Lähes kaikissa kulttuureissa tahaton lapsettomuus

Lapsettomuus Lapsettomuuden tuska Maija Tulppala Lapsesta saakka meitä on valmennettu aikuisen tehtävään: hoivaamaan jälkeläisiämme ja huolehtimaan heistä. Joka kuudes pari joutuu toteamaan, että raskaus ei ole alkanut vuoden yrittämisen jälkeen. Hedelmättömyys on monen parin elämässä ensimmäinen vakava vastoinkäyminen. Puolelle lasta toivovista naisista ja viidesosalle miehistä lapsettomuus on siihenastisen elämän pahin kriisi. Jokainen kokee lapsettomuuden eri tavoin. Kaikille se ei ole vaikea kriisi, mutta jokaiseen se jättää jälkensä. On hyväksyttävä, että lapsettomuus ja sen hoitaminen ovat osa parin elämäntarinaa myös silloin, kun toivottu raskaus alkaa tai pari päätyy adoptioon tai sijaisvanhemmuuteen. Lähes kaikissa kulttuureissa tahaton lapsettomuus on koettu suureksi onnettomuudeksi. Aina tälle vuosisadalle asti sitä on pidetty yksinomaan naisen ongelmana sekä fyysisesti että psyykkisesti. Myytit lapsettomuuden syistä elävät vahvoina nyky-yhteiskunnassakin, vaikka tietoa on helposti saatavilla. Lapsettomuuteen on monia ratkaisuja, mutta lääketieteelliset hoitokeinot ovat etualalla monissa länsimaissa. Suomessa lapsettomuuden hoitoihin hakeutuu vuosittain kaksi kolmesta tahattomasti lapsettomasta parista (Mäkelä 1997). Adoptioon, sijaisvanhempana toimimiseen tai kaksinoloon päädytään yleensä vasta, kun lapsettomuuden hoidot ovat päättyneet tuloksettomina. Lasten ja perheen merkitys Syntyvyyden vähenemisen myötä lasten ja perheen merkitys on korostunut. Suomessa tehdyissä arvomittauksissa perhe on ollut selvästi ensimmäisellä sijalla (Reuna 1998). Lapsia hankitaan ennen kaikkea siksi, että siten tarjoutuu mahdollisuus läheisiin ja rakkautta sisältäviin ihmissuhteisiin. Monelle lapsi merkitsee elämän jatkuvuutta ja toivoa tulevaisuudesta. Lasten saaminen mielletään myös aikuisuuden mittapuuksi ja naisen ja miehen välisen suhteen vahvistamiseksi. Äidiksi tuleminen edustaa tärkeää kokemusta pitkässä prosessissa, joka alkoi pikkutytön samaistuessa äitiinsä ja toivoessa äidin lailla voivansa joskus saada oman lapsen. Onnellisimmillaan äitiys tuottaa suuren tyydytyksen ja täyttymyksen tunteen. Raskaus ja äitiys voivat merkitä oman naiseuden varmistumista (Burns ja Covington 1999, Klockars ja Sirola 2001). Vaikka naisen toive saada lapsi olisi hyvinkin voimakas, edustaa äidiksi tulo vain yhtä osaa hänen minuudestaan. Tasapainoilu äitiyden, seksuaalisuuden ja työelämän vaatimusten ja houkutusten välillä vaatii huomattavaa kypsyyttä ja ristiriidan sietoa. Naisen identiteetin ydin rakentuu samaistumisessa oman äidin hoivaan ja huolenpitoon varhaisista vaiheista lähtien. Pettymykset ja tyydyttämättömyyden tunteet omassa äitisuhteessa saattavat vaikeuttaa oman äitiyden toteuttamista. Vauvan hankkimisen tiedostamattomat syyt voivat olla hyvin erilaisia. Halu saada lapsi ja halu hoitaa äidin tehtäviä eivät aina kulje rinnakkain. Äitiyden motiivien tiedosta- Duodecim 2002;118:531 6 531

mattomien merkitysten myöntäminen itselle ja kumppanille voi olla vaikeaa (Mäenpää-Reenkola 1997, Klockars ja Sirola 2001). Kyky saattaa kumppaninsa raskaaksi ja jatkaa sukupolvien ketjua on monelle miehelle tärkeä osa maskuliinisuutta ja seksuaalisuutta. Aivan kuten naiselle äidiksi tuleminen on isäksi tulo tärkeä osa kasvua ja kehitystä ja monelle miehelle elämän huippukohta. Perheen perustaminen käynnistää miehen sekä tietoiset että tiedostamattomat kokemukset omasta isästä. Samaistuminen omaan isään ja hänen huolta pitäviin ominaisuuksiinsa auttaa miestä tulevassa isyydessä. Vaikeudet ovat kuitenkin tavallisia. Miehen roolissa viime vuosina tapahtunut muutos perheen toimeentulon turvaajasta vanhemman ja isän rooliin luo paineita miehen tavalle toteuttaa toivettaan (Daniluk 1997, Amnell 1998, Burns ja Covington 1999). Lapsettomuutta hoidetaan lääketieteen keinoin, mutta ei ole biologista ongelmaa ilman psykososiaalisia vaikutuksia eikä psykososiaalisia ongelmia ilman lääketieteellisiä vaikutuksia. Lapsettomuus yllättää elämänsä hallintaan tottuneen ihmisen. Ehkäisy lopetetaan, kun tuntuu, että on aika saada lapsia. Oma tahto ja suunnitelmat menettävät merkityksensä, kun elimistö ei toimikaan toivotulla tavalla. Epäonnistuminen tehtävässä, joka näyttää muilta sujuvan, voi herättää epäuskon, häpeän, kateuden ja raivon tunteita. Ystävien ajattelemattomat kommentit saattavat varsinkin alkuvaiheessa lisätä parin paineita ja johtaa vetäytymiseen sosiaalisista kontakteista. Seurustelu lapsiperheiden kanssa ja vauvojen näkeminen tuntuu vaikealta. Yhteinen kieli katoaa, ja lapsettomat parit jäävät helposti lapsiperheiden piirin ulkopuolelle. Tutkimusten mukaan naiset kokevat lapsettomuuden yleensä psyykkisesti raskaammin kuin kumppaninsa. He kuvaavat miehiä enemmän negatiivisia tunteita ja tuntevat olevansa vastuussa parin lapsettomuudesta. Miehillä muutos aikaisempaan nähden on vähäisempi. He ovat ensisijaisesti huolissaan siitä, miten lapsettomuus vaikuttaa heidän kumppaniinsa, parisuhteeseen ja ystävyyssuhteisiin (Wright ym. 1991, Wirtberg 1992, Mäkelä 1997, Burns ja Covington 1999, Hjelmstedt ym. 1999, Wischmann ym. 2001). Tilanne voi olla kuitenkin erilainen, kun lapsettomuuden syy on miehessä. Nämä miehet kuvaavat usein epäonnistumisen tunteita miehen roolissaan (Daniluk 1997). Kyvystä tehdä lapsi on tullut miehuuden mitta. Se, ettei pysty suomaan lasta kumppanilleen, häiritsee monin tavoin. Lapsettomuuskriisin erityispiirre on surun edestakainen, aaltomainen liike. Toivo syttyy ja sammuu joka kuukausi, vuodesta toiseen. Tahaton lapsettomuus kokemuksena Lapsettomuuden keston, syyn ja naisen iän vaikutusta lapsettomuuskokemukseen on myös selvitetty. Lapsettomuuden hoitojen pitkä kesto ja naisen korkea ikä tuovat lisäpaineita raskausyritykseen. Tuntemattomasta syystä johtuva lapsettomuus saattaa kuormittaa henkistä hyvinvointia ja parisuhdetta enemmän kuin tilanne, jossa lapsettomuuden syy on selvillä. Hoidoista luopuminen voi olla ongelmallista, koska jokainen kuukautiskierto mielen tasolla johtaa raskauteen (Burns ja Covington 1999). Lapsettomuuden vaikutus parisuhteeseen Lapsettomuus luo väistämättä muutoksia parisuhteeseen ja intiimiin yhteiselämään. Se voi lähentää surun ja toivon kautta. Parhaimmillaan lapsettomuus luo keskinäisen tuen ja ymmärryksen tunteen, jota puolisot eivät ennen ole kokeneet. Se voi auttaa parisuhdetta kehittymään ja johtaa lisääntyneeseen sitoutumiseen ja läheisyyteen parisuhteessa. Tutkimusten mukaan 30 40 %:lla pareista yhdessä koettu kriisi on lähentänyt ja lujittanut parisuhdetta (Daniluk 1997, Burns ja Covington 1999, Wischmann ym. 2001). Toisaalta lapsettomuus saattaa tuo- 532 M. Tulppala

da vanhat ongelmat esiin ja aiheuttaa uusia. Läheisin ihminen, joka voisi parhaiten tukea ja lohduttaa, on se, joka myös eniten muistuttaa lapsettomuudesta ja surusta. Osa miehistä vetäytyy parisuhteessa välttääkseen avuttomuuden tunteen siitä, ettei voi poistaa lapsettomuutta eikä kumppanin tuskaa. Tämä puolestaan lisää naisen pahaa oloa, koska hän tulkitsee miehen reaktion kieltämiseksi ja välinpitämättömyydeksi. Taakka, joka ei tule yhteisesti jaetuksi, tulee silloin toisen yksin kannettavaksi. Lapsettomuus on hyvin yksityinen ja intiimi asia ja siitä puhuminen ulkopuolisille, jopa omalle kumppanille, voi olla vaikeaa. Parisuhde saattaa kärsiä puhumisen tai puhumattomuuden pelosta. Suru, hiljaisuus ja kuoreen vetäytyminen ovat mahdollisia reaktioita. Puhumattomuus johtaa herkästi itsesyytöksiin. Masennusta ja itsetuhoisia ajatuksia esiintyy jopa viidesosalla lapsettomista naisista lapsettomuuden hoitojen aikana ja lapsettomilla miehillä enemmän kuin muilla miehillä (Daniluk 1997, Burns ja Covington 1999, Kerr ym. 1999). Lapsettomuuden johtuminen pelkästään toisesta osapuolesta vaikuttaa helposti parisuhteeseen. Normaali pettymysten ja kiukun käsittely hankaloituvat. Toinen voi kehottaa kumppaniaan hakeutumaan uuteen parisuhteeseen, jotta edes tämä saisi lapsen. Avioerot ovat kuitenkin tässä tilanteessa harvinaisia (Burns ja Covington 1999). Lapsettomuuden vaikutus seksuaalisuuteen Seksuaalisuus on herkin alue ihmiselämässä, ja parisuhteen vaikeudet ja elämän muut kriisit heijastuvat helposti siihen. Vaikka seksuaalialueen ongelmat ovat lapsettomuuden syynä vain noin 1 5 %:lla lapsettomista pareista, saattaa lapsettomuudella olla vaikutusta laajemminkin parin seksuaalielämään. On arvioitu, että noin 10 %:lla lapsettomuuden hoidoissa olevista miehistä on erektio-ongelmia naisen kuukautiskierron puolivälissä ja 35 % pareista ei koe seksielämäänsä tyydyttäväksi (Burns 1999). Lapsettomuuden psykologiset vaikutukset seksuaalisuuteen liittyvät minäkuvaan. Hedelmällisyys on yksi seksuaalisuuden perusilmaisu. Seksi muistuttaa kipeästi tilanteesta ja omasta kyvyttömyydestä. Lapsettomuuden hoidot tuovat mahdollisuuden raskauden alkamiseen, mutta nainen ja mies joutuvat kuitenkin suremaan sitä tosiasiaa, että he eivät pelkästään rakastelemalla keskenään kyenneet luomaan uutta elämää niin kuin heidän vanhempansa. Seksuaaliset tunteet, hellyys ja intohimo jäävät vähemmälle ja seksin osa- tai jopa päätavoitteeksi nousee raskauden alkuun saattaminen. Lapsettomuuteen usein liittyvät mielialavaihtelut vaikuttavat helposti seksuaaliseen halukkuuteen. Lapsettomuuden hoidossa käytettävien lääkkeiden haittavaikutukset voivat entisestään vahvistaa näitä ongelmia (Wirtberg 1992, Burns 1999). Hoitojen pitkittyminen lisää seksuaalista tyytymättömyyttä molemmilla osapuolilla (Slade ym. 1997). Negatiiviset vaikutukset henkiseen hyvinvointiin, toimintakykyyn, parisuhteeseen ja seksuaalisuuteen voivat olla kauaskantoisia, erityisesti jos hoidot eivät johtaneet toivottuun raskauteen (Leiblum ym. 1998). Osa pareista kokee lapsettomuuden hoidot sietämättömän tunkeutuviksi. Kaikissa tutkimuksissa ei ole tullut esiin lapsettomuuden negatiivisia vaikutuksia seksielämään (Wright ym. 1991, Löfström 2000). Monet parit käsittelevät onnistuneesti seksuaalisuuteen liittyviä muutoksia lapsettomuuden hoitojen aikana, ja tilanne normaalistuu itsestään ongelman ratkettua tavalla tai toisella. Toisaalta osa pareista tarvitsee apua löytääkseen uudelleen tyydyttävän seksielämän. Lapsettomuuskriisi Psykologisesta näkökulmasta lapsettomuus on sekoitus traumaattista ja kehityskriisiä, jolloin lapsesta luopuminen suremalla käy lähes mahdottomaksi. Klassisia surutyön vaiheita on nähtävissä, mutta on hankala päättää, milloin menetys on todellisuutta. Toivon ylläpitämisestä tai surutyöstä voi tulla osa elämää (Malinen 1994) Lapsettomuuskriisin erityispiirre on surun edestakainen, aaltomainen liike. Toivo syttyy ja sammuu joka kuukausi, vuodesta toiseen. Surutyö ei monilla pääse lainkaan alkamaan, koska Lapsettomuuden tuska 533

uusia hoitomuotoja tulee jatkuvasti tarjolle. Hoitojen lopettaminen saattaa tuntua oman lapsen hylkäämiseltä. Koko elämä voi kietoutua lapsitoiveen ympärille. Lopullinen päätös hoitojen lopettamisesta käynnistää surutyöprosessin. Asiantila myönnetään itselle, ehkä toisillekin. Ahdistuksen ja vihan tunteet alkavat vähitellen helpottaa, ja tilalle tulee suru siitä, että yksi elämän tärkeimmistä asioista ei omalla kohdalla toteutunut. Surun lievittyessä vapautuu yhä enemmän energiaa myös tulevaisuuden suunnittelulle. Lapsettomuuskriisiä on verrattu lähiomaisen menetykseen. Lapsettomuudessa menetetään potentiaalinen lapsi tai lapset, jotka jo varhain ovat muodostuneet osaksi minäkuvaa. Lapsettomuuteen liittyy myös muita, eriasteisesti painottuvia menetyksiä: suvun jatkamisen, itsetunnon erityisesti seksuaalisen itsetunnon raskaus-, synnytys- ja imetyskokemusten menetykset. Monet parit liittävät tähän vielä tunteen oman ruumiin hallinnan menettämisestä. Lapseton voi myös kokea pettävänsä vanhempansa kieltämällä heiltä mahdollisuuden isovanhemmuuteen. Lapsettomuussurun alkua ja loppua on vaikea määrittää, sillä lapsettomat menettävät seuraavankin kierroksen ystävien saadessa lapsenlapsia (Mäenpää-Reenkola 1997, Mäkelä 1997, Burns ja Covington 1999). Lapsettomuuskriisissä, kuten missä tahansa kriisissä, selviytymiskeinot ovat yksilöllisiä. Naisen ja miehen yksilöinä ja parina lapsettomuudelle antama merkitys on tärkein kriisin voimakkuuden mittari. Selviytymiseen vaikuttavat siihenastiset elämänkokemukset, nykyinen elämäntilanne ja käytettävissä oleva sosiaalinen verkosto. Ilman psykoterapeuttista työstämistä lapsettomuuden kokemus on helposti vain yritys hallita puutteita. Koko prosessin tarkoituksena on uuden tasapainon ja uusien elämänsisältöjen tavoittaminen ja sopeutuminen uudelleen ulkoisiin realiteetteihin. Lapsettomuuden kriisin ja surun kautta muut ratkaisut, kuten adoptio, sijaisvanhemmuus tai kaksinolo, tulevat tasavertaisina vaihtoehtoina mahdollisiksi. Adoptioon päätymistä rajoittavat valitettavan usein prosessin työläys, kalleus ja luovuttajamaiden usein muuttuvat säädökset (Sinkkonen 2001). Kaikille adoptiovaihtoehto ei kuitenkaan ole ratkaisu lapsettomuuteen ja sekin ulkopuolisten tulee hyväksyä. Lapsettomana elämisellä on oma rikkautensa ja merkityksensä. Kaksin elämisessä on paljon myönteisiä puolia, niistä vain ei kuule juuri koskaan puhuttavan. Lapsettomuuden psyykkinen tuki Kaksi kolmesta lapsettomasta parista kokee, että puolisolta, lähisukulaisilta ja ystäviltä saatu tuki on riittävä (Boivin ym. 1999). Hoitoihin hakeuduttaessa tiedon hakeminen lapsettomuudesta ja sen psykososiaalisista vaikutuksista sekä aktiivinen ote hoitoratkaisuja tehtäessä auttavat molempia tulemaan paremmin toimeen lapsettomuuteen liittyvän stressin kanssa. Tutkimuksissa 78 % lapsettomista on ilmoittanut seuraavansa lapsettomuudesta lehdistössä käytävää keskustelua, 69 % aihetta koskevia televisio-ohjelmia ja 69 % on toivonut saavansa mukaansa tai lainaksi materiaalia lapsettomuuden eri teemoista (Boivin 1997). Noin viidesosalle pareista lapsettomuus on syvä, vereslihalla oleva haava. He tarvitsevat tehostettua tukea lapsettomuuden hoitojen ja raskauden aikana sekä hoitojen päättyessä tuloksettomina (Boivin ym. 1999). Lapsettomuuspotilaan psykososiaalinen neuvonta on oma terapiakenttänsä, jossa integroituvat parisuhteen dynamiikan, intiimiyden, seksuaalisuuden ja surutyön tuntemus tietämykseen lapsettomuudesta, sen hoidoista ja lapsettomuuskriisistä. Suositeltavaa on, että psyykkisen työn ammattilainen olisi osa lääketieteellistä hoitoryhmää. Australiassa ja Englannissa, joissa psyykkisen tuen tarjoaminen lapsettomuuden hoidoissa oleville pareille on lakisääteistä, yli 90 %:ssa klinikoista on oma täys- tai osa-aikainen työntekijä tätä tarkoitusta varten (Covington 1999, Hammarberg ym. 2001). Psyykkistä tukea tarvitaan hoitojen kaikissa vaiheissa, mutta erityisen tärkeää se on tutkimuksiin ja hoitoihin hakeuduttaessa, hoitojen lopettamisen tullessa harkittavaksi sekä mietittäessä lahjoitettujen sukusolujen käyttöä. Noin 5 %:lle pareista lahjasukusolut (munasolut, siittiöt, alkiot) ovat ainoa mahdollisuus raskauteen (Tiitinen ym. 1998, Unkila-Kallio 2001). Ilman 534 M. Tulppala

lapsettomuuskriisin läpikäymistä lapsi voi pelkällä olemassaolollaan ja ulkonäöllään muistuttaa omasta hedelmättömyydestä. Tukea tarvitaan myös raskauden alkaessa lapsettomuuden hoitojen jälkeen. Raskauteen liittyvät menettämisen pelot ja vanhemmuuteen liittyvät paineet voivat olla erityisen suuret, jos raskautta on toivottu vuosia. Lapsen saamiseen luonnollisesti liittyviä ristiriitaisia tunteita voi olla vaikea työstää (Klock ja Greenfeld 2000). Lapsettomuus on psykososiaalinen ongelma, jonka kohtaamisessa ei saisi painottua vain lääketieteellinen näkökulma. Suomessa psykososiaalisen tuen tarjonta lapsettomille pareille on hyvin erilaista Englantiin ja Australiaan verrattuna, koska meillä ei ole hedelmöityshoitoja säätelevää lainsäädäntöä. Psyykkisen tuen tarpeeseen ei myöskään ole otettu kantaa tuoreimmassa asiaa koskevassa lakiesityksessä. Kartoitusten mukaan Suomessa psyykkistä tukea ei ollut lainkaan tarjottu yli puolelle pareista ja kolmasosalle tukea oli annettu riittämättömästi. Vain joka kymmenennen parin toive psyykkisestä tuesta toteutui riittävänä (Saario 1999). Tukea on ollut vaikea saada hoitavien yksiköiden ulkopuolelta, koska ammattiauttajienkin tiedot lapsettomuuteen ja sen hoitoihin liittyvistä erityisongelmista ovat olleet koulutuksen puutteen vuoksi vähäiset. Psyykkistä tukea toivotaan myös lapsettomuutta hoitavalta henkilökunnalta. Työnohjaus ja koulutus vähentäisivät hoitosuhteessa koettuja paineita, lisäisivät työn mielekkyyttä ja edistäisivät potilaiden psyykkistä selviytymistä. Keväällä 2001 Suomessa toteutettiin ensimmäinen Lääkäriseura Duodecimin tukema lapsettomuusklinikoiden hoitohenkilökunnalle tarkoitettu vuorovaikutuskoulutus ja vastaanotto oli myönteinen. Lapsettomien parien toisilleen antama tuki on merkityksellistä. Vuonna 1988 perustetussa potilasjärjestössä (Lapsettomien tuki ry) ovat edustettuina monenlaiset parit: tutkimusten ja hoitojen eri vaiheissa olevat, hoitojen tai adoption avulla lapsen saaneet, adoptioprosessin käynnistäneet sekä kaksinoloon päätyneet. Keväällä 2000 on käynnistynyt Lapsettomien tuki ry:n kolmivuotinen projekti, jonka tavoitteena on luoda terveydenhuoltopalveluihin sovellettava lapsettomuuden psykososiaalisen tuen valtakunnallinen hoitomalli. Lopuksi On kipeä kokemus, jos toiveet yhteisen lapsen saamisesta jäävät täyttymättä. Lapseton ei voi suoda kumppanilleen isyyden tai äitiyden iloa. Hän saattaa kokea pettävänsä myös vanhempiensa ja appivanhempiensa toiveet. Suhde puolisoon joutuu uuteen valoon ja kysymys parisuhteen tulevaisuudesta nousee pintaan. Tulevaisuutta varten rakennetut suunnitelmat on arvioitava uudelleen. Hedelmättömyys herättää väistämättä monenlaisia tunteita: häpeää, surua ja arvottomuuden ja nöyryytyksen tunteita. Avuttomuus ja harmi siitä, että ulkopuolisia joudutaan kutsumaan parin yhteiselämän kaikkein intiimeimmälle alueelle, on tavallista. Lapsettomuuden herättämää surua ja tuskaa on raskasta työstää. Elämän ei kuitenkaan tarvitsisi olla vain ongelmien kyllästämä kertomus, joka estää muiden ulottuvuuksien näkemisen. Kummallakin puolisoista on lupa yhdessä ja erikseen löytää uusia merkityksiä elämään. Jokaisen ihmisen elämästä puuttuu jotain, mutta jäljelle jää vielä suuri joukko mahdollisuuksia. Lapsettomuuteen tulee yhä useammin ratkaisu lääketieteellisten hoitojen avulla. Kolikolla on kuitenkin myös toinen puoli: yhä useampi pari elää vuosia jatkuvassa toivon ja pettymysten kehässä. Lapsettomuus on psykososiaalinen ongelma, jonka kohtaamisessa ei saisi painottua vain lääketieteellinen näkökulma. Riippuvuus hoitohenkilökunnasta, lapsen saamiseen liittyvän luonnollisen ristiriitaisuuden tavoittaminen ja seksuaaliongelmien, syyllisyyden, vihan, surun Lapsettomuuden tuska 535

ja menetysten tunteiden käsitteleminen vaativat vankkaa ammatillista osaamista. Lapsi on suuri lahja. Elämä antaa monenlaisia lahjoja, mutta ei kenellekään kaikkea. Elämä voi olla rikasta ja monipuolista, vaikka kaikki toiveet eivät toteudu. Surun synkimpinä hetkinä kaikki muu kuitenkin menettää merkityksensä. Surutyölle on osattava antaa oma tilansa ja riittävästi aikaa. Kirjallisuutta Amnell G. Isä ja isyys. Kirjassa: Nuorisopsykoterapian erityiskysymyksiä 3. Helsinki; Yliopistopaino, 1998. Boivin J. Is there too much emphasis on psychosocial counseling for infertility patients? J Assist Reprod Genet 1997;14:184 6. Boivin J, Scanlan LC, Walker SM. Why are infertile patients not using psychosocial counselling? Hum Reprod 1999;14:1384 91. Burns LH, Covington SN. Psychology of infertility. Kirjassa: Infertility counselling: a comprehensive handbook for clinicians. UK: The Parthenon Publishing Group, 1999, s. 3 25. Burns LH. Sexual counseling and infertility. Kirjassa: Infertility counselling: a comprehensive handbook for clinicians 1999, s. 149 76. Covington SN. Integrating infertility counselling into clinical practice. Kirjassa: Infertility counselling: A comprehensive handbook for clinicians. UK: The Parthenon Publishing Group, 1999, s. 475 89. Daniluk JC. Gender and infertility. Kirjassa: Infertility: psychological issues and counseling strategies 1997, s. 103 25. Hammarberg K, Astbury J, Baker H. Women`s experience of IVF: a followup study. Hum Reprod 2001;16:374 83. Hjelmstedt A, Andersson L, Skoog-Svanberg A, ym. Gender differences in psychological reactions to infertility among couples undergoing IVF- and ICSI-treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78: 42 8. Kerr J, Brown C, Balen AH. The experiences of couples who had infertility treatment in the United Kingdom: results of a survey performed in 1997. Hum Reprod 1999;14:934 8. Klock SC, Greenfeld DA. Psychological status of in vitro fertilization patients during pregnancy: a longitudinal study. Fertil Steril 2000;73:1159 64. Klockars L, Sirola R. Äidin ja tyttären rakkaussuhde. Kirjassa: Roos V, Manninen V, Välimäki J, toim. Rakkaus toive ja todellisuus. Psykoanalyyttisia tutkielmia. Helsinki: Yliopistopaino 2001, s. 193 224. Leiblum SR, Aviv A, Hamer R. Life after infertility treatment: a longterm investigation of marital and sexual function. Hum Reprod 1998;13:3569 74. Löfström H. Tahaton lapsettomuus miehen näkökulmasta: kokemukset, itsetunto, hallintakeinot, parisuhde ja seksuaalisuus. Psykologian pro gradu -tutkielma. Tampereen Yliopisto, 2000. Malinen V. Tahaton lapsettomuus psykososiaalisena ilmiönä ja kriisinä. Perheterapia 1994;10:20 4. Mäenpää-Reenkola E. Naisen verhottu sisin. Helsinki: Yliopistopaino 1997. Mäkelä M. Tahaton lapsettomuus-biospykososiaalinen ilmiö. Näkökulmia hedelmöityshoitoihin. Stakesin julkaisu 1997;49:77 9. Reuna V. Perhebarometri 1998; Vastuu perheen arjesta. Väestöliitto, Väestöntutkimuslaitos. Saario P. Lapsettomien tuki ry jäsenkysely: Lapsettomat toivovat kokonaisvaltaisempaa hoitoa. Haikara 1/ 1999. Sinkkonen J. Adoptiolapsen psyykkisen kehityksen haasteet. Duodecim 2001;117:499 504. Slade P, Emery J, Lieberman BA. A prospective longitudinal study of emotions and relationships in in-vitro fertilization treatment. Hum Reprod 1997;12:183 90. Tiitinen A, Hovatta O, Kujansuu E, ym. Hedelmöityshoidot Suomessa. Duodecim 1998; 114:2219 24. Unkila-Kallio L. Infertility and its treatment: Association with ovarian granulosa cell tumour and impact on vascular endothelial growth factor, leptin and selected tumour markers in serum. Väitöskirja. Helsingin Yliopisto, 2001. Wischmann T, Stammer H, Scherg H, ym. Psychosocial characteristics of infertile couples: a study by the Heidelberg Fertility Consultation Service. Hum Reprod 2001;8:1753 61. Wirtberg I. His and her childlessness. Väitöskirja. Karolinska Institutet, 1992. Wright J, Duchesne K, Sabourin S, ym. Psychological distress and infertility: men and women respond differently. Fertil Steril 1991; 55:100 8. MAIJA TULPPALA, dosentti, erikoislääkäri, perheterapeutti ET Felicitas-klinikka Urho Kekkosenkatu 4 6 A 00100 Helsinki 536