MUNASOLUJEN LUOVUTTAJAN HAASTATTELU HENKILÖTIEDOT Sukunimi: Etunimet: Henkilötunnus: Ikä: Osoite: Puhelin: Tilinumero kulujen korvaamiseksi: Ammatti: Elätkö vakituisessa parisuhteessa: Parisuhde vuodesta: avioliitto / avoliitto ULKOISET OMINAISUUDET Luovuttajan etninen alkuperä: suomalainen / muu mikä: Pituus: Ihon väri: Hiusten väri: (valitse 1-2) Silmien väri: (valitse 1-2) Paino: vaalea muu mikä: vaalea vaalean ruskea tumman ruskea musta punainen sininen harmaa ruskea vihreä LUOVUTTAMISESTA Mistä sait tietää munasolujen luovuttamisesta: Minkä vuoksi haluat luovuttaa munasoluja: Tietääkö puolisosi asiasta: Hyväksyykö puolisosi luovuttamisen: PR019 App.1 v.3 Sivu 1/6
KUUKAUTISKIERTO Minkä ikäisenä kuukautisesi alkoivat: vuotiaana Onko kuukautiskiertosi: säännöllinen / epäsäännöllinen Kierron pituus: vrk Vuodon kesto: vrk Vuodon määrä: tavallinen / runsas / niukka Onko sinulla kuukautiskipuja: Lääkitys: Kuukautisvuotojen alkamispäivät viimeisen kuuden kuukauden aikana: / / / / / / SUKUPUOLIELIMET Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: Milloin sinulta on otettu gynekologinen irtosolunäyte eli PAPA: Tulehduksia: Endometrioosi: Sukuelinten kasvaimia: Muu: SAIRAUDET Onko sinulla ollut: Klamydia: Tippuri: Kondylooma: Muu sukupuolitauti:, mikä ja milloin: EHKÄISY Mitä ehkäisyä käytät: Ei ehkäisyä Kondomi E-pillerit Käyttöaika yhteensä vuotta Kierukka Käyttöaika yhteensä vuotta Miehen sterilisaatio vuonna: Naisen sterilisaatio vuonna: Muu, mikä: PR019 App.1 v.3 Sivu 2/6
RASKAUDET Onko sinulla ollut raskauksia: Synnytykset vuosina: Keskenmenot vuosina: Ovatko raskaudet alkaneet lapsettomuushoitojen avulla: Kohdunulkoiset raskaudet vuosina: Keskeytykset vuosina: Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi:, missä ja millaisissa hoidoissa: MUU TERVEYDENTILA Onko sinulla kroonisia sairauksia (kuten sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia, toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)) Onko sinulla ollut pahanlaatuisia kasvaimia: Jos on ollut, miten sinua hoidettiin: leikkaus sädehoito solumyrkyt Onko sinulle tehty leikkauksia: ei /kyllä, mitä: Onko sinulla allergioita: Oletko käynyt aiemmin (ennen tätä luovutusta), missään seuraavista tutkimuksista: HIV Kyllä / Ei Milloin tutkimus tehtiin (pvm)? Tulos: Hepatiitti-B: Kyllä / Ei Milloin tutkimus tehtiin (pvm)? Tulos: Hepatiitti-C: Kyllä / Ei Milloin tutkimus tehtiin (pvm)? Tulos: Oletko vastaanottanut verivalmisteita kuluneen vuoden sisällä: Oletko ollut tai onko puolisosi ollut kuluneen 6 kk sisällä ulkomailla? Jos kyllä, missä? PR019 App.1 v.3 Sivu 3/6
LÄÄKKEET Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä: Oletko saanut hormonihoitoa: NAUTINTOAINEET Tupakoitko: Käytätkö alkoholia:, savuketta / vrk, annosta / vko Käytätkö tai oletko käyttänyt / kokeillut huumeita: annosta / kk, mitä ja milloin: SAIRAUDET LÄHISUVUSSA Onko sinulla tai sukulaisillasi perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia:, millaisia ja kenellä: Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta:, kenelle Jos on, niin mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos? Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä: verenpainetauti hengityselinsairauksia diabetes allergia reuma- tai sidekudossairauksia munuaissairauksia epilepsia, MS-tauti tai muita neurologisia sairauksia verenvuotosairaus ( esim. hemofilia, porfyria ) lihassurkastumatauti syöpäsairauksia mielenterveyshäiriöitä ( esim. skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö ) ihosairauksia luustosairauksia näkövammaisuutta kuulovammaisuutta pienenä tai vastasyntyneenä kuolleita lapsia muuta, mitä: PR019 App.1 v.3 Sivu 4/6
Muut munasolujen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit: Vakuutan, että antamani tiedot ovat parhaan tietämykseni mukaan todenmukaiset. Tampere..201 Allekirjoitus: Nimenselvennys: PR019 App.1 v.3 Sivu 5/6