KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI HENGITYSSAIRAUTTA SAIRASTAVIEN LASTEN, NUORTEN JA AIKUISTEN KUNTOUTUS-/SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSIEN PALVELULINJA Hengityssairautta sairastavien lasten sopeutumisvalmennuskurssit, perhekurssit Voimassa 1.1.2013 alkaen
2 SISÄLLYS 1 Hengityssairautta sairastavien lasten sopeutumisvalmennuskurssit, perhekurssit. 1 1.1 Yleistä... 1 1.2 Tavoite... 2 1.3 Kuntoutuja... 3 1.3.1 Omaiset ja läheiset... 3 1.4 Henkilöstö... 4 1.5 Kurssin rakenne... 5 1.6 Toteutus... 6 1.6.1 Alkuvaihe... 6 1.6.2 Jakson toteutus... 7 1.6.3 Ohjelman sisältö... 8 1.7 Arviointi ja mittaaminen... 12 1.7.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät... 12 1.7.2 Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 13
1 1 Hengityssairautta sairastavien lasten sopeutumisvalmennuskurssit, perhekurssit Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on hengityssairauksia sairastavien lasten kursseja koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty palvelulinjan toteutus, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Esivalinta Hengityssairauksia sairastavien lasten sopeutumisvalmennuskursseilla kuntoutujaa ja hänen perhettään sekä lähiyhteisöään (jäljempänä omaisiaan/läheisiään) tuetaan selviämään sairastumisen tai vammautumisen aiheuttamassa elämäntilanteessa ja jatkamaan mahdollisimman optimaalista elämää sairauden muuttamassa arjessa. Osallistujia yhdistää sama tai samankaltainen vamma tai sairaus, mikä mahdollistaa kokemusten vaihdon vammaisten tai sairaiden henkilöiden ja perhekursseilla myös perheenjäsenten kesken. Sopeutumisvalmennuskursseilla annetaan tietoa sairaudesta, sen hoidosta sekä kuntoutus- ja muiden tukitoimien mahdollisuuksista. Lisäksi kursseilla etsitään keinoja, joilla kuntoutuja tai perhe voi itse vaikuttaa voimavarojensa vahvistumiseen ja elämäntilanteensa hallintaan sekä aktiiviseen osallistumiseen omassa elinympäristössään ja yhteiskunnassa. Kurssit toteutetaan harkinnanvaraisena ja/tai vaikeavammaisten lääkinnällisenä kuntoutuksena (KKRL 9 ja 12 ). Jos kuntoutuja tulee kuntoutuslaitokseen kurssia edeltävänä päivänä esimerkiksi hankalien kulkuyhteyksien vuoksi ja tarvitsee avustajaa päivittäisissä henkilökohtaisissa toiminnoissaan, palveluntuottaja järjestää avustavaa henkilökuntaa kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Näissä kursseissa ei ole esivalintamenettelyä. Perusteet toistuvalle kuntoutukselle Kuntoutujan kuntoutustarve on tunnistettava terveydenhuollossa. Kuntoutuksen lähtökohtana ovat toimintakyvyn rajoitteet ja kuntoutujan voimavarat. Toistuvan kuntoutuksen perusteena voivat olla esimerkiksi sairauteen ja lääkitykseen liittyvä väsymys sairauden tilanne estää täysipainoisen koulunkäynnin tai muun arjen toimintoihin osallistumisen lapsen elämän eri siirtymävaiheet, esimerkiksi päiväkodin ja koulun siirtymävaiheet, murrosikä tai itsenäistymisvaihe toimintakyvyn muutos tai heikentyminen muu tilanne, jossa tarvitaan yksilön ja lähiympäristön kuntoutuksellista tukemista ja ohjausta sairauden aiheuttamassa uudessa tilanteessa uusi vaikea, etenevä tai tilanteeltaan vaihteleva sairaus, joka kuormittaa kuntoutujan ja perheen jaksamista työssä tai arkipäivässä, ja he tarvitsevat uutta tietoa ja lisätukea.
2 Jos kuntoutuja tarvitsee ainoastaan vertaistukea, se ei ole riittävä peruste kurssin myöntämiselle toistamiseen.. 1.2 Tavoite Kelan hengityssairautta sairastavien lasten sopeutumisvalmennuskursseilla tuetaan terveydenhuollossa kuntoutujan ja hänen perheensä kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan opiskelu- ja toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti ja hyödyntäen palveluntuottajan hengityssairausryhmän kuntoutuksen erityisosaamista. Opiskelun ja toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoitteita: hengityssairautta sairastavan lapsen auttaminen toimimaan ryhmässä tasavertaisesti muiden lasten kanssa mahdollisimman hyvän kasvun ja kehityksen turvaaminen omien voimavarojen ja vahvuuksien tunnistaminen elämänhallinnan vahvistaminen hengityssairauden aiheuttamien vaikeuksien tiedostaminen arjessa ja koulussa tai opiskelussa sekä konkreettisten ratkaisujen löytäminen niiden selvittämiseksi toimivan tukiverkoston luominen kotipaikkakunnalle kuntoutujan ja omaisten/läheisten tiedon lisääminen lapsen hengityssairaudesta Kelan kuntoutuspalvelujen tunteminen ja hyödyntäminen lapsen kuntoutussuunnitelman mukaisesti vanhempien tukeminen lapsen kasvatukseen liittyvissä erityistilanteissa sisarusten tukeminen ymmärtämään hengityssairauden vaikutusta kotona ja kaveripiirissä. Kurssijakson yksilölliset tavoitteet perustuvat hoitavan tahon B-lääkärinlausuntoon tai vastaavaan lääketieteelliseen selvitykseen tai kuntoutujan kuntoutussuunnitelmaan (lomake KU207). Palveluntuottaja kysyy ennakkokyselyssä kuntoutujan alustavia tavoitteita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä GAS-lomaketta (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja) ennakkokyselyn yhteydessä. Kuntoutussuunnitelman lisäksi tavoitteen asettelussa käytetään tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä alkuvaiheen haastatteluista ja arvioinneista. Lisäksi otetaan huomioon kuntoutujan ja omaisten/läheisten asiantuntemus kuntoutujan elämäntilanteesta, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeista. Vaikka sairaus on sama, sairauden vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet ja tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Myös ei-näkyvät oireet, kuten käyttäytymisen, tunne-elämän, tiedonkäsittelyn oireet, tulee huomioida kuntoutuksen toteutuksessa. Hyvässä tavoitekeskustelussa päästään molemminpuolisen ymmärryksen lisääntymiseen. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutuja motivoituu kuntoutukseen ja kokee oman toiminta- ja opiskelukykynsä parantamisen tärkeäksi. Kuntoutujan muutokseen sitoutumisen vaihe tunnistetaan, ja tarvittaessa häntä tuetaan motivaation kehittymisessä tiedon, ohjauksen ja harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seurannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkostoyhteistyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti sekä hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken.
3 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat hengityssairautta sairastavat lapset, joiden sairaudesta aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että opiskeluja toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuksella. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu terveydenhuollossa. Kursseille valitaan kuntoutujia joilla on asianmukaisesti diagnosoitu lääkärin toteama hengityssairaus, vaikea-asteinen ja/tai -hoitoinen astma. Lapsilla on usein toistuvaa arkipäivää haittaavaa astmaoireilua lääkityksestä huolimatta, ja koko perhe tarvitsee tukea omahoitoon. Sairauden hoitotasapaino vaihtelee, ja sairaus asettaa haasteita nuoren ammatinvalinnassa. Tarvitaan tukea elämäntilanteen muutoksissa, hoidon ja itsehoidon järjestelyissä. Lapsilla astmaan yhdistyy usein muita sairauksia, kuten allergiaa ja atooppista ihottumaa. Lapsilla laaja-alaisen ihottuman hoito vaatii jatkuvaa rasvausta. Heillä voi olla lääkehoitoa vaativaa allergista nuhaa sekä silmäoireita ja ruoka-allergiaa, jota hoidetaan suppealla eliminaatioruokavaliolla. Ruokavaliosta puuttuvat ravitsemuksellisesti keskeiset ruoka-aineet, tai ruokavalio on muuten hyvin suppea ja vaikeasti toteutettava. Lapset ovat saattaneet saada viimeisten kahden vuoden aikana ruoka-aineesta henkeä uhkaavan allergisen reaktion. Lapsilla voi joskus olla myös harvinaisia hengityssairauksia. Tällaisia sairauksia ovat mm. kystinen fibroosi (CF), bronkopulmonaalinen dysplasia (BPD), bronkiektasia, keuhkojen kehityshäiriöt, keuhkofibroosi, alfa-1-antitrypsiinin puute ja vaikean keuhkokuumeen jälkitilana tai muuhun sairauteen liittyvänä krooninen keuhkomuutos. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu julkisessa terveydenhuollossa (KKRL 9 ja 12 ). Kurssien toteutuksessa kohdennetaan kurssit seuraavasti: alle kouluikäisille, koulunsa aloittaville alakouluikäisille yläkoululaisille kystistä fibroosia (CF) sairastaville bronkopulmonaalista dysplasiaa (BPD) sairastaville. 1.3.1 Omaiset ja läheiset Kuntoutujan ja omaisten tai muiden läheisten asiantuntemusta kuullaan ja hyödynnetään kuntoutuksessa. Kohderyhmänä on myös lapsen perhe, joka osallistuu aktiivisesti kurssijakson suunnitteluun. Kurssin aikana huomioidaan perheen tarpeet, jotta se saa voimavaroja kuntoutujan tukemiseen sekä kuntoutumisen jatkumiseen arjen toiminnoissa. Perheenjäsenet osallistuvat kuntoutukseen kuntoutussuunnitelman, Kelan kuntoutuspäätöksen sekä kurssin ohjelman edellyttämällä tavalla.
4 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatillisen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys. Se on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tarpeiden huomioon ottamisesta. Työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksia, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu 4 jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Työryhmään kuuluvat erikoislääkäri (lasten sairauksien erikoislääkäri tai keuhkosairauksien erikoislääkäri), jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 6 tuntia sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja tai astmahoitaja sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) fysioterapeutti. Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille/läheisille on oltava yhteensä vähintään 36 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 3 tuntia/työntekijä. Erikoislääkärillä ja kahdella muulla moniammatillisen työryhmän jäsenellä on vähintään kolmen vuoden kokemus hengityssairaiden sairaiden kuntoutuksesta ja hoidosta. Ryhmäohjaaja* Kurssin ryhmäohjaaja on yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä. Ryhmäohjaaja huolehtii kurssin kokonaisuudesta ja neuvoo kuntoutujia kurssin aikana sekä huolehtii kurssin tavoitteiden ja sisällön toteutumisesta. Ryhmäohjaajan tehtävänä on huolehtia myös siitä, että eri toimijatahoihin on luotu toimivat yhteydet. Omaohjaaja* Moniammatillisen työryhmän yksi jäsen toimii kuntoutujan ja omaisten/läheisten omaohjaajana koko hengityssairaiden lasten sopeutumisvalmennuskurssin ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja omaisia. Kuntoutuja ja omaiset tai läheiset voivat yksilöllisen tarpeen mukaan olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä, eivätkä he kuulu moniammatilliseen työryhmään. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).
5 Kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään 3 erityistyöntekijää seuraavista: erityisopettaja erikoistuva lääkäri kuntoutuksen ohjaaja (AMK) lastentarhanopettaja liikunnanohjaaja psykologi ravitsemusterapeutti toimintaterapeutti. Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. Erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille/läheisille on oltava yhteensä vähintään 15 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 1 tuntia/työntekijä. Muu kuntoutushenkilöstö Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, kuten esimerkiksi kuntohoitaja, lähihoitaja, perushoitaja, ravitsemusneuvoja, sisäilma-asiantuntija, vapaa-ajan ohjaaja. Avustava henkilöstö ja lastenohjaajat* Kurssilla tulee olla lasten ja nuorten hoitoon sekä kuntoutukselliseen ohjaukseen perehtynyttä koulutettua avustavaa henkilöstöä. Näitä ovat lastenhoitaja ja/tai lähihoitaja ja/tai vapaa-ajan ohjaaja. Lisäksi kurssilla tulee olla vähintään kaksi lastenohjaajaa. Avustavan henkilöstön ja lastenohjaajien työ kohdentuu kuntoutujien ja sisarusten pienryhmätoimintaan, vapaa-ajan ohjelmaan ja lastenhoitoon. Tästä toiminnasta vastaa aina vähintään yksi avustavan henkilöstön jäsen. Lastenohjaajat voivat toimia ohjaajina yhdessä avustavan henkilöstön jäsenen kanssa. Avustavan henkilöstön ja lasten ohjaajien tunteja on varattuna yhteensä vähintään 75 tuntia/kurssi. Avustavan henkilöstön ja lastenohjaajien tuntien käyttö riippuu kurssilaisten iästä, määrästä, vaikeavammaisuudesta sekä avun, tuen ja valvonnan tarpeesta. 1.5 Kurssin rakenne Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avo- ja laitosmuotoisena kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Kurssi kestää yhteensä 5 vuorokautta, ja se toteutetaan yhdessä jaksossa. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).
6 Kurssi toteutetaan maanantain ja lauantain välisenä aikana. Lauantaina kuntoutusohjelma vastaa sisällöltään ja kestoltaan arkipäivänä järjestettävää ohjelmaa. Avo- ja laitosmuotoisten kurssien kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Näihin aikoihin sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen kuntoutujan osuus sekä avo- että laitosmuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Kuntoutuksen osuuteen voivat sisältyä kuntoutujan tarpeelliset lepotauot esim. päiväunia varten. Lepotauot järjestetään kuntoutujan ja omaisen/läheisen yksilöllisen tarpeen mukaan niin, että joustetaan tällöin kuntoutuspäivän pituudessa. Aikuisen omaisen tai muun läheisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden ohjaamaa kuntoutusta vähintään 5 tuntia. Tästä ohjelmasta vähintään puolet on omaisten/läheisten erillistä tai ryhmämuotoista ohjelmaa. Loppuosa voi toteutua siten, että omainen/läheinen osallistuu kuntoutujan ohjelmaan. Sisarusten kuntoutuspäivän ohjelmassa on ikä ja kehitystaso huomioon ottaen vähintään 1 tunti moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttamaa kuntoutusta. Muu sisarusten pienryhmätoiminta sisältää iän ja kehitystason mukaista tavoitteellista toimintaa. Haastattelut, tapaamiset ja loppukeskustelut kestävät keskimäärin noin 60 minuuttia. Kuntoutuksen ohjattuun ohjelmaan voi sisältyä kaikille kuntoutuslaitoksen asiakkaille tarkoitettuja yleisluentoja ja yleisliikuntaosuuksia, jos ne tukevat kuntoutusta, liittyvät kurssin tavoitteisiin ja sisältöön sekä soveltuvat kyseessä oleville kuntoutujille, esimerkiksi liikuntavammaisille. Näitä osuuksia on enintään 3 tuntia kurssin ohjelmasta. Tämä yleisohjelma sisältyy kuntoutujan ja omaisen/läheisen kuntoutuspäivän 5 tunnin ohjelmaan, vaikka sen toteuttaisivat muut kuntoutustyöntekijät kuin kyseisen palvelulinjan moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät. Kuntoutuksen osuuteen sisältyvät alle kouluikäisten lasten ja vaikeavammaisten kuntoutujien tarpeelliset lepotauot. Osallistujat Kurssille osallistuu 8 kuntoutujaa ja heidän perheensä (omaisensa/läheisensä). Lasten kurssilla kuntoutujan perhe osallistuu kuntoutukseen koko kurssin ajan. 1.6 Toteutus 1.6.1 Alkuvaihe Saatuaan kuntoutuspäätöksen palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti (Ks. Standardin yleinen osa, luku 3.1.2 Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoite). Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku 3.2.2 Kuntoutuksen
7 alku- ja päätösvaihe.) Samassa tilaisuudessa käsitellään tavoitteen asettaminen GASmenetelmän avulla (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle sekä käydään läpi sairastumiskokemuksia ja henkilökohtaisen elämän muutostarpeita. 1.6.2 Jakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjakson kahden ensimmäisen päivän aikana alla olevassa listassa mainitut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä sekä arvioivat heidän tilannettaan. Koko perhe tai ennalta sovitut omaiset/läheiset osallistuvat tapaamisiin. Omaohjaaja haastattelee kuntoutujan yhdessä perheen kanssa. Tapaamiseen varataan vähintään 45 minuuttia. Lisäksi kuntoutujalla on hänen yksilöllisen tarpeensa perusteella mahdollisuus yksilölliseen tapaamiseen ilman perhettä tai perheen kanssa kahden moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa. Kuntoutujan ja perheen tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kuntoutujille ja moniammatilliselle työryhmälle sekä erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujien kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde kuntoutujien kanssa. Kurssisuunnitelma Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henkilökohtaisiin tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjelmaa täydentävän yksilöllinen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan kanssa määritellään kuntoutujan yksilölliset konkreettiset tavoitteet GAS-tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja ja moniammatillisen työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujan kuntoutuksen yksilöllisessä tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laajaalaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työntekijä tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kautta ja asettaa kuntoutujan kuntoutustavoitteet sen pohjalta yhteistyössä hänen kanssaan.
8 Omaohjaaja myös vastaa vähintään yhden GAS-tavoitteen laatimisesta yhdessä kuntoutujan ja perheen kanssa. GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio kuntoutujalle ja vanhemmille (aikuisille omaisille/läheisille) tai pienten lasten kuntoutuksessa vain vanhemmille (aikuisille omaisille/läheisille). Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa kuntoutuja, hänen omaisensa/läheisensä tai moniammatillisen työryhmän jäsen. Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat, perheet ja moniammatillisen työryhmän jäsenet keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta yksilöhaastattelujen jälkeen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan kurssin suunnittelun pohjaksi. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan yksilöllisten tavoitteiden pohjalta. Loppukeskustelu Kurssin päätösvaiheessa kuntoutujalla ja hänen omaisillaan/läheisillään on kahden viimeisen päivän aikana yksilöllinen loppukeskustelu, joka on kestoltaan vähintään 30 minuuttia. Keskusteluun osallistuu vähintään 2 moniammatillisen työryhmän jäsentä. Loppukeskustelussa osallistujat yhdessä arvioivat asetettujen GAS-tavoitteiden toteutumisen ja tekevät jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutujan kuntoutusprosessin jatkuminen. Lisäksi pohditaan kurssin toteutumista, mahdollisia tarvittavia jatkotoimenpiteitä, käydään läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat ja varmistetaan tarvittavien kirjallisten ohjeiden saaminen ja tukiverkoston olemassaolo. 1.6.3 Ohjelman sisältö Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Kuntoutujille ja heidän omaisilleen/läheisilleen laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään yksilöllisen tarpeen mukaan yksilöohjauksella ja erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Kuntoutuksessa otetaan huomioon Käypä hoito -suositusten linjaukset (www.kaypahoito.fi > Suositukset > Aakkosissa). Palvelulinjan standardi on kuitenkin ensisijainen Käypä hoito -suosituksiin nähden. Jos ei ole näyttöä vaikuttavuudesta, otetaan huomioon yleisesti hyväksytty kokemusperäinen tieto sekä kuntoutujien ja heidän läheistensä kokemukset kuntoutuksen vaikutuksista arkeen. Kuntoutujaa ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Kuntoutujaa autetaan havaitsemaan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedostamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja hidastaa kuntoutumista. Kuntoutujan elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntoutumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä. ICF-luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutuskäytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakas- ja perhelähtöistä sekä kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa.
9 Teemat Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet tukevat kuntoutujien itsenäistä sekä omaisen/läheisen kanssa yhdessä tehtävää kotiharjoittelua ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteita, joita työstetään koko prosessin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista ja heidän tavoitteistaan. Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat lapselle ja hänen omaisilleen/läheisilleen asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan lapsen ja hänen omaistensa/läheistensä tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Teemoja vetävät moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät. Muu kuntoutushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteuttamiseen. Kuntoutujien ja heidän omaistensa/läheistensä ohjelmassa teemoja käsitellään osittain yhteisesti ja osittain erikseen. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia teemoja. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien ja heidän omaistensa/läheistensä kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Yhteistyössä kartoitetaan keinoja kunnon, liikkumistaidon ja -valmiuksien parantamiseksi, osallistumisen ja perheen toimintamahdollisuuksien lisäämiseksi sekä kuntoutujan oman ja perheen yhteisen mieluisan harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Arjessa selviytyminen järjestää liike-, liikunta- ja rentoutusharjoituksia ryhmissä ja opastaa omaan aktiiviseen liikuntaan hengitystoiminnan harjoituksia neuvontaa lapsille sopivista liikuntaharrastuksen muodoista. Kuntoutujan ja hänen omaistensa/läheistensä kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi auttaa kuntoutujaa ja omaisia/läheisiä selviytymään erilaisissa arjen tilanteissa antaa tietoa hoitolaitteista ja apuvälineistä. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä hyvinvointiin liittyviä asioita. Kuntoutujaa tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Lisäksi käsitellään kuntoutujan ikäkauden mukaisia kehityksen tukemisen hyviä malleja. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi psyykkistä tukea ja voimavaroja antavia keskusteluja perhesuhteiden tukemista.
10 Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi järjestää kuntoutuksen tavoitteita ja tuloksellisuutta tukevaa harrastus- ja vapaaajantoimintaa ohjata kuntoutujaa ja omaisia/läheisiä kunnallisten terveys-, sosiaali-, liikunta-, harrastus-, opiskelu- ym. palvelujen käyttöön antaa tietoa sosiaalietuuksista. Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan ja/tai hänen vanhempiensa kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Erikoislääkäri pitää luennon tai kyselytunnin esimerkiksi alla mainituista aiheista. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Ravitsemusneuvonta pienryhmissä vuorovaikutteisia opetuskeskusteluja astman ja allergian aiheuttamista rajoituksista eri elämäntilanteissa, niitä tukevia käytännön harjoituksia sekä keskusteluja sairauden vaikutuksesta lähisuhteisiin ja arkielämään terveysneuvontaa ja ohjausta PEF-seurannan ohjausta itsehoidon ja omahoidon valmiuksia varten tietoa lääkkeistä tietoa sisäilman ja ympäristötekijöiden vaikutuksista. Kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa tutustutaan terveelliseen ravintoon ja painonhallintaan liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi ruokavalion merkitys terveydelle terveyttä edistävän ruokavalion koostumus (ravintokuidun merkitys, rasvan määrä ja laatu, suola, alkoholi ym.) ruokavalion toteutus käytännössä (ruokien valinta ja valmistus, aterioiden koostaminen, annoskoot, ruokailurytmi ym.) erityiskysymyksiin vastaaminen tarpeen ja ajankohtaisuuden mukaan tarvittaessa mahdollisuus yksilölliseen neuvontaan. Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ohjeistus Ravitsemussuosituksia www.ravitsemusneuvottelukunta.fi. Koulunkäynti tai opiskelu Koulua käyvän tai opiskelevan kuntoutujan kanssa selvitetään hänen tilannettaan, etsitään tarvittavia ratkaisukeinoja, annetaan ohjausta ja tehdään yksilöllisen tarpeen mukaan verkostoyhteistyötä. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi koulunkäyntiin tai opiskeluun liittyvä ohjaus (verkostotyö, tukitoimet) koulunkäyntiä tai opiskelua ja oppimista haittaavien ongelmien ja pelkojen käsittely koulunkäynnissä ja opiskelussa jaksamista ja selviytymistä tukevat keinot ja tahot koulunkäynnin tai opiskelun muutoksiin sopeutumisen keinot ja voimavarat
11 koulunkäyntiin tai opiskeluun liittyvien tavoitteiden asettamiseen ja jatkosuunnitelmien tekoon kannustaminen ja niissä tukeminen sekä itseluottamuksen vahvistaminen opiskeluvaihtoehtojen kartoitus. Kuntoutujien (lasten) erillinen ohjelma Lasten erillisohjelmassa tarkastellaan keinoja, joilla lapset voivat toimia tavoitteiden suuntaisesti arjessa ja löytää itselleen voimavaroja. Kaikissa ryhmätilanteissa lapsia rohkaistaan vuorovaikutukseen, vuoron ottamiseen ja itseilmaisuun. Arvioidaan lapsen leikkiä erilaisissa vapaissa leikkitilanteissa sekä pyritään rohkaisemaan, ohjaamaan ja tukemaan lasta. Aikuisten omaisten tai läheisten erillinen ohjelma Vanhempien tai muiden aikuisten omaisten/läheisten erillisohjelmassa käsitellään arjen haasteita ja tuetaan vanhempien aktiivisuutta opittujen taitojen, uusien toimintatapojen ja harjoitteiden siirtämiseksi arjen toimintaympäristöön. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi antaa tietoa sairastumisesta, sairaudesta ja sen vaikutuksista arkeen keskustelua oman arjen haasteista ja onnistumisista avun- ja tuentarpeen sekä tukikeinojen kartoitusta keskustelua oman jaksamisen ja hyvinvoinnista huolehtimisen keinoista kuntoutujan ajankohtaisten tarpeiden mukaista ohjausta ja neuvontaa kuntoutujan kuntoutumista tukevista käytännöistä. Palveluntuottaja järjestää kerran viikossa kuntoutujien vanhemmille (aikuisille omaisille/läheisille) vapaan illan, niin että lapsilla ja nuorilla on lastenohjaajat tälle ajalle. Sisarusten erillinen ohjelma Sisarusten erillisohjelmassa käsitellään sisarussuhdetta ikätason mukaisesti. Koulutettu avustava henkilöstö vastaa sisarusten pienryhmätoiminnasta sekä kuntoutujien ja sisarusten vapaaajan toiminnasta ja hoidosta. Sisarukset jaetaan ikä- ja kehitystason mukaisiin pienryhmiin, joissa toteutetaan kurssiviikon mukainen sisarusten ohjelma. Pienryhmätoiminnat sisältävät iän ja kehitystason mukaista, tavoitteellista toimintaa, josta vastaavat lastenohjaajat (mm. pelit, leikit, musiikkimaalaus, askartelu, ulkoilu, temppurata, uinti ja toimintapisteet). Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi omien kokemusten jäsentämisen tukeminen myönteisen identiteetin ja itsetunnon tukeminen keinojen etsiminen hyvän sisarussuhteen rakentumiseen ja yhdessä toimimiseen valmiuksien työstäminen erilaisuuden kohtaamiseen ja hyväksymiseen vuorovaikutuksen ja vertaistuen edistäminen sisarusten ja perheen kesken. Kuntoutuksen työmenetelmät Kuntoutuksen toteutuksessa käytetään seuraavassa lueteltujen menetelmien lisäksi monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Kuntoutukseen sisältyy myös ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Luentoja voidaan käyttää kuntoutuksen tukena vain tarkoin harkitusti.
12 Verkostotyö Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin. Palveluntuottaja on kuntoutujien ja/tai vanhempien (aikuisen omaisen/läheisen) luvalla kurssin aikana yksilöllisen tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esimerkiksi kouluterveyshuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Kuntoutuja ja omainen/läheinen selvittävät työryhmän tuella kotipaikkakuntansa yhteistyöverkoston, joka edistää ja tukee kuntoutumista. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntoutujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. 1.7 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat kuntoutuksen tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICFluokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toimintakyky että kuntoutujan ja omaisen/läheisen arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mittaukset tulee tehdä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat ja lasten ikäkaudet huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen, ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselosteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku 3.2.9 Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin (www.toimia.fi). 1.7.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan kanssa kurssin alussa, ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa.
13 Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen -lomake Fyysiset suorituskykytestit kävelytesti (UKK tai terveyden perusteella 6 minuutin kävelytesti) Terveyteen liittyvät mittarit PEF-seuranta BMI ja vyötärömitta 1.7.2 Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimenetelmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan.