Perinteinen trakeostomia, koniotomia ja trakeostomoidun potilaan jälkihoito Aleksi Schrey Lääketieteen tohtori, erikoislääkäri Korvataudit, TYKS Operatiivinen toiminta ja syövän hoito Dysfagian kuntoutus ry:n koulutuspäivä 24.4.2015
TRAKEOSTOMIA kirurginen toimenpide, jolla korjataan eri syistä johtuva vapaan hengityksen vaikeutuminen yhdistämällä trakea kaulan iholle stoomaksi
Trakeostoman vaikutukset: ohitetaan ylähengitystiet hengitykseen tarvittava työ vähenee keuhkoalveolien ventilaatio lisääntyy hengitysvastus pienenee hengitysilman kostutus ja lämmitys vähenee
Trakeostomian indikaatiot: 1) YLÄHENGITYSTEIDEN TUKKEUTUMINEN kasvaintaudit synnynnäiset kehityshäiriöt traumat äänihuulipareesi hengitysteiden vierasesineet (taso!) infektion aiheuttama turvotus hengitysteissä
TRAKEO(S)TOMIA
TRAKEO(S)TOMIA Vierasesine
X TRAKEO(S)TOMIA Vierasesine
Vierasesine TRAKEO(S)TOMIA KONIOTOMIA
Trakeostomian indikaatiot: 2) HENGITYSTOIMINNAN TUKEMINEN Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus emfyseema vaikeat bronkiektasiat Hengityshalvaus traumat neurologiset sairaudet Tehohoito pitkittynyt intubaatio
TRAKEOSTOMIATYYPIT
TRAKEOSTOMIATYYPIT KONIOTOMIA (PUNKTIOTRAK.) TAVALLINEN or PDT TAI PUNKTIOTRAKARI X (X) KILPIRUSTO SORMUSRUSTO
TRAKEOSTOMIATYYPIT KONIOTOMIA (PUNKTIOTRAK.) TAVALLINEN or PDT TAI PUNKTIOTRAKARI X (X) U KILPIRUSTO SORMUSRUSTO
Trakean anatomiaa lähtee kurkunpäästä ja jatkuu carinaan haarautuu oikeaksi ja vasemmaksi pääkeuhkoputkeksi seinämää tukee 15-20 U/C-muotoista rustoa normaali aikuisen trakea eli henkitorvi on noin 10 cm läpimitta noin 2,5 cm, joustava ja jkvn venyvä putki
Anatomiaa -n. recurrens (n. vaguksen haara)
Anatomiaa -n. recurrens 10 14
Anatomiaa -n. recurrens 10 14
Anatomiaa -n. recurrens A Sormusrusto N A N N 10 14 A N Trakea N A Aortan kaari Esofagus
Trakeostooman leikkaustekniikka ya tai pp kaula hyperextensiossa 1% lidokaiini c. adrenaliini sormenleveyden verran sormusruston alapuolelle poikkiviilto
Trakeostooman leikkaustekniikka ya tai pp kaula hyperextensiossa 1% lidokaiini c. adrenaliini sormenleveyden verran sormusruston alapuolelle poikkiviilto Kilpiruston yläosa Sormusrusto Jugulumkuoppa -Kieliluu- Puudute sormusruston ja jugulumkuopan 1/2-väliin
Trakeostoman leikkaustekniikka
Trakeostoman leikkaustekniikka trakean palpaatio
Trakeostoman leikkaustekniikka strap lihakset vedetään lateraalisesti
Trakeostoman leikkaustekniikka kilpirauhasen istmus tulee usein leikkausalueelle! vedetään ylös
Trakeostoman leikkaustekniikka horisontaalinen viilto trakearenkaiden väliin
Trakeostoman leikkaustekniikka alakantainen trakealuukku ommellaan haavan alareunaan kiinni (esim. Vicryl 3-0)
Trakeostoman leikkaustekniikka
Trakeostoman leikkaustekniikka sopivan tiukka kiinnitys 2 sormea kiinnitysnauhan alla seuraa postop turvotusta!
potilasta uhkaa välitön tukehtuminen usein intubaatioyritys epäonnistunut usein hiilidioksidinarkoosi ei tarvetta pp palpoi kilpiruston ja sormusruston väli Koniotomia
iholle lyhyt viilto veitsi painetaan kilpiruston ja rengasruston välissä olevan membranin läpi sopiva kanyyli paikoilleen jatkossa tavallinen trakeostoma Koniotomia
Koniotomia Sormusrusto nostetaan esim koukulla helpottamaan trakeostomiakanyylin tai intubaatioputken sisäänvientiä
Koniotomia
Koniotomiasetit Valmiita toimivia kaupallisia olemassa Esim. Smiths Medical (VSSHP) 4:30(5:30)-7:30 http://video.smiths-medical.tv/services/ player/bcpid49641987001? bckey=aq~~,aaaaaebrj4w~,jnmmg6v5is Acz9Z_I5Qcdgg1RweINssR&bctid=7858079 87001 32
Koniotomia Mikäli ei settiä käytettävissä: veitsi (x 1-2) intubaatioputki (esim 6) ohjainkara, jos löytyy tai mitä tahansa, hengenpelastavaa 33
TRAKEOSTOMIAN KOMPLIKAATIOT verenvuoto ihoemfyseema trakeo-esofageaalinen fisteli recurrens-pareesi kanyylin virheasento trakeastenoosi kanyylin tukkeutuminen
TRAKEOSTOMIAKANYYLIT KUFFILLISET KANYYLIT sisäkanyylilla ja ilman KUFFITTOMAT KANYYLIT sisäkanyylilla ja ilman FENESTROIDUT KANYYLIT kuffilliset ja kuffittomat sisäkanyylilla ja ilman ERIKOISKANYYLIT säädettävät kanyylit Vocalaid, Suctionaid monikuffilliset kanyylit
KUFFILLISET TRAKEOSTOMIAKANYYLIT Käytetään pääsääntöisesti anestesian ja tehohoidon aikana. EDUT estää aspiroinnin HAITAT kuffinpaine saattaa vahingoittaa trakean seinämää aiheuttaen esim. haavaumaa, stenoosia tai dilataatiota ei alle 10-vuotiaille, koska trakea on kapea (poikkeus: Bivona ) lumen tukossa - potilas ei pysty hengittämään
KUFFIN TÄYTTÄMINEN kuffit nykyisin korkeavolyymisia ja matalapaineisia!vähentäneet trakeaan kohdistuvaa traumaa kuffi täytetään minimaalisella määrällä ilmaa pitävän sulun aikaansaamiseksi
KUFFIN TÄYTTÄMINEN käytä kuffipainemittaria trakean seinämän kapillaarien sulkemiseen riittää 30 mmhg paine!turvallisen kuffinpaineen suositus on noin 25 mmhg!tarkista paine vähintään joka 8. tunti
KUFFITTOMAT TRAKEOSTOMIAKANYYLIT Kuffittomat trakeostomiakanyylit on tarkoitettu pitkään trakeostomoitujen potilaiden hoitoon FENESTROIDUT TRAKEOSTOMIAKANYYLIT Fenestroidut trakeostomiakanyylit on tarkoitettu helpottamaan sekä potilaan vieroitusta hengityskoneesta että puhekyvyn palautumista.
SÄÄDETTÄVÄT TRAKEOSTOMIAKANYYLIT Säädettävät trakeostomiakanyylit on tarkoitettu käytettäväksi silloin, kun potilaan trakea on syvällä, kaula-alue on ödeeminen tai potilas on obeesi.
TRAKEOSTOMIAKANYYLIEN SISÄKANYYLIT Trakeostomiakanyyli voi olla paikoillaan jopa 4 vkoa. Sisäkanyyli vaihdetaan tarvittaessa, mutta tarkistetaan joka 4. tunti
TRAKEOSTOMIAKANYYLIEN SISÄKANYYLIT MONIKÄYTTÖISEN SISÄKANYYLIN PUHDISTAMINEN: Laita käytetty sisäkanyyli likoamaan fysiologiseen keittosuolaan 15 min Puhdista ja pese kanyylin puhdistusharjalla Huuhtele keittosuolalla Aseta kuivumaan puhtaaseen paikkaan
Puheläppää käytettäessä on varmistauduttava siitä, että potilaalla on fenestroitu trakeostomiakanyyli (myös sisäkanyyli!) PUHELÄPPÄ
Puheläppää käytettäessä on varmistauduttava siitä, että potilaalla on fenestroitu trakeostomiakanyyli (myös sisäkanyyli!) PUHELÄPPÄ
KANYYLIN VAIHTAMINEN Hyvä aseptiikka Tarvittavat välineet varataan: kanyyli (malli, koko), kanyylinkuljettaja, imuvälineet, trakean levittäjä, kanyylinauhat, puudutus-/ liukastusaine ja hyvä valaistus Esihapetus tarvittaessa Hengitystiet puhdistetaan ja kanyyli poistetaan
KANYYLIN VAIHTAMINEN Uusi kanyyli asetetaan stoomakanavaan rauhallisen määrätietoisesti huomioiden trakean anatomia Kanyylin sopivuus ja paikoillaan pysyvyys varmistetaan esteetön hengitys, ilmavirtaus Kanyyli kiinnitetään siihen tarkoitetuilla nauhoilla huomioidaan nauhojen kireys ja kaulan turvotus
STOOMA-ALUEEN HOITAMINEN Stooma-alueen ihon kunto tarkistetaan aina kanyylin/ kanyylitaitoksen vaihtamisen yhteydessä puhdistus fysiologisella keittosuolaliuoksella rasvaus perusvoiteella tai tulehdusoireitten ilmaantuessa antibioottia sisältävällä voiteella Kanyylitaitos ja kanyylinauhat vaihdetaan riittävän usein
HENGITYSTEIDEN IMEMINEN INDIKAATIOT: kanyylissa näkyvissä eritettä pulputtava ääni paljaalla korvalla tai stetoskoopilla kuultuna vähentynyt hengitysääni hengenahdistus kohonnut hengityspaine selittämätön happisaturaation lasku
HENGITYSILMAN KOSTUTUS Limakalvon kuivumisen ja karstan muodostuksen ehkäisemiseksi sekä värekarvatoiminnan turvaamiseksi hengitysilman kostuttamisesta huolehditaan Aktiivikostuttimet Ultraäänikostutin - potilaskohtainen Airvo Passiiviset kostuttajat Trach-Vent TrachPhone
KOMMUNIKOINTI JA PUHEEN OPETTELU Trakeostomia on potilaalle hämmentävä, pelottava kokemus ja on harvoin yksittäinen toimenpide, vaan se liittyy potilaan muuhun sairauteen. Puhuminen voi olla vaikeutunut joko väliaikaisesti tai lopullisesti Henkilökunnan tulee kiinnittää erityistä huomiota helpottaakseen potilaan kommunikointia Kynä, paperi, muut apuvälineet Tuki, kannustus Puhekanyyli, fenestroitu kanyyli, puheläppä
TRAKEOSTOMASTA VIEROITTAMINEN korkki kanyylin päähän valvotusti jos hengitys riittävää korkin kanssa, dekanylaatio!ilmatiivis sidos stoma-aukon päälle!tarv. kirurginen sulku
YHTEENVETO Hengitystie on turvattu (trakeostooma) Kirurginen trakeostooma yleensä helppo vaihtaa Imu tärkeää, joskin epämiellyttävää Kommunikoinnin vaihtoehdot Hengitysilman kostutus!
KIITOS!
Kirjallisuutta Vsshp / Trakeostomoidun potilaan hoidon perusteet Andersson, Besser, Bridges, Hajjeh, Tablan.2003. Guidelines for Preventing Health Care-associated Pneumonia. Arbon D: Setting a Regulated Suction Pressure for Endotracheal Suctioning: A Systematic Review. The Joanna Briggs Institute, 2011 Bentley, A: Tracheostomy: Management, The Joanna Briggs Institute, 2011. Toimintaohje. Branson RD. Humification for patients with artificial airways. Respiratory Care 1999;44:630-642. -yleiskatsaus kaikkiin menetelmiin. Myös kuollut tila, resistanssi -Gibeck HumidHeat esitellään, muttei vähäisen kokemuksen vuoksi voida suositella -HME Booster (Tom Tec, Belgium) lisää vähäsen (3-4 mg/l) kosteutta, onko riittävä? Riippuu myös VT:stä Çelik, S.S. & Elbas, N.Ö. 2000. The standard of suction for patients undergoing endotracheal intubation. Intensive and Critical Care Nursing 16 (3), 191 198. Ciliska, D., Cullum, N., Marks, S. 2001. Evaluation of systematic reviews of treatment or prevention interventions. Evidence-Based Nursing 4, 100 104. Closs, S.J., Cheater, F.M. 1999. Evidence for nursing practice: a clarification of the issues. Journal of Advanced Nursing 30 (1), 10 17. Cullum, N. 2000. Evaluation of studies of treatment or prevention interventions. Evidence-based nursing 3, 100 102. Day, T., Wainwright, S.P., Wilson-Barnett, J. 2001. An evaluation of a teaching intervention to improve the practice of endotracheal suctioning in intensive care units. Journal of Clinical Nursing 10 (5), 682 697. Dennis-Rouse MD, Davidson JE. An evidence-based evaluation of tracheostomy care practices. Critical Care Nursing Quarterly 2008;31:150-160 Gray, J.A.M. 2001. Evidence-based Healthcare. How to make health policy and management decisions. Second edition. Churchill Livingstone, Glasgow 169 379. Griggs A. Tracheostomy: suctioning and humidification. Nurs Stand 1998;13:49-53, 55-56. Holland AE, Denehy L, Buchan CA, et al. Efficacy of a heated passover humidifier during noninvasive ventilation: a bench study. Respiratory Care 2007;52:38-44. ilman kostutusta 2PV:n heng ilman kosteus 16-27% eli matalampi kuin huoneilman (28-32%). IPAP:n lisääminen vähentää suhteellista kosteutta. heng ilman kosteus lisääntyi kostutuksella ollen täysin saturoitunutta kostuttimen (Fisher&Paykel HC 100 varustettuna HC 300 vesikammiolla) ollessa täysillä. johtopäätökset: 2PV :ssä kostutus riittämätöntä. Lämmittävä kostutin nostaa kosteuden hyväksyttävälle tasolle nonintuboiduilla potilailla.
Kirjallisuutta Ireton J. Tracheostomy suction: a protocol for practice. Pediatric Nursing 2008;19:14-18 Lundgren-Laine Heljä, 2003. Hengitystie-eritteiden imemistarpeen arviointi intuboidulla /trakeostomoidulla respiraattoripotilaalla. Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos, julkaisematon lähde. Lundgren-Laine Heljä, 2004. Respiraattoripotilaan hengitysteiden imeminen. Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos, julkaisematon lähde. Magnuson WG. Critical care therapy and respiratory care section., humidification during mechanical ventilation. Policies, National Institute of Health, 2000. http://clinicalcenter.nih.gov/ccmd/cctrcs/pdf_docs/ventilator%20management/04-hme%20use%20during%20mech.vent.pdf -HME vain ad 24 h / -aktiivikostutus jos mekaan ventil tarve yli 24 h / -HME:n indikaatiot epäselvät, asiaa pyöritellään / -Hiukan epämääräinen, ei ota kantaa oikein mihinkään. Pei.Fan M ym. A Systematic Review of the Experiences of Adult Ventilator-Dependent Patients. The Joanna Briggs Institute, 2008. Rathgeber J. Devices used to humidify respired gases. Respir Care Clin N Am 2006;12:165-182 yleisellä tasolla: HME:t riittämättömiä muuhun kuin lyhytaikaiseen Tauru Virpi, 2006. Trakeostomoidun potilaan hoito. Sairaanhoitajan käsikirja. Teho- ja valvontahoitotyön opas 2010. The Joanna Briggs Institute: Tracheostomy: Routine Care (Older Adult),2013 / Tracheostomy: Stoma Care (Older Adults),2013 / Tracheostomy: Suctioning, 2013 Tracheostomy: Cleaning Inner Cannula, 2013 / Tracheostomy: Dressing, 2013 / Tracheostomy: Emergency Airway Management, 2013 Tracheostomy: Immediate Postoperative Care, 2013 / Tracheostomy (Older Adults): Dressing, 2013 / Tracheostomy: Removal, 2013 Tracheostomy: Sputum Specimen, 2013 / Tracheostomy: Tape Changing, 2013 Thompson L. Suctioning adults with an artificial airway: a systematic review. NHS Centre for reviews and Dissemination 2000 Thompson L. Tracheal suctioning of adults with an artificial airway. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery, Best Practice 2000;4:1-6. hyvä lista suosituksista Tracheal Suctioning of Adults with an Artificial Airway. The Joanna Briggs Institute, Best Practice, 2000(4), ISSN 1329-1874 Trueman M, McCall E, Kent B ym. Suctioning Children with an Artificial Airway in a Healhcare Setting a Systematic Review. Varpula, Tero 22.4.2006: Systemoitu kirjallisuuskatsaus keinoilmateihin liittyvästä imujen tarpeesta ja siihen liittyvästä tekniikasta on kirjoitettu Australiassa (Thompson L. Suctioning adults with an artificial airway: a systematic review. NHS Centre for reviews and Dissemination 2000 ) VSSHP:n ohjepankki. Intuboidun ja trakeostomoidun potilaan hoito,2005. www.arrc.org www.ich.ucl.ac.uk