Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun Kysely palautetaan terveydenhoitajalle. PERUSTIEDOT Nimi Henkilötunnus Osoite Oppilaan oma puhelinnumero Äidin nimi ja puhelinnumero (tai muun huoltajan) Isän nimi ja puhelinnumero (tai muun huoltajan) Asun: Äidin ja isän luona Äidin luona Isän luona Muualla, missä? Muut perheenjäsenet: TERVEYS Millaiseksi arvioit terveytesi tällä hetkellä? Hyvä Keskinkertainen Huono Onko sinulla todettu jokin pitkäaikaissairaus, haitta tai vamma?, mikä? Säännöllinen lääkitys, mikä? Onko sinulla todettu allergioita?, mitä? Onko sinulla viikoittain? Päänsärkyä Vatsavaivoja Selkäkipua Niska/hartiakipuja Keskittymisvaikeuksia Ahdistuneisuutta Muita vaivoja, mitä? Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun www.tervekoululainen.fi 1/6
LIIKUNTA JA VAPAA-AIKA Millaiseksi arvioit fyysisen kuntosi tällä hetkellä? Hyvä Keskinkertainen Huono Onko sinulla liikunnallisia harrastuksia? : Mitä, kuinka usein? Kuinka paljon liikut yhteensä (harrastukset, ulkoilu, liikunnalliset pelit ja leikit ym.)? Päivässä: tuntia Viikossa: tuntia/ kertaa Mitä mieltä olet koululiikunnasta? Kuinka monta tuntia päivässä vietät ruutuaikaa (televisio, tietokone, pelikonsoli, puhelin ym.)? Miten kuljet koulumatkasi? Kuinka pitkä koulumatkasi on? Mitä muuta harrastat? Mitä perheenne harrastaa yhdessä? Miten vietät yleensä vapaa-aikaasi? UNI JA LEPO Kuinka monta tuntia nukut keskimäärin yössä? Monelta menet nukkumaan arki-iltaisin? Monelta menet nukkumaan viikonloppuisin? Monelta heräät arkiaamuisin? Monelta heräät viikonloppuisin? Onko sinulla viikoittain Väsymystä Vaikeuksia nukahtaa Vaikeuksia herätä aamulla Yöheräilyä Koetko itse, että nukut riittävästi? Onko sinulla sovitut kotiintuloajat?, arkisin klo: viikonloppuisin klo: Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun www.tervekoululainen.fi 2/6
RAVINTO Syötkö omasta mielestäsi terveellisesti? Syötkö aamiaisen joka päivä? Mitä yleensä syöt aamiaiseksi? Kuinka usein syöt kouluruokaa? 5 kertaa viikossa 3 4 kertaa viikossa 1 2 kertaa viikossa Syötkö koulupäivän aikana välipaloja?, mitä? Kuinka usein perheenne aterioi yhdessä? Harvoin koskaan Kuinka paljon käytät maitotuotteita päivittäin? Maitoa/piimää dl Juustoa viipaletta Jugurttia/viiliä kpl Kuinka usein syöt kasviksia, hedelmiä ja marjoja? 2-3 kertaa viikossa Onko sinulla jokin erityisruokavalio?, mikä? Kuinka usein syöt herkkuja (makeiset, leivonnaiset, vanukkaat, limsat, mehut, sipsit ym.)? Kuinka usein syöt pizzaa, hampurilaisia, kebabia, grilliruokaa ym.? Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun www.tervekoululainen.fi 3/6
Kuinka usein käytät energiajuomia? Kuinka usein käytät D-vitamiinivalmistetta? Joskus, kuinka usein? koskaan Käytätkö jotain lisäravinteita (esim. vitamiinilisiä, luontaistuotteita, urheiluravinteita)?, mitä? Onko sinulla huolia omasta painostasi?, millaisia huolia? KOULUNKÄYNTI Kuinka viihdyt koulussa? Hyvin Kohtalaisesti Huonosti Kuinka koet itse pärjääväsi koulussa? Hyvin Kohtalaisesti Huonosti Mistä oppiaineista pidät eniten? Mitkä oppiaineet koet itsellesi vaikeina? Mikä ammatti kiinnostaa sinua tulevaisuudessa? Mihin kouluun haluaisit hakea peruskoulun jälkeen? IHMISSUHTEET Onko sinulla hyviä ystäviä koulussa? Onko sinulla hyviä ystäviä vapaa-aikana? Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun www.tervekoululainen.fi 4/6
Onko sinua kiusattu?, missä (esim. koulu, harrastus, vapaa-aika)? Oletko joutunut joskus kokemaan henkistä tai fyysistä väkivaltaa kotona, koulussa, vapaa-ajalla? Oletko nähnyt kiusaamista koulussasi? Oletko itse kiusannut ketään? Millaiset välit sinulla on Äitiisi: Hyvät Kohtalaiset Huonot Isääsi: Hyvät Kohtalaiset Huonot Sisaruksiisi: Hyvät Kohtalaiset Huonot Minulla ei ole sisaruksia SEURUSTELU JA SEKSI Oletko seurustellut/seurusteletko? Onko sinulla tarvetta ehkäisyyn? Oletko käyttänyt jotain ehkäisymenetelmää?, mitä Onko sinulla joskus todettu jokin sukupuolitauti?, mikä? Onko sinulla jotain huolia tai kysyttävää seksuaaliasioista, sukupuolitaudeista tai ehkäisyasioista?, mitä? Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun www.tervekoululainen.fi 5/6
HYGIENIA Kuinka usein käyt suihkussa? Joka toinen päivä, kuinka usein? Kuinka usein peset hampaasi? 2 kertaa päivässä Kerran päivässä, kuinka usein? MUUTA HUOMIOITAVAA Oletko huolestunut jostain muusta asiasta Itsessäsi Kavereissa Kotona Koulussa Onko jokin muu asia, josta haluaisit keskustella terveydenhoitajasi/opettajasi/opettajiesi kanssa? Onko jokin asia, mistä haluaisit terveydenhoitajan keskustelevan vanhempiesi kanssa? TÄYTETTÄVÄT LIITTEET ADSUME päihdemittari RBDI mielialakysely Murrosiän muutokset ALLEKIRJOITUS Paikka Aika Oppilaan allekirjoitus Terveydenhoitaja täyttää Paino kg Pituus cm BMI RR / Lähinäkö o /v yht. ilman laseja/laseilla Kaukonäkö o /v yht. ilman laseja/laseilla Värinäkö Kuulo o v Ryhti: ADSUME päihdemittari tulos: RBDI mielialakysely tulos: Lomake on valmistunut osana Sari Aallon ja Katja Lindholmin hoitotyön koulutusohjelman opinnäytetyötä Tampereen ammattikorkeakoulussa 2013. Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun www.tervekoululainen.fi 6/6