeeseen. Apua voidaan tarvita heti esim. nopean lääkärin vastaanoton kautta tai voi olla aikaa koota paras mahdollinen asiantuntemus jo selvittelyjen alkuun. Palveluohjaus voi tapahtua asiakkaalle joko henkilökohtaisesti tai sähköisten palvelujen kautta. Tätä varten tarvitaan keskitetty yhteinen malli. 5. Sähköiset palvelut Erikoissairaanhoidon konsultaatioita ja yhteisvastaanottoja tullaan tarjoamaan erityisesti perustasolle, mutta myös seudulliselle tasolle videovälitteisesti. Lastenpsykiatrian klinikan ja Itä- Suomen yliopiston kliinisen lääketieteen laitoksen lastenpsykiatrian oppiaineen ja hoitotieteen laitoksen yhteistyönä toteutuu v. 2015-2018 kansainvälinen ecap-projekti, jonka tavoitteena on tukea erityisesti haja-asutusalueiden palveluja luomalla helppokäyttöinen videovälitteinen konsultaatioyhteys ja varausjärjestelmä. Yhteyttä voidaan käyttää myös hoidon seurantaan, moniammatillisen toiminnan kehittämiseen ja työnohjaukseen perustasolla. Sekä lastenpsykiatriaan että nuorisopsykiatriaan kehitetään e-palveluja hyödyntäviä hoitomuotoja.
6 6. Konsultaatiot Laadukas hoito edellyttää lähipalveluilta vahvaa preventiivisen työn ja menetelmien osaamista ja korjaavien palvelujen ja hoidon tarjoamien mahdollisuuksien tuntemista. Tämän vuoksi tarvitaan perhekeskuksissa toimijoiden keskinäistä konsultointia. Lisäksi seudulliset ja vaativat erityispalvelut tarjoavat konsultatiivista tukea peruspalveluille ja muille matalan kynnyksen palveluille. Erityispalvelujen tuottamat konsultaatiot voivat toteutua videovälitteisesti, tai jalkautuen yhteisvastaanotoilla ja voivat olla joko suoraan potilaskäyntiin liittyviä tai työnohjauksellisia. 7. Koulutus Varhaista ongelmien havaitsemista sekä oikein suunnatun tuen ja interventioiden toteutumista edistetään moniammatillisen ja monialaisia henkilöstön yhteisellä kouluttamisella. Tarvitaan nopeasti käynnistyviä, organisaatiomuutosta tukevia yhteisiä ja koulutuksia, jotka auttavat yhteisen kielen ja toimintatavan löytämisessä. Koulutuksessa tulee hyödyntää e-palveluja. Lasten ja nuorten terapiaosaamista on lisättävä alueella ja järjestettävä keskitetysti terapiakoulutusta. 8. Lasten mielenterveyspalvelut Palvelujen tarve ja resurssit. Tutkimusten mukaan 10-15 %:lla lapsista on psykiatrista erikoissairaanhoitoa vaativa häiriö. Lasten mielenterveyspalvelujen piirissä on noin 8% 8-9 vuotiaista lapsista - suurin osa asioi perheneuvolassa ja vain 1.6-3 % erikoissairaanhoidossa. Perheneuvoloiden resurssit, henkilöstö ja tehtävänkuvat vaihtelevat eikä niiden toiminnasta ja käynneistä ole saatavissa vertailukelpoisia tilastoja. Perheneuvolapalvelut ja perustason muut lasten mielenterveystyön palvelut (Ylä-Savon soten lastenpsykiatrian poliklinikka, Kuopion LNMY:n lastentyöryhmä, Varkauden Nikulan lasten mielenterveystyön työryhmä) yhteen laskien kuntakohtaiset työntekijäresurssit suhteessa 0-13-vuotiaiden lasten määrään vaihtelevat huomattavasti (Taulukko 2). Erikoissairaanhoito on tuottanut merkittävän osan joidenkin kuntien lasten avomielenterveyspalveluista (Taulukko 3). Toisaalta osa kunnista ohjaa keskimääräistä vähemmän lapsia erikoissairaanhoitoon. Perheneuvoloiden kaikki toimintayksiköt ovat pieniä, keskimäärin noin kolme työntekijää (ilmoitettu vaihtelu 0.05-11). Alueellisen tasa-arvon turvaamiseksi tarvitaan seudullista yhteistyötä. Avohoidon palvelut tulee toteuttaa pääosin seudullisina. Tiimien tulee olla riittävän suuria (min. 6 työntekijää), että ne voisivat olla moniammatillisia eivätkä olisi liian haavoittuvia. Taulukko 2 Lasten määrä suhteessa perheneuvolan työntekijöiden määrään 2013 Kunta/kuntayhteenliittymä 0-13-vuotiaita lapsia/työntekijä Kuopio 1 326 Juankoski, Kaavi, Rautavaara 936 Lapinlahti* 740
7 Leppävirta 717 Pielavesi, Keitele, Tervo, Vesanto 682 Siilinjärvi 629 Tuusniemi 612 Varkaus 592 Suonenjoki, Rautalampi 479 Iisalmi, Kiuruvesi, Sonkajärvi, Vieremä 356
8 Taulukko 3. KYS:n lastenpsykiatrian poliklinikan ja osastojen lähetteet, hoitopäivät 2015 (KYS, tuloskortti) sekä kaikki erikoissairaanhoidon käynnit/yksi 0-12-vuotias (Sotkanet) kunnittain Kunta 0-14v lapset Poliklinikkalähetteet Osastolähetteet 2753+2754 Hoitopäivät, 2753+2754 Esh käynnit/ yksi 0-12v 2013 Esh käynnit/ yksi 0-12 2014 Iisalmi 3 404 9 11 47+279 0,26 0,22 Juankoski 575 7 2 69+0 0,34 0, 22 Kaavi 428 7 2 20+55 0,18 0,39 Keitele 272 4 0 0,31 0,16 Kiuruvesi 1 295 8 3 0+34 0,21 0,15 Kuopio 17 339 255 29 517+753 0,38 0,50 Lapinlahti 1 581 10 3 19+17 0,24 0,13 Leppävirta 1 414 16 3 28+66 0,15 0,14 Pielavesi 698 9 2 172+105 0.15 0,11 Rautalampi 436 4 1 0+37 0, 07 0,19 Rautavaara 191 1 0 0+0 0,03 - Siilinjärvi 4 492 43 2 35+76 0,14 0,19 Sonkajärvi 581 4 4 0+39 0,21 0,17 Suonenjoki 1 047 7 2 0+53 0,06 0,48 Tervo 163 1 0 0+0 0,58 0,65 Tuusniemi 322 7 0 0+0 0,38 0,39 Varkaus 2 818 20 10 45+ 0,16 0,17 Vesanto 238 9 2 0+41 0,20 0,30 Vieremä 575 1 3 10+63 0,21 0,25 Pohjois- Savo 37 771 422 79 962+1962 0,27 0, 33 Koko maa 0,23 0, 25 Palveluprosessit. Lasten ja perheiden palvelujen perustana tulee olla laadukkaat ja riittävästi resursoidut varhaiskasvatus ja koulutoimi sekä neuvola ja kouluterveydenhuolto (Kuva 1). Lasten mielenterveyspalvelujen hoitoon ohjauksen avuksi on kehitetty LAPS- ja PikkuLAPS -lomakkeet, joiden avulla kartoitetaan lasten ja perheiden toimintakykyä ja avun tarvetta. - Kun huolet ovat vähäisiä, puheeksi ottaminen perustasolla riittää (LAPS<4). - Kun huolet ovat kohtalaisia, perustason toimijoiden tulee järjestää keskinäinen konsultaatio ja verkostoitua huolen fokuksen mukaan. (LAPS 5-7) - Kun huolet ovat merkittäviä, on harkittava yhteydenottoa lasten mielenterveyspalveluihin (LAPS >8): perheneuvolaan kun oireet painottuvat perheeseen ja lastenpsykiatrian
9 seudulliseen työryhmään kun oireet painottuvat lapseen. Tutkimus/hoito voi käynnistyä perustason toimijoiden kanssa konsultaatiolla tai yhteisellä vastaanotolla. Perheneuvolat. Perheneuvolat ovat osa lasten mielenterveyspalveluja ja matalan kynnyksen palveluja. Ne toimivat tiiviissä yhteistyössä sekä perhekeskuksen palvelujen että erityispalvelujen kanssa (Kuvat 2 ja 3). Perheneuvolat toimivat paikallisesti, mutta muodostavat neljä seudullista kokonaisuutta. Isommat yksiköt mahdollistavat sijaistamisen ja työntekijöiden erityisosaamisen hyödyntämisen. Lastenpsykiatrin työpanos perheneuvoloille voidaan jatkossa toteuttaa seudullisten lastenpsykiatristen tiimien tai keskitettyjen palvelujen antamien jalkautuvien ja videokonsultaatioiden avulla. Perheneuvoloiden tehtäväkuvaa tulee tarkentaa jatkotyöskentelyssä. Kuva 1. Lasten ja lapsiperheiden palvelut. Tk-vastaanotto Puheterapeutti Fysioterapeutti Toimintaterapeutti Ravitsemusterapeutti Oikeuspsykiatria Päivähoito/ Koulu Poliisi Yksityiset palvelut Neuvolat/ kouluth -th & lääk. Lapsi ja perhe CM Aikuisten palvelut Nepsy-vo Koulupsykol/ -kuraattori Jalkautuva lastenlääkäri ja lastenneurologi Kasvatus- ja perheneuvola Neuvolapsykologi Koulutus, kehittäminen, tutkimus CM K Kolmas sektori Perhekuntoutus CM Seudullinen lastenpsyk työryhmä Lastensuojelun avohuolto Yleiset perhepalvelut Keskitetyt: lastentaudit ja lastenneurologia Lasten yleissair.psyk Keskitetty avohoito -vaikeat häiriöt Koti- ja akuuttihoito Intensiivinen perhetyö Osastot Sosiaalihuollon vireilletulo SOTE -päivystys ja arviointi Perheoikeudelliset palvelut Sijaishuolto Seudulliset lastenpsykiatrian työryhmät. Seudulliset työryhmät voidaan rakentaa jo toimivien avohoidon lastenpsykiatrista hoitoa toteuttaneiden lasten mielenterveysyksiköiden ympärille pohjoiselle, keskeiselle ja eteläiselle alueelle (Kuvat 2 ja 3). Pohjoinen ja eteläinen työryhmä olisivat yleislastenpsykiatrisia, ja alueellisesti ja väestöpohjaltaan laajalla keskeisellä alueella toimisi yleispsykiatristen työryhmien lisäksi osittain seudulliset ja osittain keskitetyt pikkulapsipsykiatrian ja neuropsykiatrian työryhmät. Seudulliset tiimit tarjoavat perhekeskuksissa verkostoituville neuvoloille ja kouluterveydenhuollolle konsultaatioita ja konsultatiivisia yhteisvastaanottoja ja toimivat yhteistyössä perheneuvolan ja kuntoutuksen erityistyöntekijöiden kanssa. (Kuva 3). Näin seudullisissa erityispalveluissa on mahdollista tarjota kokonaisvaltaisia tutkimuksia ja jatkuvuutta asiakassuhteissa. Seudulliseen erikoissairaanhoidon työryhmään potilaat ohjataan hoidonporrastuksen mukaan.
10 Lastenpsykiatrinen hoito tulee toteuttaa moniammatillisena integratiivisena hoitona ensisijassa seudullisissa työryhmissä. Hoito voidaan toteuttaa myös ostopalveluna yksityisillä, keskitetysti kilpailutetuilla palveluntuottajilla tai Kelan kuntoutuksena. Myös yksityisten palveluntuottajien tulee tuottaa moniammatillista hoitoa ja/tai toimia tiiviissä yhteistyössä seudullisen työryhmän kanssa. Vaikeasti häiriintyneiden lasten hoito tulee KUVA 2. Keskitetyt ja seudulliset lasten mielenterveyspalvelut ja kuntoutus. Perhekeskus CM Kuntoutus Varhaiskasvatus ja koulu PENE PENE Kuntoutus Seudullinen työr. Pikk ulap sit. Seudullinen työr. ERITYISPALVELUT/ESH NEPSY Keskitetyt erityispalvelut Hall, koul, kehitt. Konsultointi Työnohjaus Intens.avoh: Osastot Päivystys Oikeuspsykiatria Yleissairaalapsykiatr Neuropsyk. Pikkulapsipsyk
11 KUVA 3. Perhekeskukset, lasten seudulliset ja keskitetyt erityispalvelut ja niiden yhteistyö -Keskinäinen konsultaatio -Vastuutyöntekijä Perhekeskus Perheasema Yleiset perhepalvelut Koulu Kolmas sektori Neuvolapsykologi Varhaiskasvatus Sos.h.vireilletulo ja arv. Koulu terv.h. Lastensuojelun avohuolto Neuvola Koulupsyk. -kuraattori Perheneuvonta Neuropsyk työryhmä Seudulliset erityispalvelut Lastentaudit Lastenneurologia Lastenpsyk.tr --Perheoik. palv. -Perhekunt. Osaamiskeskus, vaativat erityispalvelut Hall, koul, kehitt. Työnohjaus Vaativa avoh Osastohoito 24/7 sote-päivystys Sijaishuolto Oik.psykiatria Terv.kesk.vo Poliisi Aikuisten Päihde ja mt palvelut Toimintaterpia, puheter., fys.ter Yksityiset palvelun tuottajat -Konsultaatio -Yhteisvast.otto toteuttaa julkisissa palveluissa ja osa keskitetysti vaativien erityispalvelujen yksikössä (esim. vaikeat syömishäiriöt, psykoosit, vaikeasti traumatisoituneet lapset). Lievimmissä häiriöissä voidaan ohjata yksityiseen terapiaan, mutta alueella on pula yksityisistä palvelujen tuottajista. - Hoitojen tulee olla fokusoituja ja niitä tulee arvioida säännöllisesti. Seudullisten tiimien tulee olla keskitetyn erikoissairaanhoidon osa, jotta resurssien jakautumista voidaan säädellä ja turvata seudullisten tiimienjatkuvuus ja toimivuus. Tiivis yhteys erityisosaamista ylläpitävään ja koulutusta tarjoavaan keskeiseen yksikköön helpottaa rekrytointia (vrt kumppanuuslääkärit) ja vahvistaa osaamisen kehittämistä sekä työn jatkuvuutta. Näin myös varmistetaan toimivat hoitoketjut, koulutus ja erikoissairaanhoidon aktiivinen tuki. Seudullisissa tiimeissä tarvitaan moniammatillinen työryhmä, johon kuuluu lastenpsykiatreja, lasten tutkimuksiin ja hoitoon perehtyneitä psykologeja, lasten psykoterapiaan kouluttautuneita psykoterapeutteja sekä perheterapeutteja. Myös koulutuksessa olevia erikoistuvia lääkäreitä kuuluu näihin työryhmiin Pikkulapsipsykiatrian työryhmä toimii seudullisena tiiminä keskeisellä alueella läheisessä yhteistyössä perhekeskusten alle viisivuotiaiden kanssa toimijoiden kanssa (Kuva 2 ja 3). Se tarjoaa sekä jalkautuvia että videovälitteisiä konsultaatioita ja yhteisiä interventioita perustasolle, muiden alueiden seudullisille tiimeille ja lisäksi myös sairaalan sisäisiä konsultaatioita. Pikkulapsipsykiatrisessa työssä keskeistä on yhteistyö äitiys- ja lastenneuvolan, lasten sairaanhoidon, sosiaalihuollon perhetyön, lastensuojelun sekä vanhempien mielenterveyspalvelujen kanssa.
12 Lasten neuropsykiatrinen työryhmä toimii keskeisellä alueella seudullisena työryhmänä ja tarjoaa konsultatiivista palvelua myös pohjoiselle ja eteläiselle alueelle. Vaikeat neuropsykiatriset häiriöt ja kehitysvammaisuuteen liittyvä psyykkinen oireilu ja diagnostiset ongelmat vaativat neuropsykiatrista erityisosaamista. - Ks. kohta 9. Kehitykselliset häiriöt ja neuropsykiatria Keskitetyt lastenpsykiatrian erityispalvelut Avohoito. Keskitetyissä avohoidon erityispalveluissa toteutuu vaikeiden häiriöiden tutkimus, hoidon suunnittelu ja osittain myös hoidon toteutus (esim. psykoottisesti oireilevat ja vaikeasti syömishäiriöiset). Keskitettyihin avohoidon palveluihin kuuluvat intensiivinen avohoito ja lasten yleissairaalapsykiatria sekä osittain myös neuropsykiatria ja pikkulapsipsykiatria. Lasten yleissairaalapsykiatria toimii välittömässä yhteistyössä vaativan pediatrian kanssa. Palvelua tarjotaan koko erityisvastuualueelta tuleville lapsille. Seudulliset tiimit tarjoavat ensisijassa somatopsykiatrian konsultaatiot perustasolle. Noin 40 % pitkäaikaissairaista lapsista oireilee psyykkisesti ja tarvitsee psyykkistä tukea. Yleissairaalapsykiatrinen työryhmä aktivoi perhekeskusten ja seudullisen tason toimijoita tukemaan lasta ja perhettä. Perheet tarvitsevat usein lisäksi konkreettista esim. perhetyön tukea arkeen. Vanhemmuuden tuki tulee antaa ensisijassa lasta hoitavasta yksiköstä mutta vanhemman oma psykiatrinen hoito paikallisista aikuisten palveluista. Sopeutumisvalmennusta ja vertaisryhmiä toteuttavat mm. potilasjärjestöt ja kolmas sektori ja harvinaisten sairauksien osalta myös erikoissairaanhoidon erityisosaajat. Syömishäiriöitä erikoissairaanhoidossa hoitaa lastenpsykiatrian ja lastentautien moniammatillinen tiimi. Työryhmä huomio kokonaisvaltaisesti sekä yksilö- että perhekeskeisen näkökulman ja tekee kotikäyntejä. Syömishäiriöissä tarvitaan nopeaa ja intensiivistä puutumista. Varhain alkaneet anorektiset häiriöt ovat usein vaikeahoitoisia ja tarvitaan keskitettyä erityisosaamista. Intensiivisen jalkautuvan avohoidon koti ja akuuttihoito työryhmän (KOTA työryhmä) tavoitteena on nopea, oikea aikainen puuttuminen siten, että lapsi voidaan vaikeassakin tilanteessa hoitaa omassa elinympäristössä ilman osastohoitoa. Intensiivisen perhehoito (PERHO) on perhe- ja avohoitopainotteinen vaihtoehto osastohoidolle. Koko perhe osallistuu päiväosastotyyppiseen intensiiviseen hoitoon n. 15 päivän ajan. Hoito ja käytännön järjestelyt tehdään yhdessä seudullisen työryhmän, osaston, sosiaalitoimen perhetyön ja lastensuojelun kanssa. Osastohoito. Lastenpsykiatriset 24/7 osastohoidot ja myös suuri osa viikko-osastoista on keskitetty yliopistollisiin sairaaloihin. KYSin erva-alueella Keski-Suomen osastohoidot siirtyivät KYS:iin 4/2015 ja vain Pohjois-Karjalassa on viikko-osasto. Vuonna 2015 yhteensä 79 pohjoissavolaista lasta oli osastohoidossa ja kriisiosastohoitopäiviä kertyi 962 ja tutkimus- ja hoito-osastopäiviä 1962 (taulukko 2). Pohjoissavolaisten lasten osastohoitojen määrä on vähentynyt intensiivisen avohoidon työryhmien käynnistyttyä 2015. Erityisen vaikeahoitoiset potilaat hoidetaan keskitetysti TAYS:n tai Niuvanniemen sairaalan EVA-yksiköissä.
13 Lasten ja nuorten oikeuspsykiatrian tutkimusyksikkö. Oikeuspsykiatrinen yksikkö tutkii lapsia poliisin virka-apupyynnön perusteella, kun epäillään lapsen joutuneen fyysisen tai psyykkisen kaltoinkohtelun tai seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi. Yksikössä tutkittiin v 2015 yhteensä 54 pohjoissavolaista lasta ja nuorta. Lisäksi yksikkö tuottaa palveluja koko KYS-erva-alueelle. 9. Nuorten mielenterveyspalvelut Nuorilla on psyykkisiä häiriöitä ja sairauksia, joista osa on vakavia (esim. psykoosi tai kaksisuuntainen mielenterveyshäiriö), n. 75 % aikuisten mielenterveyshäiriöistä näyttäytyy ennen 18 vuoden ikää. Nuorten mielenterveyspalveluiden kokonaisuuden perusta muodostuu monipuolisista kaikkien nuorten saavutettavissa olevista perustason palveluista sisältäen myös e- palvelut (esim. nuorten mielenterveystalo.fi) ja nuorten erityistason palveluista, jos nuorella ja/tai hänen perheellään on perusselvitysten perusteella erityistason palveluiden tarve. Erityistason palvelut voidaan jakaa vaativan- ja peruserikoissairaanhoidon palveluihin hoidon osaamisvaatimusten ja ongelman harvinaisuuden ja/tai vakavuuden perusteella. Peruserikoissairaanhoito toteutuu seudullisesti, lähellä nuorta. Sekä erikoissairaanhoidon että vaativan erikoissairaanhoidon palveluista jo nyt osa jalkautuu tavoitteena yhdessä tekeminen. Tulevaisuudessa e-psykiatrian kehittäminen parantaa syrjässä asuvien nuorten mahdollisuuksia tarvitsemaansa hoitoon. Palvelukokonaisuus on kuvattu kuvioissa 1 ja 2. Pohjois-Savoon on syntynyt sekä nuorten tarpeesta että päättäjien tahtotilasta johtuen eri tavoin organisoituneita seudullisia mielenterveyspalveluita, jotka ovat lähellä nuoria: Ylä-Savossa (nuorisopsykiatrian pkl), Leppävirralla (mielenterveysneuvola), Lapinlahdella (mielenterveysneuvola), Sisä-Savon kansanterveystyön kuntayhtymässä (terveyskeskuksessa 2 työntekijää), Varkaudessa Nikulassa. Kuopion kaupungissa toimii SIHTI (matalan kynnyksen vastaanotto 13 22 vuoden ikäisille) ja lasten ja nuorten mielenterveysyksikössä
14
15 nuorten työryhmä. Kuten taulukosta ilmenee, näihin palveluihin hakeutuu nuoria. Palvelukokonaisuuden jatkokehittämisessä nämä muodostavat hyvän suunnitteluperustan. Palveluihin hakeutuneiden nuorten määristä saa käsityksen taulukosta kolme ja neljä. KYSin nuorisopsykiatria tuottaa eniten nuorisopsykiatrian avohoidon perus- ja vaativan erikoissairaanhoidon palveluita 14 19 vuoden ikäisille nuorille. Avohoidon toimipisteet ovat Kuopiossa ja Siilinjärvellä (avohoitokäyntejä toteutuu vuodessa n. 15 000). Yksikkö tarjoaa myös avohoidon konsultaatioita (päivystävä sairaanhoitaja) perustason toimijoille ja yleissairaalaan. Osa työstä on nuoren kotiin ja peruskuntiin jalkautuvaa. Avohoitopalvelut ovat koko Pohjois-Savon nuorille ja sovitussa määrin KYS erityisvastuualueen nuorille. Avohoidon henkilöstö on jaettu pienempiin, erikoisosaamistiimeihin: psykoosi/psykoottinen masennus/transsukupuolisuus; ahdistus/lyhythoito; syömishäiriö/yleissairaalapsykiatria/masennus; neuropsykiatriset häiriöt; tehostettu avohoito ja jatkossa myös nuoren kuntoutustutkimus. Työnjaon tavoitteena on sisällöllisen tiedon ja laadun ylläpito.
16 Nuorten osastohoito. Kaksi nuorisopsykiatrista, alaikäisten suljettua osastoa (20 ss) Julkulassa hoitavat sekä Pohjois-Savoa että erityisvastuualueen nuoria. Päivystys 24 h on yhdessä aikuispsykiatria kanssa Julkulan sairaalassa. Nuorisopsykiatrian osaston hoitopäivät Pohjois-Savon kunnittain on esitetty alla olevassa taulukossa. Samaan taulukkoon on otettu Sotkanetin tilastoista sijoitettujen 0-17 vuoden ikäisten määrä, tavoitteena kuvata vakavaa avun tarpeessa olevia alaikäisiä. 18 22-vuotiailla on suuri psykiatrisen hoidon tarve. Yli 18-vuotiaat osastohoitoa tarvitsevat nuoret hoidetaan aikuispsykiatrian osastoilla Kuopiossa, Iisalmessa ja Varkaudessa, ikäryhmässä 18 22 vuotta on runsaasti sairaalahoidon käyttöä, joka kertoo psyykkisestä huonovointisuudesta. Vuonna 2015 tälle ikäryhmälle kertyi Iisalmessa, Varkaudessa ja Kuopiossa yhteensä 5 457 hoitopäivää psykiatrisissa sairaaloilla Pohjois-Savossa. Katso alla olevat taulukot. Esimerkiksi v. 2015 Kuopion psykiatrikeskuksen avohoitokäynneistä 24 % kohdistui 18 22-vuotiaisiin.
17
18
19 10. Kehitykselliset häiriöt ja neuropsykiatria Kehityksellisiin häiriöihin liittyvä moniongelmaisuus edellyttää usein monialaista yhteistyötä. Lapsen kehitykseen liittyvät ongelmat nousevat usein esille neuvolassa, päivähoidossa tai viimeistään kouluiässä. Selvittelyihin osallistuu neuvolan ja kouluterveydenhuollon lisäksi kuntoutuksen työryhmä ja koulupsykologi. Myös alle esikouluikäisten palveluissa tulee olla psykologin työpanos. Koska kysymyksessä on yleinen häiriöryhmä, suuri osa diagnostiikasta ja kuntoutuksesta tulee tehdä perusterveydenhuollossa ja vain vaikeimmat ohjataan erikoissairaanhoitoon. Tavoitteena on varhainen diagnostiikka, mutta ennen kaikkea varhaisen kuntoutuksen käynnistäminen koulussa, päiväkodissa ja kotona jo ennen tarkkaa diagnostiikkaa. Avoterveydenhuollossa on todettu erityisesti lastenneurologisen ja lastenpsykiatrisen konsultaation tarve. Pääsääntöisesti kehityksellisiin häiriöihin kuluvat pulmat ovat lastenneurologian alaa, mutta kun niihin liittyy merkittäviä käyttäytymisen, vuorovaikutuksen pulmia ja/tai psyykkistä oirehdintaa tarvitaan lisäksi lastenpsykiatrian tai nuorisopsykiatrian asiantuntemusta. Seudullisesti tarvitaan lääkärijohtoinen neuropsykiatrinen työryhmä, joka toimii yhteistyössä kuntoutustyöryhmien kanssa ja konsultoi tarvittaessa lastenneurologia tai lastenpsykiatria. Tämän