Bulimian eli ahmimishäiriön esiintyvyys

Katsaus Bulimian tunnistaminen ja somaattiset komplikaatiot Anna Keski-Rahkonen ja Aila Rissanen Bulimian eli ahmimishäiriön tunnistaminen on haaste käytännön lääkärille, koska oireilu pyritään usein salaamaan. Bulimian diagnostiikassa on hyödyllistä kiinnittää huomiota yleisimpiin bulimiaan liittyviin somaattisiin komplikaatioihin, mm. ruoansulatuskanavan oireisiin, kuukautishäiriöihin, hammaseroosioon, luiden haurastumiseen ja EKG-muutoksiin, sekä bulimian yhteydessä esiintyviin muihin mielenterveysongelmiin. Kirjoittajien oman selvityksen mukaan osalla suomalaisia bulimiapotilaita esiintyy lieviä elektrolyyttihäiriöitä, maksa-arvojen muutoksia sekä lievää trombosytoosia. Mikään laboratoriotutkimus ei kuitenkaan spesifisesti tunnista bulimiaa. Bulimian eli ahmimishäiriön esiintyvyys nuorten naisten keskuudessa on monien tutkimusten mukaan noin 1 %. Keskeisin riski-ikä on 14 25 vuotta. Epätyypillistä tai osittaista ahmimishäiriötä sairastanee jopa 10 15 % naisista. Miehillä bulimia on varsin harvinainen (van Hoeken ym. 1998). Suomessa bulimian esiintyvyyttä on tutkittu ainoastaan 14 16-vuotiailla nuorilla, ja tässä joukossa bulimiaa todettiin 1.8 %:lla tytöistä ja 0.3 %:lla pojista (Kaltiala-Heino ym. 1999). Bulimia lienee merkittävästi alidiagnosoitu, koska se koetaan itse aiheutetuksi ja häpeälliseksi sairaudeksi ja koska siihen liittyy vahva taipumus parantua itsestään. Suomessa kliinisessä käytössä oleva ICD-10-järjestelmä (Psykiatrian luokituskäsikirja 1998) sisältää diagnoosit ahmimishäiriö ja epätyypillinen ahmimishäiriö. Näiden diagnostiset kriteerit on esitelty taulukossa 1. Merkittävä osa erikoissairaanhoidossa hoidettavista bulimiapotilaista ei täytä ahmimishäiriön kriteerejä oireilun taajuuden suhteen, vaikka he ajatuksiltaan ja asenteiltaan ovat selvästi»aitoja» buliimikkoja. Bulimian hoitoa on kuvattu tarkemmin toisaalla (Suokas ja Rissanen 1999, Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders 2000). Taulukko 1. Ahmimishäiriön diagnostiset kriteerit ICD-10:n mukaan (Psykiatrian luokituskäsikirja 1998). Ahmimishäiriö (F50.2) A. Toistuvia ylensyömisjaksoja, jolloin potilas nauttii suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa, vähintään kahdesti viikossa ainakin kolmen kuukauden ajan. B. Syöminen hallitsee ajattelua pakonomaisesti. C. Syömisen lihottavien vaikutusten vastustaminen jollakin tai joillakin seuraavista tavoista: itse aikaan saatu oksentelu, ulostuslääkkeiden väärinkäyttö, ajoittainen syömättömyys, ruokahalua hillitsevien lääkkeiden, kilpirauhaslääkkeiden tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäyttö. Ahmimishäiriöstä kärsivä diabetespotilas saattaa jättää insuliinin ottamatta. D. Potilas ajattelee olevansa liian lihava ja pelkää lihomista. Tämä johtaa usein alipainoisuuteen. Epätyypillinen ahmimishäiriö (F50.3) Häiriötä, jotka vastaavat joiltakin piirteiltään ahmimishäiriötä, mutta joiden kliininen kokonaiskuva ei täytä tämän diagnoosin kriteerejä. Yleisimmin kyseessä on normaalipainoinen tai jopa ylipainoinen henkilö, jolla on tyypillisiä ylensyömisen jaksoja, joita seuraa oksentelu tai ulostuslääkkeitten käyttö. On myös tavallista, että osa oireista esiintyy depressiivisten oireitten yhteydessä. Bulimiapotilaan elämä on noidankehä, joka muodostuu painon tarkkailusta ja ahminnasta. Ahmintaruoat ovat usein epäterveelliseksi koettuja. Ahmintaan liittyy häpeää, salailua tai itseinhoa. Ahmittuaan potilas yrittää normaalistaa Duodecim 2000; 116: 1207 13 1207

tilanteen kiristämällä ruokavaliotaan tai turvautumalla erilaisiin kompensaatiokeinoihin, joista tavallisimmat on lueteltu taulukossa 1. On erityisen tärkeää huomata, että kaikki bulimiapotilaat eivät oksentele; ahmintoja voi yrittää korvata myös paastoamalla ja liikkumalla runsaasti. Psykiatrisessa DSM-IV-tautiluokituksessa (Diagnostic and statistic manual of mental disorders 1994) bulimia jaetaankin vatsantyhjennystyyppiin (purging) ja paasto-liikuntapainotteiseen tyyppiin (non-purging). Muuna kompensaationa potilaat voivat käyttää epäasianmukaisesti lääkkeitä (mm. laksatiivit, diureetit, orlistaatti, kilpirauhashormoni, oksetussiirappi), laihdutusvalmisteita ja luontaistuotteita. Eräät potilaat turvautuvat laihtuakseen ruoan pureskeluun ja pois sylkemiseen, märehtimiseen, liialliseen saunomiseen tai pitkitettyyn imetykseen. Toisinaan bulimiapotilaat turvautuvat plastiikkakirurgisiin leikkauksiin saavuttaakseen vartaloihanteensa. Myös osa anoreksiapotilaista ahmii ja oksentaa. Lihavan ahmimishäiriö (binge eating disorder, BED) poikkeaa bulimiasta siten, että ahmintoja ei kompensoida. Tämä johtaa ylipainoisuuteen ja yleensä metabolisen oireyhtymän tyyppisiin liitännäissairauksiin. Hyvä anamneesi johtaa oikeille jäljille Bulimiapotilaat ovat aluksi yleensä fyysisesti terveitä, mutta käytetyt laihdutus- ja tyhjennyskeinot voivat vähitellen aiheuttaa somaattisia ongelmia. Bulimian diagnosointi on haasteellista: jopa puolet syömishäiriötapauksista jää tunnistamatta perusterveydenhuollossa (Whitehouse ym. 1992). Monet bulimiapotilaat hakeutuvat lääkärille epämääräisten vatsavaivojen, gynekologisten vaivojen tai psyykkisten ongelmien vuoksi (Ogg ym. 1997) mutta jättävät syömishäiriön mainitsematta. Häpeä oireesta ja pelko vähättelevästä tai tuomitsevasta suhtautumisesta aiheuttaa salailua. Usean vuoden diagnostinen viive on tavallinen. Paras tapa diagnosoida bulimia onkin saada potilas itse kertomaan oireestaan. Aloittamalla laihduttamista, ruokatottumuksia, viime päivien ruokavaliota ja painon vaihteluita koskevilla kysymyksillä voi hienovaraisesti päästä lähestymään tätä arkaa aihetta. Taulukossa 2 on esitetty ehdotus tällaisiksi kysymyksiksi. Ne on erityisen tärkeä esittää, kun potilas valittaa epämääräisiltä kuulostavia vaivoja. Lääkärin ymmärtävä, empaattinen ja tuomitsematon suhtautuminen potilaan oireeseen on ensiarvoisen tärkeää ja luo pohjan onnistuneelle hoidolle. Hyvä anamneesi auttaa myös välttämään kalliita ja tarpeettomia lisätutkimuksia. Ruoansulatuskanavan ongelmia Bulimiapotilaat valittavat usein ummetusta, toiminnallisia vatsaoireita, turvotusta ja kipua aterioiden tai ahmintojen jälkeen. Bulimiapotilailla on kuvattu mahan hidastunutta tyhjenemistä. Stimuloivien laksatiivien jatkuva käyttö voi johtaa suolen hermotuksen degeneraatioon ja krooniseen ummetukseen, joka puolestaan ylläpitää riippuvuutta ulostuslääkkeistä. Vetinen ulostus voi ärsyttää suolta ja aiheuttaa verenvuotoja peräsuolesta (Carney ja Andersen 1996). Oksenteluun saattaa liittyä refluksisairautta, esofagiittia, ruokatorven limakalvomuutoksia ja verenvuotoa, jopa ruokatorven puhkeamista. Myös maha- ja pohjukaissuolihaavoja sekä mahalaukun laajenemista ja puhkeamista on kuvattu. Oksentelijan sylkirauhaset voivat suurentua»hamsterimaisesti», ja turvotusta sattaa esiintyä muuallakin. Oksenteluun voi liittyä myös kasvojen punoitusta, kirjavuutta tai petekioita. Ulostuslääkkeiden väärinkäyttäjillä esiintyy usein runsaasti pigmenttiläikkiä iholla: kasvojen alueella nämä voivat olla hyvinkin silmiinpistäviä. Oksentelun yhteydessä tavataan myös iholeesioita yökkäyksen laukaisuun käytetyn sormen selkäpuolella. Moni potilas kuitenkin oppii oksentamaan spontaanisti. Bulimiapotilaitten on usein vaikea tuntea normaalia kylläisyyttä ruokailun lopussa. Heillä on todettu aterian jälkeen pienempiä kolekystokiniinipitoisuuksia veressä ja vähäisempää kylläisyyden tunnetta kuin terveillä verrokeilla (Geracioti ja Liddle 1988). Masennuslääkitys korjaa tilannetta. Kolekystokiniini välittää hypotalamuksessa kylläisyyden tunnetta. 1208 A. Keski-Rahkonen ja A. Rissanen

Taulukko 2. Syömishäiriöitä seulovia kysymyksiä (Morgan ym. 1999). Yritätkö oksentaa, jos tunnet olevasi epämiellyttävän kylläinen? Huolestuttaako sinua ajatus, ettet enää pysty hallitsemaan syömisesi määrää? Oletko laihtunut yli viisi kiloa viimeisten kolmen kuukauden aikana? Uskotko olevasi liian lihava, vaikka olisit muitten mielestä liian laiha? Hallitseeko ruoka mielestäsi elämääsi? Kaksi kyllä-vastausta viittaa mahdolliseen syömishäiriöön ja lisäselvittelyn tarpeeseen. Bulimia ja hampaat Hapan oksennus vahingoittaa hammaskiillettä. Hammasvauriot ovat yleisiä pitempään bulimiaa sairastaneilla. Aluksi hampaan pinta muuttuu epätavallisen sileäksi luonnollisten uurteiden tasoittuessa. Hammaspaikat saattavat muuttua ulkoneviksi ja säröillä. Vähitellen dentiini alkaa kuultaa kiilteen läpi, hampaat kellastuvat. Äärimmillään hammas voi mennä kuolioon. Tyypillistä edenneille hammasmuutoksille on etuhampaiden lyheneminen ja terävöityminen, joka saattaa muuttaa purentaa. Vihlonta ja lämpöarkuus on tavallista. (McComb 1993, Rytömaa ym. 1996). Gynekologisia ongelmia Jopa 95 % normaalipainoisista bulimiapotilaista kärsii kuukautishäiriöistä. Amenorreaa esiintyy noin 20 %:lla. Se on yleensä lievempi ja ohimenevämpi kuin anoreksiapotilailla (Copeland ym. 1995). Hormonaalisen ehkäisyn käyttö voi peittää amenorrean tai vuotohäiriöt. Syömishäiriön mahdollisuus on syytä huomioida lapsettomuus- ja vuotohäiriöpotilailla. Munasarjojen monirakkulataudista kärsivillä esiintyy enemmän poikkeavaa syömistä ja bulimiaa kuin verrokeilla (McCluskey ym. 1991). Kuukautishäiriöitten esiintyminen on liitetty siihen, että bulimiapotilaat pyrkivät ylläpitämään biologista normaalipainoaan pienempää painoa, joka silti voi olla normaalialueella (Weltzin ym. 1994). Bulimiapotilailla on kuvattu pienentyneitä luteinisoivan hormonin (LH) pitoisuuksia ja harventuneita LH-pulsseja sekä niukasta gonadotropiinierityksestä johtuvaa follikkelin kypsymisen estymistä (Pirke ym. 1988). Osalla potilaista LH-eritys ja ovulaatio on normaalia (Treasure 1988). Ilmeisesti lyhytkestoinen ja lievä laihdutus ei suppressoi LH-eritystä yhtä voimakkaasti kuin anoreksia ja tiukka paasto; painon säännöstely kuitenkin saattaa aiheuttaa anovulatorisia kiertoja (Pirke ym. 1985). Syömishäiriöitten yhteydessä esiintyviä kuukautishäiriöitä ja hedelmättömyyttä on hiljattain käsitelty laajemmin kotimaisessa katsauksessa (Arojoki ja Anttila 2000). Osteoporoosi Osteoporoosin esiintyvyydestä bulimiapotilailla ei ole tietoa. Ensimmäisissä potilasmäärältään pienissä tutkimuksissa ei luuntiheydessä havaittu merkitseviä eroja bulimiapotilaitten ja terveiden verrokkien välillä (Newman ym. 1989). Myöhemmin on bulimiapotilailla havaittu pienempiä luuntiheysarvoja kuin terveillä (Newton ym. 1993, Andersen ym. 1995). Goebelin ym. (1999) aineistossa potilailla, joilla bulimiaa edelsi anoreksia tai jotka olivat edelleen alipainoisia, oli yleensä pienemmät luuntiheysarvot kuin muilla. Eniten liikkuvilla ja pisimpään ilman kuukautisia olleilla on todettu pienin luumassa (Andersen ym. 1995). Bulimiapotilailla on kuvattu hyperkortisolismia ja kortisolin erityksen poikkeavuuksia, joita on pidetty eräänä osteoporoosille altistavana tekijänä (Newton ym. 1993). Verenkiertoelimistön ongelmia Bulimiapotilaitten EKG on yleensä normaali. Runsaasti laihduttaneet, alipainoiset tai paljon oksentelevat voivat kärsiä bradykardiasta, ja elektrolyyttitasapainon häiriöistä kärsivillä saattaa esiintyä hypokalemian yhteydessä U-aaltoa, madaltuneita T-aaltoja, T-inversiota ja ST-segmentin laskua. Rytmihäiriöt ja jopa asystole ovat mahdollisia. Erityisesti hypokalemia aiheuttaa bulimiapotilaitten kuolemia. QT-ajan pitenemistä esiintyy joskus. Kuivumiseen voi liit- Bulimian tunnistaminen ja somaattiset komplikaatiot 1209

tyä hypotensiota. Lisäksi bulimiapotilailla tavataan mitraaliläpän prolapsia, mutta löydös on muutenkin väestössä yleinen ja yleensä kliinisesti merkityksetön (Carney ja Andersen 1996). Suomessa harvinainen oksetussiirapin väärinkäyttö voi aiheuttaa vaikeita sydänoireita ja yleistynyttä lihasheikkoutta. Bulimia ja mielenterveysongelmat Vakava masennustila on bulimiapotilaan tavallisin psyykkinen ongelma: sen elinaikainen esiintyvyys on eri tutkimusten mukaan 38 63 % eli ainakin kolminkertainen normaaliväestöön nähden (Herzog ym. 1996). Ahdistuneisuus, paniikkihäiriö, pakko-oireet ja sosiaalisten tilanteiden pelko ovat myös tavallisia, samoin persoonallisuushäiriöt, joista epävakaa persoonallisuus on yleisin diagnoosi (Herzog ym. 1996). Multiimpulsiivisuus mm. näpistely, itsetuhoisuus, seksuaalinen hillittömyys ja päihteiden väärinkäyttö liittyy usein vaikeahoitoiseen bulimiaan. Päihteiden väärinkäyttöä arvioidaan esiintyvän jopa puolella bulimiapotilaista. Kanadalaistutkimuksessa todettiin alkoholiriippuvuus kolmanneksella bulimiapotilaista ja liki puolella buliimikkojen vanhemmista (Garfinkel ym. 1995). Perheessä esiintyvää alkoholismia onkin pidetty eräänä bulimian riskitekijänä. Bulimiapotilaat ovat usein kokeneet seksuaalista hyväksikäyttöä. Poikkeavat laboratoriolöydökset Yhdysvaltalaisen tutkimuksen (Mitchell ym. 1983) mukaan liki 50 % bulimiapotilaista kärsi neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöistä oksentelun tai laksatiivien ja diureettien väärinkäytön vuoksi: hyponatremia todettiin 5 %:lla, hypokalemia 14 %:lla ja hypokloremia 24 %:lla. Metabolisesta alkaloosista kärsi aineistossa 27 % ja asidoosista 8 %. Elektrolyyttitasapainon häiriön vakavuus ei välttämättä korreloinut bulimiaoireilun vakavuuteen. Elimistön kokonaiskaliumvarastot voivat olla vajaat, vaikka seerumin kaliumpitoisuus olisikin normaali. Suurentuneet seerumin amylaasiarvot ovat tavallisia bulimiapotilailla. Ne johtuvat lähes poikkeuksetta amylaasin sylki-isoentsyymin määrän lisääntymisestä. Ilmiö on yhdistetty oksenteluun; pankreatiitissa haiman isoamylaasin osuus suurenee (Carney ja Andersen 1996). Bulimiapotilailla havaitaan joskus suurentuneita seerumin kreatiinikinaasiarvoja kuten anorektikoillakin. Ilmiö saattaa olla yhteydessä syömishäiriöön liittyvään pakkoliikuntaan, mutta sen syytä ei tunneta varmasti. Kuivuminen on melko yleinen ongelma, ja hematokriitti voi olla suurentunut. Bulimiapotilailla on kuvattu myös hypomagnesemiaa, hypokalsemiaa ja hypofosfatemiaa; seerumin urea-arvo on toisinaan lievästi suurentunut, kreatiniinipitoisuus on yleensä normaali (de Zwaan ja Mitchell 1993). Oma tutkimus Aineisto ja menetelmät. Retrospektiiviseen tutkimukseen valittiin HYKS:n psykiatrian poliklinikkaan vuoden pituiseen hoitotutkimukseen vuosina 1991 92 lähetetyt peräkkäiset DSM-III- R:n kriteerit täyttävät yli 15-vuotiaat bulimiapotilaat (n = 43). Potilaiden ikä oli keskimäärin 24.9 v (vaihteluväli 16 55 v). Alkuperäisaineistosta karsittiin pois kaksi potilasta BED:n ja yksi somaattisen sairauden (LED) vuoksi. Potilaista 21 sai kaksoissokkoasetelmassa kahdeksan viikon ajan fluoksetiinia 60 mg x 1 ja 22 lumelääkitystä. Potilaat osallistuivat bulimian kognitiivis-behavioraaliseen hoito-ohjelmaan. Neljä potilasta keskeytti tutkimuksen. Tutkimuksessa tarkasteltiin hoidon alussa saatuja laboratoriotuloksia (taulukko 3). Ensimmäisellä laboratoriokäynnillä määritetyistä arvoista valittiin tarkasteltaviksi hemoglobiinipitoisuus, hematokriitti, valkosolumäärä, punasolujen keskitilavuus, seerumin natrium-, kalium-, kloridi- ja kreatiniinipitoisuus, ASAT, ALAT ja trombosyyttiarvot, koska niiden katsottiin edustavan helposti kaikkialla saatavia perustutkimuksia. Tulokset. Tässä aineistossa bulimiaan ei liittynyt anemisoitumista. Neljällä potilaalla valkosolumäärä oli 2.5 3.9 x 10 9 /l (viitealue 4.0 10.0 x 10 9 /l). Elektrolyytit olivat valtaosalla hoi- 1210 A. Keski-Rahkonen ja A. Rissanen

Taulukko 3. Bulimiapotilaiden laboratoriolöydökset (n = 43). Keskiarvo Keskihajonta Vaihteluväli Viitealue Painoindeksi, kg/m 2 22.2 3.4 16.7 31.0 19 25 Hemoglobiini, g/l 133 8.1 116 152 125 160 Hematokriitti, % 40 2.6 34 45 37 47 Punasolujen keskitilavuus, fl 88 4.9 79 99 80 96 Valkosolumäärä, x 10 9 /l 5.4 1.7 2.5 11.4 4 10 Seerumin natrium, mmol/l 142 2.3 138 147 137 149 Seerumin kalium, mmol/l 4.0 0.4 3.0 4.7 3.7 5.3 Seerumin kloridi, mmol/l 104 3.3 93 108 99 111 Seerumin kreatiniini 1, µmol/l 86 10.2 69 112 < 115 ASAT, U/l 27 8.6 13 45 10 35 ASAT, U/l 16 6.7 8 33 10 35 Trombosyyttimäärä, x 10 9 /l 271 53.7 161 370 140 320 1 Määritetty 40 potilaalta. toon tulevista normaalit, mutta neljällä potilaalla seerumin kaliumpitoisuus oli pienempi kuin 3.7 mmol/l. Natriumarvot olivat kaikilla aineiston potilailla viitealueella ja kloridiarvot yhtä lukuun ottamatta kaikilla. ASAT-arvo oli yhdeksällä potilaalla yli 35 U/l. ALAT- ja kreatiniiniarvo olivat kaikilla normaalit. Aineiston potilaista viisi ei oksentanut lainkaan. Laksatiiveja ilmoitti käyttävänsä 13 potilasta. Diureettien käyttöä ei esiintynyt. Lievästi suurentuneet trombosyyttiarvot todettiin 16 potilaalla. Pohdinta Bulimiapotilaat ovat laboratoriotutkimusten perusteella Suomessa varsin terveitä. Oman selvityksemme potilailla esiintyi varsin vähän poikkeavia laboratorioarvoja; valitettavasti seerumin amylaasi- ja kreatiinikinaasiarvoja ei tutkittu. Elektrolyyttien seuranta on selvityksemme mukaan tarpeen etenkin oireilun ollessa runsasta, koska elektrolyyttihäiriöihin liittyy merkittäviä riskejä. Potilaittemme elektrolyyttihäiriöt olivat kuitenkin lieviä. Kirjallisuudesta ei löydy aiempia mainintoja bulimiapotilaitten lievästä trombosytoosista, joka kuitenkin oli aineistossamme melko yleinen löydös. Potilailla havaittu trombosytoosi oli hyvin lievä ja siksi käytännössä merkityksetön. Lopuksi Mikään yksittäinen laboratoriotutkimus ei toistaiseksi tunnista spesifisesti bulimiaa. Monet ahmimishäiriötä sairastavat hakeutuvat kuitenkin lääkäriin erilaisten ruumillisten vaivojen vuoksi. Siksi erityisesti nuorten naisten kuukautishäiriöihin ja laihduttamiseen liittyviin seikkoihin on kiinnitettävä huomiota ja tehtävä herkästi tarkentavia kysymyksiä mahdollisen syömishäiriön toteamiseksi. Kirjallisuutta Andersen AE, Woodward PJ, LaFrance N. Bone mineral density of eating disorder subgroups. Int J Eat Disord 1995;18:335 42. Arojoki M, Anttila L. Syömishäiriöt, laihuus ja hedelmättömyys. Duodecim 2000;116:259 64. Carney CP, Andersen AE. Eating disorders: guide to medical evaluation and complications. Psych Clin North Am 1996;19:657 79. Copeland PM, Sacks NR, Herzog DB. Longitudinal follow-up of amenorrhea in eating disorders. Psychosom Med 1995;57:121 6. de Zwaan M, Mitchell JE. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Kirjassa: Kaplan AS, Garfinkel PE, toim. Medical issues and the eating disorders: the interface. New York: Brunner/Mazel eating disorder monograph series, 1993, s. 60 100. Diagnostic and statistic manual of mental disorders, 4. painos. Washington: American Psychiatric Association, 1994. Garfinkel PE, Lin E, Goering P, ym. Bulimia nervosa in a Canadian sample: prevalence and a comparison of subgroups. Am J Psychiatry 1995;152:1052 8. Geracioti TD, Liddle RA. Impaired cholecystokinin secretion in bulimia nervosa. N Engl J Med 1988;319:683 8. Goebel G, Schweiger U, Krüger R, Fichter MM. Predictors of bone mineral density in patients with eating disorders. Int J Eat Disord 1999; 25:143 50. Herzog DB, Nussbaum KM, Marmor AK. Comorbidity and outcome in eating disorders. Psychiatr Clin North Am 1996;19:843 59. Bulimian tunnistaminen ja somaattiset komplikaatiot 1211

Kaltiala-Heino R, Rissanen A, Rimpelä M, Rantanen P. Bulimia and bulimic behavior in middle adolescence: more common than thought? Acta Psychiatr Scand 1999;100:33 9. McCluskey S, Evans C, Lacey JH, Pearce JM, Jacobs H. Polycystic ovary syndrome and bulimia. Fertil Steril 1991;55:287 91. McComb RJ. Dental aspects of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Kirjassa: Kaplan AS, Garfinkel PE, toim. Medical issues and the eating disorders: the interface. Brunner/Mazel eating disorder monograph series. New York: 1993, s. 101 22. Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED, Hatsukami D, Lentz R. Electrolyte and other physiological abnormalities in patients with bulimia. Psychol Med 1983;13:273 8. Morgan JF, Reid F, Lacey JH. The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ 1999;319: 1467 8. Newman MM, Halmi K. Relationship of bone density to oestradiol and cortisol in anorexia nervosa and bulimia. Psychiatry Res 1989; 29:105 12. Newton JR, Freeman CP, Hannan WJ, Cowen S. Osteoporosis and normal weight bulimia nervosa which patients are at risk? J Psychosom Res 1993;37:239 47. Ogg EC, Millar HR, Pusztai EE, Thom AS. General practice consultation patterns preceding diagnosis of eating disorders. Int J Eat Disord 1997;22:89 93. Pirke KM, Dogs M, Fichter MM, Tuschil RJ. Gonadotrophins, oestradiol, and progesterone during the menstrual cycle in bulimia nervosa. Clin Endocrinol 1988;29:265 70. Pirke KM, Ulrich S, Lemmel W, Krieg JC, Berger M. The influence of dieting on the menstrual cycle of healthy young women. J Clin Endocrinol Metab 1985;601:174 9. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders (Revision). Am J Psychiatry 2000;157 Suppl 1:1 39. Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10, psykiatriaan liittyvät diagnoosit. Rauma: Stakes 1998. Rytömaa I, Järvinen V, Kanerva R, Heinonen OP. Bulimiapotilaiden hammasmuutokset. Duodecim 1996;112:693. Suokas J, Rissanen A. Syömishäiriöt. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1999, s. 278 96. Treasure JL. The ultrasonographic features in anorexia nervosa and bulimia nervosa: a simplified method of monitoring hormonal states during weight gain. J Psychosom Res 1988;32:623 34. van Hoeken D, Lucas AR, Hoek HW. Epidemiology. Kirjassa: Hoek HW, Treasure JL, Katzman MA, toim. Neurobiology in the treatment of eating disorders. Chichester: Wiley, 1998, s. 97 126. Weltzin TE, Cameron J, Berga S, Kaye WH. Prediction of reproductive status in women with bulimia nervosa by past high weight. Am J Psychiatry 1994;151:136 8. Whitehouse AM, Cooper PJ, Vize CV, Hill C, Vogel L. Prevalence of eating disorders in three Cambridge general practices: hidden and conspicious morbidity. Br J Gen Pract 1992;42:57 60. ANNA KESKI-RAHKONEN, LL, sairaalalääkäri anna.keski-rahkonen@helsinki.fi AILA RISSANEN, dosentti, erikoislääkäri aila.rissanen@hus.fi HYKS:n psykiatrian klinikka PL 320, 00029 HYKS Jätetty toimitukselle 8.11.1999 Hyväksytty julkaistavaksi 11.3.2000 1212

Mitä opin 1. Vastaanotollesi tulee 17-vuotias lukiota käyvä nuori nainen, jonka paino on terveydenhoitajan mittaamana 72 kg ja pituus 164 cm. Hän kertoo olevansa vähän huolissaan painostaan, joka tuntuu nousevan muutaman kilon aina ennen kuukautisia: silloin joka paikkaa turvottaa. Kannattaisiko laihduttaa? Itse asiassa kuukautiset vähän reistailevat, mutta ehkäisypillereitä hän ei halua käyttää, koska ei varsinaisesti tarvitse nyt ehkäisyä. Äidin Diurex-pillerit ovat kuitenkin tuoneet apua turvotuksiin. Voisiko niitä saada? Miten reagoit? a) Kirjoitat Diurex-reseptin ja pääset potilaasta nopeasti eroon. Ylimääräinen tauko sujuu rattoisasti kahvihuoneessa, olitkin jo sen tarpeessa. b)»diureetit eivät tässä vaivassa ole tarpeen, mutta lievää ylipainoa kannattaisi ehkä hoitaakin, onhan se terveysriski. Kannattaisikohan sinun lähteä Painonvartijoihin tai muuten pudottaa muutama kilo.» c)»älä nyt itseäsi ja asioitasi murehdi, olet ihan mukavan näköinen ja sopivan painoinen. Ulkonäkömurheet kuuluvat ikääsi, mutta kyllä ne menevät ohi. Hankipa vaikka jokin kiva harrastus ja lakkaa tarkkailemasta itseäsi niin kovasti.» d)»ööööö tuota laihdutatkos sinä? Syötkö koululounasta? Mitä olet syönyt viime päivinä? 2. Edellä mainittu nuori nainen on pyörtynyt lenkkeiltyään helteellä ja on nyt tuotu nesteytettäväksi aluesairaalaan. Laboratoriovastauksissa kaikki on melko normaalia, paitsi että EKG:ssä on hiven U- aaltoa ja seerumin kaliumpitoisuus on 3.2 mmol/l. Potilas vaikuttaa hyväkuntoiselta. Miten reagoit? a) Kysyt potilaalta lakritsin, diureettien ja laksatiivien käytöstä. Potilas näyttää hämmentyneeltä, ja tunnet olosi epämukavaksi. b) Saat asiaa kysyessäsi tietää potilaan käyttävän joskus Diurexia kuukautisia edeltäviin turvotuksiin, ja kehotat potilasta lopettamaan lääkkeen käytön. c) Koska tippapussi on jo tyhjä ja potilas ihan virkeä, annat mukaan Durekal-reseptin ja käsket kontrolloimaan kaliumarvon viikon päästä terveyskeskuksessa. d) Akuuttihoito-oppaassa lukee, että hypokalemia voi liittyä anoreksiaan. Potilaasi on kuitenkin pikemminkin hieman pyöreä, joten ei hätää. Kotiutat hänet. 3. Ammattikorkeakoulussa opiskeleva avoliitossa asuva 26-vuotias nuori nainen tulee vastaanotollesi ja kertoo huolestuneena kuukautistensa jääneen pois useita kuukausia sitten, vaikka pariskunta toivoisi lasta. Ehkäisykin on jätetty puoli vuotta sitten pois, mutta kotiraskaustestin tulokset ovat toistuvasti olleet negatiivisia. Valmistuminen tradenomiksi lähestyy ja elämä on hyvin kiireistä. Potilas vaikuttaa mukavalta, normaalijärkiseltä ja normaalipainoiselta. Mitä teet? a) Lähetät potilaan vielä varmuuden vuoksi raskaustestiin. Mikäli tulos on negatiivinen, kehotat palaamaan asiaan parin kuukauden päästä, mikäli vuodot eivät käynnisty itsekseen. b) Gynekologia ei sisälly erityisosaamiseesi, joten lähetät potilaan spesialistille. c) Koska gynekologinen status on normaali, teetät kaikki hormonimääritykset, mitä laboratoriokäsikirjasta löydät. Kaikki on normaalia. Toteat amenorrean johtuvan stressistä. Mietit epämääräisesti lapsettomuustutkimusten aiheita ja pyydät potilasta palaamaan asiaan puolen vuoden kuluttua, mikäli raskautta ei kuulu. d) Koska gynekologinen status on normaali, kysyt, onko potilas viime aikoina laihtunut tai laihduttanut. Oikeat vastaukset sivulla 1238 1213