KATSAUS Sarveiskalvokirurgian nykymenetelmät taittovirheiden korjauksessa Minna Vesaluoma, Tiina Tuunanen, Antti Vannas ja Timo Tervo Maassamme on tehty tuhansille potilaille sarveiskalvon taittovoiman korjausleikkaus eksimeerilaserilla (fotorefraktiivinen keratektomia, PRK). Olemme hoitaneet eksimeerilaserilla viiden vuoden ajan taittovirheitä sekä sarveiskalvon arpia ja degeneraatioita. Esittelemme kirjoituksessa sarveiskalvon likitaittoisuuden korjauksessa käytettävät tärkeimmät nykymenetelmät PRK:n ja in situ -laserkeratomileusiksen. Kuvaamme oman 110 potilaan PRK-aineiston kiinnittäen huomiota leikkaustuloksen ennustettavuuteen, toimenpiteen turvallisuuteen, hajataittoisuuden korjaukseen ja tulosten pysyvyyteen vähäisen, kohtalaisen ja vahvan myopian hoidossa. Eksimeerilaserilla leikatut potilaat tarvitsevat huolellista seurantaa sekä erityishuomiota, kun he aikanaan tarvitsevat kaihileikkausta. Vaikka potilaat ovat leikkaustulokseen lähes aina erittäin tyytyväisiä, on muistettava, että useimmiten kysymyksessä on täysin terveeseen silmään ilman pakottavaa syytä tehtävä peruuttamaton toimenpide, johon voi tosin harvoin liittyä näköä heikentäviä komplikaatioita. Sarveiskalvon taittovirheiden nykyisten kirurgisten korjausmenetelmien isänä voidaan pitää kolumbialaista Jose Ignacio Barraqueria, joka kehitti ns. keratomileusistekniikkaa 1940- luvun lopulta lähtien. Hän irrotti sarveiskalvon keskeltä epiteelikerroksen ja strooman etuosan käsittävän kudoskiekon, jota voitiin ohentaa sen jälkeen, kun se oli jäädytetty. Kun muotoiltu kiekko ommeltiin takaisin paikalleen, sarveiskalvon pintaprofiili litistyi keskiosasta niin, että sarveiskalvon taittovoima väheni. Alun perin japanilaisen professori Saton ideoima radiaalinen keratotomia (RK), sarveiskalvon viiltoleikkaus, otettiin käyttöön Neuvostoliitossa, kun professori Fjodorov havaitsi sattumalta 1970-luvun lopulla sarveiskalvovammapotilaan likitaittoisuuden vähentyneen onnettomuuden jälkeen. Fjodorovin sarveiskalvon endoteelia säästävä RK-tekniikka levisi Yhdysvaltoihin, jossa tänäkin vuonna korjataan arviolta noin 250 000 potilaan vähäinen likitaittoisuus viiltotekniikalla. Nykyaikaiset taittovirhekirurgiset tekniikat saivat alkusysäyksen 1970-luvulla mm.»tähtien sota» -projektiin liittyneestä lasertekniikan kehityksestä. Vuonna 1983 yhdysvaltalainen Steven Trokel keksi ensimmäisenä eksimeerilaserin soveltuvan sarveiskalvokudoksen haihduttamiseen (fotorefraktiivinen keratektomia, PRK) (Trokel ym. 1983). Toimenpidettä on aikaisemminkin kuvattu tässä lehdessä (Takki 1993, Tuunanen ym. 1995). Kreikkalainen Ioannis Pallikaris yhdisti v. 1990 Barraquerin kehittämän keratomileusiksen ja Trokelin PRK-tekniikan toisiinsa (Pallikaris ym. 1990). Näin alkoi in situ -laserkeratomileusiksen (LASIK) aikakausi. Tässä menetelmässä poistetaan kudosta eksimeerilaserin 1098 Duodecim 114: 1098 1107, 1998 M. Vesaluoma ym.
avulla sarveiskalvoläpän alta. On arvioitu, että maailmanlaajuisesti jo yli miljoona likitaittoista potilasta on hoidettu PRK:lla tai LASIKilla. Leikkaustekniikka ja jälkihoito Ihmisen sarveiskalvon rakenne on esitetty kuvassa 1. PRK:ssa sarveiskalvon pintaepiteeli poistetaan ensin paikallispuudutuksessa veitsellä raaputtaen, erikoisharjalla tai laserlaitteella. Sen jälkeen tietokoneohjatun lasersäteen avulla haihdutetaan kudosta sarveiskalvon strooman etuosasta. Mitä suurempi korjaus on kyseessä, sitä enemmän kudosta poistetaan. Leikkauksen lopuksi sidekalvolle laitetaan antibioottivoidetta. Olemme käyttäneet jälkihoidossa lappua kolmen päivän ajan, mutta myös kipua selvästi vähentävän terapeuttisen piilolasin käyttö on mahdollista. Siihen liittyy kuitenkin hieman lisääntynyt sarveiskalvotulehduksen ja steriilien infiltraattien riski. Piilolasilla hoidetuille pitäisikin tehdä tarkastus kahtena tai kolmena päivänä leikkauksen jälkeen. Useimmat potilaat tuntevat melko kovaakin kipua 1 2 vuorokauden ajan leikkauksen jälkeen. Sitä voidaan hoitaa esimerkiksi natriumdiklofenaakki- ja diatsepaamilääkityksellä. Neljännestä leikkauksen jälkeisestä päivästä lähtien potilaat käyttävät fluorometololitippoja, ja tätä lääkitystä vähennetään asteittain. Pienissä korjauksissa voidaan olla käyttämättä kortikosteroideja. Kortisonilääkityksen tarkoituksena on estää arpisamentuman muodostumista sekä leikkauksessa saavutetun tuloksen taantumista takaisin likitaittoisuuden suuntaan. Lopullinen tulos saavutetaan muutamien viikkojen tai kuukausien kuluttua. Kuvassa 2 on erään potilaan sarveiskalvo ennen uusintaleikkausta ja sen aikana. Korjausleikkaus tehtiin sarveiskalvoon syntyneen arpisamentuman ja likitaittoisuuden palautumisen vuoksi. LASIK-leikkauksessa höylätään aluksi sarveiskalvoon läppä mikrokeratotomilla. Sen alta haihdutetaan kudosta eksimeerilaserilla. Jotta läppä saadaan muodostetuksi, silmän sisäinen paine nostetaan 65 mmhg:iin. Silmänpaine voi viillon aikana kohota hetkellisesti jopa 140 mmhg:iin. Leikkauksen lopuksi läppä palautetaan takaisin paikalleen, ja se pysyy kiinni ompeleitta. Monet kirurgit asettavat potilaalle terapeuttisen piilolasin Kuva 1. Ihmisen sarveiskalvon rakenne. Epiteeli muodostuu noin 5 7 solukerroksesta. Stroomassa näkyy keratosyyttejä kollageenilamellien välissä. Sisimpänä on yhden solukerroksen muodostama endoteeli. muutaman päivän ajaksi. Potilaat ovat miltei kivuttomia heti leikkauksen jälkeen, ja he pystyvät heti hyödyntämään uutta näkökykyään. Toimenpiteen jälkeen ei tarvita kortisonihoitoa vaan paikallinen antibioottisuoja riittää. Haavan paraneminen Verrattaessa PRK:n ja LASIKin tuloksia on tärkeää ymmärtää näiden kahden tekniikan erilaisuudesta johtuvat erot syntyneissä kudosvaurioissa sekä haavan paranemisessa (taulukko 1). Taulukko 1. PRK:n ja LASIKin aiheuttamat kudosvauriot. PRK Epiteeli Keskeinen epiteeli poistetaan Bowmanin kerros Tuhoutuu LASIK Epiteelivaurio vain läpän reuna-alueelle Säästyy Epiteliostromaalinen viestinvälitys Keskeisesti ++ Läpän reunat +++ Keskeisesti ± Hermokudos Subepiteliaaliset ja etustrooman Hermot katkeavat, hermot tuhoutuvat kanavat säilyvät läpässä Läpän saranassa täysin ehyitä hermoja Sarveiskalvokirurgian nykymenetelmät taittovirheiden korjauksessa 1099
A C B Kuva 2. A) PRK:n jälkeinen arpisamentuma (haze) sarveiskalvon keskellä. Samentumaa ei saatu vähenemään uudelleen aloitetulla kortisonitippalääkityksellä, vaan se vaikutti pysyvältä 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Samentuma-alueen halkaisija oli noin 3 mm. Samentuma (tiheys 2 asteikolla 0 4) aiheutti alkuperäisen leikkaustuloksen taantumisen taittoisuusarvoon 2.25 + 0.75 ax 100. Tällaisella lasilla potilaan näöntarkkuus oli kuitenkin 1.0. Vuoden kuluttua leikkauksesta tehtiin korjaustoimenpide. B) PRK:lla tehdyssä korjausleikkauksessa epiteeli poistettiin. Huomaa stroomakerroksen mukulakivimäinen pinta, joka johtuu soluväliaineen muodostumisesta epiteelin ja alkuperäisen leikkauspinnan väliin. C) Pinta on ensin tasoitettu (vrt. kuva B), ja siihen on tehty tarpeellinen korjaus. Potilaan korjaamaton näöntarkkuuus oli kolme vuotta myöhemmin 1.0 ja taittoisuus +0.50 0.50 ax 90. PRK:ssa sarveiskalvon strooman etuosan keratosyytit kuolevat ohjelmoituneen solukuoleman vaikutuksesta (apoptoosi), jonka välittäjinä toimivat vaurioituneesta epiteelistä vapautuvat sytokiinit (Wilson ym. 1996a, b). PRK:n jälkeen useiden sytokiinien vapautuminen kyynelnesteeseen lisääntyy siksi aikaa, kun haava on nähtävissä epiteelin alueella (Vesaluoma 1997, Vesaluoma ja Tervo 1998). Epiteelin ja strooman välisellä viestinsiirrolla ja sitä seuraavalla keratosyyttien apoptoosilla uskotaan olevan merkittävä osa haavan paranemisen alkuun saattamisessa (Wilson ym. 1996a). PRK:n tavallisin komplikaatio, arpisamentuman (haze) muodostus (kuva 2A) ja siihen liittyvä leikkauksen taittoisuustuloksen huonontuminen johtuvat haava-alueelle kertyvien aktivoituneiden keratosyyttien toiminnasta. Nykyisin hoitokeinoin voidaan vain osittain vaikuttaa arpeutumistaipumukseen. Toisin kuin PRK:ssa LASIKiin mahdollisesti liittyvä arpisamentuma ei esiinny optisen akselin alueella. PRK ja LASIK eroavat toisistaan myös hermovaurion osalta (taulukko 1). Vaikka hermot kasvavat uudelleen haava-alueelle, ne poikkeavat morfologialtaan normaaleista hermoista vielä vuosienkin kuluttua PRK:sta. Sarveiskalvon tunto näyttää palautuvan nopeammin LASIKin jälkeen (Kanellopoulos ym. 1997). PRK- ja LASIKleikkausten komplikaatioita on esitetty taulukoissa 2 ja 3. HYKS:ssa on käytössä in vivo -konfokaalimikroskooppi, jonka avulla on mahdollista tutkia ihmisen sarveiskalvoa solutasolla (kuva 3). LASIK-leikkauksen ongelmat liittyvät pääasiassa läppään (taulukko 3). Läpän alle voi kasvaa epiteeliä, mikä aiheuttaa arpimuodostusta. Korjaustoimenpiteet ovat kuitenkin melko yksinkertaisia, koska läppä voidaan irrottaa uudelleen, laserointia lisätä tai poistaa vaikkapa haavapintojen 1100 M. Vesaluoma ym.
Taulukko 2. PRK:n komplikaatiot. Eksimeerilaserin toimintahäiriöt Epiteelin epätäydellinen poisto Epäkeskeinen kudoksen poisto Epiteelin hidastunut paraneminen Tulehduspesäkkeet (liittyvät terapeuttisen piilolasin käyttöön) Keskeiset saarekkeet Ylikorjaus, alikorjaus, likitaittoisuuden palautuminen Muutokset kontrastiherkkyydessä Häikäistyminen, valokehäilmiöt Arpisamentumat Lääkitykseen liittyvät (glaukooma, harmaakaihi, steriilit pesäkkeet) Taulukko 3. LASIKin komplikaatiot. Mikrokeratotomiin liittyvät Epätäydellinen, irronnut, aaltomainen tai ohut läppä, puhkeama, etuosavauriot Kudoksen poistoon liittyvät Kuten PRK:ssa Leikkauksenaikaisen silmänsisäisen paineen nousuun liittyvät (näköhermovaurio, verisuonitukokset, verkkokalvonalainen verenvuoto) Leikkauksenjälkeiset läppäkomplikaatiot Epiteelin sisäänkasvu läpän alle Läpän virheasento Läpän välitilan vierasesineet (kuivurin osat, metallisirut) väliin kasvanut epiteelimatto. Käytännössä jopa 40 % potilaista joudutaan leikkaamaan useammin kuin kerran; PRK-leikkauksissa osuus on 3 5 %. Tuoreiden havaintojemme mukaan LASIK-läpän manipulaatio uusintaleikkauksissa voi kuitenkin aiheuttaa sarveiskalvolle ylimääräisiä vaurioita (Linna ym., julkaisematon havainto). Omat PRK-potilaat Tutkimukseen valittiin 46 miehen ja 64 naisen v. 1992 94 ensin hoidettu silmä (Tuunanen ja Tervo 1998). Potilai- den keski-ikä oli 31.2 ± 8.5 vuotta (vaihteluväli 18 61 v, mediaani 30 v). Kaikissa silmissä korjattu näöntarkkuus oli 0.5 ja likinäköisyys oli pysynyt ennallaan viimeisten kahden vuoden ajan. Perusteellisessa silmätutkimuksessa ei todettu muita sairauksia. Ennen PRK:ta silmä tarkastettiin biomikroskoopilla, tehtiin sarveiskalvon topografinen mittaus sekä tutkittiin korjaamaton ja paras korjattu näöntarkkuus käyttäen Snellenin taulua. Silmän taittovoima mitattiin sekä subjektiivisesti että sykloplegiaa apuna käyttäen. Silmänpohja tutkittiin mustuainen laajennettuna epäsuoralla oftalmoskoopilla. Leikkauksen jälkeen sarveiskalvon kirkkaus ja arpisamentuman määrä arvioitiin biomikroskoopilla käyttäen asteikkoa 0 4 (0 = ei arpisamentumaa, 1 = juuri havaittava, hento, vaalea heijastus etustroomassa, 2 = heikko, vaalea arpisamentumaheijastus, joka ei vaikuta silmän taittovoiman Kuva 3. Sarveiskalvon rakenteet PRK:n jälkeen in vivo konfokaalimikroskoopilla kuvattuna. a) epiteelisoluja, b) aktivoituneita keratosyyttejä, c) arpisamentumaa, d) endoteelisoluja, e) epiteelinalaisia hermoja, f) stroomahermo. (a e kuvattu 10 17 päivää, f. kolme vuotta PRK:n jälkeen). Sarveiskalvokirurgian nykymenetelmät taittovirheiden korjauksessa 1101
Taulukko 4. Keskimääräinen taittoisuus ± keskihajonta sfäärisinä ekvivalentteina pienessä (ryhmä 1), keskisuuressa (ryhmä 2) ja suuressa (ryhmä 3) likitaittoisuudessa eri ajankohtina PRK:n jälkeen. Taittoisuusarvojen vaihteluvälit suluissa. Aika Ryhmä 1 Silmiä Ryhmä 2 Silmiä Ryhmä 3 Silmiä (kk) (52 silmää, (34 silmää, (24 silmää, 1.50 6.00 D) 6.10 8.00 D) 8.10 11.50 D) 1 +0.49 ± 0.75 50 0.93 ± 1.29 30 +1.21 ± 1.92 21 ( 0.75 +2.88) ( 1.0 +4.00) (+2.25 +5.75) 3 0.02 ± 0.82 44 +0.33 ± 1.45 31 +0.63 ± 1.78 22 ( 1.75 +3.00) ( 2.63 +3.00) ( 2.88 +4.50) 6 0.12 ± 0.73 42 0.32 ± 1.50 28 +0.30 ± 1.76 21 ( 1.63 +2.0) ( 3.25 +2.75) ( 4.37 +4.13) 12 0.27 ± 0.62 52 1.05 ± 1.93 34 0.28 ± 1.53 24 ( 1.63 +2.0) ( 9.25 +2.50) ( 4.0 +3.13) 12 1 0.16 ± 0.63 39 0.48 ± 1.28 24 0.43 ± 1.62 20 ( 1.50 +2.0) ( 3.38 +2.50) ( 4.0 +3.13) 1 Ilman hajataittoisuuden korjauksia. määritykseen, 3 = kohtalainen vaalea heijastus ja arpisamentuma, joka heikentää näöntarkkuutta, 4 = tiivis arpisamentuma, joka estää silmän syvempien kudosten näkyvyyttä). Seurantakäyntien yhteydessä tarkastettiin subjektiivinen taittoisuus sekä korjaamaton ja paras korjattu näöntarkkuus. Silmä tutkittiin biomikroskoopilla joka käynnillä, ja sarveiskalvon tietokonetopografiatutkimus tehtiin 1, 3, 6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Liki- ja hajataittoisuuden korjaukset. Potilaat jaettiin kolmeen ryhmään suunnitellun korjauksen perusteella (taulukko 4). Ryhmässä 1 päämääränä oli saavuttaa emmetropia, mutta ryhmässä 2 oli tarkoitus jättää silmä laseitta lukemisen helpottamiseksi hieman likitaittoiseksi kymmenellä potilaalla (29 %) ja ryhmässä 3 13 potilaalla (54 %). Potilaista 25 %:lla likinäköisyyteen yhdistyi hajataittoisuus. Näissä silmissä taittovoiman sfäärinen ekvivalenttiarvo ennen leikkausta vaihteli välillä 2.50 11.50 D ja hajataittoisuuden arvo välillä 1.00 3.25 D. Kaikissa silmissä pyrittiin hajataittoisuuden täyteen korjaukseen, mutta sfäärisen korjauksen arvo jätettiin kahdessa tapauksessa tarkoituksellisesti alikorjatuksi. Leikkauksissa käytettiin VisX 20/20-eksimeerilaseria (VisX inc, Sunnyvale, CA, USA). Ablaatioalue oli 6.0 mm 5 D:n korjaukseen saakka. Suuremmissa korjauksissa ( 5.1 8.0 D) käytettiin kahden alueen korjausta siirtyen 6.0 mm:stä 5.5 mm:iin. Kolmen alueen korjausta (6.0, 5.5 ja 5.0 mm) käytettiin yli 8.0 D:n korjauksissa. Hajataittoisuuskorjaukset tehtiin elliptisellä tai»sequential mode» -ohjelmalla. Tulokset Subjektiivinen taittoisuus eri aikoina leikkauksen jälkeen on esitetty taulukossa 4, PRK:n tulosten ennustettavuus taulukossa 5, leikkauksen jälkeinen korjaamaton näöntarkkuus taulukossa 6 ja arpisamentuman määrä taulukossa 7. Parhaan korjatun näöntarkkuuden tutkiminen on tärkeää leikkauksen turvallisuuden arvioinnis- Taulukko 5. PRK:n tulosten ennustettavuus pienessä (ryhmä 1), keskisuuressa (ryhmä 2) ja suuressa (ryhmä 3) likitaittoisuudessa eri ajankohtina toimenpiteen jälkeen. Ennustettavuudella tarkoitetaan sitä, kuinka lähelle suunniteltua korjausta päästään (poikkeama enintään ± 0.5 D, ± 1.0 D, ± 2.0 D). n = silmien lukumäärä. Aika Ryhmä 1 Ryhmä 2 Ryhmä 3 (kk) % (n) % (n) % (n) ± 0.5 D ± 1.0 D ± 2.0 D ± 0.5 D ± 1.0 D ± 2.0 D ± 0.5 D ± 1.0 D ± 2.0 D 1 46 (23) 80 (40) 94 (47) 23 ( 7) 34 (10) 70 (21) 20 (4) 29 ( 6) 57 (12) 3 66 (29) 77 (34) 98 (43) 35 (11) 61 (19) 77 (24) 18 (4) 36 ( 8) 64 (14) 6 74 (31) 88 (37) 98 (41) 46 (13) 75 (21) 89 (25) 24 (5) 43 ( 9) 81 (17) 12 58 (30) 87 (45) 100 (52) 50 (17) 79 (27) 88 (30) 29 (7) 67 (16) 88 (21) 12 1 62 (24) 87 (34) 100 (39) 54 (13) 83 (20) 92 (22) 30 (6) 70 (14) 90 (18) 1 Ilman hajataittoisuuden korjauksia. 1102 M. Vesaluoma ym.
Taulukko 6. Korjaamaton näöntarkkuus 0.8 ja 0.5 pienessä (ryhmä 1), keskisuuressa (ryhmä 2) ja suuressa (ryhmä 3) likitaittoisuudessa eri ajankohtina PRK:n jälkeen. n = silmien lukumäärä. Aika Ryhmä 1 Ryhmä 2 Ryhmä 3 (kk) % (n) % (n) % (n) 0.8 0.5 0.8 0.5 0.8 0.5 1 64 (32) 90 (45) 50 (15) 83 (25) 24 ( 5) 38 ( 8) 3 68 (30) 88 (39) 52 (16) 81 (25) 41 ( 9) 64 (14) 6 76 (32) 95 (40) 36 (10) 68 (19) 48 (10) 72 (15) 12 71 (37) 88 (46) 39 (13) 68 (23) 42 (10) 68 (16) 12 1 74 (29) 87 (34) 50 (12) 71 (17) 45 ( 9) 75 (15) 1 Ilman hajataittoisuuden korjauksia. sa. Pienessä ja keskisuuressa likitaittoisuudessa parani paras lasein saavutettava näöntarkkuus Snellenin taululla tutkittuna yhden rivin verran 15 potilaalla (14 %) ja kaksi riviä neljällä potilaalla (4 %). Potilaista 12 (11 %) näki uudella, aikaisempaa huomattavasti pienemmällä lasikorjauksella rivin huonommin kuin ennen leikkausta, ja kuudella potilaalla (6 %:lla) huononeminen oli merkittävämpi, kaksi riviä. Kaikissa ryhmissä PRK:n turvallisuus oli siten varsin tyydyttävä, eikä pahimpia mahdollisia komplikaatioita, kuten sarveiskalvotulehdusta tai sokeutumista, esiintynyt lainkaan. Hajataittoisuutta oli 27 potilaalla 0.75 D. Korjauksen keskimääräinen sfäärinen arvo oli 7.27 ± 3.20 D ja suunniteltu sylinterikorjaus oli 1.75 ± 0.64 D. Vuoden seurannassa keskimääräinen sfäärinen taittoisuustulos oli 1.16 ± 2.15 D (vaihteluväli 9.25 1.25 D), ja keskimääräinen leikkauksen jälkeinen sylinterikorjaus oli 1.30 ± 0.55 D (vaihteluväli 0.52 0.42 D). Hajataittoisuuden määrä väheni kaikissa silmissä 0.25 1.50 D (keskiarvo 0.52 ± 0.42 D). Saavutettu hajataittoisuuden vähenemä oli kuitenkin vain 42.3 ± 28.1 %. PRK liki- ja hajataittoisuuden korjauksessa Sarveiskalvon pinnan eksimeerilaserkäsittelyä pidetään nykyisin turvallisena likitaittoisuuden hoitomuotona ja sen tuloksia riittävän hyvin ennustettavina ainakin 5.0 tai 6.0 D:aan saakka (Seiler ym. 1991, Ditzen ym. 1994, Dutt ym. 1994). Uusimmat laserit näyttävät tosin siirtävän tätä rajaa ylemmäksi. Useimmiten toimenpiteen tehokkuus ilmaistaan saavutettuna taittovoiman muutoksena tai korjaamattoman näöntarkkuuden paranemisena sekä suunnitellun taittovoiman muutoksen tarkkuutena. Alle 6.0 D:n likinäköisyydessä lopullisen korjauksen tarkkuus on alle ± 1.0 D emmetropiasta 63 93 %:ssa toimen- Taulukko 7. Sarveiskalvon arpisamentuman esiintyminen pienessä (ryhmä 1), keskisuuressa (ryhmä 2) ja suuressa (ryhmä 3) likitaittoisuudessa eri ajankohtina PRK:n jälkeen. Arpisamentuman tiheys 2 kuvaa vähäistä arpea, 3 kohtalaista ja 4 tiheää arpea. n = silmien lukumäärä. Aika Ryhmä 1 Ryhmä 2 Ryhmä 3 (kk) % (n) % (n) % (n) 2 3 4 2 3 4 2 3 4 1 54 (27) 3 (1) 0 67 (21) 4 (2) 0 62 (13) 15 (3) 0 3 40 (18) 15 (4) 0 48 (15) 17 (6) 3 (1) 65 (14) 9 (2) 5 (1) 6 38 (16) 2 (1) 0 43 (12) 14 (4) 8 (2) 38 ( 8) 25 (5) 5 (1) 12 12 ( 6) 2 (1) 0 35 (12) 6 (2) 6 (2) 55 (13) 8 (2) 0 Sarveiskalvokirurgian nykymenetelmät taittovirheiden korjauksessa 1103
piteistä (Gartry ym. 1992, Salz ym. 1993, O Brart ym. 1994, Talley ym. 1994, McCarty ym. 1996), mikä kuvastaa hyvin sekä leikkauksen tehokkuutta että tulosten ennustettavuutta. On tärkeätä, että taittoarvo on vakiintunut leikattavassa silmässä, sillä eksimeerilaserhoito ei estä likitaittoisuuden etenemistä. Ylikorjaus, likinäköisyyden palautuminen, leikkauksen jälkeinen hajataittoisuus ja etustrooman arpisamentuma ovat tuloksia heikentäviä leikkauskomplikaatioita. Joissakin tapauksissa myös paras korjattu näöntarkkuus voi huonontua preoperatiivisesta arvosta (Seiler ym. 1994), ja näin kävi pienelle osalle omistakin potilaistamme. Kimin ym. (1997) viisivuotisessa seurantatutkimuksessa likinäköisyyden palautuminen osoittautui PRK:n tärkeimmäksi komplikaatioksi. Yli 7.0 D:n korjauksissa likinäköisyyden palautumisen todennäköisyys oli kolminkertainen verrattuna alle 6.5 D:n korjauksiin. Omassa tutkimuksessamme 87 %:lla potilaista taittovoima oli vuoden kuluttua ± 1.0 D:n sisällä, kun lähtöarvo oli alle 6.0 D. On syytä pohtia, onko tämä riittävä tarkkuus kaikille potilaille, erityisesti vähäisen likinäköisyyden ryhmässä. Nuoret ihmiset pystyvät mukauttamalla korjaamaan näöntarkkuutensa +1.0 D:n hyperopiassa, mutta kun potilas saavuttaa 40 45 vuoden iän, lukemisvaikeudet ovat huomattavia ilman laseja. Jos likinäköisyyden aste ennen leikkausta on ollut suuri, on 1.0 D:n tai jopa 1.5 D:n poikkeama emmetropiasta hyväksyttävissä, ja potilaat ovat sellaiseen tulokseen erittäin tyytyväisiä. Omat tuloksemme ovat tyydyttäviä, parhaiden ulkomaisten sarjojen tasoa, ja jokseenkin yhtä hyviä kuin julkaistut LASIK-leikkauksen tulokset. Leikkaustulosta arvioitaessa potilaan kannalta tärkein seikka lienee leikkauksen jälkeinen korjaamaton näöntarkkuus. Korjaamattomalla näöntarkkuudella 0.50 voi ajaa ilman silmälaseja autoa useimmissa maissa, ja potilaat, joiden likinäköisyyden lähtöarvo on ollut suuri, ovat usein tyytyväisiä 0.50:n korjaamattomaan näöntarkkuuteen. Jos likinäköisyyden lähtöarvo on alle 6.0 D, potilaat toivovat yleensä parempaa leikkauksen jälkeistä tarkkuutta ( 0.70). Hajataittoinen likinäköisyys on mahdollista korjata myös PRK:lla, vaikka eksimeerilaser ei näyttäisi tässä olevan yhtä tehokas kuin sfäärisen likinäköisyyden hoidossa (Taylor ym. 1993, Snibson ym. 1995, Hamberg-Nyström ym. 1996). Omassa sarjassamme hajataittoisuuden korjauksen teho oli vain 42 % eli selvästi likitaittoisuuden korjausta huonompi. Hajataittoisuutta esiintyi useimmiten vahvasti likinäköisillä potilailla, joilla oli näin ollen suurempi taipumus likinäköisyyden palautumiseen, mikä on saattanut vaikuttaa tuloksiimme. Uusimmilla lasereilla näyttää kuitenkin olevan saavutettavissa hieman parempi tulos hajataittoisuuden korjauksessa. Eksimeerilaserleikkauksen tulos riippuu jossain määrin poistettavan kudosalueen syvyydestä ja laajuudesta (Gartry ym. 1992, O Brart ym. 1994, Talley ym. 1994). Tulokset saattavat riippua myös erilaisista henkilökohtaisista tekijöistä, kuten iästä, sukupuolesta ja lääkityksestä (ehkäisytabletit) (Corbett ym. 1996). Vuodenajoilla ja varsinkin ultraviolettisäteilyllä on myös vaikutusta leikkaustulokseen. Potilaita kehotetaankin käyttämään ultraviolettisäteilyä suodattavia aurinkolaseja vähänkin kirkkaampina päivinä vähintään kahdeksan kuukauden ajan leikkauksen jälkeen arpisamentuman ehkäisemiseksi. Maassamme on sattunut tapauksia, joissa hyvä leikkaustulos on menetetty muutaman päivän intensiivisen auringonpaisteelle altistumisen vuoksi. LASIK-leikkauksen tulokset LASIK-leikkauksella on korjattu kaikenasteisia likitaittovirheitä ( 2 29 D). Tulosten seurantaaika on useimmissa tutkimuksissa ollut vain kuusi kuukautta, sillä PRK:ta uudempana leikkauksena LASIK on vasta aivan viime aikoina alkanut saavuttaa laajaa suosiota kirurgien keskuudessa. Laajimmassa yksittäisessä tutkimuksessa (143 silmän aineisto, lähtötason likitaittoisuus sfäärisinä ekvivalentteina 13.2 ± 2.9 D, vaihteluväli 8.0 20 D) Pérez-Santonja ym. (1997) totesivat, että puoli vuotta leikkauksen jälkeen korjaamaton näöntarkkuus oli 46 %:lla potilaista 0.5. Paras korjattu näöntarkkuus pysyi vakaana kolmen kuukauden jälkeen. Puolen vuoden kuluttua tulos poikkesi 60 %:lla koko ryhmästä enintään ±1.0 D suunnitellusta korjauksesta. Kun likitaittoisuus oli ennen leikkausta 16 20 D, vastaa- 1104 M. Vesaluoma ym.
va luku oli 50 %, ja pienimmän korjauksen ryhmässä ( 8.0 11.99 D) päästiin 72.4 %:iin. PRK ja LASIK kaukotaittoisuuden korjauksessa Kaukotaittoisuuden korjauksessa pyritään jyrkentämään keskeistä sarveiskalvoa. Tällöin poistetaan eksimeerilaserilla kudosta rengasmaisesti optisen alueen ulkopuolelta. Pietilä ym. (1997) ovat tutkineet Suomessa PRK:ta kaukotaitteisuuden hoidossa. Vuoden seurantatulokset saatiin 27 silmästä. Neljälläkymmenellä prosentilla potilaista, joiden lähtöarvo sfäärisinä ekvivalentteina oli välillä +1.50 +6.0 D:n (15 silmää), tulos poikkesi enintään 1.0 D emmetropiasta, ja 67 %:lla tämän ryhmän potilaista korjaamaton näöntarkkuus oli 0.5 leikkauksen jälkeen. Kun lähtöarvo oli +6.25 ja +9.75 D välillä, vain 17 %:lla tulos poikkesi vuoden kuluttua enintään 1.0 D emmetropiasta, ja 8 %:lla korjaamaton näöntarkkuus oli 0.5. Alustavien selvitysten mukaan (27 silmää, hyperopia 1.75 9.0 D, astigmatia 0.0 6.0 D) tulos poikkesi puolen vuoden kuluttua 82 %:lla LASIK-leikkauksella hoidetuista enintään 0.5 D suunnitellusta korjauksesta ja 96 %:lla enintään 1 D (Knorz 1997). Niistä potilaista, jotka ennen leikkausta näkivät lasikorjauksella 0.5, 86 % näki leikkauksen jälkeen yhtä hyvin ilman laseja. Sarveiskalvon taittovirhekirurgia ja paineenmittaus Alle 8 D:n likitaittokorjaus ei ilmeisesti juuri vaikuta silmänpaineen mittaukseen (Tuunanen ym. 1997), mutta on mahdollista, että suuremmissa korjauksissa mitattavat arvot ovat 2 3 mmhg todellisia pienempiä. Tällä saattaa olla merkitystä mm. epäiltäessä silmänsisäisen paineen nousua glaukoomassa tai päätettäessä glaukooman hoidon aloittamisesta. Sarveiskalvon taittovirhekirurgia ja verkkokalvo Eksimeerilaserleikkaus ei estä voimakkaaseen likitaittoisuuteen liittyvien verkkokalvoirtaumien ilmaantumista. Sen sijaan PRK:n jälkeiset, useimmiten tilapäiset arpisamentumat saattavat vaikeuttaa verkkokalvon repeämän tai irtauman välitöntä toteamista. Näön heikkeneminen tulkitaan usein sarveiskalvomuutoksesta johtuvaksi ja perusteellinen pohjatutkimus jää tekemättä. Toisaalta LASIK-leikkaukseen liittyy verkkokalvokomplikaatioita mahdollisesti leikkauksen aikaisen korkean paineen johdosta (taulukko 3). Silmänpohjan seuranta on siten taittovirheleikkauksen jälkeen vähintään yhtä tarpeellista kuin aikaisemminkin. Sarveiskalvon taittovirhekirurgia ja kaihileikkaus Yllättävän suurella osalla jo 40 50-vuotiaista likitaittoleikkaukseen pyrkivistä potilaista todetaan alkavaa harmaakaihia etenkin mykiön takakotelossa. Jos kaihi haittaa jo näöntarkkuutta, kannattaa harkita suoraan kaihileikkausta. Yli 50- vuotiailla mykiön mukautumiskyky on jo niin heikko, ettei sen menettäminen tunnu juuri haitalta. Varsinkaan suurta sarveiskalvoon tehtävää taittovirhekorjausta ei suositella 50 ikävuoden jälkeen, jos alkavasta harmaakaihista on merkkejä. Potilaat ovat yleensä erittäin tyytyväisiä, kun heidän taittovirheensä on kaihileikkauksen yhteydessä korjattu sellaiseksi, että he näkevät lukea laseitta ja käyttävät kaukokatselussa n. 2.0 2.5 D:n vahvuisia laseja. Silmän sisäisen linssin laskenta on taittovirheleikkauksen jälkeen usein ongelmallista (Kalski ym. 1997). Kehitteillä olevat taittovirhekirurgiset menetelmät Ensimmäiset tulokset sarveiskalvon stroomaan asennettavien renkaiden ja rengassegmenttien käytöstä on jo julkaistu (Nosé ym. 1996, Schanzlin ym. 1997). Tulosten mukaan menetelmä sopii vähäisen (1 4 D) likinäköisyyden korjaamiseen hyvin. Korjauksen suuruutta voidaan säädellä käyttämällä eripaksuisia muovisia segmenttejä. Leikkauksen etuna on se, että optisen akselin alueeseen ei kajota. Toisaalta segmentit voidaan suhteellisen helposti poistaa, jolloin taittoi- Sarveiskalvokirurgian nykymenetelmät taittovirheiden korjauksessa 1105
suus palautuu lähelle leikkausta edeltänyttä tilannetta. LASIK-läpän tekoon kokeillaan myös uusia menetelmiä, kuten vesisuihkuleikkuria. Kliinisen vaiheen tutkimukset ovat alkamassa myös stromaalisen geeliruiskeen käytöstä (gel injection adjustable keratoplasty, GIAK). Geeliruiskeen avulla pyritään muuttamaan sarveiskalvon muotoa niin, että saadaan aikaan taittovoiman muutos. Kiinnostavin uusi menetelmä lienee kuitenkin silmän sisään värikalvon ja oman linssin väliin asetettava silmänsisäinen piilolasi, jolla voidaan korjata käytännössä usean kymmenen dioptrian taittovirhe. Lopuksi Sarveiskalvoon kohdistuva taittovirhekirurgia on kehittynyt silmäkirurgian osa-alueista nopeimmin. Sarveiskalvon taittovirheleikkaus voi olla lääketieteellisesti perusteltu ja myös mahdollinen ainakin HYKS:ssa, mutta kysymyksessä on useimmiten lähinnä potilaan mukavuuteen tähtäävä, eivälttämätön toimenpide, joka voi jopa heikentää silmän suorituskykyä. Valtaosa potilaista kokee leikkauksen suuresti parantaneen heidän käytännön näkökykyään. Potilaiden huolellinen etukäteisinformointi, tarkka esitutkimus, tekniikan harkittu valinta ja hyvä hallinta sekä potilaiden seurantatutkimuksista huolehtiminen ovat onnistuneen hoidon välttämättömiä edellytyksiä. Taittovirheleikkaus ei enää ole potilaalle kohtuuton riski. Sellainen on suoritettu menestyksellisesti maassamme tuhansille potilaille myös useille silmälääkäreille ja muiden erikoisalojen kollegoille. *** Kiitämme Silmäsäätiötä, Silmä- ja kudospankkisäätiötä, Suomen Lääketieteen Säätiötä, Paulon Säätiötä, Instrumentariumin Tiedesäätiötä, Suomen Akatemiaa ja HYKS:aa taloudellisesta avusta. Kirjallisuutta Corbett M C, O Brart D P S, Warburton F G, ym. Biologic and environmental risk factors for regression after photorefractive keratectomy. Ophthalmology 1996; 103: 1381 91. Ditzen K, Anschutz T, Schroder E. Photorefractive keratectomy to treat low, medium, and high myopia: a multicenter study. J Cataract Refract Surg 1994; 20 Suppl: 234 8. Dutt S, Steinert R F, Raizman M B, ym. One-year results of excimer laser photorefractive keratectomy for low to moderate myopia. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1427 36. Gartry D S, Kerr M M, Marshall J. Excimer laser photorefractive keratectomy. 18-month follow-up. Ophthalmology 1992; 99: 1209 19. Hamberg-Nyström H, Fagerholm P P, Tengroth B M, ym. One year follow-up of photoastigmatic keratectomy (PARK) with the VisX 20/20 excimer laser. Ophthalmic Surg Lasers 1996; 27 Suppl 5: S499 500. Kalski R S, Danjoux J-P, Fraenkel G E, ym. Intraocular lens power calculation for cataract surgery after photorefractive keratectomy for high myopia. J Refr Surg 1997; 13: 362 6. Kanellopoulos A J, Pallikaris I G, Donnenfeld E D, ym. Comparison of corneal sensation following photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J Refr Surg 1997; 23: 34 8. Kim J H, Kim M S, Hahn T W, Lee Y C, Sah W J, Park C K. Five years results of photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg. 1997; 23: 731 5. Knorz M C. Hyperopic LASIK. Kirjassa: Refractive surgery subspecialty DAY 1997. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 1997, s. 78 9. McCarty C A, Aldred G F, Taylor H R. Comparison of results of excimer laser correction of all degrees of myopia at 12 months postoperatively. The Melbourne Excimer Laser Group. Am J Ophthalmol 1996; 121: 372 83. Nosé W, Neves R A, Burris T E, ym. Intrastromal corneal ring: 12-month sighted myopic eyes. J Refr Surg 1996; 12: 20 8. O Brart D P, Gartry D S, Lohmann C P, ym. Excimer laser photorefractive keratectomy for myopia: comparison of 4.00- and 5.00-millimeter ablation zones. J Refract Corneal Surg 1994; 10: 87 94. Pallikaris I G, Papatzanaki M E, Siganos D S, ym. Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg Med 1990; 10: 463 8. Pérez-Santonja J J, Bellot J, Claramonte P, ym. Laser in situ keratomileusis to correct high myopia. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 372 85. Pietilä J, Mäkinen P, Pajari S, Uusitalo H. Excimer laser photorefractive keratectomy for hyperopia. J Refract Surg 1997: 13: 504 10. Salz J J, Maguen E, Nesburn A B, ym. A two-year experience with excimer laser photorefractive keratectomy for myopia. Ophthalmology 1993; 100: 873 82. Schanzlin D J, Asbell P A, Burris T E, ym. The intrastromal corneal ring segments. Phase II results for the correction of myopia. Ophthalmology 1997; 104: 1067 78. Seiler T, Wollensak J. Myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. One-year follow-up. Ophthalmology 1991; 98: 1156 63. Seiler T, Holschbach A, Derse M, Jean B, Genth U. Complications of myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. Ophthalmology 1994; 101: 153 60. Snibson G R, Carson C A, Aldred G F, ym. One-year evaluation of excimer laser photorefractive keratectomy for myopia and myopic astigmatism. Melbourne Excimer Laser Group. Arch Ophthalmol 1995; 113: 994 1000. Takki K. Likinäköisyyden leikkaushoito. Duodecim 1993; 109: 771 7. 1106
Talley A R, Hardten D R, Sher N A, ym. Results one year after using the 193-nm excimer laser for photorefractive keratectomy in mild to moderate myopia. Am J Ophthalmol 1994; 118: 304 11. Taylor H R, Guest C S, Kelly P, ym. Comparison of excimer laser treatment of astigmatism and myopia. The Excimer Laser and Research Group. Arch Ophthalmol 1993; 111: 1621 6. Trokel S L, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol 1983; 96: 710 5. Tuunanen T H, Hämäläinen P, Mali M, ym. The effect of experimental photorefractive keratectomy on pneumatonometer readings. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 37: 1810 4. Tuunanen T H, Tervo T M T. Comparison of results of PRK for corrections of low, moderate and high myopia. J Refr Surg 1998 (painossa). Tuunanen T, Tervo T, Karas J. Eksimeerilaserin käyttö sarveiskalvokirurgiassa. Duodecim 1995; 111: 1202 8. Vesaluoma M. Tenascin and cytokines in corneal wound healing. Tear fluid studies on photorefractive keratectomy (väitöskirja). Helsingin yliopisto 1997. Vesaluoma M, Tervo T. Tenascin and cytokines in tear fluid after PRK. J Refr Surg 1998 (painossa). Wilson S E, He Y-G, Weng J, Li Q, ym. Epithelial injury induces keratocyte apoptosis: hypothesized role for interleukin-1 system in the modulation of corneal organization and wound healing. Exp Eye Res 1996(a); 62: 325 37. Wilson S E, Li Q, Weng J, ym. The Fas-Fas ligand system and other modulators of apoptosis in the cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996(b); 37: 1582 92. MINNA VESALUOMA, LT, tutkija TIINA TUUNANEN, LL, tutkija TIMO TERVO, dosentti, osaston ylilääkäri HYKS:n silmätautien klinikka PL 220 00029 HYKS minna.vesaluoma@helsinki.fi ANTTI VANNAS, dosentti, ylilääkäri Keskussotilassairaala Tilkka PL 50 00301 Helsinki Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle 19.12.1997 1107