STO/AHE/Järvinen MUISTIO 1(13) 11.4.2012 STM ASETUS TERVEYDENHUOLLON VALTAKUNNALLISISTA TIETOJÄRJESTELMÄPALVELUISTA 1. Yleistä Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annettua lakia (159/2007), jäljempänä asiakastietolaki, muutettiin 1.1.2011 voimaan tulleella lailla 1227/2011. Muutoksiin sisältyi valtuutussäännökset, joiden perusteella sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan säätää kahdesta asiasta; 1) rajoituksista siihen, mitkä asiakirjat ja missä laajuudessa tulee tallentaa valtakunnalliseen arkistointipalveluun (15 ); ja 2) mitkä ovat potilaan tiedonhallintapalvelun kautta näytettäviä potilaan hoidon kannalta keskeisiä tietoja (14 a 3 mom). Edellä olevan perusteella sosiaali- ja terveysministeriössä on valmisteltu ministeriön asetus, jossa on säännökset edellä todetuista tiedoista ja asiakirjoista. Asetuksen pykälien perustelut on todettu jäljempänä tässä muistiossa. Kohdan 1 tavoitteena on mahdollistaa valtakunnallisen arkistointipalvelun käyttöönotto hallitusti siten, että ensimmäisessä vaiheessa sinne tallennetaan potilaan hoidon kannalta keskeisimmät asiakirjat. Myöhemmin yhä suurempi osa syntyvistä asiakirjoista tulee tallentaa arkistointipalveluun. Kohdan 2 tarkoituksena on puolestaan tarjota potilasta hoitavalle terveydenhuollon ammattihenkilölle kootusti hoidon kannalta keskeisimmät tiedot. Tämä toteutetaan siten, että osana KanTa-palveluja toteutettavan potilaan tiedonhallintapalvelun välityksellä kootaan arkistointipalvelusta asetuksella säädettävät tiedot, jotka potilasta hoitava henkilö voi saada nähtäväkseen tietokonenäytölle. 2. Asetuksen valmistelu Asetus on valmisteltu virkatyönä sosiaali- ja terveysministeriössä. Valmistelu on tapahtunut yhteistyössä Kelan, Kuntaliiton ja THL:n kanssa. Lisäksi asetusluonnoksesta on pyydetty kesäkuussa lausunnot Kelalta, Valviralta, THL:lta, Tietosuojavaltuutetun toimistolta, Aluehallintovirastoilta, Kuntaliitolta, Kotkan, Kuopion, Oulun ja Turun kaupungeilta, sairaanhoitopiireiltä, LPY:ltä, Hammaslääkäriliitolta, Super:ilta, Lääkäriliitolta, Potilasliitolta, Tehyltä, YTY:ltä ja eräiltä tietojärjestelmätoimittajilta. Ehdotettua asetusta ja siihen perustuvaa rajoitusta valtakunnalliseen arkistopalveluun tallennettavissa asiakirjoissa pidettiin pääsääntöisesti perusteltuna. Kuntaliitto totesi kuitenkin, että tehtävä rajaus tarkoittaa samalla sitä, että kunnat eivät voi toteuttaa potilasasiakirjojen lakisääteistä arkistointia kokonaisuudessaan arkistopalvelua hyödyntämällä. Kommentti alkuperäiseen muistioon: On tärkeä huomata, että asetus määrittää takarajat tiettyjen tietosisältöjen tallentamisvelvoitteelle. Arkistoon liittyneiden toimijoiden on mahdollista arkistoida tietoja asetuksessa määriteltyä laajemmin. Meritullinkatu 8, Helsinki PL 33, 00023 VALTIONEUVOSTO www.stm.fi Puhelin (09) 16001 Telekopio (09) 160 74126 e-mail: kirjaamo.stm@stm.fi etunimi.sukunimi@stm.fi
2(13) Asetusluonnoksen 1 :ää, jossa määritellään arkistopalveluun tallennettavat tiedot, pidettiin vaikeaselkoisena ja siihen toivottiin selvennystä. Säännöksen sisällöstä kommentoitiin erityisesti hoitotyön päivittäiskirjausten ja ostopalvelujen potilastietojen rajaamista pois arkistopalvelusta. Useat lausunnonantajat totesivat, että myös nämä tulisi tallentaa arkistopalveluun. Potilaan tiedonhallintapalvelua koskevan 2 :n katsottiin olevan eräin osin ristiriidassa 1 :n kanssa. Lisäksi todettiin, että eräiden tietojen osalta tarvittavia määrittelyjä ei ole vielä tehty. Asetuksen voimaantulosäännökseen oli joitain yksittäisiä kommentteja, joiden mukaan aikataulu voi olla liian kireä. Saatujen lausuntojen perusteella 1 :ää on pyritty selkeyttämään siten, että se olisi lukijalle helpommin avautuva. Lisäksi lausuntojen perusteella on täsmennetty arkistointipalvelusta ensi vaiheessa pois rajattavaa tietosisältöä. Asetuksesta on käyty kuntalain 8 :n 3momentissa tarkoitetut neuvottelut. 3) Yksityiskohtaiset perustelut 1 Valtakunnalliseen arkistointipalveluun tallennettavien tietojen rajaus Ennen vuoden 2011 alussa voimaan tullutta muutosta arkistointipalveluun edellytettiin tallennettavaksi kaikki alkuperäiset valmiit potilasasiakirjat ilman poikkeuksia. Lain muutoksen jälkeen STM:n asetuksella voidaan säätää, että erikseen määriteltäviä asiakirjoja ei tarvitse tallentaa arkistointipalveluun. Tämä mahdollistaa terveydenhuollon valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen (KanTa-palvelujen) hallitun ja joustava käyttöönoton. Arkistopalveluun tallennettavia asiakirjoja koskevat rajaukset perustuvat erikseen tehtyyn vaiheistussuunnitelmaan. Vaiheistussuunnitelma on laadittu yhteistyössä KanTa-palvelujen toteutuksessa mukana olevien tahojen kanssa. Näitä tahoja ovat mm. Kela, THL ja Kuntaliitto. Laissa oleva valtuutussäännös on asetuksen kirjoittamisen kannalta jossain määrin ongelmallinen, koska asetuksella voi säätää siitä, mitä ei tarvitse tallentaa earkistoon, ei sen sijaan siitä, mitä pitää tallentaa. Tähän ratkaisuun on kuitenkin päädytty sen vuoksi, että potilastietojen arkaluontoisuuden ja salassapitovelvoitteiden vuoksi ei pidetty perusteltuna ratkaisua, jossa asetuksella säädettäisiin mitkä tiedot tallennetaan earkistoon. Pykälän 1 momentissa todetaan laissa säädetty perusperiaate, jonka mukaan kaikki potilasasiakirjat tallennetaan valtakunnalliseen arkistointipalveluun. Pykälän 2 momentissa todetaan laissa olevaan valtuutussäännökseen perustuva poikkeus 1 momentin perusperiaatteesta ja määritellään se, missä aikataulussa säännöksen tarkoittamat tiedot tulee tallentaa arkistointipalveluun. Säännöksen mukaan arkistointipalvelusta pois rajattavat asiakirjat on lueteltu asetuksen liitteissä 1-3. Muut kuin liitteissä mainitut asiakirjat tulee tallentaa arkistointipalveluun siitä lukien kun terveydenhuollon palvelujen antaja liittyy valtakunnallisen arkistointipalvelun käyttäjäksi. Tämän mukaisesti esimerkiksi potilaskertomus tulee tallentaa arkistointipalveluun liittymisestä lukien, koska potilaskertomusta ei ole todettu liitteissä.
3(13) Asetuksen liitteessä 1 mainitut asiakirjat tulee tallentaa arkistointipalveluun viimeistään 1.9.2014 lukien ja liitteessä 2 mainitut asiakirjat 1.9.2016 lukien. Liitteessä 3 mainituille asiakirjoille ei tässä vaiheessa ole määritelty aikataulua, koska asetusta annettaessa ei ole riittävää tietoa siitä, milloin tarvittavat määrittelyt sekä ohjelmistojen ja tietojärjestelmien muutokset on mahdollista saada kattavasti valmiiksi. Kommentti alkuperäiseen muistioon: Liitteissä luetellut päivämäärät ovat valtakunnallisia takarajoja ja näiden mukaiset liittymiset tulee käytännössä toteuttaa ajallisesti hajautettuna ennen takarajaa. THL:n valtakunnallinen ohjaustoiminto (Oper-yksikkö) vastaa tästä aikataulutuksesta. Ehdotettu säännös ei kuitenkaan estä liitteissä mainittujen asiakirjojen tallentamista arkistointipalveluun asetuksessa säädettyä aikarajaa aiemmin, jos asiakirjoja koskevat määritykset ja potilastietojärjestelmien muutokset mahdollistavat tallentamisen. Esimerkiksi suun terveydenhuollon (hammashoidon) osalta on tehty jo pitkään määrittelytyötä, mikä voisi mahdollistaa tietojen tallentamisen jo ennen vuoden 2016 syyskuuta. Tämän muistion liitteenä on yksityiskohtainen listaus siitä, millä aikataululla eri potilasasiakirjaluokat tulee tallentaa arkistointipalveluun. 2 Potilaan terveyden- ja sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot Asiakastietolain 14 a :n 3 momentin mukaan potilaan tiedonhallintapalvelun kautta voidaan näyttää potilaan terveyden- ja sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot. Säännöksen tarkoituksena on mahdollistaa järjestelmä, jossa potilaan hoitoon osallistuvat voisivat saada kootusti potilaan hoidossa tarvittavat keskeiset tiedot ilman, että hoitovastuussa olevan tahon tarvitsee hakea tietoja rekisterinpitäjittäin arkistointipalvelusta. Keskeisten terveyden- ja sairaanhoidon tietojen näkymä tullaan toteuttamaan siten, että KanTa-palvelut tuottaa näkymän automaattisesti kokoamalla tarvittavat tiedot arkistointipalvelusta. Keskeisten tietojen tietosisällöstä on valmisteltu Kuntaliiton KunTo-toimiston ja STM:n tekemän sopimuksen pohjalta asiantuntijaryhmässä, jossa ovat olleet mukana: Heikki Virkkunen, Kanta-Hämeen SHP, työryhmän puheenjohtaja Ilkka Kunnamo, Duodecim, asiantuntijajäsen Tinja Lääveri, Lääkäriliitto, asiantuntijajäsen Karri Vainio, Kuntaliitto KunTo-toimisto, sihteeri Työryhmä ehdotti, että tiedonhallintapalveluun tulisi saada vähintään seuraavat tiedot: a) Kertyvät eli kumulatiiviset tiedot, jotka eivät vaadi aktiivista ylläpitoa, vaan kertyvien tietojen koonti riittää. Näitä ovat: o toimenpiteet ja toimenpidekoodistolla kirjatut kuvantamistutkimukset o rokotukset o keskeiset laboratoriotulokset o keskeiset fysiologiset mittaustulokset Kertyvien tietojen ylläpitoratkaisusta voidaan käyttää nimitystä koostemalli. Koostemallissa tietojärjestelmä kokoaa tiedot earkistosta erikseen määriteltävien sääntöjen mukaisesti.
4(13) b) Ylläpidettäviin tietoihin, jotka vaativat aktiivista ylläpitoa ja uusien tietojen lisäämisen lisäksi myös vanhentuneiden / muuttuneiden tietojen päivittämistä. Näitä ovat: o lääkitys o diagnoosit o riskitiedot o hoitosuunnitelma Ylläpidettävien tietojen ylläpitoratkaisusta voidaan käyttää nimitystä viestikapulamalli. Viestikapulamallissa potilaan hoidosta kulloinkin vastuussa oleva taho kokoaa tuoreimmat tiedot ja näin koottu tieto näytetään tiedonhallintapalvelussa. Asetuksen 2 :n 1 momentissa on todettu edellä a ja b -kohdissa mainitut tiedot sekä lisäksi potilaan henkilötiedot (vähintään nimi ja henkilötunnus). Säännös ei edellytä, että siinä mainituista tiedoista tulee näkyä kattavasti kaikki arkistointipalvelussa tai reseptikeskuksessa olevat tiedot. Vanhentuneita sekä hoidollisesti merkityksettömiä tai vähämerkityksellisiä tietoja ei näytetä tiedonhallintapalvelussa. Näytettävien tarkempi määrittely ja rajaaminen tehdään osana tietojärjestelmäpalvelujen tietosisältöjen yleistä määrittelytyötä. Asetuksessa ei säädetä siitä, ovatko tiedonhallintapalvelun kautta 1 momentin perusteella näytettävät tiedot kumulatiivisia vai ylläpidettäviä. Tämän mallintaminen voi siten tapahtua osana tiedonhallintapalvelun teknistä toteutusta sen mukaisesti miten tarvittavat tiedot ovat saatavissa KanTa-palveluista. Jotta asetuksen 2 :n 1 momentissa mainitut tiedot voidaan näyttää tiedonhallintapalvelun kautta, ne tulee kirjata potilasasiakirjoihin rakenteisina THL:n määrittelemiä koodistoja käyttäen. THL antaa erikseen ohjeet 1.9. 2014 ja 1.9. 2016 käyttöön otettavasta rakenteisesta kirjaamisesta. Keskeisten tietojen näyttämisessä tulee ottaa huomioon potilaan antama suostumus ja tekemät kiellot. Asetuksen 2 :n 2 momentissa on säännökset siitä, miten potilaan suostumus ja kiellot tulee ottaa huomioon. Jos potilas ei ole antanut asiakastietolain 10 ja 11 :ssä säädettyä suostumusta, ei eri palvelujen antajien potilasrekistereistä koottuja keskeisiä tietoja voi näyttää edes hoitotilanteessa. Poikkeuksena tästä on lain 10 :n 1 momentissa säädetty poikkeustilanne (hoidon kannalta välttämättömät tiedot kun potilaan suostumusta ei voi saada tajuttomuuden, mielenterveyden häiriön tai vastaavan syyn takia). Silloin kun potilas on antanut suostumuksensa, mutta kieltänyt joidenkin palvelujen antajien tai palvelutapahtumien tietojen luovutuksen, kiellot tulee ottaa huomioon siten, että kiellon piirissä olevia tietoja ei saa näyttää. Kertyvien tietojen osalta tämä tarkoittaa sitä, että muut kuin kiellon piirissä olevat tiedot näytetään. Ylläpidettävät tiedot näytetään jos potilas ei ole kieltänyt viestikapula-asiakirjan laatineen palvelujen antajan tietojen luovutusta tai palvelutapahtumaa, jonka yhteydessä asiakirja on laadittu. 3. Voimaantulo Asetus on tarkoitettu tulemaan voimaan 16 päivänä huhtikuuta 2012.
5(13) Voimaantulosäännöksen 2 momentin perusteella ennen vuotta 2013 KanTa-palveluihin liittynyt terveydenhuollon palvelujen antaja voi tallentaa asetuksessa ja sen liitteissä säädettyä suppeamman tietosisällön arkistointipalveluun. Tällä muutoin säädettyä laajemmalla rajauksella mahdollistetaan se, että arkistointipalvelun tuotantokäyttö voidaan aloittaa Kuopiossa toteutettavalla pilotilla jo vuoden 2011 aikana. Myös muut palvelujen antajat, joiden potilastietojärjestelmät mahdollistavat mukaantulon ennen lain mukaista takarajaa, voisivat säännöksen perusteella ottaa käyttöön arkistointipalvelun supistetulla tietosisällöllä. Arkistointipalveluun tallennettavien tietojen tulee kuitenkin olla asetuksen 1 :n sekä liitteiden mukaisia 1.9.2014 lukien. Pykälän 3 momentissa säädetään siitä, missä aikataulussa potilaan tiedonhallintapalvelun kautta näytettävien tietojen tulee olla palvelussa. Lähtökohtana on, että 2 :n 1 momentissa mainituista tiedoista keskeisimpien tulisi olla näytettävissä tiedonhallintapalvelun kautta viimeistään 1.9.2014 eli silloin kun julkisen terveydenhuollon palvelujen antajien tulee olla liittyneenä earkistoon. Rokotuksia, fysiologia mittaustuloksia ja lääkitystä koskevien tietojen osalta määräaika on 1.9.2016. Tässä on lisäksi otettava huomioon, että velvoite näyttää tietoja koskee vain arkistointipalvelusta saatavissa olevia potilastietoja. Tiedonhallintapalvelun ylläpitäjän ei tarvitse selvittää onko 2 :ssä tarkoitettuja tietoja myös muualla ja tuottaa niitä tiedonhallintapalveluun.
6(13) LIITE Arkistointipalveluun tallennettavien asiakirjaluokkien jaksotus: Potilaskertomusmerkinnät (tiedot) kirjataan potilaskertomuksissa eri näkymille. Näkymällä tarkoitetaan Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt oppaan v.3.0, (Hartikainen ym. 2007) mukaan terveydenhuollon tietokokonaisuutta, joka sitoo tiedon tiettyyn hoidolliseen kokonaisuuteen. Näkymälle kirjattu yksittäinen potilaskertomusmerkintä (tieto) voi muodostaa oman potilasasiakirjan tai potilasasiakirja voi koostua useilla näkymillä olevista merkinnöistä, jotka arkistoidaan yhtä aikaa, ja joilla on sama säilytysaika. Näkymät voidaan jakaa viiteen luokkaan. Yleiset näkymät ovat lääketieteen erikoisalasta riippumattomia yleisiä tietokokonaisuuksia ja ne muodostavat kukin pääsääntöisesti oman asiakirjansa. Luokkaan kuuluvat mm. erilaiset lausunnot ja todistukset sekä potilaan tiedonhallintapalvelun ylläpidettävät asiakirjat. Neljän muun luokan, lääketieteen erikoisalakohtaiset, palvelukohtaiset, perusterveydenhuollon ja ammatilliset, näkymät koostuvat pääasiassa jatkuvan kertomuksen muotoon aikajärjestyksessä kirjatuista merkinnöistä. Lääkärit ja hammaslääkärit kirjaavat tietoja pääasiassa lääketieteen erikoisalakohtaisille näkymille, palvelukohtaiset näkymät käsittävät erilaisten palveluiden kuten esimerkiksi laboratorion ja radiologian näkymät, perusterveydenhuollon näkymät käsittävät neuvolatoiminnan sekä koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon, ja ammatilliset näkymät käsittävät muiden laillistettujen terveydenhuollon ammattihenkilöiden kuin lääkäreiden ja hammaslääkäreiden kirjaukset. 1. Liittymisvaiheessa käyttöönotettavat asiakirjat Mikäli organisaatio liittyy arkistointipalveluun ennen 1.1.2013, voi organisaatio itse päättää mitkä asiakirjat se tallentaa arkistointipalveluun. 1.9.2014 mennessä arkistointipalveluun tallennettavien asiakirjojen tulee kuitenkin sisältää kaikki tämän liitteen vaiheissa 1 ja 2 luetellut asiakirjat. Liittymisvaiheessa arkistointipalveluun tulee tallentaa yleisille näkymille tallennettavat lähetteet ja hoitopalautteet. LÄH Lähete Asiakirja, joka ohjaa potilaita toiseen hoitoorganisaatioon saamaan tiettyjä palveluja. Lähetteen perusteella vastaanottava laitos tekee suunnitelman alustavista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä, kirjaa henkilötiedot potilaasta ja perustaa potilaskertomuksen tai täydentää jo olemassa olevaa kertomusta. PAL Hoitopalaute Toteutetusta hoidosta annettava kirjallinen dokumentti
7(13) Lisäksi liittymisvaiheessa arkistointipalveluun tulee tallentaa seuraaville näkymille jatkuvan potilaskertomuksen muotoon tallennettavat asiakirjat. Lyhenne Näkymän nimi Määritelmä Erikoisalakohtaiset näkymät ANE Anestesiologia ja tehohoito Lääketieteen erikoisalana anestesiologia ja tehohoito FON Foniatria Lääketieteen erikoisalana foniatria FYS Fysiatria Lääketieteen erikoisalana fysiatria GER Geriatria Lääketieteen erikoisalana geriatria IHO Iho- ja sukupuolitaudit Lääketieteen erikoisalana iho- ja sukupuolitaudit KEU Keuhkosairaudet Lääketieteen erikoisalana keuhkosairaudet KIR Kirurgia Lääketieteen erikoisalana kirurgia KNK Korva-, nenä- ja kurkkutaudit Lääketieteen erikoisalana korva-, nenä- ja kurkkutaudit LAS Lastentaudit Lääketieteen erikoisalana lastentaudit LII Liikuntalääketiede Lääketieteen erikoisalana liikuntalääketiede GYN Naistentaudit ja synnytykset Lääketieteen erikoisalana naistentaudit ja synnytykset NKIR Neurokirurgia Lääketieteen erikoisalana neurokirurgia NEU Neurologia Lääketieteen erikoisalana neurologia LNEU Lastenneurologia Lääketieteen erikoisalana lastenneurologia GEN Perinnöllisyyslääketiede Lääketieteen erikoisalana perinnöllisyyslääketiede PSY Psykiatria Lääketieteen erikoisalana psykiatria NPSY Nuorisopsykiatria Lääketieteen erikoisalana nuorisopsykiatria LPSY Lastenpsykiatria Lääketieteen erikoisalana lastenpsykiatria. SIL Silmätaudit Lääketieteen erikoisalana silmätaudit SIS Sisätaudit Lääketieteen erikoisalana sisätaudit SÄD Syöpätaudit ja sädehoito Lääketieteen erikoisalana syöpätaudit ja sädehoito TYÖ Työlääketiede ja työterveyshuolto Lääketieteen erikoisalana työlääketiede ja työterveyshuolto YLE Yleislääketiede Lääketieteen erikoisalana yleislääketiede Palvelukohtaiset näkymät PAT* Patologia Palvelualana patologia. KLF Kliininen fysiologia Palvelualana kliininen fysiologia KNF Kliininen neurofysiologia Palvelualana kliininen neurofysiologia Perusterveydenhuollon näkymät OPI Koulu- ja opiskeluterveydenhuolto NEUVO Äitiys-, lasten- ja perheneuvonta (neuvolatoiminta) Koulu- ja opiskeluterveydenhuoltonäkymässä (OPI) ovat merkinnät perusterveydenhuollon palvelutoiminnasta kouluissa ja opiskeluterveydenhuollossa. Lääketieteen erikoisalana yleislääketiede Ammatilliset näkymät ERITYIS Erityisalojen ammatillinen näkymä Erityisalojen ammatillinen näkymä (ERITYIS) kokoaa ammatillista palvelua koskevat merkinnät, jotka liittyvät jalkaterapiaan tai muiden sellaisten erityistyöntekijäryhmien, joilla ei ole omaa ammatillista näkymää, antamaan palveluun (kuntoutus, terapia, ohjaus, muu erityispalvelun suunnittelu ja toteuttaminen). FYST Fysioterapia Ammatillista palvelua koskevat merkinnät liittyen fysioterapiaan KUN Kuntoutus Kuntoutusnäkymässä (KUN) ovat ammatillista palvelua koskevat merkinnät, jotka liittyvät eri kuntoutus-
8(13) työntekijäryhmien (kuntoutusohjaajat, kuntoutussuunnittelijat, kuntoutustutkimusyksiköiden työntekijät sekä apuvälinepalveluyksiköiden apuvälineasiantuntijat) antamiin palveluihin. PSL Psykologia Ammatillista palvelua koskevat merkinnät liittyvät psykologiaan. PUH Puheterapia Ammatillista palvelua koskevat merkinnät liittyen puheterapiaan RAV Ravitsemusterapia Ammatillista palvelua koskevat merkinnät liittyvät ravitsemusterapiaan SOS Sosiaalityö Ammatillista palvelua koskevat merkinnät liittyvät sosiaalityöhön TOI Toimintaterapia Ammatillista palvelua koskevat merkinnät liittyen toimintaterapiaan Kyseisille näkymille jatkuvan kertomuksen muotoon tallennettujen asiakirjojen lisäksi tulee arkistoida hoitotyön yhteenveto. * Patologian osalta on arkistoiva vain jatkuvan kertomuksen muotoon tallennettu tekstiosio. Muut patologian tiedot tulevat myöhemmin asetuksella erikseen säädettävässä vaiheessa. Lisäksi liittymisvaiheessa arkistointipalveluun tulee tallentaa seuraavat potilaan informointiin, potilaskertomustietojen luovutukseen ja luovutuskieltoihin liittyvät sekä teknisluonteiset asiakirjat. INFO Informointiasiakirja Informointiasiakirja sisältää Terveydenhuoltolain (1326/2010) 9 ja Lain sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007) 17 :n mukaisten potilaan potilaskertomustietojen luovutusten vaatimat informointimerkinnät SUO KIE Kansallisen terveysarkiston suostumus Potilastietojen luovutuskielto Asiakirjassa on potilaan antama suostumus tai sen peruminen valtakunnalliseen arkistopalvelun tietojen luovuttamiseen Asiakirja sisältää potilaan asettamat kiellot, jotka kohdistuvat potilastietojen luovutukseen sairaanhoitopiirin yhteiseen potilastietorekisteriin tai valtakunnalliseen arkistopalveluun. ERAS Erillinen asiakirja Erillinen asiakirja -näkymälle (ERAS) kootaan hoidon kannalta tarpeelliset, potilaan elämäntilanteen kartoittamisen tai muun vastaavan syyn takia muun henkilön itsestään tai omasta elämäntilanteestaan kertomista, yksityiskohtaisista arkaluonteisista tiedoista tehdyt merkinnät. Merkinnöistä tulee ilmetä, ketä yksilöityä henkilöä tiedot koskevat. (Vrt. Potilasasiakirja-asetus 298/2009, 7 ja 2. momentti). YHT Yhteenveto Yhteenvetonäkymä (YHT) on yhteenveto palvelutapahtuman merkinnöistä. Tätä näkymää ei käytetä itsenäisenä näkymänä vaan se liittyy aina joihinkin muihin näkymiin. LILM Luovutusilmoitusasiakirja Dokumentti ilmaisee toimijan Kanta-arkistosta toiselle toimijalle tekemät tietojen luovutukset. PHVAR Potilashallinnon varmistusasiakirja Dokumentti ilmaisee asiayhteyden (hoitosuhteen) olemassaolon
9(13) Kommentti alkuperäiseen muistioon: Tiedonhallintapalveluun kuulumattomien organisaatiokohtaisten listojen käyttöä edellytetään jo ennen tiedonhallintapalvelun käyttöönottoa. Asetuksen liitteessä 1 mainitut riskitiedot ja diagnoosit sekä liitteessä 2 mainitut rokotus ja lääkitys tarkoittavat nimenomaan tiedonhallintapalveluun toiminnallisen mallin mukaisesti käytettäviä tietosisältöjä. Organisaatiokohtaisia listoja ovat: RKT Rokotukset Lista saaduista rokotuksista. Lista korvautuu jatkossa tiedonhallintapalvelun rokotuslistalla (koosteasiakirja) RIS Riskitiedot Organisaatiokohtainen riskitietolista. Lista korvautuu jatkossa tiedonhallintapalvelun riskitietoyhteenvedon ylläpidettävällä asiakirjalla. VLÄÄ Voimassa oleva lääkitys Voimassa oleva lääkitys -näkymä (VLÄÄ) on organisaatiotasoinen kooste palvelutapahtuman päättyessä tai muulla määrätyllä hetkellä voimassa olevasta potilaan kokonaislääkityksestä. LÄÄ Lääkehoito Lääkehoitonäkymässä (LÄÄ) ovat terveydenhuollon toimintayksikössä osastohoidossa tai avohoidossa annetuista lääkkeistä tehdyt lääkitysmerkinnät. Diagnoosien osalta ei edellytetä omaa asiakirjaa, vaan näiden kirjaaminen tapahtuu osana potilaskertomusta (usein erikoisalakohtaisilla lehdillä). Myös rokotukset tulee kirjata asetuksen 421/2004 mukaisesti jo ennen tiedonhallintapalvelun käyttöönottoa. 2. Viimeistään 1.9.2014 käyttöönotettavat asiakirjat Viimeistään 1.9.2014 arkistointipalveluun tulee tallentaa seuraavat asetuksen liitteessä 1 erikseen luetellut ja tiedonhallintapalvelun vaatimat asiakirjat. Kommentti alkuperäiseen muistioon: Osa listalla olevista näkymistä edellytetään jo aiemmassa vaiheessa (kts. aiempi kommentti asetuksen liitteen 1 ja 2 merkityksestä tiedonhallintapalvelun toiminnallisen mallin mukaan toimivista asiakirjoista). Kyseiset näkymät yliviivattu tältä listalta. ELIN Elinluovutustahto Henkilön antama kirjallinen lupa tai kielto käyttää hänen elimiään kuoleman jälkeen elinsiirtoihin, potilaan tahdon ilmaisu TAH Hoitotahto Henkilön allekirjoittama asiakirja, joka antaa luvan hoidon lopettamiseen, kun parantavaa hoitoa ei ole eikä henkilö enää itse kykene ilmaisemaan tahtoaan, potilaan tahdon ilmaisu HEN Henkilötiedot Asiakkaan identifiointia varten tarvittavat tiedot LAB Laboratorio Palveluala käsittää kliinisen kemian, hematologian ja mikrobiologian tutkimuksiin liittyvät pyynnöt ja vastaukset RTG Radiologia Palveluala käsittää radiologian kuvantamistutkimusten tutkimuspyynnöt ja lausunnot YDG Pitkäaikaisdiagnoosit Tiedonhallintapalvelun mukainen pitkäaikaisdiagnoosien ylläpidettävä asiakirja RIS Riskitiedot Organisaatiokohtainen riskitietolista. Lista korvautuu jatkossa tiedonhallintapalvelun riskitietoyhteenvedon ylläpidettävällä asiakirjalla. YRIS Riskitietoyhteenveto Tiedonhallintapalvelun mukainen riskitietojen ylläpidet-
10(13) YHOS KU207 Terveys- ja hoitosuunnitelma Kuntoutussuunnitelma vaikeavammaisen lääkinnällistä kuntoutusta varten tävä asiakirja Tiedonhallintapalvelun mukainen terveys- ja hoitosuunnitelman ylläpidettävä asiakirja Kuntoutussuunnitelma vaikeavammaisen lääkinnällistä kuntoutusta varten
11(13) 3. Viimeistään 1.9.2016 käyttöönotettavat asiakirjat Viimeistään 1.9.2016 arkistointipalveluun tulee tallentaa seuraavat todistukset ja lausunnot sekä mielenterveyslain vaatimat asiakirjat. A Lääkärintodistus A Sairauslomatodistus B1 Lääkärintodistus B1 Yksityiskohtainen selvitys sairaudesta, tutkimustuloksista, ennusteesta, mahdollisista suunnitelluista jatkotoimista, kuntoutuksen tarpeesta ja lääkehoidosta. Todistuksella haetaan yleensä jotain etuutta esim. erityiskorvausta lääkkeisiin, kuntoutusta, eläkettä, veroetuutta, invaliditeettiastetta tai päivärahakorvausta. B2 Lääkärintodistus B2 B2 on laajennettu B1-lomake. C Lääkärintodistus C Todistuksella selvitetään tuenhakijan sairauden laatu ja sen vaikutus selviytymiseen ja avun tarpeeseen tai lapsen sairauden aiheuttamat erityisongelmat. Todistuksella haetaan etuutta esim. eläkkeensaajan hoitotukea tai sairaan lapsen hoitotukea varten. D Lääkärintodistus D Todistus lasten vanhempien erityishoitorahaa varten. E Lääkärintodistus E Lääkärintodistus E:llä selvitetään yleensä tapaturmien ja vastaavien sattumusten tutkimukset, vammat ja hoito vakuutusyhtiölle. T Lääkärin lausunto terveydentilasta Lääkärin lausunto terveydentilasta NT Nuorison terveystodistus Erilaisiin käyttötarkoituksiin soveltuva nuoren henkilön terveystodistus TOD Lääkärin todistus Lääkärin vapaamuotoinen todistus AIHO Todistus ammattiihotaudista Todetuista ammatti-ihotaudeista tehtävä todistus AJO Lääkärinlausunto ajokyvystä Ajokortin hakemista tai uusimista varten laadittu lääkärintodistus SV 97 Lääkärinlausunto erityisäitiysvapaan Lääkärinlausunto erityisäitiysvapaan tarpeesta tarpeesta SV75 Raskaus- tai jälkitarkastustodistus Raskaus- tai jälkitarkastustodistus SV210 Selvitys ja korvaushakemus Selvitys ja korvaushakemus sairaankuljetuksesta sairaankuljetuksesta MATKA Palvelutuottajan todistus Matkakorvausta varten laadittu todistus matkakorvausta varten SYT Syntymätodistus Henkilön syntymästä laadittu asiakirja. KUO KUO28 Kuolintodistus 28 vrk:n ikäisestä tai sitä vanhemmasta vainajasta Kuolintodistus kuolleena syntyneestä tai alle 28 Yli 28 vrk:n ikäisenä kuolleen henkilön kuolemasta laadittu asiakirja. Alle 28 vrk kuolleen henkilön kuolemasta laadittu asiakirja vrk:n iässä kuolleesta M I Tarkkailulähete MI Psykiatrista hoitoa varten laadittu lähete M II Tarkkailulausunto MII Psykiatrista hoitoa varten laadittu lausunto M III Hoitoonmääräämispäätös Psykiatrista hoitoa varten laadittu päätös Yhteydenpidon rajoittaminen Yhteydenpidon rajoittamisesta tehty päätös
12(13) Lisäksi viimeistään 1.9.2016 arkistointipalveluun tulee tallentaa seuraavat asetuksen liitteessä 2 erikseen luetellut erikoisalakohtaiset ja tiedonhallintapalvelun vaatimat asiakirjat. Kommentti alkuperäiseen muistioon: Osa listalla olevista näkymistä edellytetään jo aiemmassa vaiheessa (kts. aiempi kommentti asetuksen liitteen 1 ja 2 merkityksestä tiedonhallintapalvelun toiminnallisen mallin mukaan toimivista asiakirjoista). Kyseiset näkymät yliviivattu tältä listalta. SUU Hammas-, suu- ja leukasairaudet Lääketieteen erikoisalana hammas-, suu ja leukasairaudet YLÄÄ Kokonaislääkitys Tiedonhallintapalvelun mukainen kokonaislääkityksen ylläpidettävä asiakirja VLÄÄ Voimassa oleva lääkitys Voimassa oleva lääkitys -näkymä (VLÄÄ) on kooste palvelutapahtuman päättyessä tai muulla määrätyllä hetkellä voimassa olevasta potilaan kokonaislääkityksestä. LÄÄ Lääkehoito Lääkehoitonäkymässä (LÄÄ) ovat terveydenhuollon toimintayksikössä osastohoidossa tai avohoidossa annetuista lääkkeistä tehdyt lääkitysmerkinnät. RKT Rokotukset Lista saaduista rokotuksista. Lista korvautuu jatkossa tiedonhallintapalvelun rokotuslistalla (koosteasiakirja). Kommentti alkuperäiseen muistioon: Rokotuksia ei ole tässä mainittu erikseen, koska näiden toimintamallin alustava toteutus on koostettava asiakirja. Täten rokotuksista ei talleteta erikseen omaa asiakirjaa, vaan tiedonhallintapalvelu muodostaa sen tarpeen mukaan. Lisäksi arkistointi palveluun tulee tallentaa yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankittuun palveluun perustuvat potilasasiakirjat, silloin kuin yksityinen palvelujen antaja ei itse tallenna niitä arkistointipalveluun, sekä palvelujen hankintaan liittyvä REK Rekisteröinti-ilmoitus - asiakirja Asiakirja ilmaisee, että terveydenhuollon palvelun antaja on vastaanottanut ostopalvelutoimeksiannon.
13(13) 4. Myöhemmin vaiheistettavat tietosisällöt Muiden tietojen arkistointipalveluun tallentamisen pakollisuuden ajankohdasta säädetään asetuksella myöhemmin. Näitä myöhemmin arkistointipalveluun tallennettavaksi vaadittavia tietoja ovat mm. erikoisalakohtaiset ja toimintokohtaiset keskeiset rakenteiset asiakirjat, tutkimusaineistot, kuten kuvat ja biosignaalit, sekä terveydenhuollon henkilörekistereihin tehtävät ilmoitukset. Myöhemmin arkistointipalveluun vaadittavia asiakirjoja ovat mm. HOKE Hoitokertomus Hoitotyön päivittäismerkinnät ELPK Elinluovutuspöytäkirja Elinluovutuksen yhteydessä laadittava asiakirja LREA Liikkumisresepti aikuisille Liikkumisresepti aikuisille on liikkumistiedon, - tottumusten ja -ohjeiden kirjaamiseen tarkoitettu kirjaamisalusta sähköisessä potilaskertomuksessa. PAIK Paikallinen lomake Paikallinen lomake -näkymälle (PAIK) tulevat lomakkeet, joille ei ole määritelty kansallista lomaketta/näkymää tai joita vastaavia lomakkeita/näkymiä ei ole löydettävissä. FL Fysioterapian tutkimus- ja Fysioterapeuttista hoitoa varten laadittu lähete KU 117 KU 108 hoitomääräyslomake Palaute vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta Palaute vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta Työterveys-/terveydenhuollon selvitys TYKtoiminta Työterveys-/terveydenhuollon selvitys TYKtoiminta ABORT Ilmoitus raskauden keskeyttämisestä Raskauden keskeyttämisestä Valviralle:lle tehtävä ilmoitus. IMP Ilmoitus implanttirekisteriin Ilmoitus implanttirekisteriin NÄK Ilmoitus näkövammarekisterille Näkövammasta tehty ilmoitus AMM Ilmoitus todetusta ammattitaudista Ilmoitus todetusta ammattitaudista PRO Implanttirekisteriin tehtävä ilmoitus ortopedisestä endoproteesista Proteesin asettamisesta tehty ilmoitus Implanttirekisteriin, SYÖ Kliininen syöpäilmoitus Kliininen syöpäilmoitus syöpärekisteriin LASY Laboratorion syöpäilmoitus Laboratorion ilmoitus syöpärekisteriin. syöpärekisteriin TAA Tartuntatauti-ilmoitus A Lääkärin ilmoitus tartuntataudista tartuntatautirekisteriin, KTL 100/124 (THL TART) TAB Tartuntatauti-ilmoitus B Lääkärin ilmoitus hiv-infektioista tartuntatautirekisteriin, KTL 100/129 (THL TART)