HIV yleislääkärin näkökulmasta 12.10.2012 Matti Ristola HYKS Infektiosairauksien klinikka
Adult (aged 15 49) HIV prevalence in (sub-) national population-based surveys which include HIV testing, 2001 2008 Country HIV prevalence (%) (Year) Sub Saharan Africa Benin 1.2 Botswana 25.0 25.2 Burkina Faso 1.8 Burundi 3.0 3.6 Cameroon 5.5 Central African Republic 6.2 Chad 3.3 Congo 3.2 Côte d'ivoire 4.7 DR Congo 1.3 Djibouti 2.9 Equatorial Guinea 3.2 Ethiopia 1.4 Ghana 2.2 Guinea 1.5 Kenya 7.8 6.7 Lesotho 23.4 Liberia 1.6 Malawi 12.7 Mali 1.3 1.8 Niger 0.7 0.9 (2006) (2008) (2004) (2003) (2007) (2002) (2004) (2006) (2005) (2009) (2005) (2007) (2002) (2004) (2005) (2003) (2005) (2008) (2003) (2004) (2007) (2004) (2006) (2001) (2006) (2002) Country Nigeria Rwanda Senegal Sierra Leone South Africa Swaziland Uganda UR Tanzania Zambia Zimbabwe Asia Cambodia 0.6 (2005) India 0.3 (2005 06) Papua province (Indonesia) 2.4 (2006) Hai Phong province (Viet 0.5 (2005) Nam) Caribbean Dominican Republic Haiti HIV prevalence (%) (Year) 3.6 3.0 0.7 1.5 1.5 16.9 16.2 15.6 25.9 6.4 5.7 14.3 15.6 18.1 (2007) (2005) (2005) (2008) (2005) (2008) (2005) (2002) (2006 07) (2004 05) (2007) 7.0 (2004) (2007) (2001 02) (2005 06) 0.8 1.0 2.2 (2007) (2002) (2005 06) 2009 AIDS
Yleisimmät kuolinsyyt maailmassa v 2001, WHO ALL CAUSES Ischaemic heart disease 7.2 millions Cerebrovascular disease 5.5 millions Lower respiratory infections 3.9 millions HIV/AIDS 2.9 millions COPD 2.7 millions COMMUNICABLE DISEASES Lower respiratory infections 3.9 millions HIV/AIDS 2.9 millions Diarrhoeal disease 2.0 millions Tuberculosis 1.6 millions Malaria 1.1 millions
Survival from age 25 years Lohse, N. et. al. Ann Intern Med 2007;146:87-95
HIV-infektion toteaminen
HIV-infektion toteaminen 1. Potilaan etu
(millions) Estimated number of Life-years added due to antiretroviral therapy, by region, 1996 2008 8 7 7.2 million 6 5 4 3 2.3 million 2 1.4 million 1 0 Western Europe and North America Sub- Saharan Africa Latin America 590 000 73 000 40 000 49 000 7500 Asia Eastern Europe and Central Asia Caribbean Oceania Middle East and North Africa 2009 AIDS Figure VII
HIV-aloituksen ajankohta Kohorttitutkimukset Veren CD4-solut <0.350 => ennuste huonontuu
HR for AIDS or Death* HIV Highlights From Montreal ART CC: Supports Initiating ART at CD4 Threshold of 350 cells/mm 3 Analysis of 15 cohorts from US and Europe (ART Cohort Collaboration) N = 24,444 4.0 2.0 1.0 Comparison HR* (95% CI) 1-100 vs 101-200 3.35 (2.99-3.75) 101-200 vs 201-300 2.21 (1.91-2.56) 201-300 vs 301-400 1.34 (1.12-1.61) 251-350 vs 351-450 1.28 (1.04-1.57) 351-450 vs 451-550 0.99 (0.76-1.29) 0.5 500 400 300 200 100 0 CD4 Threshold (cells/mm 3 ) Sterne J, et al. CROI 2009. Abstract 72LB. Graphic reproduced with permission for educational use only. *Adjusted for lead-time and unobserved events. clinicaloptions.com/hiv
NA-ACCORD: Improved Survival When ART is Started when CD4 Count 500 cells/mm 3 Mortality 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 Defer HAART > 500 CD4 cells (N=6,539) Initiate HAART > 500 CD4 cells (N= 2,616) 0 2 4 6 8 10 Years after 1996 Relative Hazard of Deferral 1.6 (1.3,1.9; p<0.001) Kitahata M, et al. 16th CROI; Montreal, Canada; February 8-11, 2009. Abst. 71.
HIV-aloituksen ajankohta Kohorttitutkimukset Veren CD4-solut <0.350 => ennuste huonontuu HIV-lääkitys heti toteamisen jälkeen? Keskustelun alaisena START-tutkimus
HIV-infektion toteaminen 1. Potilaan etu 2. Puolison / partnerin etu
HIV-lääkityksen merkitys tartuntojen ehkäisyssä Swiss Statement Sveitsilääkärien julkilausuma kohorttitutkimuksen perusteella: Jos HIV-lääkitystä saavan potilaan veren HIV- PCR alle mittauskynnyksen yli 6 kk eikä muita seksitauteja, on HIV-tartunnan riski yhdynnässä olematon. HPTN052 tutkimus (Cohen MS ym. NEJM 2011) Serodiskordanttien pariskuntien (n=1763) HIV-positiivinen satunnaistettiin aloittamaan HIV-lääkitys joko välittömästi tai viivästettynä Tutkimuksen aikana 28 HIV-tartuntaa partnerilta, tartunnoista yksi välittömässä ryhmässä (HR 0,04, p<0,001)
HIV-infektion toteaminen 1. Potilaan etu 2. Puolison / partnerin etu 3. Yhteisön etu
Association of HAART coverage, population viral load, and yearly new HIV diagnoses in B.C., Canada: a population-based study Rekisteritutkimus Br. Kolumbiassa 1996 2006. Kattavuus n. 90 % Seuranta-aikana vuosittaisten uusien HIV-tapausten määrä laski 702 -> 338 HAART-lääkitystä saavien ja uusien tapausten välillä negatiivinen korrelaatio -0,89 Keskimääräisen veren HIV-pitoisuuden 1 log lasku vähensi tapauksia kertoimella 0,86 (0,75-0,98) Montaner JSG ym. Lancet 2010;376:532-39
Milloin HIV-infektio todetaan?
Milloin HIV-infektio todetaan? Suomessa noin puolet HIV-infektioista vasta, kun CD4-solut <0,350 Monissa maissa HIV-diagnoosi keskimäärin vielä myöhemmin Kivelä ym. HIV Medicine 2010
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Figure 1. HIV-diagnoosin ajankohta Suomessa eri riskikäyttäytymisryhmissä (Kivelä et al. 2010) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 MSM / Finland Non-late presenters Late presenters Median CD4 90 0,9 80 70 60 50 40 30 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Hetero / Finland Non-late presenters Late presenters Median CD4 20 10 0,2 0,1 0 0 90 0,9 80 70 60 50 40 30 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 IDU / Finland Non-late presenters Late presenters Median CD4 20 10 0,2 0,1 0 0
Suomessa todetut HIV-tapaukset riskiryhmittäin 120 100 80 60 40 Homoseksi Heteroseksi IV-huumeet 20 0 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 THL, tartuntatautirekisteri
Milloin HIV-testi? 1 Potilas pyytää HIV-testiä Milloin edellinen testi? Kuinka monta kertaa testattu? Lähetä aina HIV-testiin, jos ei kyseessä pakkomielteinen HIV-tartunnan pelko Lähetä testiin, vaikka potilas ei tarkasti kertoisikaan altistuksestaan
Milloin HIV-testi? 2 Seksiriskikäyttäytyminen Suojaamaton (=ei kondomia) yhdyntä henkilön kanssa, jonka HIV-negatiivisuudesta ei ole varma Potilaalla todettu muu seksivälitteinen infektio Verialtistus Pistoshuumeet B-hepatiitti, C-hepatiitti Pistosjäljet, -paikkojen infektiot
Milloin HIV-testi? 3 Potilas ei aina tarjoa vihjettä HIV-diagnoosiin Haluttomuus paljastaa intiimiä käyttäytymista Oireet Laihtuminen, kuumeilu, väsymys Toistuvat hiivatulehdukset, ihoinfektiot, nuoren ihmisen vyöruusu Leukopenia, trombosytopenia AIDS-taudit
AIDS-diagnoosit 1997-2010 HYKS Infektioklinikka 1. Pneumocystis-keuhkokuume 68 2. Keuhkotuberkuloosi 34 3. Kandida-esofagiitti 26 4. Kaposin sarkooma 25 5. Muu mykobakteeri-infektio 9 6. HIV-näivetystauti 8 Tapauksia Christel Estlander, 2010
Näkökohtia HIV-testin ottamiseen
Näkökohtia HIV-testin ottamiseen Älä ota ilmoittamatta Käytännön järjestelyt, ilmoittajan ei tarvitse olla lääkäri Mahdollisuus kieltäytyä (opt-out) Tajuton potilas Jos lääketieteellisesti perusteltua, ota HIV-testi Kerro tulos ensiksi potilaalle itselleen Anonyymi-testaus STM:n ohje (mahdollisuus on järjestettävä) Terveyskeskukset HIV-tukikeskus, SPR-Pluspisteet Vinkkien asiakkaat
Näkökohtia HIV-testin ottamiseen Pyydä HIVAgAb Mieti muiden seksitautien ja hepatiittien tutkimisen tarve HIVAgAb positiivinen aikaisintaan 2-3 viikkoa altistuksesta 2
Näkökohtia HIV-testituloksen Mieluiten kasvokkain kertomiseen Ei muita potilaita paikalla Ohjelmoi uusintatesti 3 kk kuluttua, jos HIValtistuksesta < 3 kk
Lääkeaineiden interaktiot
HIV-lääkkeiden vaikutus CYP3A4 - Ei vaikutusta Fuusion estäjä Substraatti CCR5- antagonisti entsyymiin Ei vaikutusta Nukleosidijohdokset Induktori Muut estäjät Ei vaikutusta Integraasin estäjä Estäjä Proteaasin estäjät enfuvirtidi maraviroki abakaviiri efavirentsi raltegraviiri atatsanaviiri didanosiini nevirapiini fosampren. emtrisitabiini 2. polvi indinaviiri lamivudiini etraviriini lopinaviiri stavudiini tenofoviiri tsidovudiini sakinaviiri (ritonaviirii) 2. polvi darunaviiri tipranaviiri
Hyödyllisiä nettiosoitteita www.hiv-druginteractions.org www.arvosta.fi
HIV-tartunnan ehkäisy Profylaksilääkityksen tarve: lähde HIV + ja ihon lävistävä altistus tarjotaan aina lähde HIV + ja altistus limakalvolle tarjotaan lähde HIV + ja altistus ihorikkoon harkitaan tapauskohtaisesti Lähde=henkilö, jonka tiedetään olevan HIVpositiivinen ja on ollut altistava tapahtuma epäily, että lähde HIV + harkitaan tapauskohtaisesti ei terveelle iholle altistumisen jälkeen ei puistoneula -altistuksen jälkeen
Työssä tapahtuva HIV-altistuminen
Veri on tartunnanvaarallista kunnes toisin osoitetaan
HIV ei tartu sylki virtsa uloste hiki kyynelneste HIV ei tartu ehjän ihon lävitse. Tartuntoja ei ole osoitettu: saniteettitilat vaatteiden / astioiden käsittely puistoneulat
Verialtistustapaturmien ehkäisy Työtavat Pistävän ja viiltävän jätteen käsittely: asianmukaiset keräysastiat ei neulan hylsytystä Suojavälineet: käsineet, suojalasit Työtavat toimenpiteissä: suunnittele etukäteen työtilat instrumenttien käsittely
HIV-tartunnan ehkäisy Profylaksilääkityksen tarve: lähde HIV + ja ihon lävistävä altistus tarjotaan aina lähde HIV + ja altistus limakalvolle tarjotaan lähde HIV + ja altistus ihorikkoon harkitaan tapauskohtaisesti Lähde=henkilö, jonka tiedetään olevan HIVpositiivinen ja on ollut altistava tapahtuma epäily, että lähde HIV + harkitaan tapauskohtaisesti ei terveelle iholle altistumisen jälkeen ei puistoneula -altistuksen jälkeen
HIV-lääkeprofylaksi: mitä kokeita? LÄHDE NEULANPISTOPAKET_LÄHDE NÄYTTEET OTETAAN HETI TAPATURMAN JÄLKEEN NÄYTTEET TUTKITAAN AINA PÄIVYSTYKSENÄ Soita virka-aikana HUSLAB Virologian näytekansliaan (puh. 19146567) päivystysaikana Virologipäivystäjälle (puh. 040 8374010 tai 040 8374011) HIVAgAb HBsAg, HBcAb HCVAb KOHDE NEULANPISTOPAKET_KOHDE voidaan tutkia esim. seuraavana arkipäivänä (puuttuvat näytteet eivät estä lääkeprofylaksia) HIVAgAb HBcAb, HBsAg, HBsAb HCVAb ALAT
HIV-tartunnan lääkkeellinen ehkäisy Muualla Suomessa: paikalliset yhteysnumerot! Profylaksilääkitys: Suojateho on >80%. Aloitetaan mahdollisimman nopeasti, mitä nopeammin, sitä parempi (viim. 72 h). Infektiolääkäri arvioi tarpeen lähde altistuksen luonne. Saa 3 (tai 2) lääkettä 4 viikon ajan. Tarveharkintaa ei tarvitse itse tehdä, soita välittömästi infektiolääkärille: Soita HYKS Infektiosairauksien poliklinikan toimistoon virka-aikana, sen ulkopuolella infektiopäivystäjälle. Keskus: 09-4711