Hyvinvointia työstä Jälkivahingontorjunta- ja kuivauspäivät, 9.-10.3.2016 Helsinki ja m/s Baltic Queen
Tellervonkadun Case-tapaus Pelastushenkilöstön altistuminen, oireilu ja niiden seuranta Juha Laitinen, Marjaleena Aatamila, Heli Sistonen ja Harri Lindholm Työterveyslaitos Juha Laitinen, Jälkivahingontorjunta- ja kuivauspäivät, 9.-10.3.2016 Helsinki ja m/s Baltic Queen www.ttl.fi 11.3.2016 2
Esityksen sisältö 1. Yleistä 2. Olosuhteet 3. Menetelmät 4. Tulokset 5. Johtopäätökset 6. Toimenpide-ehdotukset 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 3
1. Yleistä Jyväskylässä Tellervonkadulla syttyneessä tulipalossa 24.09.14 palomiehet altistuivat poikkeuksellisen korkeille typpihappo- ja typenoksidipitoisuuksille. Molemmat yhdisteet ovat hyvin ärsyttäviä ja aiheuttivat voimakkaita ärsytysoireita osalle palomiehistä, joista osa hakeutui sen vuoksi sairaalahoitoon. Tässä selvityksessä seurattiin palomiesten oireilua altistumisen jälkeen oirekyselyn, spirometristen mittausten ja keuhkojen ärsytystilaa kuvaavien tulehdusmerkkiaineiden avulla. Tulipalotilanteessa palomiehet saivat päälleen myös typpihapporoiskeita, joiden puhdistumista pelastushenkilöstön sammutusasusta seurattiin ottamalla näytepaloja ennen pesua ja sen jälkeen normaalin konepesun tehokkuuden arvioimiseksi. Kuva: Pelastustieto 9-10-2015 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 4
2. Olosuhteet Jyväskylässä kuvalaattoja valmistavassa yrityksessä leikattiin magnesiumlevyä. Leikkauksen aikana syntynyt magnesiumjauhe syttyi tuleen. Pelastuslaitoksen tullessa paikalle tilassa ei ollut enää ihmisiä vaarassa, mutta tilassa tiedettiin magnesiumin lisäksi olevan useita 30 kg kanistereita 60 % typpihappoa. Typpihappokanistereita siirrettäessä osa palomiehistä altistui typpihapporoiskeille ja typpihappohöyryille. Tulipaloa sammuttamassa oli kaiken kaikkiaan 24 palomiestä. 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 5
2. Olosuhteet, typpihapon vaikutukset Itse typpihappo ärsyttää voimakkaasti ylähengitysteitä ja limakalvoja. Massiivinen altistuminen voi aiheuttaa keuhkopöhön, jossa keuhkot täyttyvät nesteellä ja kaasujen vaihto estyy Syövyttävänä aineena se aiheuttaa ongelmia myös iholle ja silmille Akuuttien ärsytysoireiden lisäksi typpihapolla voi olla myös viivästyneitä vaikutuksia, jolloin oireet tulevat vasta usean tunnin kuluttua 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 6
2. Olosuhteet, typen oksidit ja magnesium Typen oksidit painuvat syvemmälle keuhkoihin keuhkoputkien ja jopa keuhkorakkuloihin asti Akuuttien ärsytysoireiden lisäksi typen oksidit aiheuttavat viivästyneitä oireita, jotka tulevat vasta 12 tunnin jälkeen altistumisen päättymisestä Oireiden ilmaantuminen edellyttää lääkärin seurantaa Typen oksidit vaikuttavat keuhkojen toimintaan ja immuunipuolustukseen Altistuminen hengitysteiden kautta magnesiumille voi aiheuttaa metallikuumeen 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 7
3. Menetelmät Oireita kartoitettiin erillisellä kyselylomakkeella noin yhden viikon kuluttua tapahtumasta. Kyselyssä palomiehet raportoivat sekä sen hetkisiä oireita että arvioivat välittömästi altistumisen jälkeen tuntemiaan oireita. Palomiesten keuhkofunktiomittaukset (spirometria) toteutettiin Keski-Suomen Pelastuslaitoksen ja Ilmasotakoulun sammutusyksiköiden omissa työterveyshuolloissa noin yhden viikon ja noin kolmen kuukauden päästä altistumistilanteesta. Saatuja tuloksia verrattiin viimeisimpään altistumattoman jakson jälkeen kontrollipuhalluksissa saatuihin arvoihin. Tulehdusvasteiden määritystä varten palomiehiltä otettiin ensimmäiset verinäytteet noin viikon jälkeen altistumisesta ja toiset näytteet noin kaksi viikkoa altistumisesta Yhdelle pelastuslaitoksen käytössä olleelle sammutuspuvulle tehtiin puhdistustehokkuustesti. Epäorgaaniset hapot uutettiin sammutuspuvusta otetuista näytepaloista (3 kpl) ennen pesua ja pesun jälkeen 10 millilitralla tislattua vettä ja uuttoliuoksesta analysoitiin typpihappo. Vastaavalla tavalla polysykliset aromaattiset hiilivedyt uutettiin sammutuspuvusta otetuista näytepaloista (3 kpl) dikloorimetaanilla ja uuttoliuoksesta analysoitiin PAHyhdisteet. 11.3.2016 Työterveyslaitos Esittäjän Nimi www.ttl.fi 8
3. Menetelmät Tellervonkadun palossa käytetty sammutuspuku (Bristol, Gore-Tex) säilytettiin muovisäkkiin suljettuna näytteenottoon asti (kuva 1). Kaikki näytteenottokohdat (3 kpl) valittiin takin tasaisesti likaantuneilta näyttäviltä alueilta leikkaamalla mattoveitsellä 2 cm x 2 cm palasia sammutuspuvun takin pintakankaasta. Näytteenottokohdat näkyvät kuvassa 2. Takki pestiin normaaliin tapaan (60 C, 90 min, pesuaine Ecobrite Detergent M, tehostin Ecobrite Alca) ja kuivattiin rumpukuivauksella (90 min). Sen jälkeen sitä säilytettiin muovipussiin suljettuna toisten näytteiden ottoon saakka. Pesun jälkeiset näytteet leikattiin vastaavasti jo otettujen näytteiden vierestä. Kuva 1. Sammutusasun takki ennen ensimmäistä näytteenottoa Kuva 2. Sammutusasun takki näytteenoton jälkeen 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 9
4. Tulokset oirekyselystä Taulukossa on esitetty 24 palomiehellä esiintyneiden oireiden yleisyys heti altistumisen jälkeen ja viikko altistumisesta. Oire Heti altistumisen jälkeen Viikko altistumisesta Limannousu 54 17 Hengenahdistuksen tunne 46 0 Nuha 46 29 Kurkkukipu 42 0 Yskä 42 4 Päänsärky 33 0 Oireiden yleisyydessä ei ollut eroa savusukeltaneiden ja muissa tehtävissä olleiden välillä. Yhteenvetona oireista voidaan todeta, että yli puolella esiintyi lähinnä hengitysteihin painottuvia ärsytysoireita välittömästi altistumisen jälkeen. Viikon kuluttua oireita raportoi enää kolmannes vastaajista. Yleisimpiä myöhäisoireita olivat limaneritys ja nuha, joita esiintyi usein samoilla henkilöillä. Pitkittynyttä yskää raportoi yksi henkilö. 11.3.2016 Työterveyslaitos Esittäjän Nimi www.ttl.fi 10
4. Tulokset tulehdusvasteindikaattoreista Indikaattoreiden taso nousee, kun elimistö sopeutuu johonkin ulkoiseen ärsykkeeseen ja niiden pitoisuutta nostavat esimerkiksi raskas fyysinen ponnistelu, lämpötilan nousu, ilman epäpuhtaudet tai hengitysilman kylmyys. Verinäytteitä otettiin 24 henkilöstä tulehdusvasteindikaattoreita varten. Kuvissa 3-7 on esitetty analysoitujen indikaattoreiden keskiarvot ensimmäisessä noin viikon altistumisen jälkeen otetussa näytteessä ja siitä viikon kuluttua otetuissa näytteissä savusukeltaneilla (N=14) ja muissa tehtävissä toimineilla henkilöillä. Kokonaisuutena löydökset sopivat tavanomaiseen terveen elimistön suojautumisreaktioon. Korjausreaktio oli voimakkaampi ja pitempikestoinen muilla kuin savusukeltaneilla henkilöillä. Yksilöllinen vaihtelu oli suurta. 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 11
4. Tulokset tulehdusvasteindikaattoreista Kuva 3. Interleukiini 1b (pg/ml) tasot Kuva 4. Interleukiini 6:n (pg/ml) tasot Kuva 7. Sytokiini TNF-α:n (pg/ml) tasot Kuva 6. Interleukiini 10:n (pg/ml) tasot Kuva 5. Interleukiin 8:n (pg/ml) tasot 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 12
4. Tulokset keuhkojen toimintakokeista Noin viikko altistumisen jälkeen tehtiin spirometriatutkimus 20 henkilölle ja noin kolme kuukautta altistumisen päättymisen jälkeen 9 henkilölle. Viikko altistumisen jälkeen mitatuissa spirometrioissa keuhkoputkien supistumislöydös oli 20 %:lla mitatuista, mutta muutokset olivat lieväasteisia. Suurimmalla osalla altistuneista keuhkofunktiot olivat normaaleja. Kuva 8. Spirometriassa mitatun keskeisen obstruktiota osoittavan muuttujan (FEV1/FVC, sekuntivirtauksen suhde kokonaistilavuuteen) keskiarvot noin viikko altistumisen jälkeen ja kolmen kuukauden kuluttua. Tulos on suhteutettu iänmukaisiin viitearvoihin ja poikkeava arvo on alle 88 %. 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 13
osuus, % 4. Tulokset keuhkojen toimintakokeista Muutokset (20 %) painottuivat pieniin hengitysteihin, joiden toimintaa esimerkiksi ei PEF (uloshengityksen huippuvirtaus) puhallus paljasta. Osalla palomiehistä oli käytettävissä myös normaali spirometriatulos ennen altistumista. Palomiehen terveystarkastuksissa otettava spirometria antaa merkittävää tietoa, kun voidaan verrata mahdollisen tapaturmaisen altistumisen vaikutuksia ja siitä toipumista. Esimerkkistapauksessa todetaan lievä sekä suurten (FEV1/FVC) että pienten hengitysteiden virtausalenema (MEF50) altistumisen jälkeen. Se kuitenkin korjaantuu seurannassa. Vastaavia ilmiöitä on todettu tervekeuhkoisilla palomiehillä esimerkiksi metsäpalojen sammutustehtävissä. 100 90 80 70 60 50 Ennen altistumista Noin viikko altistumisen jälkeen Kolme kuukautta altistumisen jälkeen FEV1/FVC MEF50 Kuva 9. Esimerkki välittömästi yskää ja nieluoireita raportoineen palomiehen keuhkofunktioarvoista. Tulokset on ilmoitettu suhteena viitearvoihin ja kyseisen ikäisellä palomiehelä normaalitasot ovat: FEV1/VC > 88 % viitearvosta ja MEF50 > 63 % viitearvosta. Spirometriset reaktiot painottuivat muihin kuin savusukeltaneisiin. Pienten hengitysteiden ärsytys korreloi yskäoireeseen ja interleukiini 1 b tasoon. Mitä matalampi virtausarvo oli, sitä voimakkaampi oli puolestaan elimistön suojareaktio. 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 14
4. Tulokset varusteiden pesutesteistä Taulukossa on esitetty typpihapon osalta saadut tulokset pesutestistä. Näytteenottokohta Ennen Pesun jälkeen, Pesun Pesu puhdisti pesua, μg/cm 2 jälkeen, % μg/cm 2 % Oikea rintatasku 232 alle 6,4 2,8 97,2 Vetoketjulistan keskiosa 212 alle 6,4 3,0 97,0 Vetoketjulistan alaosa 308 6,4 2,1 97,9 Keskiarvo 251 6,4 2,6 97,4 Tulokset osoittivat normaalin pesun riittävän jos sammutusasu on kontaminoitunut typpihapolla. 11.3.2016 Työterveyslaitos Esittäjän Nimi www.ttl.fi 15
4. Tulokset varusteiden pesutestistä Taulukossa on esitetty polysyklisten aromaattisten yhdisteiden osalta saadut tulokset pesutestistä Tulokset osoittivat normaalin konepesun puhdistavan polysyklisille aromaattisille hiilivedyille kontaminoituneen sammutusasun kohtalaisen hyvin. Yhdiste Vaihteluvälit Ennen pesua ng/cm 2 Pesun jälkeen ng/cm 2 Pesu puhdisti % Naftaleeni 1,5 4,7 < 2,5 87,8 93,6 Asenaftyleeni 2,9 8,0 < 2,5 81,4 85,0 Asenafteeni < 2,5 < 2,5 Fluoreeni 1,6 4,3 < 2,5 92,1 Fenantreeni 38 60 3,9-10 83,3 89,7 Antraseeni 6,2 12 < 2,5 80,2 84,2 Fluoranteeni 38 64 2,1 8,0 85,8 94,5 Pyreeni 30 60 1,9 6,6 88,1 93,7 Bentso(a)antraseeni 13 59 1,5 6,3 88,5 90,7 Kryseeni 16 70 2,1 8,1 86,9 89,7 Bentso(b)fluoranteeni 10 47 < 2,5 6,3 86,2 86,6 Bentso(k)fluoranteeni 8,4 41 < 2,5 5,7 86,1 90,0 Bentso(a)pyreeni 8,9 43 < 2,5 7,1 83,5 84,0 Indeno(123-cd)pyreeni 7,2 37 < 2,5 6,1 83,5 88,8 Dibentso(a,h)antraseeni 1,5 9,7 < 2,5 85,6 Bentso(ghi)peryleeni 5,6 30 < 2,5 4,0 86,7 92,1 11.3.2016 Työterveyslaitos Esittäjän Nimi www.ttl.fi 16
5. Johtopäätökset Oireiden yleisyydessä ei oirekyselytutkimuksessa ollut eroa savusukeltaneiden ja muissa tehtävissä olleiden välillä. Heti altistumisen jälkeen oireita raportoi yli puolet ja noin viikon kuluttua 33 %. Heti altistumisen jälkeen raportoitiin hengitysteihin painottuvia ärsytysoireita. Sen sijaan noin viikko altistumisen jälkeen yleisimpiä myöhäisoireita olivat limaneritys ja nuha. Näiden lisäksi myös pitkittynyttä yskää raportoi vielä yksi henkilö. Keuhko- ja tulehdusvastetulokset osoittivat, että hengitysteiden altistuminen oli muilla palomiehillä suurempi kuin savusukeltaneilla kollegoilla. Tämä ilmeni spirometriarvoissa ja tulehduksen suojareaktion aktiivisuudessa. Tähän todennäköisesti on syynä savusukeltajien parempi henkilökohtainen suojaus. Sammutuspuvun pesutesteissä pesutulos vesiliukoisen typpihapon osalta oli hyvä ja myös rasvaliukoisten PAH-yhdisteiden osalta kohtaisen hyvä. Pelastustieto 9-10-2015 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 17
6. Toimenpidesuositukset Voimakkaan altistumisen jälkeen kaikilta altistuneilta on syytä ottaa spirometria ja jatkaa seurantaa löydösten perusteella. Mikäli oireet eivät lievity viikon sisällä on syytä edetä jatkotutkimuksiin. Voimakkaan altistumisen jälkeen palomiesten elimistö on haavoittuvassa tilassa, jolloin infektiot iskevät helposti. Spirometria on tärkeä palomiehen terveystutkimuksen mittaus, koska vertailu omiin arvoihin voi olla paljastavampi kuin yksittäiset mittaustulokset. Löydösten perusteella on syytä uskoa, että kevyemmin suojautuvat palomiehet sammutustilanteessa ovat erityisvaarassa varsinkin jos kohteessa ilmenee epätavallisia määriä poikkeuksellisia altisteita, kuten tässä tapauksessa typpihappoa ja typen oksideja. Tämän vuoksi myös muidenkin kuin savusukeltavien on huolehdittava riittävästä suojautumisesta huomioiden tulipalojen ennalta arvaamattomuus (siirtyminen kemikaalionnettomuuden toimintatapaan; suoja-alue, vaara-alue ja välittömän vaaran alue) alue) Elimistön tulehdustekijöiden mittaukset voivat antaa palomiestyötä koskevassa tieteellisessä tutkimuksessa uutta tietoa altistumisvasteista ja altistumisesta palautumisesta. 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 18
6. Toimenpidesuositukset Pesutesti osoitti tavallisen pesun riittävän sammutusasuille Tellervonkadun kaltaisen tulipalon jälkeinen kontaminaation puhdistuksessa. Erityisen tärkeäksi nousi tässäkin tapauksessa Skellefteå-mallin mukainen toiminta palopaikalla. Kontaminoitunut sammutuspuku tulee riisua mahdollisimman nopeasti pois. Riisumisvaiheessa on kädet suojattava hyvin ja mikäli mahdollista tulisi käyttää kemikaalisuojakäsineitä, jolloin iho pystytään suojaamaan sammutuspuvusta mahdollisesti tulevia epäpuhtauksia vastaan. Hengitystiealtistumiselta välttyminen edellyttäisi hengitysmaskin riisumista viimeisenä, kunnes saastuneet kamppeet on pakattu itseliukeneviin tiiviisin pesupusseihin pesulaan kuljetusta varten. Itseliukenevien pesupussien ansiosta välistä jäisi pois vaatteiden siirtovaihe pusseista/säiliöistä pesukoneeseen, jolloin altistumisriskiä pystyttäisiin vähentämään välinehuollossa. Vastaavasti myös paineilmalaitteille voi hyödyntää samaa taktiikkaa ketjun alkuvaiheessa, mutta huollon aikana on käytettävä kemikaalisuojakäsineitä ja hengityksensuojaimia altistumisen vähentämiseksi. 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 19
6. Toimenpidesuositukset, turvallinen siirtyminen JVT-saneeraukseen Vastuunsiirto pelastuslaitokselta JVT-saneerausliikkeelle 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 20
6. Toimenpidesuositukset, turvallinen siirtyminen JVT-saneeraukseen Ennen töiden aloittamista Vaarallisten aineiden kartoitus Käyttöturvallisuustiedotteet, OVA-ohjeet, kansainväliset kemikaalikortit ja C-osaamiskeskuspäivystäjä Suojautumisen suunnittelu ja epäpuhtauksien leviämisen estäminen JVT-suunnitelma 11.3.2016 Työterveyslaitos Juha Laitinen www.ttl.fi 21
Kiitos! ttl.fi @tyoterveys @fioh tyoterveyslaitos tyoterveys Tyoterveyslaitos