H i ram T. Langston, M. D. STATEMENT - LAUSUNT4

H i ram T. Langston, M. D. STATEMENT - LAUSUNT4 5.12.1990 s80904gg4 680904664

STATEMENT OF HIRAM T. LANGSTON. M.D. I am Hiram T. Langston, M.D., a surgeon by training. Thoracic surgery is my field of special interest and particular expertise. I was born in Rio de Janeiro, Brazil, in 1912 of missionary parents and was educated through the sophomore year of college at the Collegio Batista. I received an A.B. Degree from the University of Louisville (Kentucky) in 1930 at age 18 and an M.D. Degree from the same university in 1934. I underwent seven years of hospital training in surgery and pathology. This culminated in 1941 in a Master of Science (Surgery) Degree from the Rackham School of Graduate Studies of the University of Michigan in Ann Arbor, where the bulk of my surgical training took place. I was certified by the American Board of Surgery in 1942. During World War Il, I served as a thoracic surgeon in the Mediterranean Theater of Operations (1942-1945), rising to the rank of Major, Medical Corps, Army of the United States and Chief of Thoracic Surgery to the 12th General Hospital. I was awarded the Bronze Star Medal (USA) and the Order of Aeronautical Merit, Officer Grade, Brazilian Air Force. 1 68090466S 680904665

I have held teaching appointments at the University of Michigan, Wayne State University, the University of Illinois in Chicago, and Northwestern University in Chicago from which I retired in 1982 as Emeritus Clinical Professor of Surgery. I served as Chief of Surgery at the Chicago State Tuberculosis Sanitarium, Department of Public Health, State of Illinois (1952-1971) ; and as Consultant and Chief of Chest Surgery, Veterans Administration Hospital, Hines, Illinois (1952-1974). I am a Founder Member of the American Board of Thoracic Surgery and served as an active member from 1956-1961. The board sets standards for the medical specialty of thoracic surgery and certifies surgeons who meet those standards as specialists. I am a senior member of numerous professional societies including the International Surgical Society, and the American, Central, Western, Pan Pacific, Illinois and Chicago Surgical Societies. Also, I am a senior member of the,society of Thoracic Surgeons and of the American Association for Thoracic Surgery, where I served on the council as Secretary (1956-1961), Vice President and President (1968-1970). I am an honorary member of the Western Thoracic Surgical Society and the Illinois Thoracic Surgical Society. 2 s8aso4sss 680904666

I served on the Editorial Board of the John Alexander Monograph Series from 1957 to 1978 and on the Advisory Editorial Board of the Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery from 1962 to 1978. I have been a visiting professor at the Mayo Clinic, the University of Missouri, the University of Florida and the University of Michigan. In 1975, t received the Distinguished Service Award from the Surgical Department of the University of Illinois in Chicago. In 1982, I received the Donald L. Kessler Award for leadership from St. Joseph Hospital in Chicago. The new out-patient surgical center at St. Joseph Hospital in Chicago was dedicated in my name in 1987. I am a biographee in the Marquis Publications, including Who's Who in the World, Who's Who in America and Who's Who in Science. I am author or co-author of 117 pieces in the scientific literature. These include two books and 27 chapters in books as an invited author. My curriculum vitae and bibliography are attached. 3 680904G67 680904667

When I started in lung surgery in 1939 as a resident at the University of Michigan, the only thing I had heard about smoking and health were things that my grandmother had told. me, such as that smoking would stunt my growth or cut my wind. I had also heard the phrase "coffin naifs", which I understood to mean that smoking a cigarette was equivalent to nailing down the lid on your coffin. But there had been no scientific discussion about smoking and health during my training. Through World War I{ and after, into the late forties, there was little discussion about smoking and health and I wasn't seeing very many bronchiogenic carcinomas in my practice. I was aware of the work of Drs. Alton Ochsner and Richard Overholt. I think Ochsner's first publication in the 1930's dealt with a series of just a handful of cases, and he was one of the early ones to begin to report his experiences with bronchiogenic carcinoma. At the time a statisticaf association between smoking and lung cancer was reported in the early 1950's it was thought that bronchiogenic carcinoma was appearing more often, or at least being recognized more often. The scientific debate focused on the question of whether the increase in incidence was real or whether it was simply due to better diagnostic accuracy. This discussion continued into the mid- or tate-1950's and indeed there is considerable discussion still about lung cancer rates. 4 680904668 680904668

Prior to the interest in lung cancer, tuberculosis had been the principal diagnosis being made of people who had the clinical picture also produced by bronchiogenic carcinoma. This would have been especially true outside of major academic medical centers where the most sophisticated diagnostic equipment was not available. In the 1940's, among thoracic surgeons, Ochsner and Overholt often raised the topic of smoking and health. Their views were not highly regarded, however, because they were considered to be taking an emotional approach and acting as advocates for a view, not as impartial scientists. The thoracic surgeons were not taking seriously their claim that smoking caused cancer. In the late 1950's, Dr. Oscar Auerbach spoke about his view that an autopsy of a smoker who had an invasive carcinoma in one lung would produce evidence of tissue change in the other lung including a high percentage, approximately 15%, of carcinoma in situ. Auerbach was attempting to counter the argument that if smoking caused lung cancer, there would be evidence of cancer in both lungs because both are exposed to smoke. The response of eminent surgeon Dr. William Tuttle was "Oh, Oscar, would you have your lung removed on the basis of that carcinoma in situ?" Auerbach said, "Well, no." Tuttle indicated that Auerbach's findings were not a sufficient basis on which to conclude there was lung cancer in the second lung. 5 s8o9o4ss9 680904669

My own view was and is that the smoking causation hypothesis is too simplistic an explanation because it simply does not fit with my clinical experience. There are numerous contradictions, which I discuss in detail below, between the hypothesis and what I saw in my patients. In the 1960's, more of my colleagues were beginning to listen to and accept the hypothesis that smoking causes cancer and other diseases. It seemed to me, however, that none of them really took the time to look into the matter in any depth ; it was much easier to just go along with the trend. Most of those who came to accept the hypothesis never stopped to examine the literature on which it was based or to do any research of their own. My views were shared by various colleagues like Drs. Thomas Burford, Theron Claggett, Tuttle, John Mayer, John Jones, Brian Blades, Buck Samson, and Duane Carr. Those who disagreed included Drs. Ochsner, Overholt, Evarts Graham, William Adams, Dwight Harkin and William Watson. Their opinions were based on epidemiological/statistical data and never persuaded me because I was considering clinical evidence which was inconsistent with the conclusions they drew from the epidemiological data. Those who shared my views were generally rather quiet ; we didn't try to sell anybody on anything. The salesmanship was coming from the other side. We didn't believe what they were saying but we were not evangelists. We weren't trying to proselytize people or gather adherents to our view as they were. Part of 6 68U.9046"» 680904670

this was because in science if you don't have something positive to report you normally don't go out and report negatives. So the difference between those who come to the conclusion that smoking causes lung cancer and those who do not -- during this period and, in fact pretty consistently -- has always been the difference between someone who is an activist pushing a concept and someone who is much more discreet and is not prone to advocacy. So in summary, to list some milestones in the development of the smoking and health controversy, 60 or 70 years ago lung cancer was a completely obscure disease and cigarette smoking was damned for various reasons, generally on an emotional basis. Sometime in the 1930's, perhaps, as nearly as I can date it, an apparent parallel between increased use of cigarettes and increased incidence of cancer of the lung began to be observed and discussed. It was not until the late 1930's and the 1940's that the hypothesis that smoking caused lung cancer was advanced, fueled by the theories of people like Ochsner and Overholt. But this did not receive much attention and much of the debate was about whether there was an actual increase in lung cancer, whether the increase was real or whether it was due wholly or in part to improved diagnostic facilities. This occupied us up to sometime around 1950 to 1955 and thereafter. In the early 1950's, with publication of articles by Wynder and Graham and others, the controversy became widely discussed and support of the hypothesis that smoking causes lung cancer 7 ss0904s71. 680904671

took on the aspect of a religion for some. That attitude has continued to this day. Despite that attitude, I haven't found reasons to change my views. Those who try to support the hypothesis that smoking causes lung cancer have not offered me any evidence that warrants a change in my views. My own first formal involvement with the smoking and health controversy took place in 1963 when I accepted the invitation of Caesar Portes, the head of the Chicago Cancer Prevention Center, to participate in a panel discussion about smoking and health with Sir Robert Platt, the chairman of a committee appointed by the Royal College of Physicians in London to write the first review of information regarding smoking and health. The panel was convened by the Center because Sir Robert Platt was in this country and it was considered an appropriate time to gather some luminaries to debate the issue. Daniel Horn, who with Hammond was an author of one of the main studies reporting a statistical association between smoking and lung cancer, was one member of the panel. The panel came to no conclusions about the hypothesis that smoking causes lung cancer. 8 sso9o4s'72 680904672

After my participation in the discussion with Sir Robert Platt, my next public statements on this subject were made during a series of appearances at hearings conducted by U.S. Congressional committees between 1964 and 1983.1 The hearings had to do with whether cigarette packages should be labeled and whether cigarette advertisements should be banned or curtailed. Present at each of these hearings were eminent, well-respected scientists and physicians from many disciplines whose views were similar to mine and who testified or submitted statements about their opinion that it had not been scientifically established that cigarette smoking causes cancer and other diseases. The transcrip ;s of those hearings indicate that a total of more than 80 pathologists, surgeons, statisticians, radiologists, cardiologists, pulmonary physicians, in ;ernists and others presented this view to Congress during the hearings that I attended., I testified before the following congressional committees : in June 1964 before the Committee on Interstate and Foreign Commerce of the House of Representatives, in March 1965 before the Committee on Commerce of the U.S. Senate, in April 1965 before the House of Representatives on Interstate and Foreign Commerce, in April 1969 before the Committee on Interstate and Foreign Commerce of the House of Representatives, in 1976 before the Subcommittee on Health of the Committee on Labor and Public Welfare of the U.S. Senate, in 1982 before the Subcommittee on Health and the Environment of the Committee on Energy and Commerce of the House of Representatives concerning the Comprehensive Smoking Prevention Education Act, in 1982 before the Committee on Labor and Human Resources in the U.S. Senate on the Comprehensive Smoking Prevention Education Act of 1981 and, in 1983 before the Subcommittee on Health and the Environment of the Committee on Energy and Commerce of the U.S. House of Representatives concerning the Smoking Prevention Education Act. 9 s8a944s73 680904673

Each of those individuals had different reasons, based on their differing backgrounds, for forming their opinions. My own views are based on my clinical experience as a thoracic surgeon. Although I have read much of the scientific literature relating to smoking and lung cancer, in my capacity as a surgeon I do not feel qualified to respond directly to or to evaluate the methodology of the studies that have concluded that there is a statistical association between smoking and cancer. However, I must respond to the interpretation of these associations as causal because it is inconsistent with the clinical realities of the disease that I have observed for the past forty years. Adopting the old adage "it is the exception that proves (tests) the rule," I identified certain very pertinent "exceptions" by observing firsthand the clinical behavior of lung cancer. These exceptions cast doubt upon the validity of the hypothesis that smoking causes lung cancer. 1. lnhaled cigarette smoke is equally distributed in both lungs. Why, then, as the data show, and as I have observed in my own practice, do lung cancers very rarely appear simultaneously in both lungs? The answer is not known, but this phenomenon is inconsistent with the smoking causation hypothesis. It is of further interest to note that the vast majority of people who have been successfully treated for one malignant tumor in the lung do not develop subsequent lung tumors. 10 6809046'.74 680904674

2. It is also of note that it is impossible to tell the difference between the cancer that occurs in a smoker from the cancer that occurs in a non-smoker. When the hypothesis that smoking caused lung cancer first was discussed by such people as Auerbach and others, the typical "smoker's lung cancer" was claimed to be a squamous cell carcinoma occurring in a man. Recently, adenocarcinoma has become a more common type of tumor. This has been documented in more than one series. It's very puzzling to me how a supposed etiologic agent, working in the same population, was producing squamous cell carcinomas in men fifty years ago and now is producing squamous cell carcinoma and adenocarcinomas with equal facility in men and women. I don't think the human race has changed that much in fifty years. 3. Cancer rarely occurs in the trachea (windpipe). The trachea is exposed to more tobacco smoke than are the lungs, because all the smoke is inhaled and exhaled through it. Also, the material deposited in the mucous lining of the air passages exits through the trachea. The trachea is anatomically, embryologically and physiologically identical to the rest of the bronchial airway. Therefore, if cigarette smoke were a cause of lung cancer, one would also expect to see a large number of tracheal cancers. The fact is, however, that tracheal cancer continues to be an extremely rare disease. 11 680904675 680904675

4. Cancer of the larynx or voice box has also been statistically linked with smoking. Because cigarette smoke passes through the larynx on its way to the lung, the larynx is exposed to at least the same concentration of smoke as are the lungs. Were the smoking-causation hypothesis valid, one would expect to see a rise in laryngeal cancer similar to the rise in lung cancer. Yet, the data show that there has been little change in the incidence of laryngeal cancer over the past decades. 5. I regard with a certain amount of suspicion the view that we are in the midst of a lung cancer "epidemic" because of cigarette smoking. Any discussion of this "epidemic" mus take into account two frequently overlooked clinical factors that have had a tremendous effect on the reliability of reported lung cancer rates : (1) diagnostic techniques and (2) official certification of cause of death. Even in the time span of my own practice, I have seen remarkable changes in our ability to diagnose lung cancer. When one considers that even diagnostic x-rays were not readily available a scant decade or two before I started practicing, it is hardly surprising that our ability to detect lung cancer has increased dramatically. And as that ability has increased, so naturally have the reported lung cancer rates. 12 680904G'7f 680904676

Earlier in this century, physicians may have failed to diagnose lung cancer, resulting in rates lower than the actual incidence of the disease. Thus, when these unrealistically low rates are compared with rates for later periods when diagnostic tools were gradually becoming available, one would obtain a false impression of the real increase. The other factor I believe to be important in evaluating whether there is a lung cancer epidemic is the accuracy of death certificate information. Death certificates are the sources for calculating death rates, but unfortunately information in these is extremely unreliable. Most laymen assume that death certificates accurately reflect the cause of death, but in many cases they do not. Coroners and non-treating physicians sign many death certificates, and they may have little or no relevant information about the actual cause of death. Even treating physicians make mistakes. That is why I have refused to consider in my own population studies any case as lung cancer unless there was microscopic confirmation of the diagnosis. Many cases lack that confirmation. This is not to say that there has been no increase in lung cancer. 1 am quite convinced that a portion of it is real. I am equally convinced, however, that we have not yet identified its cause or causes. 13 6t40904GW 680904677

6. In my review of the literature, I have seen the argument that the epidemiological studies show a dose-response relationship, that is, the greater the exposure to cigarette smoke, the greater the risk of developing lung cancer. Although I cannot directly challenge the statistical methods used to obtain these associations, I have been able to consider another aspect of "dose-response" -- age at diagnosis. The age at diagnosis of lung cancer does no seem to be related to the age at which a person started smoking, nor how long he smoked, nor even the number of cigarettes he smoked per day. I have observed this in my own patients, and indeed I have found it to be confirmed in the literature. 7. Age-specific lung cancer death rates almost always have a special pattern. In most series of lung cancer patients, the greatest rates occur in the 50 to 70 year age group, with a peak at 60 years. The literature also reveals that a certain generation (those born before the turn of the century) may have higher lung cancer rates than other generations. Intrigued by these findings and the possibilities that they suggested, I reviewed approximately 4,000 lung cancer cases spanning 30 years at the Veterans Administration Hospital in Hines, Illinois. All cases carried the diagnosis of lung cancer supported by microscopic evidence. 14 #i809046'78 680904678

I found that (1) the generation born between 1890 and 1900 contributed the largest number of cases ; (2) if this trend continued, this generation would fade from prominence due to old age ; (3) the younger generations did not appear to be replacing this generation in cancer production. Given these points, I predicted that the number of lung cancer cases at the Veterans Administration Hospital in Hines would decrease. In a subsequent investigation of cases through 1983, 1 discovered that the contribution of the generation which had earlier produced the greatest number of cancers at Hines had in fact decreased significantly. In addition, the total number of cases at Hines in the period 1968 through 1983 had dropped approximately 25%. This seems to be a rather significant change which supported my earlier predictions. This observation ultimately spanned 50 years and encompassed approximately 6000 cases. 8. Lung cancer is a dynamic disease in the sense that its occurrence patterns and clinical appearance (cell type) are ever changing. For example, there appears to have been a decline in the rate of increase of lung cancer. Indeed, lung cancer incidence may have, in fact, crested. Other investigators, including some who believe that smoking causes lung cancer, seem to concur with this observation. For instance, in his address before the Health Congress in England in 1977, Sir Richard Doll said, "It is 15 680904679 680904679

encouraging to find that the total death rate from lung cancer in men decreased in 1975 albeit very slightly, for the first time in 50 years." Perhaps what we are seeing in the case of lung cancer is what is called the "naturat history" of this disease. Natural history has been succinctly described by a British thoracic surgeon as the "long drawn out process of the development and the decline of an individual disease." If you have trouble accepting the idea that a spontaneous decline in lung cancer can occur, I remind you of the documented decline in stomach cancer. The spontaneous decline in stomach cancer over the years is a decline for which no convincing explanation has been offered. Improvements in nutrition or food storage, or diagnostic refinements, or changes in the general health of the population do not adequately explain these changes. What explains the changes in lung cancer rates? As Dr. Belcher has pointed out, the decline in lung cancer's rate of increase started before changes in the cigarette occurred. Is this simply another example of the poorly understood natural history of a disease? Clearly, no simple explanation for these lung cancer changes appears to be forthcoming. 16 s8u90468o 680904680

Many important questions about cancer causation remain unanswered. For example, precise causal mechanisms have not been identified. Many theories have been proposed, but none have won universal acceptance. I do not agree that cigarette smoking is the major cause of lung cancer, because I believe very strongly that we do not know the cause or causes of cancer of the lung. Charges that smoking causes lung cancer are so familiar that very few people may realize that there is strong evidence to the contrary. I find that evidence to be persuasive. In my estimation, the smoking causation hypothesis is an oversimplification. I also believe that to this day there exists a scientific controversy about whether smoking causes lung cancer. There are many scientists and physicians, some of whom testified at Congressional hearings with me, who do not believe that the hypothesis that smoking causes cancer has been proven. 17 680904681 680904681

LAAKETIETEEN TOHTORI HIRAM T. LANGSTONIN LAUSUNTO Olen laaketieteen tohtori Hiram T. Langston ja olen saanut kirurgian erikoislaakarin koulutuksen. Olen perehtynyt erityisesti thorax-kirurgiaan, josta minulla on laajin asiantuntemus. Olen syntynyt vuonna 1912 Rio de Janeirossa, Brasiliassa. Vanhempani olivat lahetystyontekijoita, ja opiskelin toiseen college-vuoteeni asti Collegio Batistassa. Bachelor of Arts -tutkinnon (alempi korkeakoulututkinto) suoritin 18-vuotiaana Louisvillen yliopistossa (Kentuckyssa) vuonna 1930, ja vuonna 1934 M.D.-tutkinnon (lah. vast. laaket.lis.) samassa yliopistossa. Tyoskentelin sairaalassa seitseman vuotta kirurgiaan ja patologiaan erikoistuvana laakarina, minka jalkeen suoritin vuonna 1941 Master of Science (Surgery) -tutkinnon (lah. vast. kirurgian erikoislaakari) Michiganin yliopistossa (Rackham School of Graduate Studies) Ann Arborissa, missa olen paaosin saanut kirurgikoulutukseni. Vuonna 1942 Yhdysvaltain kirurgian hyvaksymislautakunta (American Board of Surgery) myonsi minulle kirurgian diplomin. Toisen maailmansodan aikana toimin thorax-kirurgina vuosina 1942-1945 (Mediterranean Theater of Operations), ja minut ylennettiin Yhdysvaltain armeijan laakintajoukkojen majuriksi ja 12. yleissairaalan thorax-kirurgian osaston ylilaakariksi. Minulle my6nnettiin Yhdysvaltain armeijan pronssitahti ja Brasilian ilmavoimien upseeritason kunniamerkki (Order of Aeronautical Merit). 680904682 680904682

2 Olen toiminut opetustehtavissa Michiganin yliopistossa, Wayne State -yliopistossa, Illinois'n yliopistossa Chicagossa ja Chicagon Northwestern-yliopistossa, josta jain elakkeelle vuonna 1982 kliinisen kirurgian emeritusprofessorina. Toimin kirurgian ylilaakarina Illinois'n osavaltion Chicagon tuberkuloosiparantolan kansanterveysosastolla (Chicago State Tuberculosis Sanitarium, Department of Public Health 1952-1971) ja thorax-kirurgian konsultoivana laakarina ja ylilaakarina Veterans Administration (veteraanihallinnon) -sairaalassa Hinesissa, Illinois'ssa (1952-1974). Kuulun Yhdysvaltain thorax-kirurgian hyvaksymislautakunnan (American Board of Thoracic Surgery) perustajajaseniin ja toimin sen aktiivijasenena vuosina 1956-1961. Lautakunta asettaa thorax-kirurgian erikoisalan koulutusvaatimukset ja vahvistaa nama vaatimukset tayttavat kirurgit erikoislaakareiksi. Olen lukuisten kirurgiseurojen seniorijasen. Naita ovat esimerkiksi kansainvalinen kirurgiseura (International Surgical Society), ja seuraavat yhdysvaltalaiset kirurgiseurat : the American, Central, Western, Pan Pacific, Illinois ja Chicago Surgical Societies. Lisaksi olen seniorijasenena thorax-kirurgien seurassa (Society of Thoracic Surgeons) ja Amerikan thorax-kirurgian yhdistyksessa (American Association for Thoracic Surgery), jossa olen toiminut johtokunnan sihteerina (1956-1961), varapuheenjohtajana ja puheenjohtajana (1968-1970). Olen seuraavien thorax-kirurgiseurojen kunniajasen : Western Thoracic Surgical Society ja Illinois Thoracic Surgical Society. 6809U4683 680904683

3 Olen kuulunut John Alexander Monograph Series -julkaisun toimitusneuvostoon vuosina 1957-1978 ja Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery -lehden neuvottelukuntaan vuosina 1962-1978. Olen toiminut vierailevana professorina Mayo-klinikalla (Mayo Clinic), Missourin yliopistossa, Floridan yliopistossa ja Michiganin yliopistossa. Vuonna 1975 Chicagossa sijaitsevan Illinois'n yliopiston kirurgian laitos myonsi minulle palkinnon ansiokkaasta palvelusta (Distinguished Service Award). Vuonna 1982 sain Donald L. Kesslerin palkinnon toiminnastani Chicagon St. Josephin sairaalan johtavana laakarina. Chicagon St. Josephin sairaalan uusi kirurgian poliklinikka nimettiin minun mukaani vuonna 1987. Minut mainitaan seuraavissa Marquis Publications -kustantamon Kuka kukin on -teoksissa : Who's Who in the World (Kuka kukin on maailmassa), Who's Who in America (Kuka kukin on Amerikassa) ja Who's Who in Science (Kuka kukin on tieteessa). Olen julkaissut yksin tai yhdessa muiden kirjoittajien kanssa 117 tieteellista tutkielmaa. Naihin kuuluu kaksi kirjaa ja 27 minulta pyydettya kirjan lukua. Ansioluetteloni ja julkaisuluetteloni ovat liitteena. Aloittaessani keuhkokirurgian erikoistumisopintoni vuonna 1939 Michiganin yliopistossa en ollut kuullut tupakoinnin vaikutuksesta terveyteen muuta kuin sen, minka isoaitini oli minulle kertonut, eli etta tupakointi pysayttaisi kasvuni ja saisi minut hengastymaan. Olin kuullut myos vertauksen 'kirstun nauloista', jonka ymmarsin tarkoittavan sita, etta savukkeen polttaminen olisi sama kuin naulaisi kiinni oman 680904684 680904684

4 arkkunsa kannen. Erikoistumisaikanani ei kuitenkaan viela kayty tieteellista keskustelua tupakoinnin vaikutuksista terveyteen. Toisen maaiimansodan aikana ja sen jalkeen, aina 1940-luvun lopulle asti, tupakoinnin terveysvaikutuksista ei juuri keskusteltu, enka nahnyt tyossani kovinkaan monta keuhkoputkista lahtenytta syopaa eli bronkogeenista karsinoomaa. Olin selvilla tri Alton Ochsnerin ja tri Richard Overholtin tutkimuksista. Luullakseni Ochsnerin ensimmaiseen 1930-luvulla julkaistuun tutkimusaineistoon kuului vain kourailinen tapauksia, ja han oli ensimmaisia niista, jotka alkoivat julkaista kokemuksiaan bronkogeenisesta karsinoomasta. Siina vaiheessa, kun tupakoinnin ja keuhkosyovan valinen tilastollinen yhteys raportoitiin 1950-luvun alkupuolella, arveltiin, etta bronkogeeninen karsinooma oli yleistynyt tai etta tapauksia ainakin todettiin enemman. Tiedemiespiireissa vaiteltiin paaasiassa siita, oliko insidenssin kasvu todellinen vai johtuiko se vain paremmasta diagnostisesta tarkkuudesta. Tama pohdinta jatkui 1950-luvun puolivaliin tai sen lopulle asti, ja itse asiassa keuhkosyopaluvuista kaydaan edelleen vilkasta keskustelua. Ennen kuin mielenkiinto kohdistui keuhkosyopaan, tuberkuloosi oli ollut ensisijainen diagnoosi niilla potilailla, joilla kliininen taudinkuva oli samanlainen kuin bronkogeenisessa karsinoomassa. Tilanne oli tama varsinkin suurimpien yliopistollisten keskussairaaloiden ulkopuolella, missa ei ollut kaytettavissa kaikkein uudenaikaisimpia diagnostisia valineita. Thorax-kirurgien keskuudessa Ochsner ja Overholt ottivat 1940-luvulla usein esiin kysymyksen tupakoinnin terveysvaikutuksista. Heidan nakemyksiaan ei kuitenkaan pidetty kovin suuressa arvossa, silla heidan katsottiin suhtautuvan asiaan 680904685 680904685

5 tunneperaisesti ja olevan yhden asian puolestapuhujia eika puolueettomia tiedemiehia. Thorax-kirurgit eivat suhtautuneet vakavasti heidan vaitteeseensa, etta tupakointi aiheuttaa syopaa. 1950-luvun lopulla tri Oscar Auerbach toi esiin omana nakemyksenaan, etta tupakoitsijalla, jolla on invasiivinen karsinooma toisessa keuhkossa, havaitaan ruumiinavauksessa kudosmuutoksia myos toisessa keuhkossa, esimerkiksi suurella osalla, noin 15 prosentilla, carcinoma in situ. Auerbach yritti nain vastata vaitteeseen, etta jos tupakointi aiheuttaa keuhkosyopaa, syopamuutoksia olisi molemmissa keuhkoissa, koska molemmat keuhkot altistuvat savulie. Arvostettu kirurgi, tri William Tuttle vastasi hanelle : "Antaisitko sina, Oscar, poistaa keuhkosi tuollaisen carcinoma in situ -muutoksen perusteella?" Auerbach vastasi : "No, en." Tuttle osoitti, etteivat Auerbachin loydokset olleet r.iittava peruste johtopaatokselle, etta myos toisessa keuhkossa oli keuhkosyopa. Oma kasitykseni oli ja on edelleen se, etta olettamus tupakoinnin syy-yhteydesta on liian yksinkertaistettu selitys, koska se ei kerta kaikkiaan sovi yhteen omien kliinisten kokemusteni kanssa. Taman olettamuksen ja potilaista tekemieni havaintojen valilla on useita ristiriitaisuuksia, joita tarkastelen jaljempana. 1960-luvulla yha useammat kollegat alkoivat kuunnella naita olettamuksia ja hyvaksyivat teorian, jonka mukaan tupakointi aiheuttaa syopaa ja muita sairauksia. Minusta vaikutti kuitenkin silta, etta kukaan heista ei todella paneutunut asiaan perusteellisesti ; oli paljon helpompi vain menna muodin mukana. Useimmat niista, jotka lopulta hyvaksyivat olettamuksen, eivat koskaan pysahtyneet tutkimaan kirjallisuutta, johon se perustui, eivatka tekemaan omaa tutkimusta. 680904686 680904686

6 Monet kollegat olivat samaa mielta minun kanssani. Heita olivat esimerkiksi tohtorit Thomas Burford, Theron Claggett, Tuttle, John Mayer, John Jones, Brian Blades, Buck Samson ja Duane Carr. Eri mielta olivat muun muassa tohtorit Ochsner, Overholt, Evarts Graham, William Adams, Dwight Harkin ja William Watson. Heidan nakemyksensa perustuivat epidemiologisiin/tilastollisiin tietoihin eivatka koskaan vakuuttaneet minua, koska mina otin huomioon kliiniset havainnot, jotka olivat ristiriidassa heidan epidemiologisten tietojen pohjalta tehtyjen johtopaatostensa kanssa. Ne, jotka olivat samaa mielta minun kanssani, pysyttelivat yleensa suhteellisen hiljaa ; me emme yrittaneet myyda mitaan kenellekaan. Myyntimiehet olivat vastapuolella. Emme uskoneet, mita he sanoivat, mutta emme olleet saarnaajia. Emme yrittaneet kaannyttaa ihmisia emmeka kerata kannattajia omien nakemystemme taakse niin kuin he. Tama johtui osittain siita, etta tiedemiespiireissa ei yleensa raportoida negatiivista loydosta, ellei ole mitaan positiivista raportoitavaa. Ne, jotka uskovat, etta tupakointi aiheuttaa keuhkosyopaa, ja ne, jotka eivat ole paatyneet tallaiseen johtopaatokseen - eivat tuolloin eivatka itse asiassa juuri myohemminkaan - ovat siis aina eronneet toisistaan samalla tavoin kuin jotakin aatetta tyrkyttavat aktivistit ja tyrkyttamista-vierastavat huomattavasti tahdikkaammat ihmiset. Yhteenvetona voidaan luetella joitakin kaannekohtia tupakoinnin terveysvaikutuksia koskevassa keskustelussa. Kuusikymmenta tai 70 vuotta sitten keuhkosyopa oli taysin tuntematon sairaus, ja tupakointi tuomittiin monista eri syista, yleensa tunneperaisesti. Mahdollisesti joskus 1930-luvulla, sen tasmallisemmin en pysty sita ajoittamaan, alettiin kiinnittaa huomiota lisaantyneen savukkeiden kulutuksen ja keuhkosyovan yleistymisen naennaiseen rinnakkai- 680904687 680904687

7 suuteen ja siita alettiin keskustella. Olettamus, etta tupakointi aiheutti keuhkosyopaa, esitettiin vasta 1930-luvun lopulla ja 1940-luvulla mm. Ochsnerin ja Overholtin teorioiden innoittamana. Se ei kuitenkaan saanut erityisen suurta huomiota osakseen, ja keskustelu koski suureksi osaksi sita, oliko keuhkosyopa todella lisaantynyt ja oliko lisays todellinen vai johtuiko se kokonaan tai osittain diagnostisten meneteloien tehostumisesta. Tata keskustelua jatkettiin aina vuosiin 1950-55 asti ja viela sen jalkeenkin. Kiista laajeni 1950-luvun alkupuolella Wynderin, Grahamin ym. artikkeleiden ilmestyttya, ja jotkut ryhtyivat kannattamaan olettamusta tupakoinnin keuhkosyopaa aiheuttavasta vaikutuksesta suorastaan uskonnonomaisesti. Sama asenne on jatkunut naihin paiviin asti. Tallaisesta asenteesta huolimatta en ole nahnyt mitaan syyta muuttaa omaa kasitystani. Ne, jotka yrittavat puolustaa olettamusta, etta tupakointi aiheuttaa keuhkosyopaa, eivat ole kyenneet esittamaan minulle mitaan todisteita, jotka olisivat antaneet aihetta muuttaa nakemyksiani. Ensimmainen muodollinen osallistumiseni tupakoinnin terveysvaikutuksia koskevaan vaittelyyn tapahtui vuonna 1963, kun vastasin myontavasti Chicagon syovanehkaisykeskuksen (Chicago Cancer Prevention Center) johtajan Caesar Portesin kutsuun osallistua paneelikeskusteluun tupakoinnin terveysvaikutuksista yhdessa Sir Robert Plattin kanssa, joka toimi puheenjohtajana Royal College of Physiciansin (Lontoo) nimittamassa komiteassa, joka oli asetettu laatimaan ensimmainen katsaus tupakoinnin terveysvaikutuksia koskevista tiedoista. Chicagon keskus oli kutsunut paneelin koolle, koska Sir Robert Platt vieraili maassaamme ja ajankohta katsottiin sopivaksi asiaa valaisevien seikkojen keraamiseksi keskustelun pohjaksi. Yksi paneelin jasenista oli Daniel Horn, joka oli yhdessa Hammondin kanssa julkaissut yhden merkittavimmista tutkimuksista, joissa tuotiin esiin tupakoinnin ja keuhkosyovan tilastollinen yhteys. Paneeli ei ssa9o4sst3 680904688

8 tehnyt mitaan johtopaatoksia olettamuksesta, etta tupakointi aiheuttaa keuhkosyopaa. Sen jalkeen, kun olin osallistunut paneelikeskusteluun Sir Robert Plattin kanssa, esitin seuraavan kerran julkisia lausuntoja aiheesta ollessani Yhdysvaltain kongressin valiokuntien komiteoiden kuultavana useita kertoja vuosina 1964-1983.1 Kuulustelut koskivat savukepakkausten merkitsemista ja sita, pitaisiko savukemainonta kieltaa tai tulisiko sita rajoittaa. 1 Olin seuraavien kongressin valiokuntien kuultavana : Edustajainhuoneen osavaltioiden valisen ja ulkomaankaupan valiokunta (Committee on Interstate and Foreign Commerce) kesakuussa 1964, Senaatin kauppavaliokunta (Committee on Commerce) maaliskuussa 1965, Edustajainhuoneen osavaltioiden valisen ja ulkomaankaupan valiokunta huhtikuussa 1965, Edustajainhuoneen osavaltioiden valisen ja ulkomaankaupan valiokunta huhtikuussa 1969, Senaatin tyovoiman ja kansallisen hyvinvoinnin valiokunnan terveysasioiden alakomitea (Subcommittee on Health of the Committee on Labor and Public Welfare) vuonna 1976. Edustajainhuoneen energian ja kaupan valiokunnan terveys-ja ymparistoasioiden alakomitea (Subcommittee on Health and the Environment of the Committee on Energy and Commerce), joka kasitteli laajaa tupakoinninehkaisylakia (Smoking Prevention Education Act), vuonna 1982, Senaatin tyon ja inhimillisten voimavarojen valiokunta (Committee on Labor and Human Resources), joka kasitteli vuoden 1981 laajaa tupakoinninehkaisylakia, vuonna 1982, ja Edustajainhuoneen energian ja kaupan valiokunnan terveys-ja ymparistoasioiden alakomitea, joka kasitteli tupakoinninehkaisylakia, vuonna 1983. 680904689

9 Kaikissa naissa valiokunnissa oli kuultavana monien eri alojen patevia ja arvostettuja tiedemiehia ja laakareita, jotka olivat samaa mielta kanssani ja joiden todistusten tai mielipiteinaan antamien lausuntojen mukaan ei ollut voitu tieteellisesti osoittaa, etta savukkeiden poltto aiheuttaisi keuhkosyopaa tai muita sairauksia. Noiden valiokuntaistuntojen poytakirjoista kay ilmi, etta yhteensa yli 80 patologia, kirurgia, tilastotieteilijaa, rontgenlaakaria, sydanspesialistia, keuhkolaakaria, sisatautilaakaria ja muuta asiantuntijaa esitti kongressille taman saman nakemyksen ollessaan samojen valiokuntien kuultavana kuin minakin. Erilaisista taustoistaan johtuen nailla kaikilla ihmisilla oli eri perusteet mielipiteilleen. Omat nakemykseni perustuvat kliinisiin kokemuksiini thorax-kirurgina. Vaikka olen lukenut paljon tupakointia ja keuhkosyopaa kasittelevaa tieteellista kirjallisuutta, en katso kirurgina olevani pateva vastaamaan suoraan sellaisiin tutkimuksiin tai arvioimaan sellaisissa tutkimuksissa kaytettyja menetelmia, joissa on paadytty siihen, etta tupakoinnin ja sybvan valilla on tilastollinen yhteys. Minun on kuitenkin pakko reagoida niihin tulkintoihin, joiden mukaan tallainen yhteys on kausaalinen, koska ne ovat ristiriidassa neljankymmenen viime vuoden aikana havaitsemieni taudin kliinisten realiteettien kanssa. Soveltaen vanhaa sanontaa "poikkeus vahvistaa (testaa) saannon" tunnistin eraita hyvin merkittavia "poikkeuksia" tarkkaillessani suoraan keuhkosyovan kliinista kayttaytymista. Nama poikkeukset saavat epailemaan tupakointi-aiheuttaa-keuhkosyopaa -hypoteesin oikeellisuutta. 1. Henkeen vedetty tupakansavu leviaa tasaisesti molempiin keuhkoihin. Miksi sitten, kuten tutkimustulokset osoittavat ja kuten olen omassa tyossani havainnut, keuhkosyopa esiintyy hyvin harvoin molemmissa keuhkoissa samanaikaisesti? Vastausta ei tiedeta, mutta tama ilmio on ristiriidassa tu- 680904690 680904690

10 pakoinnin ja keuhkosyovan syy-yhteytta koskevan olettamuksen kanssa. Kiinnostava havainto on myos se, etta valtaosalle potilaista ei kehity enaa uusia pahanlaatuisia keuhkokasvaimia sen ja1- keen, kun yksi kasvain on hoidettu menestyksellisesti. 2. On myos syyta huomauttaa, etta tupakoitsijoilla esiintyvia syopia on mahdoton erottaa tupakoimattomien syovista. Kun Auerbach ja muut toivat ensimmaisen kerran esiin olettamuksen tupakoinnin ja keuhkosyovan syy-yhteydesta, tyypilliseksi "tupakoitsijan keuhkosyovaksi" vaitettiin miehilla esiintyvaa levyepiteelikarsinoomaa. Viime aikoina adenokarsinoomasta on tullut yleisempi syopatyyppi. Tama on todettu useammassa kuin yhdessa tutkimusaineistossa. Tuntuu hyvin kummalliselta, etta oletettu etiologinen tekija aiheutti samassa vaestossa viisikymmenta vuotta sitten levyepiteelikarsinoomaa miehilla ja nyt levyepiteelikarsinoomaa ja adenokarsinoomaa yhta lailla miehilla ja naisilla. En usko ihmiskunnan muuttuneen nain paljon viidessakymmenessa vuodessa. 3. Trakeasyopa (henkitorven syopa) on harvinainen. Henkitorvi altistuu tupakansavulle enemman kuin keuhkot, koska kaikki savu kulkeutuu sen kautta seka sisaan- etta uloshengityksen mukana. Myos keuhkoputkien limakalvoon kertynyt aine poistuu henkitorven kautta. Henkitorvi on anatomisesti, embryologisesti ja fysiologisesti samanlainen kuin muukin keuhkoputkisto. Jos siis tupakansavu aiheuttaisi keuhkosyopaa, voitaisiin odottaa, etta myos henkitorven syopaa esiintyisi runsaasti. Henkitorven syopa on kuitenkin edelleen erittain harvinainen sairaus. s8o904g91 680904691

11 4. Kurkunpaan syopa on myos liitetty tilastollisesti tupakointiin. Koska tupakansavu kulkee kurkunpaan kautta keuhkoihin, kurkunpaa altistuu vahintaan yhta suurille savupitoisuuksille kuin keuhkotkin. Jos olettamus tupakoinnin ja syovan syy-yhteydesta pitaisi paikkansa, kurkunpaan syovan olisi pitanyt lisaantya samalla tavoin kuin keuhkosyovankin. Tutkimustulokset osoittavat kuitenkin, etta kurkunpaan syovan esiintymistiheydessa on tapahtunut hyvin vahan muutoksia viimeksi kuluneiden vuosikymmenien aikana. 5. Suhtaudun tietyin epailyksin kasitykseen, jonka mukaan meneillaan on "keuhkosyopaepidemia" savukkeiden polton vuoksi. Tasta "epidemiasta" keskusteltaessa taytyv ottaa huomioon kaksi kliinista tekijaa, joista ei usein valiteta ja jotka ovat vaikuttaneet erittain voimakkaasti raportoitujen keuhkosyopalukujen luotettavuuteen : 1) diagnosointimenetelmat ja 2) virallinen kuolinsyytodistus. Pelkastaan oman urani aikana keuhkosyovan diagnosointimahdollisuudet ovat muuttuneet huomattavasti. Kun otetaan huomioon, etta vajaat pari vuosikymmenta ennen kuin itse aloitin laakarintyoni edes diagnostisia rontgenkuvia ei juuri ollut kaytettavissa, lienee ilmeista, etta mahdollisuutemme keuhkosyovan toteamiseksi ovat parantuneet ratkaisevasti. Ja diagnosointimahdollisuuksien paranemisen myota myos todettujen keuhkosyopatapausten lukumaara on luonnollisesti kasvanut. Vuosisadan alkupuolella laakarit eivat ehka ole osanneet diagnosoida keuhkosyopaa, joten todettujen tapausten maara jai taudin todellista esiintymistiheytta pienemmaksi. Kun naita epatodellisen pienia lukuja sitten verrataan myohempiin ajanjaksoihin, jolloin uusia diagnostisia menetelmia on vahitellen otettu kayttoon, saadaan vaara kuva tapausten todellisesta lisaantymisesta. 680904692 680904692

12 Toinen tekija, jolla uskon olevan merkitysta oletetun keuhkosyopaepidemian arvioinnissa, on kuolintodistusten tarkkuus. Kuolleisuusluvut lasketaan kuolintodistusten perusteella, mutta niiden tiedot ovat valitettavasti erittain epaluotettavia. Useimmat maallikot olettavat, etta kuolintodistukset kertovat tasmallisesti kuolemansyyn, mutta monissa tapauksissa nain ei ole. Kuolintodistuksen allekirjoittaa usein kuolemansyyntutkija tai joku muu kuin hoitava laakari, ja heilla voi olla hyvin vahan tai ei lainkaan merkityksellista tietoa todellisesta kuolinsyysta. Jopa hoitavat laakarit tekevat virheita. Tasta syysta olen omissa vaestotutkimuksissani kieltaytynyt hyvaksymasta yhtakaan tapausta keuhkosyovaksi, ellei diagnoosia ole vahvistettu mikroskooppitutkimuksella. Tallainen vahvistus puuttuu monissa tapauksissa. Tama ei tarkoita sita, ettei keuhkosyopa ole lainkaan lisaantynyt. Olen varma, etta osa tasta lisaantymisesta on todellista. Yhta vakuuttunut olen kuitenkin myos siita, etta sen syyta tai syita ei ole viela onnistuttu selvittamaan. 6. Kirjallisuutta tutkiskellessani olen nahnyt vaitteen, jonka mukaan epidemiologiset tutkimukset osoittavat annosvastesuhteen olemassaolon, eli mita suurempi tupakansavualtistus sita suurempi keuhkosyovan riski. Vaikka en.voi suoranaisesti asettaa kyseenalaisiksi naiden yhteyksien osoittamisessa kaytettyja tilastollisia menetelmia, olen itse voinut tarkastella "annos-vasteyhteytta" toisesta nakokulmasta - potilaan ikaa diagnosointihetkella. Potilaan ika keuhkosyovan diagnosointihetkella ei nayta olevan yhteydessa tupakoinnin aloittamisikaan eika siihen, kuinka kauan potilas on tupakoinut eika edes paivassa poltettujen savukkeiden maaraan. Olen havainnut taman omilla potilaillani ja olen loytanyt myos kirjallisuudesta havaintoja, jotka vahvistavat taman. 6Sd904GS3 680904693

13 7. Ikaspesifinen keuhkosyopakuolleisuus noudattaa lahes aina tiettya kaavaa. Useimmissa keuhkosyopapotilaiden aineistoissa kuolleisuusluvut ovat suurimmat 50-70-vuotiaiden ikaryhmassa ja huippu sijoittuu 60. ikavuoden tienoille. Kirjallisuudessa esitetyista tiedoista kay myos ilmi, etta keuhkosyopaluvut saattavat olla tietyssa sukupolvessa (ennen vuosisadan vaihdetta syntyneet) suuremmat kuin muissa sukupolvissa. Naiden loydosten ja niihin liittyvien mahdollisuuksien innoittamana tutkin noin 4000 keuhkosyopatapausta 30 vuoden ajaita Veterans Administration -sairaalassa Hinesissa, Illinois'n osavaltiossa. Kaikissa tapauksissa keuhkosyopadiagnoosin tukena oli mikroskooppiloydos. Havaitsin, etta 1) tapauksia oli eniten vuosina 1890-1900 syntyneiden ikaryhmassa, 2) jos tama suuntaus jatkuisi, taman sukupolven hallitseva asema haviaisi korkean ian vuoksi, 3) nuoremmat sukupolvet eivat nayttaneet korvaavan tata sukupolvea syovan esiintymisessa. Ennustin naiden seikkojen pohjalta, etta Hinesin Veterans Administration -sairaalassa todettavien keuhkosyopatapausten lukumaara pienenisi. Myohemmassa tutkimuksessa, joka kattoi vuoden 1983 loppuun mennessa todetut tapaukset, havaitsin, etta sen sukupolven vaikutus, jossa oli aikaisemmin todettu eniten syopatapauksia Hinesissa, oli itse asiassa vahentynyt merkittavasti. Lisaksi Hinesissa vuosina 1968-1983 todettujen tapausten kokonaismaara oli pienentynyt noin 25 prosenttia. Tama nayttaa olevan melko merkittava muutos, joka tuki aikaisempia ennusteitani. Nama havainnot kattoivat lopulta 50 vuotta ja noin 6000 tapausta. ssa9o4ss4 680904694

14 8. Keuhkosyopa on sikali dynaaminen sairaus, etta sen esiintymistiheys ja kliininen ilmenemismuoto (solutyyppi) muuttuvat jatkuvasti. Esimerkiksi keuhkosyopatapausten lisaantyminen nayttaa hidastuneen. Keuhkosyovan esiintyminen on itse asiassa saattanut jo saavuttaa aallonharjan. Muut tutkijat, myos jotkut niista, jotka uskovat, etta tupakointi aiheuttaa keuhkosyopaa, nayttavat yhtyvan tahan havaintoon. Esimerkiksi Sir Richard Doll sanoi vuonna 1977 Englannin terveyskongressissa (Health Congress) pitamassaan puheessa : "On rohkaisevaa havaita, etta miesten keuhkosyopakuolleisuus vaheni vuonna 1975, vaikkakin vain hyvin vahan, ensimmaisen kerran 50 vuoteen." Ehka keuhkosyovasta tehdyt havainnot liittyvat vain taman sairauden "luonnolliseen kehitykseen" ("natural history"). Eras brittilainen thorax-kirurgi on kuvannut ytimekkaasti sairauden luonnollista kehitysta "yksittaisen sairauden kehittymiseksi ja vahenemiseksi pitkan ajan kuluessa". Jos teidan on vaikea hyvaksya sita kasitysta, etta keuhkosyovan esiintyminen voisi vahentya itsestaan, haluan mulstuttaa teita mahasyovan tieteellisesti osoitetusta vahenemisesta. Mahasyovan spontaani vaheneminen vuosien kuluessa on ilmio, johon ei ole pystytty loytamaan vakuuttavaa selitysta. Ravitsemuksen tai ruoan sailytysmenetelmien paraneminen, diagnostiikan kehittyminen tai vaeston yleisen,terveydentilan muutokset eivat selita riittavasti tata kehitysta. Mika selittaa keuhkosyopaluvuissa tapahtuneet muutokset? Kuten tri Belcher on huomauttanut, keuhkosy6van lisaantymisnopeus hidastui jo ennen savukkeiden muuttumista. Onko tamakin vain yksi esimerkki sairauden luonnollisen kehityksen puutteellisesta ymmartamisesta? Naihin keuhkosyovassa tapahtuneisiin muutoksiin ei selvastikaan nayta loytyvan yksinkertaista selitysta. 680904695 680904695

15 Monet tarkeat kysymykset syovan syista ovat edelleen vailla vastausta. Esimerkiksi tasmallisia aiheuttajamekanismeja ei ole tunnistettu. Monia teorioita on esitetty, mutta yksikaan niista ei ole saanut yleista hyvaksymista. En ole samaa mielta siita, etta savukkeiden polttaminen olisi tarkein keuhkosyovan aiheuttaja, silla uskon hyvin vahvasti, etta emme tunne keuhkosyovan syyta tai syita. Vaitteet tupakoinnin ja keuhkosyovan valisesta syy-yhteydesta ovat niin yleisesti tunnettuja, etta ehka vain hyvin harvat ihmiset tajuavat vahvojen todisteiden puhuvan tata vastaan. Mina pidan naita todisteita vakuuttavina. Oman arvioni mukaan olettamus tupakoinnin ja keuhkosyovan syy-yhteydesta on liiallista yksinkertaistamista. Uskon myos, etta kysymys tupakoinnin keuhkosyopaa aiheuttavasta vaikutuksesta on edelleen tieteellisesti kiistanalainen. Monet tiedemiehet ja laakarit, joista osa antoi lausuntonsa kongressille samoissa kuulusteluissa kuin minakin, eivat usko, etta olettamus tupakoinnin syopaa aiheuttavasta vaikutuksesta on toteennaytetty. Hiram T. Langston (allekirjoitus) 12/5/90 Taten vakuutan, etta kaannos vastaa minulle ta alkuperaisesta asiakirjasta. esitettya-kopio- Kauniafnen, 11. paiva joulukuuta 1990 Kristiina Toivanen valantehnyt kielenkaantaja 680904696 680904696