LAPUAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Perusturvakeskus Liuhtarintie 10 (virkailija täyttää) 62100 Lapua Hakemus saapunut..20 Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet muutokset. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin ja se voi aiheuttaa myös oikeudellisia toimenpiteitä (Laki toimeentulotuesta 20 ). Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero (hakija ja puoliso) Osoite Postinumero ja toimipaikka Sähköpostiosoite Ammatti Työ-/opiskelupaikka o Naimaton o Naimisissa o Erossa asuva Pankki ja tilinumerot (alleviivaa tili, jolle Kotikunta o Eronnut o Leski toimeentulotuki maksetaan) o Avoliitossa Avio-/avopuolison nimi Henkilötunnus Ammatti Työ-/opiskelupaikka o Päävuokralainen n osoite, jos eri kuin hakijan o Alivuokralainen Vuokranantaja Samassa asunnossa asuvat lapset / muut henkilöt, nimi Henkilötunnus o Omistusasunto o Vailla vakinaista asuntoa Mistä päivästä alkaen ja miksi haette toimeentulotukea? Kirjoittakaa elämäntilanteenne ja syyt, miksi tarvitsette toimeentulotukea.
TULOT (taulukkoon merkitään perheen kaikki nettotulot) Ansiosidonnainen päiväraha Työttömyyspäiväraha/Kela Sairausvakuutuspäiväraha Asumistuki Ansiotulo Kansaneläke Työeläke Muut eläkkeet Opintotuki Äitiys-/isyys-/ vanhempainraha Opintolaina Kotihoidontuki Elatustuki Lapsilisät Elatusapu Muut tulot MENOT Vuokra Sairaalalaskut Yhtiövastike Terveyskeskusmaksut Vesi Reseptilääkkeet Sähkö Muut terv.huoltomenot Lämmitys Opintolainan korot Nuohous Jäsenmaksut Kotivakuutus Jätehuolto Asuntolainan korot Muut asumismenot Päivähoitomaksut/ Kerhomaksut Asumispalvelumak sut Työmatkakulut Muut menot KERTAKORVAUS Oletteko saaneet viimeisen puolen vuoden aikana kertaluonteisia tuloja, kuten vakuutuskorvaus, myyntitulo, perintö, eroraha tai vastaava? en ole olen, maksupäivä..20. Määrä Mikä kertakorvaus?
OMAISUUS JA VARALLISUUS Säästöt merkki ja vuosimalli Auto Kiinteistöt, osakkeet, arvopaperit, sijoitusrahasto-osuudet, talletustodistukset, puhelinosakkeet ym. on, arvo ei ole e on, arvo ei ole e ei on, arvo ole e VELAT JA LAINAT (lainat, osamaksut, ulosmittaus, muu velka) määrä, lyhennys ja korko kuukaudessa Velkajärjestelypäätös ei ole on ETUUDET, JOITA OLETTE HAKENEET TYÖTÖN TÄYTTÄÄ Työttömyys alkanut, pvm Seuraava ilmoittautuminen TE-toimistoon: Milloin olette viimeksi hakeneet työtä tai koulutusta? Työnhakusuunnitelma ei ole on, milloin tehty? Oma työllistymis- tai koulutussuunnitelma SOSIAALITYÖN TARVE Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle tai ohjaajalle keskustelua varten en kyllä Asian luonne Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava kaikki hänen tiedossaan olevat toimeentulotukeen vaikuttavat välttämättömät tiedot. (Laki toimeentulotuesta 17 ). Toimeentulotuen hakijoita koskevia tietoja voidaan hankkia ja annettuja tietoja tarkistaa suostumuksesta riippumatta silloin, kun se on välttämätöntä asiakkaan sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 12 2 mom. ja 20 ). Sosiaaliviranomaisella on tekninen käyttöyhteys väestörekisteriin ja Kelan etuusjärjestelmään, joista asiakkaan antamia tietoja voidaan tarkistaa (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 ). Asiakastietojanne rekisteröidään toimipisteen asiakastietojärjestelmään ja tiedot on säädetty salassa pidettäväksi. Teillä on oikeus tarkistaa tietonne maksutta kerran vuodessa ja vaatia niiden korjaamista. PÄIVÄYS JA ALLEKIRJOITUS / 20 Paikka ja päiväys n allekirjoitus Avio-/avopuolison allekirjoitus
HAKEMUKSEN LIITTEET Hakemuksen käsittelyä varten Teidän tulee esittää tositteet perheenne tuloista, menoista ja omaisuudesta sekä tiliotteet viimeisen kahden kuukauden ajalta. Toimitetut liitteet palautetaan toimeentulotukipäätöksen mukana. TULOT Tiliotteet kaikista perheen tileistä Palkkalaskelmat Tositteet muista tuloista (esim. työttömyysturva, sairauspäiväraha, kotihoidontuki, äitiys- ja vanhempainraha, eläke, kuntalisä) MENOT Vuokra/Yhtiövastike + kuitti maksetusta vuokrasta/yhtiövastikkeesta Sähkölasku, vesilasku, muut asumiskululaskut Asuntolainan korko (erittely lainasta ja korosta) Kotivakuutuslasku + vakuutuskirja Tosite maksetusta elatusavusta Julkinen hammashoito Lapsen/lasten tapaamiskulut (huolto- ja tapaamissopimus) Päivähoito- ja kerholaskut Reseptit ja apteekin maksukuitit Terveydenhuoltomenot, sairaala- ja poliklinikkamaksut Muut laskut ja kuitit, joihin toimeentulotukea haetaan PÄÄTÖKSET/SOPIMUKSET Etuuksista tulleet päätökset (Kela, työttömyyskassat, eläkekassa/-laitokset, vakuutusyhtiöt) Asumistukipäätös Opintotukipäätös + opintolaina Opiskelijan olosuhdeselvitys (erillinen lomake) Elatussopimus Viimeksi vahvistettu verotuspäätös erittelyosineen Passi, viisumi, oleskelulupa-asiakirjat (ulkomaalainen hakija) Työ- ja elinkeinotoimiston työnhakukortti ja työvoimapoliittinen lausunto Oleskelutodistus, jos Poste Restante -osoite Vuokrasopimus Elatussopimus Huolto- ja tapaamissopimus YRITTÄJÄ Tulostase, kirjanpitäjän selvitys yrittäjän elantoon tulleista varoista puolen vuoden ajalta (erillinen lomake), yksityisotot puolen vuoden ajalta, yrittäjäin eläkelain mukainen työtulo, tilikauden voitto ja korkein alaisen palkka. AUTOMAATTISESTI MÄÄRÄYTYVÄ PERUSOSA PERHEKOON MUKAAN 1.1.2014 ALKAEN TOIMEENTULOTUEN PERUSOSA KATTAA SEURAAVAT MENOT, JOISTA EI TARVITSE LIITTÄÄ TOSITTEITA: Ravintomenot, vaatemenot, vähäiset terveydenhuoltomenot (käsikauppalääkkeet) sekä henkilökohtaisesta ja kodin puhtaudesta, paikallisliikenteen käytöstä, sanomalehden tilauksesta, puhelimen ja internetin käytöstä ja harrastus- ja virkistystoiminnasta aiheutuvat menot sekä vastaavat perheen jokapäiväiseen toimeentuloon kuuluvat menot. Tuen saaja /kk Alennettu 20% Alennettu 40% Yksin asuva henkilö 480,20 384,16 288,12 Yksinhuoltaja 528,22 422,58 316,93 Muu 18 vuotta täyttänyt henkilö Avio- ja avopuolisot, kumpikin 408,17 326,54 244,90 Vanhempansa tai vanhempiensa luona asuva 18 vuotta täyttänyt henkilö 350,55 280,44 210,33 10-17 vuotias lapsi 1. lapsi 336,14 2. lapsi 312,13 3. jne. lapsi 288,12 Alle 10-vuotias lapsi 1. lapsi 302,53 2. lapsi 278,52 3. jne. lapsi 254,51
LAPUAN PERUSTURVAKESKUKSEN NEUVONTA, puh. 06-438 4125. SOSIAALITYÖNTEKIJÖIDEN JA -OHJAAJAN PUHELINAIKA JA AJANVARAUS KLO 12.00-13.00 Vs. sosiaalityöntekijä Katja Kalijärvi, puh. 06 438 4105 Vs. sosiaalityöntekijä Marika Winter, puh. 06 438 4103 Vs. sosiaaliohjaaja Taru Volotinen, puh. 06 438 4129