Laitteisiin liittyvät esimerkit riskin arvioinnissa 4.6.2015 Ylifyysikko Simo Hyödynmaa Tays, PSHP
Laitteiden poikkeavien tapahtumien frekvenssejä laskettiin mm. Taysin sädehoidossa kerätyistä tiedoista Poikkeavia tapahtumia 1997-2014 268 kpl Potilaita 29500 Annossuunnitelmia 27700 Sädehoitopotilaskäyntejä 550000 Sädehoitokenttiä 2210000 CT-kuvauksia 31470 2 10.6.2015
Poikkeavat tapahtumat, Tays 3 10.6.2015
Laitteisto Virheiden luokittelu Annossuunnittelujärjestelmä 7 Potilasverifiointi ja kytkentä sädehoidon informaatiojärjestelmään 6 Asennonvarmistuslaite/merkinnät/suojat 3 Konekuvauslaite (MV) Kohdennuskuvauslaite (kv) 2 Kiihdytin 1 Koko hoitoketju 3 Metrologia 1 YHTEENSÄ 23 Alkuperäisessä raportissa 26 4 10.6.2015
Laitteisto: 8. Annossuunnittelujärjestelmän virheet, L-1,L-2 5 10.6.2015
Laitteisto: 8. Annossuunnittelujärjestelmän j virheet, L-1,L-2 6 10.6.2015
Laitteisto: 8. Annossuunnittelujärjestelmän j t l ä virheet, L-3 7 10.6.2015
Laitteisto: 8. Annossuunnittelujärjestelmän virheet, L-3 8 10.6.2015
Laitteisto: 8. Annossuunnittelujärjestelmän virheet, L-4 9 10.6.2015
Laitteisto: 8. Annossuunnittelujärjestelmän virheet, L-4 10 10.6.2015
Laitteisto: 8. Annossuunnittelujärjestelmän virheet, L-5, L-6 11 10.6.2015
Laitteisto: 8. Annossuunnittelujärjestelmän virheet, L-5 5, L-6 12 10.6.2015
Laitteisto: 8. Annossuunnittelujärjestelmän virheet, L-7 13 10.6.2015
Laitteisto: 8 Annossuunnittelujärjestelmän virheet, L7 14 10.6.2015
Laitteisto 9. Potilasverifiointi ja kytkentä sädehoidon informaatiojärjestelmään, L-8, L-9 15 10.6.2015
Laitteisto 9. Potilasverifiointi ja kytkentä sädehoidon informaatiojärjestelmään, L-8, L-9 16 10.6.2015
Laitteisto 9. Potilasverifiointi ja kytkentä sädehoidon informaatiojärjestelmään, L-10 17 10.6.2015
Laitteisto 9. Potilasverifiointi ja kytkentä sädehoidon informaatiojärjestelmään, L-10 18 10.6.2015
Laitteisto 9. Potilasverifiointi ja kytkentä sädehoidon informaatiojärjestelmään, L-11 19 10.6.2015
Laitteisto 9. Potilasverifiointi ja kytkentä sädehoidon informaatiojärjestelmään, L-11 20 10.6.2015
Laitteisto 9. Potilasverifiointi ja kytkentä sädehoidon informaatiojärjestelmään, L-12 21 10.6.2015
Laitteisto 9. Potilasverifiointi ja kytkentä sädehoidon informaatio- järjestelmään, L-12 22 10.6.2015
Laitteisto 9. Potilasverifiointi ja kytkentä sädehoidon informaatiojärjestelmään, L-13 23 10.6.2015
Laitteisto 9. Potilasverifiointi ja kytkentä sädehoidon informaatiojärjestelmään, L-13 24 10.6.2015
Laitteisto: 10. Asennonvarmistuslaite/merkinnät/Suojat, L-14, L-15 25 10.6.2015
Laitteisto: 10. Asennonvarmistuslaite/merkinnät/Suojat, L-14, L-15 26 10.6.2015
Laitteisto: 10. Asennonvarmistuslaite/merkinnät/Suojat, L-16 27 10.6.2015
Laitteisto: 10. Asennonvarmistuslaite/merkinnät/Suojat, L-16 28 10.6.2015
Laitteisto: 11. Konekuvauslaite (MV) Kohdennuskuvauslaite (kv), L-17, L-18 29 10.6.2015
Laitteisto: 11. Konekuvauslaite (MV) Kohdennuskuvauslaite (kv), L-17, L-18 30 10.6.2015
Laitteet 12. Kiihdytin, L-19 31 10.6.2015
Laitteet 12. Kiihdytin, L-19 32 10.6.2015
Laitteet: 13. Koko hoitoketju, L-20, L-21, L-22 33 10.6.2015
Laitteet: 13. Koko hoitoketju, L-20, L-21, L-22 34 10.6.2015
Laitteisto 14 Metrologia, L-23 35 10.6.2015
Laitteisto 14 Metrologia, L-23 36 10.6.2015