PAREMPAA ELÄMÄNLAATUA PISTOSSIEDÄTYSHOITO

PAREMPAA ELÄMÄNLAATUA PISTOSSIEDÄTYSHOITO Käsikirja

2 SISÄLLYSLUETTELO 1. JOHDANTO 5 2. ALLERGIAN SIEDÄTYSHOITO 6 Yliherkkyyttä vähentävä hoito 6 Vaikutusmekanismi 6 Pistossiedätyshoito 7 Tehokas ja hyödyllinen hoito 7 Nopeasti ilmenevä hyöty 7 Pitkäaikainen hyöty 7 Hoidon siedettävyys 7 Hoitokokemuksia eri allergeeneilla 8 Lehtipuut 8 Heinät 8 Pujo 8 Eläimet 8 Huonepölypunkit 9 Hyönteisten myrkyt 9 Homesienet 9 Siedätyshoidon vaikutus astman ja uusien herkkyyksien kehittymiseen 9 PAT (Preventive Allergy Treatment)-tutkimus 10 3. SIEDÄTYSHOITO TERVEYDENHUOLLOSSA 11 Hoidon aloittaminen 11 Siedätyshoidon porrastus 11 Alueellinen hoito-organisaatio 12 Hoitopaikan vaatimukset 12 4. POTILASVALINTA Kenelle siedätyshoitoa tulisi antaa? 14 Allergia- ja astmahoitajan antama hoidon ohjaus 14 Hyvä hoitomotivaatio - siedätyshoidon perusedellytys 14 Missä sairauden vaiheessa siedätyshoitoon? 15 Siedätyshoidon vasta-aiheet 15 5. ALLERGEENIN VALINTA 17 Yksittäiset allergeenit vai seokset 17 Moniallergisen potilaan siedätyshoito 17 6. ALOITUS- JA YLLÄPITOVAIHE 18 Aloitusvaiheen eri vaihtoehdot 18 Alutard SQ-valmisteet 19 Aquagen SQ-valmisteet 20 7. KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS 21 Rajoitukset pistospäivänä 21 Samanaikainen hoito usealla eri allergeenilla 21 Pistostekniikka 21 Reaktioiden tunnistaminen ja hoito 23 Paikallisreaktiot 23

3 Yleisreaktiot 25 Reaktioiden hoito 27 Välittömät paikalliset reaktiot 27 Viivästyneet paikallisreaktiot 27 Tiiviit ihonalaiset kyhmyt (nodulukset) 27 Yleisreaktioiden hoito 27 8.VAROTOIMET ENNEN JOKAISTA PISTOSTA 29 Tarkista potilaan yleiskunto ja allergiaoireet 29 Tarkista allergiset reaktiot edellisen pistoskerran jälkeen 29 Tarkista, että hoitouute ja sen vahvuus ovat oikeat kyseiselle potilaalle 29 Tarkista aikaväli edellisestä pistoksesta 29 9. ALOITUSVAIHE 30 Aloitusvaiheen eri vaihtoehdot 31 Pikasiedätyshoito 31 Aloitusvaiheessa seuraavaan annokseen vaikuttavat tekijät 32 Alutard SQ:n annostelukaaviot 33-7 viikon aloitus 33-15 viikon aloitus 33-25 viikon aloitus 34 10.YLLÄPITOVAIHE 35 Ylläpitoannos 35 Tilanteita, joissa annosta täytyy pienentää 35 11. SIEDÄTYSHOIDON SEURANTA 37 Kolmen vuoden hoito riittävä 37 Siedätyshoidon teho säilyy vuosia 37 12. HOITOKAAVAKKEEN KÄYTTÖ 38

4 Esipuhe Siedätyshoito on allergian syyn hoitoa, jota suositellaan aloitettavaksi allergisen sairauden varhaisessa vaiheessa. Allergista tulehdusta ylläpitävä immuunijärjestelmän reaktiotapa muuttuu siedätyshoidon vaikutuksesta. Allerginen tulehdusreaktio vähenee, oireet helpottuvat ja elämänlaatu paranee. Käsikirja noudattaa siedätyshoidon Käypä hoito -suositusta pistossiedätyksen osalta. ALKin toimittama käsikirja on tarkoitettu jokapäiväisen kliinisen työn avuksi siedätyshoitoa toteutettaessa.tarkoituksena on tuoda esille siedätyshoidon käyttö ja hyödyt allergisten sairauksien hoidossa. Siedätyshoidon käytännön toteutuksen perustana ovat viimeisin tieto ja hoitoa antavan yksikön tietotaidon säännöllinen ylläpitäminen. Käsikirjan neljäs painos on päivitetty viimeisimmän tutkimustiedon mukaiseksi. Siedätyshoitokäytännön yhdenmukaistaminen Suomessa on käsikirjan tärkeimpiä tavoitteita. Yhdenmukainen hoitokäytäntö mahdollistaa hoitotulosten vertailun eri hoitopaikkojen välillä ja hoitokäytännön kehittämisen. Käsikirjan kehittäminen on meille tärkeää. Lähetä palautteesi osoitteeseen: infofi@alk.net Käsikirja julkaistaan sähköisessä muodossa sivustolla www.alk.fi, jossa on terveydenhuoltohenkilöstölle oma osio (hoitohenkilöstö). Toivomme käsikirjan auttavan menestyksekkään siedätyshoidon toteuttamisessa. Turussa toukokuussa 2011 Erkka Valovirta Suomen Terveystalo Turku, AllergiaKlinikka Johannes Savolainen Allergiayksikkö Turun yliopistollinen keskussairaala Ulkoasu ja valokuvat: ALK-Abelló Nordic A/S

5 1. JOHDANTO Tämä käsikirja on tarkoitettu pistossiedätyshoidon työskentelyn helpottamiseksi. Heinän siitepölyallergiaa voidaan Suomessa hoitaa myös kielenalussiedätyksellä timoteitabletilla. IgE-välitteinen allerginen tulehdusreaktio on yhteinen tekijä allergisen nuhan, silmätulehduksen sekä astman oireiden kehittymisessä. Allergisen tulehduksen sammuttaminen kokonaisvaltaisesti eri kohde-elimissä allergisen sairauden varhaisessa vaiheessa on perusta oireettomuudelle, hyvälle elämänlaadulle ja mahdollisesti liitännäissairauksien kehittymisen estämiselle. Allergisten oireiden hoidon perusta on spesifinen allergiadiagnoosi. Sen varmistuttua hoitotoimenpiteet kohdistetaan oireiden aiheuttajaan. Siedätyshoito on allergian syynmukaista hoitoa. Siedätyshoito tulee mieluiten aloittaa allergisen sairauden varhaisessa vaiheessa. Siedätyshoidolla muutetaan allergista tulehdusta ylläpitävää immuunivastetta. Näin tulehdusreaktio vähenee. Tämä johtaa oireiden vähenemiseen samanaikaisesti kaikissa kohde-elimissä. Allergisen nuhan varhaisessa vaiheessa aloitetulla siedätyshoidolla voidaan pienentää astman puhkeamisriskiä tai siirtää sen alkamista sekä vähentää uusien yliherkkyyksien kehittymistä. Siedätyshoito sammuttaa allergisen tulehduksen ja teho kestää useiden vuosien ajan hoidon lopettamisen jälkeen. Perusteltua onkin antaa siedätyshoitoa nykyistä useammalle potilaalle. Käypä hoito -suosituksen mukaan joka kymmenes suomalainen hyötyisi siedätyshoidosta.

6 2. ALLERGIAN SIEDÄTYSHOITO Allergisen sairauden spesifinen diagnoosi on kansainvälisen siedätyshoito-ohjeiden mukaan tarkoituksenmukainen vain mikäli sillä tähdätään syynmukaiseen hoitoon eli allergeenien poistamiseen ympäristöstä tai siedätyshoitoon. Lääkehoito on allergisen tulehduksen aiheuttamien oireiden hoitamista. Oireenmukaisen lääkehoidon vaikutus kestää niin kauan kuin lääkettä käytetään. Siedätyshoidolla vaikutetaan allergisen tulehduksen immunologisiin perustekijöihin ja näin saavutetaan pitkäaikainen vaikutus ja teho. Vaikutusmekanismi Allergisessa reaktiossa allergeenispesifiset Th2 auttaja T-solut tuottamiensa sytokiinien (IL-3, IL-4, IL-5 ja IL-13) välityksellä aiheuttavat tulehduksen, johon osallistuvat syöttösolut, eosinofiiliset solut ja B-solujen tuottamat IgE-vasta-aineet. Siedätyshoidolla on allergista tulehdusta vähentävä vaikutus. Se perustuu tulehdussolujen aktivaation sekä välittäjäaineiden erittymisen vähenemiseen. Siedätyshoidon seurauksena syntyy ja aktivoituu allergeenispesifisiä Th1 auttaja T-soluja ja Treg säätelijä T-soluja. Yliherkkyyttä vähentävä hoito Siedätyshoidolla vähennetään potilaan herkkyyttä niitä tekijöitä kohtaan, joille potilas on allerginen ja joista hän saa oireita.

7 Treg solut tuottamiensa sytokiinien (IL-10, TGF-beta) välityksellä estävät Th2 solujen toimintaa. Tämä johtaa syöttösolujen ja eosinofiilisten solujen toiminnan vaimenemiseen limakalvoilla. Th1 ja erityisesti Treg soluilla on myös suoria vaimentavia vaikutuksia tulehdussoluhin. Treg solujen vaikutuksesta B-solujen IgE-vasta-aineiden tuotto vähenee ja korvautuu IgAja IgG4-vasta-aineiden tuotolla. Allergeenispesifisten Treg solujen aktivoitumiseen osallistuvat antigeenia esittelevinä soluina IL-10 tuottavat dendriittiset solut ja Th1 solujen aktivoitumiseen IL-12 tuottavat makrofaagit. Pistossiedätyshoito Siedätyshoito toteutetaan ruiskuttamalla allergeeniliuosta käsivarteen ihon alle (subkutaanisesti) järjestelmällisen ohjelman mukaan. Toistuvat allergeeniannokset lisäävät potilaan sietokykyä allergian aiheuttajaa kohtaan niin, että oireet vähenevät. Hoito kestää yleensä kolme vuotta. Tehokas ja hyödyllinen hoito Siedätyshoito allergeenisisällön suhteen tasalaatuisilla ja vakioiduilla Alutard SQ- ja Aquagen SQ-uutteilla on tehokasta ja hyvin siedettyä. Suomessa siedätetään eniten lehtipuiden ja heinien siitepölyjen aiheuttamaa allergista nuhaa, silmäoireita sekä astmaa. Hoitoa annetaan myös eläin- ja huonepölypunkkiallergiaan. Siedätyshoito on ainoa tehokas hoito ampiaisen ja mehiläisen myrkkyallergiassa. Nopeasti ilmenevä hyöty Siedätyshoito vähentää sekä limakalvojen allergista tulehdusta että potilaan nuha- ja silmäoireita n. 90%:lla potilaista. Parhaassa tapauksessa siedätyshoito lopettaa oireilun ja joka tapauksessa oirelääkkeiden tarve pienenee ja kortisonin käyttöä voidaan vähentää. Pitkäaikainen hyöty Siedätyshoito ehkäisee allergian pahenemista ja se saattaa estää allergisen nuhan kehittymistä astmaksi. Siedätyshoidon teho puiden siitepölyille säilyy useimmilla potilailla tutkimusten mukaan 9 vuoden ajan hoidon lopettamisen jälkeen. Kliinisen kokemuksen mukaan joillain potilailla hoidon teho voi jatkua jopa loppuelämän ajan. Hoidon siedettävyys Siedätyshoidon luonteeseen kuuluu paikallis- ja yleisreaktioiden mahdollinen esiintyminen hoidon kuluessa. Reaktioiden esiintymistiheys asianmukaisesti toteutetun hoidon aikana on pieni. Yleisreaktioita, joista suurin osa on lieviä, esiintyy n. 0,5%:ssa pistoksista ja alle 5%:lla potilaista. Lähes kaikki yleisreaktiot ilmaantuvat 30 minuutin kuluessa pistoksesta. Tämän vuoksi seuranta-aika hoitopaikassa on 30 minuuttia. Yleisreaktioita voi esiintyä myös 30 minuutin seuranta-ajan jälkeen ja tämän vuoksi potilaalle määrätään henkilökohtainen lääkitys mahdollisten reaktioiden hoitamiseksi. Vaikka reaktioita esiintyykin harvoin, niiden hoitamiseen varaudutaan jokaisen pistoksen yhteydessä.

8 Hoitokokemuksia eri allergeeneilla Siedätyshoidon teho perustuu riittävään allergeeniannokseen, joka vaimentaa IgE-välitteistä tulehdusreaktiota ja vähentää siitä johtuvia oireita. Lehtipuut Koivun, tervalepän ja pähkinäpensaan siitepölyallergioiden hoidosta on saatu hyviä tuloksia allergisessa nuhassa, silmäoireissa ja astmassa. Laajassa pohjoismaisessa seurantatutkimuksessa kolmen vuoden siedätyshoidon jälkeen 97 % nuhapotilaista ja 89 % astmapotilaista ilmoitti oireidensa merkittävästi helpottuneen tai jopa hävinneen hoidon ansiosta. Kuusi vuotta siedätyshoidon lopettamisen jälkeen saman tutkimuksen nuhapotilaista 86 %:lla ja astmapotilaista 68 %:lla hoidon teho oli säilynyt ennallaan. Lisäksi yksikään nuhapotilaiden ryhmään kuuluneista siedätyshoitopotilaista ei kehittänyt astmaa hoidon aloittamisesta kuluneen yhdeksän vuoden aikana. Hyvää hoitotulosta vahvistaa toinen pohjoismainen lumekontrolloitu koivuallergeenilla tehty siedätyshoitotutkimus allergisesta nuhasta ja silmäoireista kärsivillä potilailla. kehittymistä ehkäisevä vaikutus. Heinänuhapotilailla hoidon tehon on todettu kestävän ainakin 6 vuotta hoidon lopettamisen jälkeen. Eläimet Eläinallergioissa eniten kokemuksia on kertynyt kissa- ja koiraallergioiden siedätyshoidosta. Kissa-allergeenilla hoitotulokset ovat olleet hyviä sekä nuha- ja silmäoireilussa että myös astmassa. Astmapotilailla kissan ja koiran allergeeneilla toteutetun siedätyshoidon teho säilyi ainakin viiden vuoden seurantatutkimuksessa. Julkaistussa kaksoissokkotutkimuksessa osoitettiin kissaallergikkojen nuha- ja astmaoireiden helpottuvan merkitsevästi siedätyshoidolla. Tämä erinomainen hoitotulos todettiin jo kolme kuukautta kestäneen siedätyshoidon jälkeen, kun potilaat viettivät useita tunteja samassa huoneessa kissojen kanssa. Hevos- ja lehmäallergioiden hoidossa siedätyshoitoa on käytetty huomattavasti vähemmän. Näitä allergeeneja on kuitenkin käytetty Suomessa hyvin hoitotuloksin. Heinät Timotein ja muiden heinien siitepölyallergioiden hoidossa siedätyshoidolla on saavutettu hyviä hoitotuloksia allergisessa nuhassa, silmäoireilussa ja astmassa. Oireet vähenevät noin 90 %:lla potilaista. Lisäksi seurantatutkimuksissa heinänuhapotilaiden siedätyshoidolla on todettu olevan astman

9 Huonepölypunkit Huonepölypunkkiallergioissa siedätyshoidon teho on todettu hyväksi niin allergisessa nuhassa, silmäoireilussa kuin astmassakin. Hoito on todettu kansainvälisissä tutkimuksissa tehokkaaksi varsinkin pelkästään huonepölypunkille herkistyneillä lapsilla. Suomessa huonepölypunkkisiedätyshoitoa annetaan vähemmän kuin Keski- ja Etelä-Euroopassa. Seurantatutkimuksessa kahden vuoden siedätyshoidon jälkeen 92 %:lla astmapotilaista hoidon teho oli säilynyt 6 vuotta yhtä hyvänä kuin siedätyshoidon päättyessä. Hyönteisten myrkyt Ampiaisen ja mehiläisen myrkkyallergioissa siedätyshoito on ainoa tehokas hoitomuoto. Ampiaisen myrkkyallergikoista 95 % ja mehiläisen myrkkyallergikoista 80 % saavat siedätyshoidolla hyvän suojan uusintareaktioille 3-5 vuotta kestävällä hoidolla. Siedätyshoidon vaikutus astman ja uusien herkkyyksien kehittymiseen Allerginen nuha ainakin kolminkertaistaa astman kehittymisriskin. Noin 25-40 % allergisesta nuhasta kärsivistä kehittää astman 8-10 vuoden kuluessa. Nuhapotilailla on usein epäspesifistä keuhkoputkien supistumisherkkyyttä ja onkin esitetty, että juuri kyseisillä nuhapotilailla olisi suurin riski sairastua astmaan. Allergisen nuhan hoidon tavoite on oireiden lievittäminen ja vähentäminen sekä liitännäissairauksien kehittymisen estäminen. Kliinisen kokemuksen mukaan siedätyshoidetuille nuhapotilaille ei ole kehittynyt astmaa. Jo vuonna 1968 Johnstone ja Dutton totesivat, että siedätyshoitoa saaneista lapsista 28 % sairastui astmaan. Kontrolliryhmässä astmaan sairastui 72 % lapsista seurantaajan ollessa peräti 14 vuotta. Siedätyshoito toteutettiin useilla eri allergeeneilla. Homesienet Alternarian ja Cladosporiumin aiheuttamassa allergisessa nuhassa, silmäoireilussa ja astmassa on saavutettu hyviä hoitotuloksia aikuisja lapsipotilailla. Siedätyshoitoa homesieni-itiö-allergiaan käytetään harvoin.

10 Kolmen vuoden hoidon päätyttyä astmaa oli merkitsevästi vähemmän siedätyshoitoa saaneilla lapsilla. Tämä tulos todettiin edelleen viiden ja kymmenen vuoden kuluttua tutkimuksen alkamisesta. PAT (Preventive Allergy Treatment) Monikeskustutkimus aloitettiin vuonna 1992 Suomessa, Ruotsissa, Tanskassa, Saksassa ja Itävallassa koivulle ja/tai timoteille allergisilla lapsilla. Lapsilla oli allerginen nuha ja silmäoireita, mutta ei astmaa. Tarkoituksena on selvittää voiko siedätyshoito ehkäistä astman kehittymistä näillä lapsilla. Siedätyshoitoa annettiin kolmen vuoden ajan. Kymmenvuotisseurannan tulokset näyttävät astman kehittymisen ehkäisyn olevan kestävää. Kymmenen vuoden seurannan jälkeen samalla tasolla kuin kolmen vuoden ja viiden vuoden jälkeen. PAT-tutkimuksessa oli kontrolliryhmä, mutta tutkimus ei ole lumekontrolloitu kaksoissokkotutkimus johtuen eettisistä syistä. Vuonna 1997 julkaistun pohjoismaisen aikuisilla tehdyn seurantatutkimuksen mukaan siedätyshoidon teho (lehtipuiden siitepölyt) säilyi hyvänä kuusi vuotta hoidon lopettamisen jälkeen. Kenellekään tämän tutkimuksen allergisesta nuhasta kärsineelle ei ollut kehittynyt astmaa hoidon aloittamisesta kuluneen yhdeksän vuoden aikana. Vuonna 1997 julkaistiin tutkimus, jossa hoidettiin 22 2-6 vuotiasta, ainoastaan huonepölypunkille herkistynyttä astmaatikkoa ja he saivat siedätyshoitoa kolmen vuoden ajan. Tämä on ensimmäinen tutkimus, joka on osoittanut siedätyshoidon vähentävän merkitsevästi uusien yliherkkyyksien kehittymistä. Vastaava tulos on myöhemmin todettu useissa laajoissa seurantatutkimuksissa. Näissä tutkimuksissa oli kontrolliryhmä, mutta ne eivät olleet lumekontrolloituja.

11 3. SIEDÄTYSHOITO TERVEYDENHUOLLOSSA Terveyskeskuslääkärien vastaanotolla käyvistä potilaista jopa 40 %:lla on allergioista johtuvia oireita. Terveyskeskuslääkärit ovat avainasemassa, kun allergisia potilaita seulotaan siedätyshoitoon. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen siedätyshoidon porrastusjärjestelmä toimii siten, että siedätyshoidosta todennäköisimmin hyötyvät potilaat ohjataan erikoislääkärille hoidon aloittamista varten. Yksityinen terveydenhuolto on osa toimivaa alueellista hoitoketjua. Hoidon aloittaminen Siedätyshoidon aloittaa allergologi tai siedätyshoitoon perehtynyt erikoislääkäri. Potilaan IgEvälitteinen allergia diagnosoidaan ihopistokokeilla (Soluprick ) tai seerumin IgE-määrityksellä ja tunnistetaan oireita aiheuttavat allergeenit. SIEDÄTYSHOIDON PORRASTUS Aloitusvaihe ja vuosikontrollit erikoissairaanhoidossa Hoidon aloittanut allergologi tai siedätyshoitoon perehtynyt erikoislääkäri Ylläpitovaihe perusterveydenhuollossa Asiaan perehtynyt, koulutettu lääkäri Yhteistyö hoidon aloittaneen yksikön kanssa Siedätyshoidon porrastus Siedätyshoito aloitetaan pääasiallisesti erikoissairaanhoidossa. Yksikössä tulee olla siedätyshoitoon perehtynyt lääkäri. Yleisen periaatteen mukaan hoitovastuu on hoidon aloittaneessa yksikössä, jossa potilas käy siedätyshoitokontrollissa vähintään kerran vuodessa. Alueellisesti voidaan sopia eri toimintatavasta, jolloin siedätyshoito voidaan aloittaa tietyissä tapauksissa perusterveydenhuollossa. Tämä edellyttää alueen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hyvin toimivaa yhteistyötä. Esimerkiksi pitkien välimatkojen takia siedätyshoidon toteuttaminen perusterveydenhuollossa voi olla potilaalle ainoa tapa saada tarvitsemaansa hoitoa. Yhteistyön perustana on asianmukainen koulutus sekä jatkuva yhteydenpito hoidon aloittaneen lääkärin ja jatkohoidosta vastaavan yksikön henkilökunnan välillä. Hoidon aloittanut yksikkö vastaa jatkohoitoyksikön henkilökunnan koulutuksesta. Siedätyshoitoa annetaan ainoastaan paikassa, jossa on aina hoidon osaava lääkäri paikalla. Pistokset antaa useimmiten asiaan koulutettu sairaanhoitaja, mutta lääkärillä on aina hoitovastuu. Lääkärin ja sairaanhoitajan sekä potilaan välinen yhteistyö on hoidon toteuttamisen perusta.

12 Alueellinen hoito-organisaatio Alueellisten hoitoketjujen kehittäminen on tärkeää siedätyshoidon saatavuuden takaamiseksi yhä kasvavalle potilasmäärälle. Hoitoketjut koostuvat asiansa osaavista erikoissairaanhoidon yksiköistä sekä terveyskeskuksista että yksityisistä lääkäriasemista. Valtakunnallisessa astmaohjelmassa nimetyt astmavastuulääkärit sekä allergia- ja astmahoitajat toimivat yhteyshenkilöinä myös siedätyshoidon paikallisen organisaation kehittämisessä. Alueellisten hoitoketjujen tulee järjestää porrastus sekä siedätyshoitokoulutus säännöllisin väliajoin. Yhteistyö alueella toimivien potilasyhdistysten kanssa on tärkeää, jotta siedätyshoidosta annetaan oikeaa tietoa. Hoitopaikan vaatimukset Hoitoyksikössä tulee olla siedätyshoitoon perehtynyt vastuulääkäri ja -hoitaja. He vastaavat hoitopaikan muun henkilöstön siedätyshoitokoulutuksesta. Hoitopaikan muun henkilökunnan ja lääkärien tulee ymmärtää mitä siedätyshoito on ja sen merkitys allergian kokonaisvaltaisessa hoidossa. Jokaisen työntekijän tulee tietää kuka paikalla olevista lääkäreistä ja hoitajista vastaa hoidon toteuttamisesta. HOITOPAIKAN VAATIMUKSET Nimetyt vastuuhenkilöt Lääkäri Sairaanhoitaja Muun henkilökunnan koulutus Siedätyshoidon taustatiedot Käytännön toteutus Ensiapuvalmius Lääkäri aina paikalla kun siedätyshoitopistoksia annetaan Välineet ja tarvikkeet Taito Potilasinformaatio Perustiedot siedätyshoidosta Hoitopaikan yhteystiedot Ensiapulääkityksen käyttökoulutus Jokaisen on tunnettava vaikean allergisen reaktion oireet ja tiedettävä ensiapuun tarvittavien lääkkeiden ja tarvikkeiden sijainti. Vaikka vaikeiden yleisreaktioiden riski siedätyshoidossa on pieni, henkilökunnan on kuitenkin oltava koulutettu toimimaan oikein ja tehokkaasti, mikäli potilaalla ilmenisi vakava yleisreaktio (ks. tarkemmin kohdasta Reaktioiden tunnistaminen ja niiden hoito s. 23). Siedätyshoidon turvallisuuden takaamiseksi hoitohenkilökunnalla on oltava riittävä ensiapuvalmius ja tarvittava taito ensiavun antamiseen.

13 Hoitohenkilöstöllä tulee olla valmiudet selvittää hoitoa saaville ja hoitoa tiedusteleville potilaille siedätyshoidon perustiedot. Oikean tiedon jakaminen on luottamuksellisen hoitosuhteen perusta. Potilaalle tulee antaa hoitopaikan yhteystiedot ja yhteyshenkilöiden nimet, joihin potilas voi ottaa yhteyttä hoidon aikana. Lisäksi hoitohenkilöstön tulee kertoa hoitoa saaville potilaille allergisen reaktion oireet ja opettaa henkilökohtaisen ensiapulääkityksen oikea käyttö ja yleiset toimintaohjeet mahdollisten reaktioiden ilmaantuessa. Noudata omassa yksikössäsi käytössä olevia ensiapuohjeita anafylaksian hoidossa. ENSIAPULÄÄKKEET JA -VÄLINEET Stetoskooppi ja verenpainemittari Ruiskuja, neuloja, staassi, iv.-kanyylit ja muu välineistö iv.-nesteytyksen antamiseen, Ringer-Steril tai 0,9% NaCl Injisoitava adrenaliini i.m. Jext 300 >30 kg painoisille Jext 150 <30 kg painoisille tai Adrenalin 1 mg/ml i.m. (1:1000) tai Adrenalin 0,1 mg/ml i.v. (1:10 000) Inhaloitava salbutamoli Kortikosteroiditabletti ja iv. Antihistamiinitabletti Happi

14 4. POTILASVALINTA SIEDÄTYSHOITOA ANNETAAN - IgE-välitteinen allergia - Oireita allergeenialtistuksesta: nuha silmäoireet astma (FEV1 80 %, PEF 80 %) Suvussa astmaa; siedätyshoito kannattaa aloittaa jo ennen mahdollisten astmaoireiden ilmaantumista - Oirelääkityksen vähentäminen - Potilas 5-vuotias tai vanhempi - Potilas motivoitunut kolmen vuoden hoi toon Allergia- ja astmahoitajan antamalla ensiohjauksella varmistetaan hyvä hoitomotivaatio, joka on siedätyshoidon perusedellytys. Kenelle siedätyshoitoa tulisi antaa? Siedätyshoito on aiheellista allergeenialtistuksesta oireita saaville potilaille, joilla on todettu IgEvälitteinen allergia. Oireina esiintyy nuhaa, silmäoireita ja/tai astmaa. Allerginen astma on myös siedätyshoidon aihe potilaille, joiden keuhkofunktioarvot ovat tasolla FEV1 80% ja PEF 80%. Em. kriteerit täyttävillä potilailla voidaan vähentää oirelääkitystä ja kortisonin tarvetta. Ampiaisen tai mehiläisen myrkkyallergioissa siedätyshoitoa annetaan mikäli potilas on saanut pistoksesta yleisreaktion ja IgEvälitteinen allergia on varmistettu. Siedätyshoito on erityisen tärkeä mehiläistarhaajille, metsureille ja muille toistuville pistoksille altistuville sekä erityisesti iäkkäille henkilöille. Lapsilla ampiaisen tai mehiläisen myrkkyallergian siedätyshoito on harvemmin indisoitu kuin aikuisilla, koska lapsilla hyönteisen uusintapiston aiheuttaman yleisreaktion riski on vähäinen. Mikäli lapsen altistumisriski uusintapistokselle on suuri esim. tarhaajien lapset, siedätyshoitoa harkitaan aina. Allergia- ja astmahoitajan antama hoidon ohjaus Hyvä hoitomyöntyvyys on siedätyshoidon perusedellytys. Potilaalla on oltava tarpeelliset tiedot siedätyshoidosta ennen aloitusta. Allergia- ja astmahoitaja perehdyttää potilaan ja lapsipotilaan vanhemmat yksityiskohtaisesti siedätyshoitoon kun hoitopäätös on tehty. Annettavaan tietoon kuuluu siedätyshoidon teho ja sen kesto, selvitys hoidon aikaisista reaktioista ja mahdollisista sivuvaikutuksista sekä kustannuksista. Lisäksi kerrotaan pistoksen antamiseen liittyvät käytännön asiat. Hoitaja opettaa potilaalle miten kotona mahdollisesti esille tulevat reaktiot tulkitaan ja hoidetaan. Näin potilaalla on perustieto hoidosta jo ennen ensimmäistä pistosta. Samaan aikaan allergia- ja astmahoitajalla on hyvä mahdollisuus tutustua potilaaseen ja lapsipotilaan perheeseen hyvän ja pitkäaikaisen hoitosuhteen luomiseksi. Hoitajan antama hoidon ohjaus jatkuu tarvittaessa koko hoidon ajan. Hyvä hoitomotivaatio - siedätyshoidon perusedellytys Potilaalle ja lapsipotilaan perheelle tulee kertoa kattavasti sekä hänen allergisen sairautensa ennusteesta että siedätyshoidon vaikutuksesta sairauteen, jotta potilas ja perhe sitoutuvat hoitoon.

15 VASTA-AIHEET Huono hoitomyöntyvyys Vakava ja aktiivinen immuunijärjestelmän sairaus kuten reuma ja sen sukuiset sairaudet, immuunivajavuustilat ja autoimmuunisairaudet Huonossa hoitotasapainossa oleva astma (pysyvä FEV1 < 70%) Pahanlaatuinen kasvain Vaikea verenpainetai sepelvaltimotauti Beetasalpaajalääkitys Raskaus Missä sairauden vaiheessa siedätyshoitoon? Euroopan allergologian ja kliinisen immunologian tieteellisen järjestön (EAACI) vuonna 2006 antaman hoitosuosituksen mukaan siedätyshoito tulisi aloittaa allergisen sairauden mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Tämä todetaan myös vuonna 2001 julkaistussa Allerginen nuha ja sen vaikutus astmaan -julkaisussa (ARIA). Tällöin on mahdollista välttää allergisen tulehduksen kroonistuminen ja mahdollisten kudosvaurioiden syntyminen. Maailman terveysjärjestön (WHO) siedätyshoitosuosituksessa vuodelta 1998 painotetaan siedätyshoidon kokonaisvaltaista vaikutusta IgEvälitteiseen tulehdukseen eri kohdeelimissä. ARIA 2008 suosituksen mukaan siedätyshoidon tulee perustua potilaan allergiaan kokonaisvaltaisesti eikä niinkään eri kohde-elinten oireisiin. PAT (Preventive Allergy Treatment) tutkimuksen mukaan varhain aloitetulla siedätyshoidolla koivu- ja timoteiallergisten lasten astmaa voitiin ehkäistä 10-vuoden seurantatutkimuksessa. Kansainvälisen allergisen nuhan hoitosuosituksessa siitepölyallergiasta kärsiville ensisijainen toimenpide on järkevästi toteutettu oireita aiheuttavien allergeenien välttäminen, mutta jos se ei tuo helpotusta oireiluun tai sitä ei voida toteuttaa, suositellaan siedätyshoidon aloittamista kuusi kuukautta jatkuneen oireilun jälkeen. Siedätyshoidon vastaaiheet Huonossa hoitotasapainossa oleva astma on siedätyshoidon vasta-aihe. Tällöin siedätyshoidon toteuttaminen ja mahdollisten reaktioiden tulkinta vaikeutuu. Siedätyshoitoa ei suositella pitkälle edenneen vaikean allergisen astman hoitoon. Vaikeassa astmassa kudosvaurio on parantumaton. Siedätyshoito ei tällöin ole aiheellista. Vakava ja aktiivinen immuunijärjestelmän sairaus kuten reuma ja sen sukuiset sairaudet, immuunivajavuustilat, autoimmuunisairaudet, pahanlaatuiset kasvaimet ja vaikeat mielenterveyshäiriöt ovat vastaaiheita siedätyshoidolle. Hyvässä hoitotasapainossa oleva diabetes, tyreoidiitin jälkitila ja lieväasteinen reuma eivät ole kansainvälisten suositusten mukaan vasta-aiheita siedätyshoidolle. Duodecimin Käypä hoito -suosituksen mukaan diabetespotilaan siedätyshoito arvioidaan yksilöllisesti.

16 Sairauden vuoksi suun kautta otettava kortisonilääkitys ei ole ehdoton vasta-aihe siedätyshoidolle, jos sairaus muuten ei ole vasta-aihe ja jos kortisoniannos on korkeintaan 10 mg prednisolonia tai tätä vastaava annos muuta steroidia vuorokaudessa. Vaikea verenpaine- tai sepelvaltimotauti ovat myös vasta-aiheita. Jos potilas käyttää beetasalpaajalääkitystä (myös silmätippoina), mahdollisessa anafylaktisessa sokissa adrenaliinin teho heikkenee. Siedätyshoitoa ei aloiteta raskauden aikana. Jos potilas tulee raskaaksi hyvin edenneen hoidon aikana on suositeltavaa keskeyttää hoito ja aloittaa se uudestaan kun elämäntilanne synnytyksen jälkeen sen sallii.(#) Kansainvälisten hoitoohjeiden mukaan siedätyshoitoa voidaan antaa imettävälle äidille. Atooppinen ihottuma ei ole siedätyshoidon aihe. # EAACI 2006: Siedätyshoitoa ei aloiteta raskauden aikana, mutta jos potilas tulee raskaaksi hyvin edenneen hoidon aikana hoitoa voidaan jatkaa jos potilas hyvän informoinnin jälkeen on halukas jatkamaan # Käypä hoito: Siedätyshoitoa ei aloiteta raskauden aikana, ja hoito tulisi keskeyttää mikäli potilas tulee raskaaksi ARIA 2008 HOITOSUOSITUS Siitepölyallergia Siedätyshoidon aloittamista suositellaan toisen oireisen siitepölykauden jälkeen. Huonepölypunkki- ja eläinallergiat Siedätyshoidon aloittamista suositellaan, kun oireilu on jatkunut saneeraustoimenpiteistä huolimatta kuusi kuukautta. Hyönteismyrkkyallergiat (ampiainen ja mehiläinen) Siedätyshoidon aloittamista suositellaan silloin, kun hyönteisen pistosta on aiheutunut yleisreaktio, IgE-välitteinen allergia on varmistettu ja riski uusintapistolle on todennäköinen tai potilaan elämänlaatu on jatkuvasti huonontunut pistospelon takia.

17 5. ALLERGEENIN VALINTA Allergeeni siedätyshoitoon valitaan aina potilaskohtaisesti varmistettujen IgE-välitteisten allergioiden ja potilaan oireiden perusteella. Uutevalinnan avainkysymyksiä: Mitä allergioita on todettu? Mikä allergia aiheuttaa vaikeimmat oireet? Minkä allergioiden hoidolla helpotetaan potilaan oireilua? Yksittäiset allergeenit vai seokset Valinnassa kriteerinä on joko ihopistokokeissa tai seerumin IgEvasta-ainemäärityksissä positiivisen IgE-vasteen antaneet allergeenit, jotka aiheuttavat kliinisiä oireita. Allergeeniaktiivisuus voi seoksissa vähentyä entsyymien aiheuttaman allergeenien hajoamisen seurauksena. Käypä hoito -suosituksen mukaan siedätyshoidossa käytetään yksittäisiä allergeeneja sisältäviä valmisteita. Moniallergisen potilaan siedätyshoito Samanaikaisesti hoidetaan yleensä 1-2 allergiaa. Joskus voidaan käyttää jopa 3-4 eri allergeenivalmistetta. Moniallergisten potilaiden kohdalla siedätyshoito kannattaa aloittaa eniten oireita aiheuttavalla allergeenilla. Siitepölyallergiassa hoito kannattaa aloittaa varhemmin esiintyvillä siitepölyillä. Näin voidaan vaikuttaa myöhemmin esiintyvien siiitepölyjen aiheuttamiin oireisiin, koska kohdeelinten allerginen tulehdus on siedätyshoidon ansiosta vähäinen. Siitepölyallergioiden hoidossa tulee huomioida myös potilaan ympärivuotisia oireita aiheuttavat allergeenit kuten kissa, koira ja huonepölypunkit. Vaikka siitepölyallergian hoito moniallergisella potilaalla tehoaisi hyvin, potilas voi pettyä hoitotulokseen, koska jatkuva kissa-, koira- ja huonepölypunkkialtistus ylläpitää allergista tulehdusta ja oireita. Mikäli potilas oireilee siitepölykausien lisäksi ympärivuotisesti, on syytä harkita samanaikaista hoitoa myös ympärivuotista oireilua aiheuttavalla allergeenilla siitepölyjen lisäksi.

18 6. ALOITUS- JA YLLÄPITOVAIHE Siitepölyallergioiden siedätyshoito aloitetaan siitepölykausien jälkeen, kuitenkin hyvissä ajoin ennen seuraavaa siitepölykautta. Eläin-, huonepölypunkki -ja hyönteisten myrkkyallergioiden siedätyshoito voidaan aloittaa ympärivuotisesti ottaen huomioon potilaan allergiaoireet, esim. siitepölyistä. Siedätyshoidon aloitusvaihe toteutetaan valmistajan annossuositusten mukaisesti, jonka jälkeen siirrytään suosituksen mukaisesti ylläpitovaiheeseen. Aloitusvaiheen eri vaihtoehdot Aloitusvaiheen toteuttamisessa on monia eri aikataulu- ja annostusvaihtoehtoja. Aikatauluvaihtoehto vaikuttaa siihen, käytetäänkö Alutardia vai Aquagenia. Potilaan allergiaoireet ja altistuminen allergeenille vaikuttavat valmisteen valintaan. Valmisteen valinta riippuu siitä kuinka nopeasti halutaan päästä ylläpitovaiheeseen. Mikäli ylläpitovaiheen saavuttamisella ei ole kova kiire esimerkiksi syksyllä siitepölyallergian hoitoa aloitettaessa, tuotteeksi valitaan Alutard SQ. (SQ = Standardized Quality). Alutard SQ-uutteissa allergeenit on kiinnitetty alumiinihydroksidiin, ja allergeenin imeytyminen pistoskohdasta elimistöön tapahtuu vähitellen. Siitepölyallergikon siedätyshoito aloitetaan yleensä Alutard SQ -valmisteella syksyllä, kun siitepölykausi on ohitse. Tällöin on helppo kontrolloida potilaan pistoksista mahdollisesti saamia reaktioita. KUINKA NOPEASTI ALOITUSVAIHEESTA YLLÄPITOHOITOON? Oletus: potilas sietää kaikki annetut allergeeniannokset. Ylläpitovaihe (100 000 SQ-U) saavutetaan viikottaisilla pistoksilla seuraavasti: Alutard SQ 7 viikon kaavalla (nopea) 15 viikon kaavalla (perinteinen) 25 viikon kaavalla (herkkä potilas) Aquagen SQ Pikasiedätys poliklinikalla Pikasiedätys osastolla 7 viikossa 15 viikossa 25 viikossa 8 viikossa 1 viikossa Siedätyshoidon aloitusvaihe pyritään toteuttamaan ennen seuraavaa siitepölykautta. Jos siitepölyallergikon siedätyshoidon aloitus on siirtynyt kevääseen ja siitepölykauden alkuun on enää joitakin viikkoja aikaa, siedätyshoidon aloitusvaihe voidaan tehdä pikasiedätyshoidolla. Tällöin uutteeksi valitaan Aquagen SQ, jossa allergeenit ovat vesiliuoksessa ja niiden imeytyminen pistoskohdasta muualle elimistöön on nopeaa.

19 Aquagen SQ-uutteiden avulla ylläpitoannos voidaan saavuttaa yleensä noin 6-10 viikossa, parhaimmassa tapauksessa jo 1 viikossa sairaalan vuodeosastolla (ks. aloitusvaiheen eri annosteluvaihtoehdot sivulta 33-37). Alutard SQ-valmisteet Koostumus Extract. allergen. et alum. hydroxid. q.s., phenol. 5 mg, natr. chlorid. 5 mg, natr. hydro- genocarb. 2,5 mg, aq. ad iniect. ad 1 ml. Vahvuudet Vakioitujen allergeeniuutteiden vahvuus ilmoitetaan SQ-yksikköinä (SQ-U/ml). Pakkaukset Alutard SQ -uutteet ovat käyttövalmiita liuoksia. Aloitusvaihetta varten sarjapakkauksessa allergeeniuutteet ovat valmiiksi laimennettuja annostusvirheiden välttämiseksi. Aloitusvaihe: sarjapakkaus, 4 x 5 ml, joka sisältää pullot 1, 2, 3 ja 4. Ylläpitovaihe: 100.000 SQ-U, 1 x 5 ml, joka sisältää pullon 4. Säilytys ja säilyvyys Alutard SQ-uutteet säilytetään jääkaapissa (+2 - +8 C). Uutteet eivät saa jäätyä missään olosuhteissa. Alutard SQ-uutteiden säilyvyys on 24 kk valmistuspäivämäärästä. Vanhenemispäivämäärä on merkitty tuotteen etikettiin. Käyttöönoton jälkeinen säilyvyysaika on 6 kk:tta jääkaapissa säilytettynä. Alutardin laimennusliuos Mikäli potilas on erittäin voimakkaasti herkistynyt ko. allergeenille, saattaa sarjapakkauksen laimeimman allergeeniuutteen (pullo 1) lisälaimentaminen olla tarpeen. Laimentamiseen käytetään Alutardin laimennusliuosta (koostumus: natr. chlorid. 5mg, natr.hydrogenocarb. 2,5 mg, phenol. 5 mg, aq. ad iniectad 1ml), jota on saatavana kahtena eri pakkauskokona: 1 x 4,5 ml sekä 10 x 4,5 ml, väritunnus kultainen. Alutard SQ-uutteen laimentaminen Mikäli siedätyshoidon aikana tarvitaan laimennuksia, saadaan laimennus 1:10 siten, että 0,5 ml Alutard SQ-injektionestettä siirretään 4,5 ml:n Alutardin laimennusliuosruiskepulloon. Laimennus tehdään aseptisesti seuraavalla tavalla: 1. Ruiskepulloa käännellään ylösalaisin 10-20 kertaa hitaasti. Tarkistetaan, että vahvuus on oikea. Alutard injektionestettä vedetään 0,5 ml ruiskuun. 2. Tämä 0,5 ml ruiskutetaan hitaasti 4,5 ml:n laimennusliuosruiskepulloon. 3. Ruiskuun vedetään 0,5 ml ilmaa paineen poistamiseksi ruiskepullosta. 4. Huom! Ennen kuin laimennusta käytetään, ruiskepulloa käännellään 10-20 kertaa hitaasti ylösalaisin.