PAINEHAAVAN HOITOPERIAATTEET EPUAP ( European Pressure Ulcer Advisory Panel) MÄÄRITELMÄ Painehaava Painehaava on paikallinen vaurio iholla tai sen alla olevassa kudoksessa. Vaurion on aiheuttanut paine, ihon venyttyrninen, hankaus ja/tai nämä yhdessä. Edellä esitetty määritelmä perustuu tämänhetkiseen tutkimukseen ja teoriaan. Uusia teorioita painehaavan synnystä ja hoidosta kehitetään jatkuvasti. Tarvitaan kuitenkin lisää tutkimustyötä ennen kuin määritelmä voidaan niiden perusteella muuttaa. LUOKITTELU 1. aste: Ehjän ihoalueen punoitus, joka ei häviä asentoa muutettaessa ja paineen poistuttua ihoalueelta. Myös ihon värin muutos, kuumotus, turvotus sekä ihon ja ihonalaisen kudoksen kovettuminen voivat olla merkkejä painehaavasta. 2. aste: Osittainen ihovaurio tai ihon rikkoontuminen, joka ulottuu epidermikseen, dermikseen tai molempiin saakka. Haava on pinnallinen ja kliiniseltä kuvaltaan se on hiertymä tai rakkula. 3. aste: Ihon syvimpiin kerroksiin asti ulottuva vaurio, jossa ihonalainen kudos on vaurioitunut tai nekroosissa. Haava saattaa ulottua alla olevan lihaksen peitinkalvoon eli faskiaan saakka mutta ei lihakseen. 4. aste: Laaja ihokudoksen tuho, jossa on nekroosia tai vaurio ulottuu lihakseen, luuhun tai jänteisiin. Kudosvaurio saattaa olla pahempi ihon syvemmissä kerroksissa kuin sen pinnassa, epidermiksessä, havaittavista merkeistä voisi päätellä. HOIDON PERIAATTEET I HOITOLINJAT Hoidon pääperiaatteet perustuvat tutkimukseen ja tietoon seuraavin edellytyksin: [A] Vähintään kahden ihmisille tehdyn satunnaistetun, kliinisen painehaavatutkimuksen tulokset tukevat valittua hoitoa. [B] Vähintään kahden ihmisille tehdyn kliinisen, kokeellisen painehaavatutkimuksen tulokset tukevat valittua hoitoa, tai tarkoituksenmukaiset tulokset vähintään kahdesta kokeellisesta, kliinisestä, eläimillä tehdystä tutkimuksesta antavat epäsuoraa tukea valitulle hoidolle. [C] Tämä luokitus edellyttää yhden tai useamman seuraavaksi esitetyn tekijän toteutumista: 1) Yhdenvalvotun kokeellisen tutkimuksen tulokset 2) Vähintään kahden ihmisille tehdyn tapaussarjan tai deskriptiivisen painehaavatutkimuksen tulokset 3) Asiantuntijan mielipide
ARVIOINTI Painehaavan arviointi Arvioidessasi painehaavaa määritä ja tutki sen/niiden sijainti, aste, koko, haavapohjan tila, eritys, kipu ja ympäröivän ihon tila sekä mahdollisesti ihon alle ulottuvat ja onkaloituvat haavat. [C] Painehaavoja arvioidaan säännöllisesti. Tee arviointi päivittäin, mikäli se vain on mahdollista mutta kuitenkin vähintään kerran viikossa. Jos potilaan kunto tai haavan tila huononee, arvioi suunniteltu hoito ja seuranta uudelleen. Jo yksikin havaittu merkki potilaan kunnon tai haavan tilan huononemisesta on indikaatio hoitolinjojen uudelleenarviointiin. [C] Selvitetään potilaan taustatiedot ja fyysinen kunto. Hoitoa aloittaessasi selvitä potilaan taustatiedot ja tutki hänen fyysinen kuntonsa. Painehaavapotilaan hoidon suunnittelun perustaksi tehty arviointi perustuu aina potilaan kokonaisvaltaiseen terveydentilan arviointiin, joka sisältää potilaan fyysisen ja psykososiaalisen terveyden. Huomioi hoidon suunnittelussa kaikki tunnistamasi hoidon tarpeet. KOMPLIKAATIOIDEN ARVIOINTI Ravitsemustilan arviointi ja hoito Varmista painehaavapotilaan tarvitsema ravintoaineiden saanti ehkäistäksesi aliravitsemusta. Huomioi ravitsemushoidossa potilaan kunto ja toivomukset. Kivun arviointi ja hoito - Arvioi ja kirjaa aina kaikkien potilaiden painehaavoihin tai niiden hoitoon liittyvä kipu. - Helpota potilaan kipua poistamalla tai kontrolloimalla kivun lähde (esimerkiksi peittämällä haavat, laittamalla painetta keventävät pinnat oikeille kohdille, vaihtamalla potilaan asentoa). - Anna potilaalle kipulääkettä tai käytä muita tarvittavia ja tilanteenmukaisia kivunlievitysmenetelmiä. - Pyydä tarvittaessa asiantuntija-apua. - Psykososiaalisen tilan arviointi ja hoito Arvioi kotona hoidettavan painehaavapotilaan käytettävissä olevat resurssit (esimerkiksi omaishoitajan/-hoitajien sitoutuminen haavahoitoon ja hänen/heidän taitonsa, potilaan asumisolosuhteet, hoitovälineet, mieltymykset ja odotukset). KUDOKSEN KUORMITUKSEN MUUTTAMINEN Kudosten kuormitusta voidaan muuttaa eri tavoin, kuten 1) vaihtamalla potilaan asentoa 2) käyttämällä erikoisvälineitä. Kudosten kuormituksen muuttamisen pitää olla ympärivuorokautista riippumatta siitä, onko potilas vuoteessa vai tuolissa. Potilas saa olla liikkumattomana tuolissa korkeintaan kaksi tuntia kerrallaan, mielellään lyhemmänkin ajan, mikäli hänen kliininen tilansa ei ole esteenä asennon muutoksiin.
Painehaavapotilaan hoidon pääperiaatteiden mukaisen hoidon seurannan ja suunnittelun toteutumiseksi on kehitettävä jatkuvan arvioinnin menetelmä, joka on osa potilaan päivittäistä hoitosuunnitelmaa. Jos on mahdollista, vältä potilaan kääntämistä painehaavan puolelle tai suoraan luisen ulokkeen päälle, ellei se ole välttämätöntä potilaan hoidon yleisten tavoitteiden kanssa. Tällöin on käytettävä riittävästi painetta poistavaa (esimerkiksi painetta aktiivisesti vaihtavaa) apuvälinettä. PAINEHAAVOJEN EHKÄISYSSÄ TARVITTAVIEN APUVÄLINEIDEN KÄYTTÖ Paineeseen liittyvistä termeistä ei ole olemassa yhtä sovittua määritelmää: poistaminen - vähentäminen - uudelleen jakautuminen. Selkeyden vuoksi tässä julkaisussa käytetään termiä painehaavojen ehkäisyn apuväline. Huomioi potilaan asento, paineen jakautuminen kehon eri osiin, paino, stabiliteetti (vakaus) ja painehaavariskin vähentäminen aina kun vaihdat potilaan asentoa tai valitset hänelle apuvälinettä. Erityisen tärkeää tämä on silloin kun potilas istuu sängyssä tai tuolissa. Vaihda potilaan asentoa tai jos mahdollista, opeta potilasta vaihtamaan itse asentoaan säännöllisin väliajoin, jolloin paine kevenee. Useista painehaavojen ehkäisyn apuvälineistä on todennäköisesti hyötyä. Tutkittua tietoa niiden vaikuttavuudesta ja kustannustehokkuudesta on niukasti saatavilla. Tulevaisuudessa kehitetään yhteisesti sovitut ja hyväksytyt kansainväliset ja eurooppalaiset standardit apuvälineilie. Tällaisia standardeja on jo joissakin maissa käytössä. HAAVAN PAIKALLISHOITO Haavapohjan puhdistaminen määritellään kuolleen kudoksen poistamiseksi haavasta. Syyt - infektion ehkäiseminen - haavan biologisen paranemisprosessin edistäminen - haavan syvyyden arvioinnin mahdollistaminen. Poista kuollut kudos painehaavoista heti kun potilaan tila ja lääketieteellinen hoito sen mahdollistavat. Saattohoitopotilaan painehaavan paikallishoitoa suunniteltaessa tärkein tekijä on potilaan elämänlaatu. Tämän perusteella tehdään päätös siitä, aloitetaanko tehokas haavan paikallishoito ja mitä menetelmiä haavapohjan puhdistukseen käytetään.
Mekaanista, entsymaattista ja/tai autolyyttistä haavapohjan puhdistus tekniikkaa voidaan käyttää silloin kun potilaan kliininen tila ei edellytä kiireellistä kuolleen kudoksen poistoa leikkaussaliolosuhteissa. Mikäli haavapohja pitää puhdistaa välittömästi, kuten esimerkiksi silloin kun kyseessä on etenevä selluliitti tai sepsis, puhdistus on tehtävä kirurgisesti*. Haavapohjan kirurgisen puhdistuksen saa tehdä siihen koulutuksen saanut henkilö, joka Suomessa on lääkäri. Haavapohjan puhdistusmenetelmiä ovat mekaaninen, entsymaattinen ja autolyyttinen sekä biologinen (toukat) puhdistus tai näiden menetelmien yhdistelmä. Kuivia rupia ei tarvitse poistaa, ellei haava-alueella ole turvotusta, punoitusta tai märkäeritettä eikä kudosneste ja/tai veri keräänny haava-alueelle. Kuivat ruvet voidaan poistaa sidoksilla, jotka muodostavat haavaan kostean ympäristön, joka puolestaan edistää haavapohjan autolyyttistä puhdistumista. Tällaisia sidoksia ovat hydrokolloidit ja hydrogeelit. Infektoituneet tai infektoitumisriskiset painehaavat arvioidaan päivittäin. Näin saadaan tietoa haavassa tapahtuneista muutoksista, joiden perusteella suunnitellaan haavanhoito ja haavapohjan puhdistus. Ehkäise tai hoida haavapohjan mekaaniseen puhdistukseen liittyvä kipu. *Mekaanisella haavapohjan puhdistuksella tarkoitetaan sairaanhoitajan kauhalla, kyretillä, pinseteillä, sienellä tai saksilla ja kirurgisella veitsellä tekemää toimenpidettä. Kirurginen haavapohjan puhdistus on kirurgin tekemä toimenpide, joka voidaan tehdä joko osastolla, poliklinikalla tai leikkaussalissa. PAINEHAAVAN PUHDISTAMINEN Puhdista painehaavat vesijohtovedellä. juotavaksi kelpaavalla vedellä tai keittosuolaliuoksella. Käytä mahdollisimman vähän mekaanista voimaa puhdistaessasi tai huuhdellessasi haavaa. Suihkuttaminen on suositeltavaa. Huuhtelua käytetään ontelohaavojen puhdistamisessa. Antiseptisiä aineita ei pidä käyttää rutiininomaisesti haavojen puhdistukseen, mutta niiden käyttöä voidaan harkita, kun haavan bakteerikasvustoa on hillittävä (kliinisen arvioinnin jälkeen). Suositeltavaa on, että antiseptisiä aineita käytetään vain rajoitetun ajan siihen saakka kunnes haavapohja on puhdas ja sen ympärillä oleva tulehdus on vähentynyt. SIDOKSET Laitapainehaavalle sidos, joka pitää haavan kostealla sidosten vaihtojen välisen ajan. Määritä haavan tila ja aseta hoitotavoitteet ennen sidosten valintaa - esimerkiksi haavan aste, haavapohja, infektio, eritys, kipu, ympäröivä iho, haavan sijainti ja potilaan mieltymykset.
Sidos pidetään haavalla niin kauan kuin on kliinisesti tarpeen. Sidosten vaihtovälin suunnittelussa huomioidaan valmistajien suositukset. Usein toistuva sidosten vaihto voi vahingoittaa haavapohjaa. Sidokset eivät saa kuivua ja kovettua haavalle, koska ne voivat aiheuttaa painevaurioita. Tilanteeltaan epävakaa haava pitää arvioida päivittäin, jotta voidaan varmistua, ettei haavan tilanne huonone paineen riittämättömän keventämisen takia. Jos painehaavassa on tihkuvuotoa tai se erittää niin paljon, että sidokset kostuvat läpi, on sidos vaihdettava, sillä se ei enää suojaa haavaa ulkoiselta kontaminaatiolta. Mikäli sidokset kostuvat usein, on tarpeen harkita toisenlaisen sidosmateriaalin käyttöä. Tutkituilla ja hyviksi havaituilla sidosvaihtojen käytännöillä voidaan välttää turhia vaihtoja. Säännöllisellä tarkkailulla seurataan haavan paranemisprosessia ja tarvittaessa muutetaan hoidon tavoitteita. BAKTEERIKASVUSTON JA INFEKTIOIDEN HALLINTA Painehaavojen bakteerikasvustot ja infektiot. Käsienpesulla, haavan suihkutuksella ja/tai huuhtelulla sekä haavapohjan puhdistuksella voit vähentää haavan infektoitumisriskiä sekä edistää haavan paranemista. Jos haavassa on märkäistä eritettä tai siinä on paha haju, tarvitaan säännöllistä päivittäistä haavan suihkutusta ja/tai huuhtelua sekä mahdollisesti haavapohjan puhdistusta kuolleesta kudoksesta. Kaikissa painehaavoissa on bakteerikasvua. Tämän takia niistä ei oteta rutiininomaisesti bakteerinäytettä. Mikäli haavassa on kliiniset tulehduksen merkit, on siitä aiheellista ottaa viljelynäyte. Konsultoi tarvittaessa hoitavaa lääkäriä tai infektiolääkäriä. Jos haavassa on nähtävissä kliiniset infektion merkit, eikä haavan hoidolla saada haluttua vastetta, hoitava lääkäri voi määrätä lisätutkimuksia osteomyeliitin ja niveltulehduksen pois sulkemiseksi. Potilas, jolla todetaan bakteremia, sepsis, etenevä selluliitti tai osteomyeliitti, hoidetaan sairaalassa systeemisellä antibioottihoidolla. Systeemisiä antibiootteja ei tarvita sellaisten painehaavojen hoitoon, joissa on havaittavissa ainoastaan paikallisen infektion tunnusmerkit. Suojaa painehaavat ulkoiselta kontaminaatiolta (esimerkiksi uloste ja/tai virtsa inkontinenssi). Infektion seuranta Noudata painehaavojen hoidossa käytettyjen hoitovälineiden ja sidosmateriaalien käsittelyssä ja hävittämisessä hygieniaohjeistoa soveltaen sitä potilaan hoito-olosuhteisiin ja kuntoon. Vaihda tehdaspuhtaat suojakäsineet jokaista potilasta varten. Kun hoidat saman potilaan useampia haavoja, noudata hoidossa haavojen puhtausjärjestystä niin, että hoida infektoituneet tai todennäköisimmin kontaminoituneimmat haavat viimeiseksi (esimerkiksi anaalialueen haava). Riisu suojakäsineet välittömästi hoidon jälkeen ja käytä käsihuuhdetta. Pese kädet ennen seuraavan potilaan hoitoa. Käytä steriilejä välineitä painehaavojen haavapohjan mekaaniseen puhdistukseen.
LIITÄNNÄISHOIDOT ELI ADJUVANTTIHOIDOT Joissakin Euroopan maissa käytetään kudoksia stimuloivia sähkö- ja laserhoitoja. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole saatavissa riittävästi tutkimustuloksia, jotta menetelmiä voitaisiin suositella yleiseen käyttöön. Lisätietoja saatavilla Euroopan painehaavaa asiantuntijaneuvostosta EPUAP Business Office, Wound Healing Unit Department of Dermatology, Churchill Hospital Old Road, Headington, Oxford, OX3 7L.J; UK Puh. + 44 (0)1865228269 Fax + 44 (0)1865228233 Sähköposti: EuropeanPressureUlcerAdvisPanel@compuserve. com Kotisivut: http://www.epuap.com/ Käännöksen asiantuntemus: Helvi Hietanen & Salla Seppänen Käännös: Kieliapu R. Kankkunen Julkaisija: Suomen Haavanhoitoyhdistys ry EPAUP:in luvalla